THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

1. THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE
BS. Huỳnh Quang Đại
BM Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc

2. DÀN BÀI
▪ Định nghĩa
▪ Nguyên lý
▪ Chỉ định
▪ Cài đặt máy
▪ Biến chứng

3. ĐỊNH NGHĨA
▪ Phân tách huyết tương
(Plasmapheresis):
• Là thủ thuật lấy máu bệnh nhân qua dụng cụ
nhằm tách và loại bỏ một phần nhỏ huyết
tương (<15% thể tích huyết tương) mà không
sử dụng dịch thay thế
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

4. ĐỊNH NGHĨA
▪ Therapeutic plasma exchange (TPE):
• Là thủ thuật lấy máu bn qua dụng cụ nhằm tách
và loại bỏ một thể tích lớn huyết tương và
bù lại bằng dịch thay thế.
• Dịch thay thế thường là dung dịch keo (vd
albumin và/hoặc plasma) hoặc kết hợp dung
dịch tinh thể/dung dịch keo
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

5. NGUYÊN LÝ
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

6. NGUYÊN LÝ
▪ Thành phần của máu
Máu = Huyết tương (55%) + Huyết cầu (45%)
• Huyết cầu: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu
• Huyết tương: là thành phần dịch của máu chứa
các chất:
• Điện giải, glucose, acid amin, lipid...
• Albumin, globulin α1, α2, β1, β2, γ...
• Fibrinogen, các yếu tố đông máu...

7. NGUYÊN LÝ
▪ Kỹ thuật phân tách máu
1. Máy ly tâm
2. Màng lọc

8. NGUYÊN LÝ
1. Máy ly tâm
• Sử dụng lực ly tâm để tách các thành phần có
tỷ trọng khác nhau
Thành phần Tỉ trọng
Huyết tương 1.025 – 1.029
Tiểu cầu 1.040 – 1.045
Lymphocyte 1.050 – 1.061
Bạch cầu hạt 1.087 – 1.092
Hồng cầu 1.078 – 1.114

9. NGUYÊN LÝ
1. Máy ly tâm
• Ngắt quãng
• Haemonetics Model 30
Blood Processor
Operator
• Liên tục:
✓COBE Spectra Apheresis
System

10. NGUYÊN LÝ
2. Màng lọc tách huyết tương

11. NGUYÊN LÝ
Plasma separator
10-4 10-3 10-2 10-1 1 10
Plasma protein
H2O
Cl-, K+
OH-, OH3
+
Glucose
Albumin
γ-globulin
Platelet
Erythrocyte
Leukocyte
LDL
Permeation range
Diameter (micrometer)

12. NGUYÊN LÝ
▪ Loại bỏ các chất hoặc có
trọng lượng phân tử lớn
hoặc gắn kết với protein
của huyết tương mà
không thể loại bỏ bằng
các phương pháp lọc máu
thông thường.
Ronco C. (2010)Critical Care Nephrology, 2ed

13. NGUYÊN LÝ
2. Màng lọc tách huyết tương

14. MÀNG LỌC VS LY TÂM
Màng lọc
Ưu điểm
▪ Không mất tế bào máu
▪ Tích hợp các chức năng #
▪ Không sử dụng citrate
Nhược điểm
▪ Chỉ tách huyết tương
▪ Khả năng lọc phụ thuộc vào
hệ số lọc của màng
▪ Cần lưu lượng
máu>50ml/ph
▪ Cần catheter trung tâm
Ly tâm
Ưu điểm
▪ Hiệu quả hơn, có thể tách
riêng biệt từng thành phần
của máu
Nhược điểm
▪ Mất các thành phần của
máu
▪ Sử dụng citrate→ B/c: hạ
calci, rối loạn nhịp, tụt HA
▪ Mắc tiền
Ismail, Neyra and Hakim - Plasmapheresis

