sốc chấn thương

1. S c ch n th ng
ố ấ ươ

2. Đ nh nghĩa S c
ị ố
S c ch n th ng là tình tr ng ph n ng b nh lý
ố ấ ươ ạ ả ứ ệ
ph c t p có tính ch t giai đo n c a c th mà
ứ ạ ấ ạ ủ ơ ể
tình tr ng này gây ra b i nh ng ch n th ng c
ạ ở ữ ấ ươ ơ
gi i m nh và m t máu­ tình tr ng ph n ng
ớ ạ ấ ạ ả ứ
b nh lý này bi u hi n r i lo n ch c năng c a c
ệ ể ệ ố ạ ứ ủ ơ
th ( tu n hoàn, th n kinh, hô h p, n i ti t, tiêu
ể ầ ầ ấ ộ ế
hóa, chuy n hóa).
ể

3. Phân lo i s c ch n th ng
ạ ố ấ ươ
• Theo nguyên nhân:
S c th n kinh ph n x .
ố ầ ả ạ
S c m t máu.
ố ấ
S c nhi m đ c.
ố ễ ộ
• Theo th i gian xu t hi n b nh:
ờ ấ ệ ệ
S c tiên phát.
ố
S c th phát.
ố ứ
• Theo di n bi n lâm sàng:
ễ ế
S c c ng.
ố ươ
S c nh c.
ố ượ
S c h i ph c và không h i ph c
ố ồ ụ ồ ụ

4. Ch n đoán s c
ẩ ố
1. Ch n đoán s m:
ẩ ớ
­ Nh p tim nhanh (trên 100 l/ph ng i l n).
ị ở ườ ớ
­ Co m ch da, t chi m l nh.
ạ ứ ẩ ạ
­ Trên m t b nh nhân ch n th ng mà có nh p tim
ộ ệ ấ ươ ị
nhanh và t chi l nh m ph i đ c xem nh đang
ứ ạ ẩ ả ượ ư
choáng tr khi ch ng minh đ c nguyên nhân khác.
ừ ứ ượ
­ Huy t áp k p (m t bù).
ế ẹ ấ

5. Ch n đoán s c
ẩ ố
2. Ch n đoán mu n:
ẩ ộ
­ Huy t áp t t, k p (x y ra khi b nh nhân đã m t h n
ế ụ ẹ ả ệ ấ ơ
30% th tích máu), khát n c.
ể ướ
­ V t vã …l m .
ậ ơ ơ
­ Dung tích h ng c u (Hct) gi m:
ồ ầ ả
o Xu t hi n mu n
ấ ệ ộ
o Không trung th c
ự
o Có th m t máu tr c đó ho c máu đang ti p t c
ể ấ ướ ặ ế ụ
ch y
ả
­ Do đó, Hct bình th ng trên b nh nhân choáng ch n
ườ ệ ấ
th ng không lo i tr đ c m t máu c p.
ươ ạ ừ ượ ấ ấ

6. Ch n đoán nguyên nhân
ẩ
1. Choáng gi m th tích
ả ể : Gi m th tích n i m ch có
ả ể ộ ạ
th do m t máu, d ch.
ể ấ ị
­ Quan tr ng ph i ki m soát ch y máu ngoài, t m sóat
ọ ả ể ả ầ
ch y máu trong, ki m tra các th ng t n và gi i
ả ể ươ ổ ả
quy t.
ế
­ Bù d ch tinh th , máu kh n c p theo c đoán.
ị ể ẩ ấ ướ
­ Theo dõi các d u hi u đáp ng: d u hi u sinh t n,
ấ ệ ứ ấ ệ ồ
n c ti u, CVP, HA đ ng m ch xâm l n (n u c n
ướ ể ộ ạ ấ ế ầ
thi t)
ế

7. Ch n đoán nguyên nhân
ẩ
2. Choáng tim: Trong ch n th ng có th x y ra 2
ấ ươ ể ả
tình hu ng:
ố
­ Do chèn ép t bên ngoài (tràn máu màng tim, chèn ép
ừ
tim…)
­ Do đ ng d p (c tim co bóp không hi u qu , gi m
ụ ậ ơ ệ ả ả
l u l ng tim..).
ư ượ
 C n nh n đ nh nhanh các d u hi u c a choáng, tìm
ầ ậ ị ấ ệ ủ
nguyên nhân, làm các xét nghi m c n thi t ( ECG,
ệ ầ ế
siêu âm tim, X quang ng c, men tim…)
ự
 Gi i quy t nguyên nhân t i phòng m c p c u.
ả ế ạ ổ ấ ứ
 Theo dõi t i các đ n v h i s c và có th h tr các
ạ ơ ị ồ ứ ể ỗ ợ
thu c v n m ch ( Dobutamine, Dopamin,
ố ậ ạ
Noradrenaline…)

