1. BỆNH ÁN NỘI THẬN – ĐỀ TÀI SUY THẬN MẠN GĐ CUỐI
Y 6 HOÀI NAM-HẢI DƯƠNG LỚP 09 F-TỔ 31. Trình ngày 8.12.14
Người hướng dẫn: BS NGUYỄN THỊ NGỌC LINH
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Suy thận mạn gđ cuối: triệu chứng lâm sàng, cận LS, biến chứng gây tủ vong
2. Tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn
- Cách phân biệt suy thận cấp và mạn
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012
3. Các biện pháp điều trị bệnh thận mạn
Hành chánh.
BN: Nguyễn Thị Mỹ Linh Nữ 40 tuổi.
Nghề nghiệp: Công nhân.
Địa chỉ: 343/45 Phan Xích Long, Phú Nhuận, HCM.
NV ngày 3/12/2014
2. Lý do nhập viện: Khó thở.
Bệnh sử
Ngày NV BN thấy khó thở, khó thở 2 thì, BN tăng khó thở khi nằm, dễ thở hơn khi ngồi, kèm
khó thở BN thấy nặng ngực vùng dưới xương ức lan lên 2 vai, liên tục, không có yếu tố tăng
giảm BN kèm hồi hộp đánh trống ngực. BN đau 2 bên hông lưng, đau tăng khi thay đổi tư thế,
vận động. BN cảm thấy đau đầu, chóng mặt.
Trong quá trình bệnh,BN chán ăn, ăn uống kém, không ho, không sốt, không buồn nôn, không
nôn, đi tiểu nước tiểu vàng, nhiều bọt, lượng khoảng 1.5 lít, đi tiêu phân vàng đóng khuân.
Cần khai thác các triệu chứng kèm khó thở
3. Tiền căn
Bản thân.
Cách NV 3 năm, BN khám sức khỏe khi BN có thai Không ghi nhận bệnh lý như THA, ĐTĐ,
bệnh lý thận- tiết niệu, hô hấp, tiêu hóa hay huyết học. PARA?? Khám thai ở đâu? Sanh con
bình thường?? 1 năm nay BN chóng mặt, nhức đầu, ăn uống kém, giảm hoạt động thể lực.
BN thấy khó thở, khó thở tăng dần, khó thở phải nghỉ khi BN leo lên 2 lầu, thỉnh thoảng BN khó
thở về đêm BN phải ngồi dậy để thở . Có điều trị ở đâu??
Cách NV 5 tháng BN đau hông lưng 2 bên, đau dữ dội, quặn từng cơn, đau lan xuống mặt trong
đùi, không có tư thế tăng giảm đau, BN không sốt, đi tiểu không gắt buốt, lượng nước tiểu bình
thường, Siêu âm không ghi nhận sỏi thận, thận ứ nước hay dãn bể thận- niệu quản. BN kèm
khó thở + nặng ngực + hồi hộp đánh trống ngực tính chất như lần NV này Nhập BV Phú
Nhuận chuẩn đoán: Suy thận mạn gian đoạn cuối + Tăng huyết áp . Điều trị thuốc gì??
XN: TPTNT ( Pr= 0.75g/l, Hc (+)), Cr = 11mg%, siêu âm: Thận teo, mất ranh giới vỏ tủy, Hb =
7.6 g/dl
1 tuần nay BN rối loạn giấc ngủ: ban đêm BN không ngủ được, Bn ngủ vào buổi trưa kèm BN
thấy những mảng bầm máu ở chân, tay tự nhiên không do va chạm, không chảy máu mủi, máu
chân răng.
Chưa ghi nhận bệnh lý ung thư, bệnh hệ thống.Chưa ghi nhận sử dụng thuốc, độc chất trước
đây.Chưa ghi nhận tiền căn phù, tiểu đục, tiểu màu xá xị, tiểu ít, tiểu gắt buốt.
Chưa ghi nhận đau nhức khớp, nỗi hồng ban.Chưa phẩu thuât ngoại khoa trước đây.
Không ghi nhận tiền căn dị ứng, không hút thuốc lá, không uống bia, rượu.
Gia đình.
Không nghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh lý thận, bệnh lý duy truyền, truyền nhiễm.
4. Lược qua các cơ quan
Tim mạch:BN hồi hộp đánh trống ngực, nặng ngực.
Hô hấp: Khó thở phải ngồi.
Tiêu hoá: Không đau bụng, không nôn ói, đi tiêu phân vàng, đóng khuân.
Tiết niệu: Đi tiểu nước tiểu vàng, có bọt, không gắt buốt, lắt nhắt khoảng 1.5 lít.
Thân kinh: mất ngủ- cơ xương khớp: Đau hông lưng 2 bên, không mỏi cơ hay đau nhưc khớp.
Khám lâm sàng
* Tình trạng NV: (3/12)
- BN tỉnh.