15. DỊCH THAY THẾ
▪ Dịch tinh thể
▪ Albumin 5%
▪ Huyết tương tươi đông lạnh

16. DỊCH THAY THẾ
Huyết tương tươi
Ưu điểm:
▪ Có các yếu tố đông máu,
globumin miễn dịch, bổ thể
▪ Có các yếu tố “có lợi”
Nhược điểm
▪ Nguy cơ lây nhiễm HCV, HIV
▪ Dị ứng, hạ calci máu do
kháng đông citrate
▪ Tán huyết
▪ Đồng nhóm máu ABO
ALBUMIN 5%
Ưu điểm:
▪ Ít dị ứng
▪ Ít nguy cơ lây nhiễm
▪ Bảo quản ở nhiệt độ phòng
▪ Không cần đồng ABO
Nhược điểm:
▪ Không có yếu tố đông máu
▪ Không có các globulin miễn
dịch
▪ Chi phí cao
Ismail, Neyra and Hakim - Plasmapheresis

17. THỂ TÍCH DỊCH THAY THẾ
▪ Công thức ước tính thể tích huyết tương:
• EPV = 0.07 * cân nặng (kg) * (1 – Hct)
▪ VD: nam, 70 kg, hct = 45% → EPV = 2.7 lít

18. THỂ TÍCH DỊCH THAY THẾ
▪ Vthay thế = 1.0 – 1.5 lần TPV
• Thời gian thực hiện ngắn
• Hiệu quả thay thế thấp
hơn, phải lặp lại nhiều
lần.
▪ Vthay thế = 2.0 – 3.0 lần TPV
• Hiệu quả loại bỏ những
chất gây bệnh cao hơn
không nhiều
• Thời gian thực hiện kéo
dài hơn
Ismail, Neyra and Hakim - Plasmapheresis

19. TẦN SUẤT TPE
▪ Sau TPE lần 1, nồng độ
còn 35 – 40% so với
ban đầu
▪ Sau 24 – 36 giờ, nồng
độ tăng thêm 35%
▪ Sau TPE lần 2, nồng độ
còn khoảng 20 – 25%
▪ Sau 4 – 6 lần TPE, nồng
độ còn khoảng 10% lúc
kết thúc và tăng lên 20 –
25% trước lần TPE tiếp
theo
Nồng độ IgG trước và sau TPE
Ismail, Neyra and Hakim - Plasmapheresis

20. TẦN SUẤT TPE
▪ Thể tích phân bố của một số globulin miễn dịch
Ismail, Neyra and Hakim - Plasmapheresis

21. KHÁNG ĐÔNG
▪ Heparin
▪ Citrate

22. KHÁNG ĐÔNG
Heparin: Nếu đông máu bình thường:
▪ Priming: 5000UI/1000ml Normal Saline
▪ Liều bolus đầu tiên: 40 – 60UI/kg
▪ Liều duy trì: 10 – 20UI/kg
▪ Mục tiêu duy trì aPTT 1,5 – 2 lần bt (~45-70s)
▪ Chú ý: liều kháng đông trong TPE cao hơn so với
CRRT (gần gấp 2 lần) vì heparin sẽ bị mất đi khi
huyết tương được thay thế

23. KHÁNG ĐÔNG
Citrate
Blood
pump
Citrate
Ca2+ 0.25-0.35 mmol/l
Bù Calcium
(central or dialysis line)
Calcium free dialysate / replacement
Ca2+ 0.90-1.0 mmol/l
Kháng đông tại chổ
Không có tác dụng kháng đông
trong cơ thể BN.
Chỉ có tác dụng kháng đông trong
hệ thống lọc.

24. KHÁNG ĐÔNG
Không sử dụng kháng đông:
▪ Đang chảy máu
▪ aPTT kéo dài
▪ INR kéo dài
▪ Suy gan
▪ Giảm tiểu cầu
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation

25. CHỈ ĐỊNH
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG (TPE)

26. Guidelines on the use of therapeutic
apheresis in clinical practice
-
Evidence-based approach from the Apheresis
Applications Committee of
the American Society for Apheresis
2013
78 nhóm chỉ định
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

27. MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH TPE
BỆNH TÌNH TRẠNG NHÓM CHỨNG
CỨ
BỆNH LÝ THẦN KINH
Acute inflammatory demyelinating
polyneuropathy (Guillain-Barre
Syndrome)
Sau IVIG
I
III
1A
2C
Chronic inflammatory demyelinating
Polyradiculoneuropathy (CIDP)
I 1B
Viêm não tủy lan tỏa cấp tính ((ADEM) II 2C
Nhược cơ (Myasthenia gravis) Trung bình-nặng
Trước cắt tuyến ức
I
I
1B
1C
Multiple Sclerosis Viêm hủy myelin hệ
TKTW cấp
Tiến triển chậm
II
III
1B
2B
PANDAS; Sydenham’s chorea PANDAS bùng phát
Sydenham’s chorea
I
I
1B
1B
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

28. MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH TPE
BỆNH TÌNH TRẠNG NHÓM CHỨNG
CỨ
BỆNH LÝ HUYẾT HỌC
Thrombotic thrombocytopenic purpura I 1A
Cryoglobulinemia Có triệu chứng/nặng I 2A
Hemolytic uremic syndrome (HUS),
atypical
Đột biến gene phụ
Kháng thể yếu tố H
Đột biến MCP
II
I
IV
2C
2C
1C
Hyperviscosity in monoclonal gammopathies Có triệu chứng
Dự phòng rituximab
I
I
1B
1C
Thrombotic microangiopathy, do thuốc Ticlopidine I 1B
Hồng cầu hình liềm Đột quỵ
Đau ngực
I
II
1C
1C
Thiếu máu tán huyết tự miễn (WAHA);
Bệnh ngưng kết tố lạnh
WAHA nặng
Ngưng kết tố lạnh nặng
III
II
2C
2C
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

29. MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH TPE
BỆNH TÌNH TRẠNG NHÓM CHỨNG
CỨ
BỆNH THẬN
ANCA- associated rapidly progressive
glomerulo-nephritis (Granulomatosis with
polyangiitis; Wegener’s Granulomatosis)
Phụ thuộc lọc máu
XH phế nang lan tỏa
Không phụ thuộc lọc máu
I
I
III
1A
1C
2C
Anti-glomerular basement membrane
disease (Goodpasture’s syndrome)
Phụ thuộc lọc máu và
không DAH
DAH
Không phụ thuộc lọc máu
III
I
I
2B
1C
1B
Focal segmental glomerulosclerosis Tái phát sau ghép thận I 1B
Bệnh thận do trụ trong đa u tủy II 2B
Ghép thận, cùng nhóm máu Thải ghép qua trung gian
kháng thể
I 1B
Systemic lupus erythematosus Nặng
Viêm thận
II
IV
2C
1B
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

30. MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH TPE
BỆNH TÌNH TRẠNG NHÓM CHỨNG
CỨ
BỆNH LÝ KHÁC
Bệnh Wilson 1 1C
Ghép gan bất đồng nhóm máu ABO Người cho sống
Người cho chết
Thải ghép thể dịch
I
III
III
1C
2C
2C
Ngộ độc Ngộ độc nấm II 2C
Sốt rét Nặng
(PP thay thế HC)
II 2B
Pemphigus vulgaris Nặng III 2C
Bão giáp III 2C
NKH suy đa cơ quan III 2B
Sốc bỏng III 2B
Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu III 2C
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

31. CÀI ĐẶT MÁY
TRONG THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

32. 1. ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
▪ Cân nặng của bệnh nhân
▪ Xét nghiệm: CTM, PT, aPTT, INR, Ion đồ, chức
năng gan thận...
▪ Đặt catheter tĩnh mạch: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh
mạch đùi (hạn chế đặt tĩnh mạch dưới đòn)
▪ Thuốc:
• Hydrocortisol 200mg IV hoặc
Methyprednisone 40 mg IV
• Antihistamin IV
▪ Ngưng thuốc ức chế men chuyển trước 24 giờ