8. Ch n đoán nguyên nhân
ẩ
3. Choáng do phân b :
ố Choáng do nguyên nhân th n
ầ
kinh th phát cũng là m t d ng trong nhóm này, gây
ứ ộ ạ
m t tr ng l c giao c m ng ai biên.
ấ ươ ự ả ọ
­ B nh nhân có th da m, m t tr ng l c h u môn,
ệ ể ẩ ấ ươ ự ậ
nh p ch m.
ị ậ
­ Đi u tr ban đ u đáp ng v i truy n d ch và các
ề ị ầ ứ ớ ề ị
thu c h tr : Phenylephrine, Norepinephrine,
ố ỗ ợ
Dopamin… có th c i thi n nh p ch m.
ể ả ệ ị ậ
Đa ph n các c ch gây choáng ph i h p nhau.
ầ ơ ế ố ợ

9. Thái đ x trí:
ộ ử
H i s c kh n c p tình tr ng choáng
ồ ứ ẩ ấ ạ
Đi u tr nguyên nhân
ề ị

10. Choáng m t máu
ấ
Phân đ m t máu: d a trên bi u hi n ban đ u c a
ộ ấ ự ể ệ ầ ủ
b nh nhân. Các bi u hi n ph thu c m t s y u t
ệ ể ệ ụ ộ ộ ố ế ố
khác nh : tu i, đ n ng ch n th ng, th i gian t
ư ổ ộ ặ ấ ươ ờ ừ
khi ch n th ng đ n khi b t đ u đi u tr , s c u
ấ ươ ế ắ ầ ề ị ơ ứ
tr c đó (truy n d ch, b t đ ng x ng gãy ).
ướ ề ị ấ ộ ươ
C n ti n hành h i s c ngay khi xu t hi n các tri u
ầ ế ồ ứ ấ ệ ệ
ch ng s m c a choáng, không nên ch khi HA h
ứ ớ ủ ờ ạ
th p ho c b nh nhân đ c x p vào m t phân đ
ấ ặ ệ ượ ế ộ ộ
m t máu rõ.
ấ

11. ĐÁNH GIÁ M C Đ M T MÁU D A TÌNH
Ứ Ộ Ấ Ự
TR NG LÂM SÀNG
Ạ
Đ 1
ộ Đ 2
ộ Đ 3
ộ Đ 4
ộ
S l ng máu
ố ượ
m t (ml)(*)
ấ
Th tích máu
ể
m t (%V máu)
ấ
M ch
ạ
(l n/phút)
ầ
HA đ ng m ch
ộ ạ
(mmHg)
Áp l c m ch
ự ạ
(mmHg)
Th tích n c
ể ướ
ti u (ml/h)
ể
Tri giác
D ch thay th
ị ế
<750
<15%
<100
Bình th ng
ườ
BT, ± tăng
>30
BT, kích thích
Tinh thể
750­ 1500
15­ 30%
>100
Bình th ng
ườ
Gi m
ả
20­ 30
H i lo âu
ơ
Tinh thể
1500­ 2000
30­ 40%
>120
T t
ụ
Gi m
ả
5­ 15
Lo âu, lú l n
ẫ
Tinh th , máu
ể
>2000
>40%
>140
T t Gi m
ụ ả
Không có
Lú l n, mê
ẫ
Tinh th , máu
ể

12. X trí ban đ u ch ng choáng
ử ầ ố
Nguyên t c c b n: Kh ng ch máu ch y và b i hoàn
ắ ơ ả ố ế ả ồ
kh i l ng máu m t
ố ượ ấ
1. Khám lâm sàng: Đánh giá các th ng t n đe d a t c thì
ươ ổ ọ ứ
sinh m ng và x trí ngay:
ạ ử
­ Khí đ o: b o đ m đ ng th thông thoáng.
ạ ả ả ườ ở
­ Hô h p: trao đ i khí đ y đ .
ấ ổ ầ ủ
­ Tu n hoàn: kh ng ch ch y máu, đ t đ ng truy n tĩnh
ầ ố ế ả ặ ườ ề
m ch, b i hoàn th d ch.
ạ ồ ể ị
­ Th n kinh: đánh giá tri giác, đ ng t , v n đ ng, c m giác
ầ ồ ử ậ ộ ả
­ Khám toàn thân: phát hi n các th ng t n k t h p
ệ ươ ổ ế ợ
­ Gi i áp d dày
ả ạ
­ Đ t thông ti u
ặ ể