- Sinh hiệu : M: 98 l/ph. HA: 170/100 mmHg T : 37C, NT: 18l/ ph
-Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
* KHÁM: (4/12)
1.Tổng trạng.
Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: + Mạch: 92 lần/ phút + Huyết áp: 140/90 mmHg
+ Nhíp thở: 20 lần/ phút + Nhiệt độ :37°C
Thể trạng trung bình BMI=19.5 ( Cao=152cm, nặng 45 kg )
Da niêm nhạt, xạm da, dấu véo da(-).
Xuất huyết da ở mặt trong đùi (T),(P), mặt trong cánh tay (T), (P).
Kết mạc mắt không vàng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.
5. 2 .Khám vùng
a. Đầu mặt cổ:
Cân đối, không biến dạng. Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45°.
Khí quản không lệch.Tuyến giáp không to.
b. Ngực:
Cân đối, di đồng đều theo nhịp thở, không u, không sẹo.
Không dấu khó thở. Không co kéo hõm ức, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không ổ đập bất thường.
Tim:
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm.
Harzerd(-), T1,T2 đều rõ 92 lần/ phút. Không âm thổi
Phổi:
Rung thanh đều 2 bên.Gõ trong.Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran.
c.Bụng
Cân đối,di động theo nhịp thở Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u, không sẹo
mổ cũ. Nhu động ruột 8 lần/ phút, không âm thổi động mạch
Bụng mềm, ấn không điểm đau.Gõ trong khắp bụng.Gan lách không sờ chạm.
Chạm thận (-), rung thận (-), không cầu bang quang.
d, Tứ chi – Thần kinh cơ xương khớp
Không giới hạn vận động.Cổ mềm, không dấu thần kinh định vịKhông dấu màng não.
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi nhập viền vì Khó thở.
TCCN
Khó thở.
Nặng ngực, hồi hộp đánh trống ngực.
Đau hông lưng 2 bên.
Nước tiểu vàng, bọt.
Chán ăn, chóng mặt, đau đầu.
TCTT
Da niêm nhạt, xạm da, mảng xuất huyết dưới da.
HA = 170/100 mmHg.
Tiền căn
Suy thận mạn + Tăng HA + VGSVB.
7. Đặt vấn đề
Khó thở.
HC Ure huyết cao.
Tăng huyết áp.
Tiền căn: Suy thận mạn, THA, VGSVB.
Chẩn đoán sơ bộ:
HC Ure huyết cao – Thiếu máu nặng/ STM Gđ cuối do bệnh cầu thận nguyên phát– THA.
Chẩn đoán phiên biệt
HC ure huyết cao – Suy tim sung huyết, thiếu máu nặng/ STM gđ cuối do bệnh cầu thận thứ
phát VGSVB– THA.
STM Gđ cuối do bệnh cầu thận nguyên phát– THA.
Viêm gan siêu vi B
Thiếu máu CRNN
8. Biện luận.
Suy thận mạn.
Chẩn đoán STM.
BN được tiền căn chuẩn đoán STM cách đây 6 tháng kèm HC ure huyết cao + THA BN có
STM giai đoạn cuối Đề nghị CTM, BUN, Creatine, TPTNT, siêu âm, Biland lipid máu, ion đồ
máu, Phophate máu, PTH, acid uric, đường huyết.
Hội chứng ure huyết cao
+ RL huyết động.
*Thiếu máu
BN hay thấy mệt, hoa mắt, choáng mặt, đau đầu, giới hạn công việc hàng ngày, khám thấy
niêm nhạt.
*Mảng xuất huyết dưới da.
+ RL da: Xạm da, ngứa, bầm máu.
+ RL Xương- Khớp: BN đau hông lưng 2 bên, đau tăng khi thay đổi tư thế, hoạt động.
+RL thần kinh: RL giấc ngủ.
+ RL tiêu hóa: Chán ăn.
+ RL tim mạch : THA.
9. Chẩn đoán nguyên nhân:
BN chưa ghi nhận ĐTĐ trước đây STM không do ĐTĐ
+ Cầu thận: Nghĩ nghiều, BN tiểu vàng bọt, THACLS TPTNT, soi căn lắng, căn addis, đạm niệu
24g.
Nguyên phát
Thứ phát: BN nhiễm VGSV B.
+ Ống thận mô kẽ: Không nghĩ, BN không đau bụng, đau khớp, không xuất huyết, tiền căn
chưa ghi nhận NTT trước đây, tắc nghẽn đường tiểu hay sử dụng thuốc độc thận
+ Mạch máu thận: THA, hẹp động mạch thận..không nghĩ, do THA mới xuất hiện, khám LS
không nghe âm thổi ĐM thân 2 bên.
+ Bệnh thận bẩm sinh: Không nghĩ, do BN khám sức khỏe lần cuối cách 3 năm chưa ghi nhận
bệnh lý thận- tiết niệu.