33. 2. TÍNH TOÁN DỊCH THAY THẾ
▪ Tính thế tích huyết tương:
• 0.07 x cân nặng (1 – Hct)
▪ Tính thể tích dịch thay thế = 1 – 1.5 TPV
▪ Lựa chọn loại dịch bù: Albumin hay Plasma
Ví dụ: bệnh nhân nam, 70kg, Hct = 40%
• TPV = 0.07 * 70 (1 – 0.45) = 2.7
• Thế tích dịch bù = 1.5 TPV = 4 lít
• Albumin 5%

34. 3. CHUẨN BỊ DỊCH THAY THẾ
▪ Pha dung dịch Albumin 5%
• 100ml có 5 g alb → 4000ml có 200 g alb
• Albumin 20% 50ml có 10 g albumin
• Cần 220/10 = 20 chai albumin 20%
• 20 * 50 = 1000 ml
cần thêm 3000 ml NaCl 0.9% ➔ 4000ml Alb 5%
▪ Plasma: 250ml/đơn vị
• 4000ml → 16 đơn vị cùng nhóm
• Rã đông, pha vào túi đựng dịch thay thế 5 lít

35. 4. PRIMING MÁY
▪ Tương tự như CRRT
• 1 chai NaCl 0.9% 1000 ml có 5000 UI Heparin
• 1 - 3 chai NaCl 0.9% 1000 ml rửa màng

36. 5. CÀI ĐẶT MÁY
▪ Máy: Diapact hoặc Prisma Flex
▪ Màng lọc Haemoselect (máy Diapact), hoặc TPE
2000 (máy Prisma Flex)
▪ Mode TPE
▪ Cân nặng, Hct của bệnh nhân
▪ Qb: 100 – 150 ml/ph
▪ Tốc độ thay thế: ≤ 25 – 30 ml/ph (<1500-1800ml/h)
▪ Thời gian: ≤ 3 giờ
▪ Plasma loss: 0

37. Hiệu quả phân tách huyết tương phụ thuộc:
• Qb: lưu lượng máu
• Hct của bệnh nhân, độ nhớt máu
• Kích thước lỗ màng lọc
• TMP: áp lực xuyên màng
Qb 100-150
Hct 25-45%
TMP <50 mmHg
Plasma được phân tách
≤ 25 – 30 ml/phút
Kích thước lỗ màng lọc
5. CÀI ĐẶT MÁY

38. 5. CÀI ĐẶT MÁY
Gurland HJ, Comparative evaluation of filters used in membrane plasmapheresis. Nephron 1984; 36:173.

39. 6. KHÁNG ĐÔNG
Heparin:
Nếu đông máu bình thường:
▪ Liều bolus đầu tiên: 40 – 60UI/kg
▪ Liều duy trì: 10 – 20UI/kg
▪ Mục tiêu duy trì aPTT 1,5 – 2 lần bình thường
(~45-70s)

40. CÀI ĐẶT MÁY
▪ Ví dụ trên:
• Albumin 5% 4000 ml (1.5 TPV)
• Cân nặng 70kg, Hct = 40%
• Qb = 150 ml/ph
• QR = 1500ml/h (thời gian gần 3 giờ)
• Plasma loss = 0
• Heparin
• Bolus: 3000 UI
• Duy trì: 1000 UI/giờ

41. 7. SAU TPE
▪ Kiểm tra điện giải và đông máu sau 2 giờ
• Bù kali và calci nếu thiếu
• Nếu rối loạn đông máu, có thể truyền FFP
▪ Theo dõi lâm sàng, diễn tiến bệnh, dấu hiệu
chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng TPE...
▪ Tránh rút catheter ngay sau kết thúc TPE.
Nên rút sau 12 – 24 giờ.

42. BIẾN CHỨNG
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

43. BIẾN CHỨNG
▪ Liên quan đến catheter
▪ Liên quan tới thủ thuật
▪ Liên quan kháng đông

44. BIẾN CHỨNG
▪ Liên quan đến catheter:
• Hematome
• Tràn khí, máu màng phổi,
• Chảy máu khoang sau phúc mạc,
• Thuyên tắc
• Nhiễm trùng...