13. X trí ban đ u ch ng choáng
ử ầ ố
2. Đ ng truy n tĩnh m ch:
ườ ề ạ
­ Ngay khi ti p nh n b nh nhân, th c hi n ngay
ế ậ ệ ự ệ
đ ng truy n tĩnh m ch.
ườ ề ạ
­ 2 catheter kh u kính l n ngo i biên (≥16), chi
ẩ ớ ở ạ ở
trên.
­ Đ t đ ng truy n TM trung tâm (kinh nghi m PTV,
ặ ườ ề ệ
XQ ph i ki m tra).
ổ ể
­ Xét nghi m.
ệ

14. X trí ban đ u ch ng choáng
ử ầ ố
3. B i hoàn th d ch ban đ u:
ồ ể ị ầ
­ Ch n l a d ch truy n:
ọ ự ị ề
Dung d ch đi n gi i đ ng tr ng: b i hoàn th tích
ị ệ ả ẳ ươ ồ ể
d ch l u hành: Ringer Lactat: u tiên m t (NaCl
ị ư ư ộ
0.9%)
­ Truy n máu: khi có ch đ nh (khi Hct < 30% ho c có
ề ỉ ị ặ
th s m h n n u b nh nhân đang bi u hi n m t máu
ể ớ ơ ế ệ ể ệ ấ
nhanh, m t máu đ III tr lên).
ấ ộ ở
­Th tích và t c đ truy n:
ể ố ộ ề
 Truy n nhanh 1­ 2 lít/ng i l n (20 ml/kg tr em),
ề ườ ớ ở ẻ
trong vòng 15 ­30 phút.
Nguyên t c: 1:3 (1 máu m t bù b ng 3 d ch)
ắ ấ ằ ị
­ Th i đi m: càng s m càng t t.
ờ ể ớ ố

15. X trí ban đ u ch ng choáng
ử ầ ố
Test n c c i ti n: ng d ng r ng rãi, th y thu c
ướ ả ế ứ ụ ộ ầ ố
ph i quy t đ nh 4 v n đ :
ả ế ị ấ ề
­ Ch n lo i d ch: d ch tinh th ho c d ch keo, d a vào
ọ ạ ị ị ể ặ ị ự
có b nh c b n ho c không, lo i d ch b m t, m c
ệ ơ ả ặ ạ ị ị ấ ứ
đ suy tu n hoàn, n ng đ albumin máu và nguy c
ộ ầ ồ ộ ơ
ch y máu.
ả
­ T c đ truy n: 0,5 – 1 lít d ch tinh th ho c 0,3 – 0,5
ố ộ ề ị ể ặ
lít d ch keo trong 30 phút.
ị

16. X trí ban đ u ch ng choáng
ử ầ ố
­ M c tiêu c n đ t: đi u ch nh b t th ng khi n
ụ ầ ạ ề ỉ ấ ườ ế
chúng ta quy t đ nh làm test n c: t t huy t áp,
ế ị ướ ụ ế
m ch nhanh ho c thi u ni u.
ạ ặ ể ệ
­ Gi i h n an toàn: đ gi m t i m c t i thi u quá t i
ớ ạ ể ả ớ ứ ố ể ả
tu n hoàn gây phù ph i, CVP 20 cmH2O
ầ ổ

17. Đánh giá đáp ng BN v i h i s c ban
ứ ớ ồ ứ
đ u
ầ
Nhanh T m th i
ạ ờ Không
D u sinh t n
ấ ồ Tr v bình th ng
ở ề ườ C i thi n t m, tái phát
ả ệ ạ
M nhanh, HA hạ
V n b t th ng
ẫ ấ ườ
Máu m t
ấ Ít
10­ 20%
Trung bình, đang ch y
ả
(20­40%)
N ng
ặ
(>40%)
Truy n thêm dung d ch
ề ị
ĐI N GI I
Ệ Ả
Ít Nhi u
ề Nhi u
ề
Kh năng c n truy n
ả ầ ề
MÁU
Th p
ấ Trung bình cao
→ T c thì
ứ
C n PH U THU T
ầ Ẫ Ậ Có thể C n
ầ R t c n
ấ ầ

18. Đánh giá đáp ng BN v i h i s c ban đ u
ứ ớ ồ ứ ầ
­ Đáp ng v i tr li u ban đ u là chìa khóa quy t
ứ ớ ị ệ ầ ế
đ nh b c tr li u k ti p:
ị ướ ị ệ ế ế
• Máu m t h n d ki n hay đang ti p t c ch y.
ấ ơ ự ế ế ụ ả
• H i s c trên bàn m .
ồ ứ ổ
• C n phân bi t:
ầ ệ
Huy t đ ng n đ nh v n còn choáng
ế ộ ổ ị ẫ
Huy t đ ng bình th ng (các ch s tr v bình
ế ộ ườ ỉ ố ở ề
th ng).
ườ