Biến chứng.
Thiếu máu.
Loãng xương.
THA.
10. Khó thở mạn.
Ở BN nghĩ đến 2 nguyên nhân sau:
Thiếu máu mạn: BN mệt mỏi khó thở nhất là khi vận động,nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, hồi
hộp đánh trống ngực, da niêm nhợt Nghĩ nhiều.
Suy tim: BN khó thở khi gắng sức, khó về đêm, khó thở khi nằm + THA Không loại trừ--> CLS :
XQ-phổi, ECG, Siêu âm tim, NT-ProBNP.
Cần biện luận khó thở chi tiết hơn
11. Đề nghị cận lâm sàng
1. Thường quy: AST, ALT.
2. Chẩn đoán: CTM, ion đồ máu, BUN, Creatine, TPTNT, soi cặn lắng, cặn addis, đạm niệu 24
giờ, Phosphate,PTH, đường huyết, a.uric, CN đông cầm máu, bilan lipid máu, ECG siêu âm
bụng, siêu âm tim, XQ-Phổi, NT-ProBNP.
13. 4/12/2014 5/12/2014
Glucose 6.12 mmol/l
Urea 35.7 25,7 mmol/l
Creatinin 2112.7 1567.4 umol/l
K 4.88 4.15 mmol/l
Na 125.5 128.7 mmol/l
Clo 90.0 93,1 mmol/l
Bicarbonate 17.8 mmol/l
SGOT 21.7 U/L
SGPT 21.2 U/L
Albumin 28.7 g/l
Protein total 55.7 g/l
Sinh hóa máu:
Creatinin: của BN ngày 28/6/2014 : 846,8
umol/l
Ca/ máu ( 28/6/2014): 1.9 mg/dl
•Đông cầm máu :
PT : 12,2
INR : 1.04
APTT : 28.3
•Tổng phân tích nước tiểu :
14. Màu
vàng trong
HC
80/microlit
BC ( - )
Urobulinogen
3.2
Bilirubin
(-)
Nitrite
(-)
Ketones
(-)
Protein
3.0g/L
Glucose
(-)
pH
7.5
Tỷ trọng
15. Kết quả siêu âm thận :
Hai thận teo
Thận ( P ) : kích thước : 72 x 35 mm , không phân biệt rõ vỏ tủy
Thận ( T) : kích thước : 72 x 36 mm , không phân biệt rõ vỏ tủy
Kết quả siêu âm tim :
Lớn nhĩ ( T ) , không huyết khối trong buồng nhĩ ( T )
Dịch màng tim mỏng không dấu đè sụp thất phải
Không rối loạn vận động vùng
Hở van 2 lá ¾
Hở van 3 lá ¾ . áp lực ĐM phổi tăng ( PAPs = 53 mmHg )
Chức năng tâm thu thất ( T ) bảo tồn EF = 68 %.
16.
17. 28/6/2014 5/12/2014
Creatinin 11mg % 20 mg%
GFR 6.5 ml/phút/1,73 m2da 3.5 ml/phút/1,73 m2da
Biện luận cận lâm sàng :
•BN suy thận mạn:
•Độ lọc cầu thận : (CC: 152 cm , CN : 52 kg , 40 tuổi)
•BN suy thận mạn giai đoạn cuối ( ĐLCT < 60 ml/phút/ 1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng )
•Trên siêu âm : hai thận teo , không phận biệt rõ chủ mô
•BN thiếu máu đẳng sắc đẳng bào :
•Tuy nhiên mức thiếu máu trên BN này không phù hợp với BN suy thận mạn
•( BN suy thận mạn Hct : 18-20 % ). Cần làm thêm
•Hồng cầu lưới. Test de Coombs Tủy đồ
•TPTNT BN có tiểu HC, tiểu đạm kéo dài.
•Trên siêu âm tim : Tràn dịch màng ngoài tim nằm trong bệnh cảnh ure huyết cao
ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối.
•Natri máu giảm biến chứng rối loạn nước điện giải ở BN suy thận mạn
•Canxi giảm Phù hợp với biến chứng loãng xương.
•BN không suy tim :
•Trên siêu âm :
•BN không dầy dãn thất trái
•Không rối loạn vận động vùng
•Chức năng tâm thu thất ( T ) bảo tồn EF = 68 %
•Tuy nhiên: NT-pro BNP tăng nghĩ do :
• BN nữ ,kèm tình trạng suy thận
18. Chẩn đoán xác định.
Hội chứng ure huyết cao - Thiếu máu nặng/ BN suy thận mạn giai đoạn
cuối – THA- Hở van 2, 3 lá.
19. Điều trị.
Hướng điều trị :
Thay thế thận
Điều trị biến chứng thiếu máu , THÁ , hạ Na
Tiết chế muối đạm mỡ.