45. BIẾN CHỨNG
▪ Liên quan tới thủ thuật
(FFP > Albumin: 20% vs 1,4%)
• Dị ứng, tổn thương phổi (TRALI)
• Tụt huyết áp: rút máu, giảm áp lực keo
• Rối loạn đông máu, chảy máu
• Suy giảm miễn dịch, truyền nhiễm...

46. BIẾN CHỨNG
▪ Liên quan tới kháng đông
• Xuất huyết
• Giảm tiểu cầu

47. BIẾN CHỨNG
Kellium JA, Bellomo R, Ronco C. (2010). Continuous Renal Replacement Therapy

48. BIẾN CHỨNG
American Society of Hematology 2012
▪ Biến chứng nguy hiểm:
• Giảm cung lượng tim,
• Giảm trương lực cơ
• Phản ứng phản vệ
• sepsis

49. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
▪ Dị ứng
• Lựa chọn albumin ưu tiên
• Dùng thuốc chống dị ứng:
•Hydrocortisol 100mg IV hoặc
Methyprednisone 40 mg IV
•Antihistamin IV
• Không giảm được nguy cơ TRALI

50. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
▪ Tụt huyết áp
• Giảm tốc độ rút máu
• Truyền dịch
• Nghiệm pháp nâng chân
• Lưu ý
• Bệnh nhân Hct thấp
• Bệnh nhân tụt HA nặng dùng vận mạch liều cao

51. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
▪ Phản ứng dị cảm, giảm trương lực cơ…
• Kiểm tra nồng độ Ca, Mg trước và trong TPE
• Bù calcium
• Bù magnesium

52. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
▪ Máy báo động:
• Áp lực xuyên màng cao
• Áp lực hút quá âm
• Blood leak

53. THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ

54. NHƯỢC CƠ
MYASTHENIA GRAVIS (MG)
▪ TPE nhằm loại bỏ các kháng thể lưu hành, thường chỉ định
trong đợt cấp, trước và sau phẫu thuật cắt tuyến ức. Hiệu quả
càng cao nếu bắt đầu sớm
▪ Hiệu quả TPE vs IVIG như nhau. Hiệu quả bắt đầu xuất hiện
sau 24h và kéo dài 2 – 4 tuần. Do đó phải phối hợp các thuốc
ức chế miễn dịch
▪ Dịch thay thế: Albumin
▪ Thể tích: 1 – 1.5 TPV
▪ Tần suất: hàng ngày hoặc cách ngày
▪ Thời gian: thường khoảng 2 tuần.
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

55. HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE
ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY
▪ TPE vs IVIG: hiệu quả như nhau, rẻ hơn
▪ TPE hiệu quả nhất khi khởi đầu sớm trong vòng 7 ngày
khởi phát bệnh
▪ TPE
• Dịch: albumin
• Thể tích: 1 – 1.5 lần TPV
• Tần suất: cách ngày
• Thời gian: 5 – 6 lần TPE trong 10 – 14 ngày
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

56. VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU
▪ TG > 500 – 1000mg/dl → biến chứng: viêm tụy cấp
▪ TPE hiệu quả trong loại bỏ TG máu.
▪ Sử dụng phương pháp ly tâm hiệu quả hơn vì TG có
khuynh hướng gây tắc màng lọc. Nên sử dụng kháng đông
heparin
▪ Dịch thay thế: FFP, Albumin
▪ Thể tích: 1 – 1.5 TPV
▪ Tần suất: hàng ngày trong 1 – 3 ngày phụ thuộc vào lâm
sàng và [TG] máu
Journal of Clinical Apheresis 28:145–284 (2013)

57. KẾT LUẬN
▪ TPE giúp loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử
lớn hoặc gắn kết với protein của huyết tương mà
không thể loại bỏ bằng các phương pháp lọc
máu thông thường ví dụ như :
• Các tự kháng thể, globulin miễn dịch
• Các độc chất hoặc các sản phẩm chuyển hóa
▪ Đây là phương pháp có hiệu quả trong nhiều
bệnh lý
▪ Chìa khóa thành công: Đúng → Sớm → An toàn

58. XIN CẢM ƠN CÁC ANH CHỊ
VÀ CÁC BẠN!