19. B I HOÀN MÁU
Ồ
Quy t đ nh truy n máu d a vào đáp ng v i h i s c
ế ị ề ự ứ ớ ồ ứ
ban đ u
ầ
­ C i thi n kh năng v n chuy n oxy.
ả ệ ả ậ ể
­ Nhóm máu: nên truy n đúng nhóm máu c a BN. N u
ề ủ ế
quá g p ho c c p c u hàng lo t: có th truy n máu
ấ ặ ấ ứ ạ ể ề
O, Rh (­).
­ m d ch truy n.
Ủ ấ ị ề
­ H i truy n (n u có ch đ nh, đ đi u ki n)
ồ ề ế ỉ ị ủ ề ệ
­ Đi u ch nh r i lo n đông máu khi truy n máu kh i
ề ỉ ố ạ ề ố
l ng l n.
ượ ớ

20. Ch ng r i lo n th n kinh
ố ố ạ ầ
S d ng thu c gi m đau: Morphin, Dolacgan,
ử ụ ố ả
Fentanyl( chú ý nh p th BN có ch n th ng s
ị ở ở ấ ươ ọ
não).
Gi m đau toàn thân: Cho thu c mê ho c thu c ng ,
ả ố ặ ố ủ
khi có đi u ki n đ t NKQ k t h p giãn c ­ hô h p
ề ệ ặ ế ợ ơ ấ
nhân t o.
ạ
­ Phóng b gi m đau b ng Lidocain t i gãy x ng.
ế ả ằ ạ ổ ươ
­ C đ nh các chi gãy, x ng s n, c t s ng..
ố ị ươ ườ ộ ố

21. Choáng không h i ph c
ồ ụ
• Do suy s p tu n hoàn kéo dài d n đ n h y ho i
ụ ầ ẫ ế ủ ạ
ch c năng tim và th n kinh trung ng
ứ ầ ươ
• Liên quan v i th i gian và s l ng máu m t, tu i
ớ ờ ố ượ ấ ổ
tác và tr ng thái tim m ch tr c đó, các đa ch n
ạ ạ ướ ấ
th ng n ng k t h p
ươ ặ ế ợ
• Tr c khi k t lu n r ng choáng khó h i ph c c n
ướ ế ậ ằ ồ ụ ầ
lo i tr các nguyên nhân khi n đi u tr th t b i:
ạ ừ ế ề ị ấ ạ
ch y máu ti p di n, b i hoàn th d ch ch a đ , đa
ả ế ễ ồ ể ị ư ủ
ch n th ng kèm ch n th ng ng c (chèn ép tim,
ấ ươ ấ ươ ự
tràn máu tràn khí màng ph i)
ổ

22. CÁC BI N PHÁP TR LI U KHÁC
Ệ Ị Ệ
­ Thu c co m ch: dè d t, khi đ m b o đã bù đ d ch
ố ạ ặ ả ả ủ ị
mà H A ch a lên.
ư
­ T th b nh nhân: n m ng a, đ u th p.
ư ế ệ ằ ử ầ ấ
­ Gi m đau và b t đ ng.
ả ấ ộ
­ Th oxy li u cao: giúp tăng cung c p oxy mô
ở ề ấ
­ Khám đi khám l i, theo dõi sát, đánh giá liên t c đáp
ạ ụ
ng v i h i s c là chìa khóa đ x trí s m, h p lý
ứ ớ ồ ứ ể ử ớ ợ ở
b nh nhân đa th ng.
ệ ươ

23. K T LU N
Ế Ậ
­ Đi u tr choáng ph i d a trên nguyên t c sinh lý b nh
ề ị ả ự ắ ệ
­ M t máu là nguyên nhân th ng g p nh t c a choáng
ấ ườ ặ ấ ủ
ch n th ng
ấ ươ
­ X trí đòi h i ph i ki m soát ngay máu ch y và bù
ử ỏ ả ể ả
d ch
ị
­ Đáp ng v i tr li u ban đ u s xác đ nh b c ch n
ứ ớ ị ệ ầ ẽ ị ướ ẩ
đoán và đi u tr k ti p.
ề ị ế ế
­ M c tiêu h i s c ban đ u là tái l p t i máu t ng và
ụ ồ ứ ầ ậ ướ ạ
cung c p đ oxy cho t bào.
ấ ủ ế
­ Trong choáng m t máu, thu c v n m ch hi m khi
ấ ố ậ ạ ế
đ c ch đ nh.
ượ ỉ ị
­ Đo CVP có giá tr xác đ nh tình tr ng th d ch và ki m
ị ị ạ ể ị ể
soát t c đ d ch truy n.
ố ộ ị ề