Cụ thể
Chạy thận nhân tạo
Erythropoietin 40 UI/kg x 3 lần /tuần TDD
Tardyferol 1V x 1 U
Amlo 5mg 1v x2.
Hạn chế lượng nước nhập,uống khi khát.
Nacl 3-5g/ngày.
Protein 0.8g/kg/ngày.
20. NHẬN XÉT BA
1. biện luận chẩn đoán theo vấn đề đã đặt ra
21. 1. HCXH: cấp tính hay mạn tính???
2. Tính chất khó thở:
--Thì nào, hít vào hay thở ra, 2 thì?, phải ngồi dậy để thở hoặc nằm đầu
cao?- ngước cổ để thở, thở ngáp .
3. Triệu chứng kèm
-- Đau ngực? Kiểu mạch vành hay kiểu màng phổi?
-- Ho khạc? Đàm nhầy trắng trong, vàng, xanh, đục hay khạc máu, bọt
hồng? (VP, Hen PQ, dãn PQ, lao, thuyên tắc phổi, phù phổi cấp?...)
--Sốt, ớn lạnh, lạnh run -> nhiễm trùng
-- Phù? Tiểu ít? -> Suy tim, thận, xơ gan
-4. Đã điều tri gì chưa?
KHAI THÁC BỆNH SỬ
1 BN nhập viện vì khó thở
22. • TiỀN CĂN: tìm các BL liên quan khó thở.
Bản thân:
a. Nội khoa:
• BL TIM MẠCH: Tăng huyết áp, BMV, ĐTĐ, Bệnh
thận mạn
• BL ĐƯỜNG HÔ HẤP: Hen, COPD
• Tiền căn dị ứng : thuốc, thức ăn
• Thuốc gây co thắt PQ: UC beta
23. ĐẶT VẤN ĐỀ:
ĐẶT VẤN ĐỀ:
1/ Khó thở cấp
2/Phù toàn thân
3/ T/căn đang đt: lupus
24. Tổng trạng: chú ý dấu hiệu sinh tồn
Tri giác: tỉnh táo hay lơ mơ, tiếp xúc chậm. Tay chân lạnh, môi và đầu
chi tím -> suy hô hấp
M ??, nhịp thở : ??, nhịp thở Kussmaul, cheynes –stoke??, HA, nhiệt độ
Dấu hiệu khó thở
- Tư thế: nằm thấp, đầu cao hay phải ngồi để thở
- Co kéo cơ hô hấp phụ: co kéo hõm ức, hố thượng đòn, cơ liên sườn
Lồng ngực: chú ý
Cân đối hay biến dạng hình thùng (COPD)
Di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hh phụ, không sẹo mổ cũ
Khám tim: Mỏm tim ở khoảng LS V, trung đòn trái, diện đập 1cm, nẩy nhẹ
Không rung miêu, dấu nẩy trước ngực (-), Harder (-)
T1, T2 rõ, đều. tần số 116 lần/phút. Không âm thổi, không gallop T3, T4
Khám phổi
KHÁM LÂM SÀNG 1 BN KHÓ THỞ
25.
26. 1. Suy tim P, T, toàn bộ (THA, BMV,
bệnh van tim…), phù phổi cấp
KHÓ THỞ DO BL TIM MẠCH
2. BL màng tim: viêm màng ngoài
tim, tràn dịch màng tim
-> chèn ép tim cấp
27. KHÓ THỞ DO BL ĐƯỜNG
HÔ HẤP
TẮC NGHẼN ĐƯỜNG
THỞ: DỊ VẬT
COPD
THUYÊN TẮC PHỔI
HEN PHẾ QUẢN
BL MÀNG PHỔI: TDMP-
TKMP
28. Vấn đề 1. Khó thở cấp
1. BL tim mạch
- Suy tim P, T, toàn bộ (THA, BMV, bệnh van tim…), phù phổi cấp
- BL màng tim: viêm màng ngoài tim, TD màng tim
2. BL hô hấp
- Khí phế quản: hen, COPD, dãn PQ
- Nhu mô phổi: viêm phổi, PQPV
-Màng phổi: tràn khí- tràn dịch màng phổi
-Mạch máu: thuyên tắc phổi
3. Thần kinh cơ: Nhược cơ, Guillain Barre
4. Lồng ngực cột sống
6. NN khác:, thiếu máu nặng, BL dạ dày thực quản trào ngược, tâm lý…
29. •
• Để nghị CLS:
1. XN chẩn đoán xác định
2. XN chẩn đoán NN
3. XN chẩn đoán biến chứng (nếu nghi ngờ)
30. XN ∆ SUY THẬN MẠN
1. ∆ (+) Ure, creatinin máu -> GFR
2. ∆ NN
- CTM: nhiễm trùng, thiếu máu, giảm tiểu cầu
- Tổng PTNT, cặn lắng NT-
- SÂ bụng, CT, MRI bụng -> kích thước thận, ranh giới
vỏ tủy, thận ứ nước, sỏi thận…-> Loại trừ tắc nghẽn, ≠
STC hay mạn.
- -NN đặc biệt: Đạm niệu /24g, acid uric, CK, ANA, ASO…
3. ∆ Biến chứng:Ion đồ máu, dự trữ kiềm, pH máu, X-
quang ngực, ECG, SA tim. (Bc tim mạch, RL điện giải,
toan kiềm)
32. • Khó thở cấp. – Viêm phổi
• Không có KMĐM -> Biến chứng suy hô hấp
• Pro-BNP: 656 (bt: 125 pg/ml) => tăng
• WBC tăng, Neu tăng
• Procalcitonin: 2.87 (bt: < 0.05 ng/ml) => tăng
• CRP: 9.37 (bt: 0-5mg/L) => tăng
=> phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng
• Siêu âm tim: rối loạn vận động vách liên thất, EF = 57% =>
Phân biệt khó thở do suy tim
•
Biện luận cận LS theo
chẩn đoán- không
theo vấn đề
33. • Ure mmol/L x 6= mg% = 42,9 x 6=257,4 mg%
• Ure mg% x 28/60= BUN mg%= 120mg%
• Creatinin 939, 6 umol/l x 0,0113= 7,2creatinin
mg%
34. Cách tính GFR ml/ph/1.73 m2 da
BN nặng 83t, 50 kg, cao 1,67
• Công thức tính độ thanh lọc creatinin
GFR = (140-tuổi) x CN (Kg) x 0,85 (nữ)
72 x creatinin máu (mg%)
(hoặc 0.81 x creatinin máu (umol/l )
Đổi creatinin máu đv umol/l -> mg% = (umol/l ) x 0. 0113
=> GFR= 5,5 ml/ph
m 2 da của BN = √ cân nặng x chiều cao= √ 167 x 50 = 1.33 m2 da
3.600 3.600
GFR ml/ph/1.73 m2 da = 5,5 x 1,73 = 7,15 ml/ph/m2 da
1,33
35. Tiếp cận chẩn đoán
SUY THẬN CẤP
2 Chẩn đoán phân biệt Bn bị
- STC ?
- STM ?
- Đợt cấp trên nền mạn?
35
36. • TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG
37. • TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- LÂM SÀNG
- HC URE huyết tăng
- Không triệu chứng
- Tiền căn gợi ý: bệnh thận, bệnh tim mạch, xương khớp,
K…
- Tiền căn sử dụng thuốc độc thận: NSAID, xạ trị, thuốc
cản quang, thuốc nam…
- CẬN LÂM SÀNG
- CREATININ MÁU, GFR
39. 39
Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn
RL thần kinh cơ
- Thần kinh trung ương
- Lơ mơ, ngủ gà
- Rung vẩy
- Kích thích cơ
- Động kinh
- Hôn mê
- Bệnh thần kinh ngoại biên
- HC chân không yên
- Máy cơ, vọp bẻ
Bệnh cơ
Bệnh cảnh não do ure
huyết tăng
40. 40
Triệu chứng lâm sàng
RL thần kinh cơ
- Thần kinh trung ương - Bệnh thần kinh ngoại biên
- RL giấc ngủ - HC chân không yên
- Nhức đầu - Máy cơ, vọp bẻ
- Giảm nhận thức
- Bệnh cơ
- Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê
- Rung vẩy, động kinh
- Kích thích cơ
LƠ MƠ, CO GiẬT, ĐỘNG
KINH
BỆNH CẢNH NÃO DO
URE HUYẾT TĂNG
42. 42
RL nước – điện giải :
- Ứ dịch, phù, tiểu ít
- Giảm Na
- Tăng K, P, Magne
RL chuyển hóa- nội tiết :
- Cường cận giáp thứ phát
- Nhuyễn xương do thiếu vitamin D
- Tăng acid uric
- Suy dinh dưỡng, còi xương
- RL khả năng sinh sản và tình dục
- Thoái hóa tinh bột
Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn
43. 43
Triệu chứng lâm sàng
RL tim phổi
- THA
- Suy tim xung huyết.
- Phù phổi cấp
- Viêm màng ngoài tim,
- Chèn ép tim cấp
- Bệnh cơ tim dãn nở hoặc
phì đại
- Bệnh phổi do ure tăng
- Xơ vữa ĐM
Có thể gây tử vong
46. 46
THA: Ứ muối nước, tăng tiết renin
Yếu tố thúc đẩy suy thận
Suy tim: Ứ muối nước, THA, BMV
Thiếu máu -> suy tim nặng thêm
Phù phổi cấp:
Viêm màng ngoài tim: Lắng đọng ca, a. uric
Tràn dịch màng tim
Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn. TIM MẠCH
47. 47
1. Thiếu máu
- -Tr/chứng hằng định, khi Cre> 2 mg% GFR < 30ml/ph/1.73
- -Tương ứng mức độ suy thận
- -Đẳng sắc đẳng bào, HC mạng giảm
- - Hct: 18-20% khi STM gđ cuối, nếu thấp hơn -> tìm thêm
NN khác gây thiếu máu
Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, ure tăng ức chế
tủy xương, giảm nguyên liệu tạo máu
2. RL Đông máu: XH da niêm, XHTH
3. BC giảm -> dễ nhiễm trùng
Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn. HUYẾT HỌC
48. 48
Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương
Tiến triển chậm
Cơ chế giảm Canxi: thận SX 1,25 (OH) D3
P tăng cường tuyến cận giáp canxi máu
RL dị trưởng xương
51. 51
TÌM YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY THẬN
1.Tăng hoặc tụt Huyết áp
2.Mất nước - điện giải
3.Nhiễm trùng nặng, toàn thân.
4.Thuốc độc thận : Aminoglycosid, thuốc cản quang
5.Thuốc giảm đau, ức chế men chuyển, uc thụ thể
6.Tiểu đạm
7.Tăng lipid máu
52. 52
1. Bệnh cầu thận: 35-40%
BCT nguyên phát
BCT thứ phát: VGSV, ĐTĐ, thoái hóa dạng bột, K...
2. Bệnh ống thận mô kẽ: 35%
Do nhiễm trùng
Độc chất: nội sinh, ngoại sinh
Do tắc nghẽn, trào ngược
3. Bệnh lý MM thận (10%): THA, hẹp ĐM thận
4. Bệnh thận bẩm sinh: Thận đa nang, thận độc nhất, HC Alport
NN bệnh thận mạn- không do ĐTĐ
53. GFR=
Creatinin máu 3.45 mg%
=> BN CÓ SUY THẬN
CẦN PHÂN BiỆT Suy thận
cấp???
Hay Suy thận mạn???
54. 54
Triệu chứng lâm sàng Suy thận mạn
RL huyết học, miễn dịch
- Thiếu máu
- Giảm lympho
- Dễ nhiễm trùng
- Giảm bạch cầu
- Giảm tiểu cầu
- Canxi hóa MM
ĐẶC ĐiỂM
-Đẳng sắc đảng bào
-Tương ứng mức độ suy thận
-Xuất hiện khi GFR < 30ml/ph,
gđ cuối 18-20%
-NN: do thiếu erythropoietin
Tr/ch thiếu máu
55. Tóm tắt tr/chứng stm gđ cuối
TR/CH URE HUYẾT TĂNG
1. Triệu chứng thần kinh
-TK trung ương
-TK ngoại biên
2. Tr/ chứng tiêu hóa
3. Tr/ ch tim mạch
4. tr/ch huyết học
5. RL nước-điện giải
6. RL toan kiềm
7. Da-xương –khớp
8. Nội tiết- chuyển hóa
56. Thiếu máu
Siêu âm
bụng
Tổng PTNT
RL điện giải
Tiền căn
Diễn tiến
bệnh
SUY
THẬN
CẤP
Không
(trừ mất máu cấp, tán huyết)
Vỏ tủy phân biệt rõ.
Thận to, phù nề
Sạch, ít trụ trong
(trừ STC do bệnh cầu thận)
Canxi bình thường
(giảm trong ly giải bứơu, hủy cơ
vân…)
Không bệnh thận
Creatinin, GFR trước đó BT
Creatinin máu không ổn định
GFR bình thường sau điều trị
57. Thiếu máu
Siêu âm
bụng
Tổng PTNT
RL điện giải
Tiền căn
Diễn tiến
bệnh
SUY
THẬN
MẠN
Có (đẳng sắc đẳng bào, tương ứng mức
độ suy thận, GFR < 30ml/ph)
Vỏ tủy không phân biệt rõ.Thận
teo < 80mm (trừ ĐTĐ, thận đa
nang, thoái hóa tinh bột…)
Thường tiểu đạm,tiểu máu, tiểu
trụ, trụ rộng
Canxi giảm -> loãng xương gãy
xương, còi xương
Bệnh thận > 3 tháng
ĐTĐ, THA…
Chức năng thận không trở về
bình thường sau điều trị
59. 59
Giai
đoạn
Mô tả
GFR
(mL/ph/1,73m2 )
Yếu tố nguy cơ ≥ 90
1
Tổn thương thận,
GFR BT hay tăng
≥ 90
2
Tổn thương thận,
GFR giảm nhẹ
60-89
3
3a. GFR giảm nhẹ-trung bình
3b. GFR giảm trung bình-nặng
45-59
30-45
4 GFR giảm nặng 15-29
5
Suy thận
BTM gđ cuối
<15 hoặc đang điều
trị thận nhân tạo
IV. Phân loại giai đoạn CKD
60. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BN CÓ 2 TIÊU CHUẨN
1. TỔN THƯƠNG THẬN 1. TỔNG PTNT, CẶN LẮNG, CẶN
ADDIS: tiểu đạm 1g/L, tiểu bạch
cầu
2. SA, CT, MRI: thận teo, vỏ tủy
không phân biệt
3. GPB: không có
4. RL điện giải- toan kiềm do thận
(HC Fanconi…)
2. GFR < 60 ml/ph ml/ph
3. Thời gian
BẮT BUỘC
61. 61
KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC SUY THẬN MẠN
CẦN LÀM GÌ TiẾP???
TRUY TÌM
biến chứng bệnh
cấp và mạn
62. 62
Biến chứng cấp gây tử vong
1.BC TIM MẠCH
- THA
- SUY TIM => PHÙ PHỔI CẤP
- VIÊM MÀNG NGOÀI TIM- CHÈN ÉP TIM
CẤP
2. RL ĐiỆN GiẢI: TĂNG K MÁU, HẠ CANXI MÁU
3. RL KiỀM TOAN: TOAN HÓA MÁU NẶNG
63. 63
BiẾn chứng STM gđ cuối
RL nước – điện giải :
- Ứ dịch: phù
- Giảm Na, giảm canxi: vọp bẻ, co giật
- Tăng K, P, Canxi (gđ cường tuyến cận giáp)
TĂNG K/MÁU => TỬ VONG
Thuốc làm tăng K máu: lactat Ringer, UCMC, UCTT, UC
beta, NSAID, Kaleoride, thức ăn (trái cây nho chuối,
cam …)
64. 64
Biến chứng TM gđ cuối
RL toan kiềm :
- Toan hóa máu nặng
- RA < 10 mEq/L
- Ph < 7,2
Hôn mê , thở Kussmaul , động kinh
Bệnh cảnh não do ure huyết tăng
=> TỬ VONG
65. 65
Biến chứng TM gđ cuối
RL tim phổi
THA
Suy tim xung huyết.
Phù phổi cấp
Viêm màng ngoài tim
Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì
đại
Bệnh phổi do ure tăng
Xơ vữa ĐM
- Canxi hóa MM
- PHÙ PHỔI CẤP
-VIÊM MÀNG NGOÀI TIM-
-CHÈN ÉP TIM CẤP
=> TỬ VONG
66. HbA 1C
HA
LDL-C
ĐẠM NiỆU
Hb
HCT
< 7%)
< 13/8 (ĐTĐ)
< 14/9 (THA)
< 125/75 Nếu tiểu đạm > 1g/N
< 100 mg%
< 0,5g/N
11-12g/dL
33-36%
DỰ TRÙ THẬN NHÂN TẠO
MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ
1. BỆNH CĂN NGUYÊN
2. BẢO TỒN BTM
GFR < 2ML/PH/NĂM
67. Bảng 127. Phạm vi liều UCMC, chẹn TT. KDOQI 2004
Liều trung bình- cao mới hiệu quả
UCMC
Hoạt chất (Tên biệt dược
bán trên thị trường)
Viên (mg) Phạm vi liều Số lần sử
dụng
Liều tối đa
mg/N
Captopril (Lopril) 25mg 25-150 2-3 100-150
Enalapril (Renitec) 5-10mg 10-40 1-2 20-40
Lisinopril (Zestril) 5-10mg 20-40 1-2 40
Perindopril (Coversyl) 5mg 4-8 1-2 8
Quinapril (Accupril) 5-10mg 20-80 1-2 80
CHẸN THỤ THỂ AT 1
Candesartan (Candelong) 4-8mg 16-32 1 16-32
Irbesartan (Aprovel) 150-300mg 150-300 1 300
Losartan (Cozaar) 25-50mg 50-100 1-2 100
Telmiartan (Micardis) 40-80mg 40-80 1 80
Valsartan (Diovan) 80-160mg 80-320 1 320
68. Điều trị hạ lipid máu
Thuốc hạ LDl-C
Nhóm STATIN
Viên (mg) Phạm vi liều Giảm liều ( GFR ml/ph/1.73)
Atorvastatin ( Lipitor) 10-20mg 10-80mg Không cần giảm liều ở BN suy
thận
Simvastatin (Zocor) 10mg 10-40
Rosuvastatin (Crestor) 5-10mg 20-40
THUỐC HẠ TRIGLYCERIDE MÁU
Fenofibrate (Lipanthyl) 200, 300mg
Lipanthyl supra 160mg
300 Giảm liều khi GFR < 60 ml/ph
Không dùng khi GFR < 15ml/ph
Gemfibrozil (Lopid) 300mg 1.200 Giảm liều khi GFR < 15ml/ph
69. 69
Giai đoạn
GFR
(mL/ph/1,73m2 )
1 ≥ 90
Điều trị bệnh lý gốc (HCTH, THA, ĐTĐ…)
Tránh yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp
Làm chậm tiến triển suy thận
2 60-89
Ước đoán tiến triển bệnh thận
Làm chậm tiến triển bệnh thận
3
45-59
30-45
Tầm soát và điều trị biến chứng nếu có
4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5
<15 hoặc đang điều trị
thận nhân tạo
Điều trị thay thế thận
Thường GFR 5-10ml/ph/1.73 hoặc HC ure
huyết tăng
Chiến lược điều trị bệnh thận mạn
70. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
- Việc điều trị bệnh lý gốc quan trong khi BTM gđ 1,2,3. Ví dụ HCTH, THA,
ĐTĐ… Cố gắng tránh cac yếu tố gây đợt suy thận cấp, đcặ biệt do các thuốc
độc thận: NSAID, cản quang, thuốc nam, nhiễm trùng, tắc nghẽn hệ tiết
niệu…. STC được xem là 1 yếu tố thúc đẩy BTM tiến triển đến gđ cuối cần
thận nhân tạo.
- Khi BN bắt đầu BTM gđ 3-4 (GFR 15-30ml/ph/1,73: việc điều trị BL gốc kém
hiệu quả, cần tầm soát và điều trị biến chứng: THA, thiếu máu, hạ Canxi, tăng
P, tăng magne… . Cẩn thận khi sử dụng UCMC, UCTT vì có thể gây tăng K máu
- Ước đoán mức độ tiến triển suy thận: sau 30t, GFR sẽ giảm # 1ml/ph/năm.
Cố gắng điều trị bảo vệ thận, nhằm duy trì mức độ giảm GFR 2ml/ph/năm.
Nếu GFR giảm > 4 ml/ph/năm: giảm tốc độ nhanh
71. 71
- ĐTĐ
- THA
- > 60 tuổi
- BL tự miễn
- Nhiễm trùng toàn thân
- Tiếp xúc thuốc hoặc thủ thuật giảm CN thận
- STC (dù đã hồi phục)
- Tiền căn gia đình có bệnh thận
- Khối lượng thận giảm (người cho thận, ghép thận)
Nguy cơ CKD
(GFR ≥ 90ml/ph/1.73)
72. - Điều trị thiếu máu
- Fumafer
- Tardyferon 1v x 1-2 uống
- Erithropoietin (Eprex) 2.000đv- 4.000đv
- Liều 40đv/kg x 2-3 lần /tuần (80-120 đv/
kg/tuần)
- 1ống TDD, TM x 2-3 lần /tuần
- Td HCT, Hb mỗi 2-4 tuần
- - Hct tăng 1%/tuần
- -Hb tăng 0,5 g/dL /tuần
- Hct mục tiêu: 33%, Hb 12g/dL:
- BN
3 tháng
73. 3 tiêu chuẩn ∆ BTM
1. TỔN THƯƠNG CẤU
TRÚC
2. GiẢM CN THẬN
> 3 tháng
with
implications
for health.
1.
74. GFR:
The quantity of glomerular filtrate formed in all nephrons of
both kidneys /ph
Glomerular
Filtation
Tubular
Reabsorption
Tubular
Secretion
Excretion
75. Điều trị hạ canxi, tăng P máu
• Calcium carbonate (Calcium sandoz) viên 0,5g 0,5-2g/N
• Calcium + VT D 3 (Morecal)
• Calcitriol (Rocaltrol) viên 0,25µg 1-2 viên/N
Mục đích duy trì PTH ( hormon tuyến cận giáp ): 100-300 pg/ml, tích số canxi x
phospho < 55mg/dL ngừa cường tuyến cận giáp thứ phát do hạ canxi máu
Canxi (mmol/L) x 4 = canxi (mg/L)
79. Anemia in CKD – Management
General Steps
Step 2:
ESA Therapy
Step 1:
Iron Status & Initial
Evaluation
80. When to start?
Anemia in CKD – Management
Step 1: Iron Therapy
ferritin 500 ng/mlTSAT is 30%
81. Anemia in CKD – Management
Step 2: ESA Therapy
Hb Target
10 – 11.5 g/dl
Individualization
(Some patients have improved
QOL with higher Hb level >
11.5g/dl)
In all adults not >13
83. Influenza-like
syndrome
(affecting 5 %)*
Unknown
etiology**
Respond to anti-
inflammatory
drugs**
*Bennett WM. J Am Soc Nephrol 1991; 1:990.
** Buur T etal. Clin Nephrol 1990; 34:230.
Hypertension
Pure red cell
aplasia (PCR)
ESA Side Effects
Anemia in CKD – Management
Step 2: ESA Therapy
Human serum albumin is used as a stabilizing
agent in many EPO preparations, although
polysorbate was used with Eprex which
stimulate the formation of EPO-Ab
