THẬN

1. ĐỀ TÀI NHIỄM TRÙNG TiỂU. Đối tượng CAO HỌC. Năm học 2014-2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: BS NGỌC LINH
Mục tiêu trình bệnh
1.Biết khai thác bệnh sử, tiền căn và khám LS 1 BN nhập viện vì SỐT
2. Biết đề nghị các XN để chẩn đoán NTT
2. Chẩn đoán được 1 trường hợp NTT
- Chẩn đoán NTT: tiêu chuẩn (biện luận các kết quả XN ), vị trí
- Tìm được các điều kiện thuận lợi gây NTT
- Phát hiện biến chứng của NTT
4. Phần nâng cao kiến thức
- Hiểu được cơ chế sinh bệnh của NTT
Đường xâm nhập của VK
Cơ chế đề kháng của cơ thể đối với NTT
- Biết các đặc điểm vi trùng học của NTT
.

2. BỆNH ÁN 1
I/HÀNH CHÍNH:
Họ và tên:Phan Thị Tín giới:nữ
tuổi:65
Nghề nghiệp:buôn bán
Địa chỉ:quận 12
Ngày nhập viện:10h 01/11/2014
Giường:37, p314
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN:sốt cao liên tục

3. BỆNH SỬ:
Cách NV 1 ngày, Bn lên cơn sốt 39 độ, ớn lạnh, vã mồ hôi, sốt liên tục cả ngày không
giảm. BN đi tiểu có cảm giác gắt, buốt, tiểu lắt nhắt 7-8 lần/ngày, khoảng 100ml/lần. Nước tiểu
màu vàng sậm, không lợn cợn, không có màu đỏ. Lượng nước uống khoảng 1,5l/ngày. Bn đau
hông lưng từ từ âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau Sau 1 ngày sốt vẫn không bớt nên Bn
NV BVND GĐ. Trong quá trình bệnh, bn không đau ngực, không khó thở, không đau bụng.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt. Bn vẫn sốt.
Diễn tiến lâm sàng:
Bn xuất hiện triệu chứng đau nóng rát sau xương ức trước bữa ăn, và nôn ói sau khi ăn, ngày
khoảng 4 lần, khoảng 50ml/lần, chất ói có lẫn thức ăn, không máu, không mùi.
Sau 2 ngày, bn hết sốt. còn đau hông lưng không bớt
Bn đi tiểu nước tiểu nhạt màu hơn, không lợn cợn, khoảng 900ml/ngày, lượng nước nhập
1,7l/ngày. Đi tiểu cảm giác đau buốt có giảm.
Tình trạng hiện tại:
Bn còn tiểu gắt tiểu buốt, cảm giác gắt buốt giảm, 900ml/ngày, lượng nước nhập 1,4l/ngày,
nước tiểu vàng sậm.
Bn không còn ói, hết đau thượng vị, còn ợ chua.
Đau hông lưng giảm.

4. TIỀN CĂN:
1/ Bản thân:
_ Sản phụ khoa: PARA 2002, mãn kinh 15 năm.
_Nội khoa:
+ chưa từng bị tiểu gắt tiểu buốt trước đây
+ THA 5 năm điều trị hằng ngày.
+ ĐTĐ mới phát hiện 1 tuần.
+ Chưa được thông tiểu, chưa nội soi đường tiểu trước đây.
_Ngoại khoa: chưa ghi nhận
_Thói quen:
+ không uống rượu, hút thuốc lá
+ không thói quen nhịn tiểu
2/Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn gia đình

5. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bn nữ, 65 tuổi, nhập viện vì sốt cao liên tục
TCCN: sốt ớn lạnh, vã mồ hôi
Tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, 800ml/ngày, nước tiểu vàng sậm
Đau hông lưng
TCTT: sốt 39, thở 29l/p, mạch 96l/p, HA 130/80mmHg
Tiền căn: THA, ĐTĐ
VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hội chứng niệu đạo cấp
Hội chứng nhiễm trùng
Đau thượng vị và nôn??? Phần tóm tắt BA không ghi nhận
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm đài bể thận cấp, lần đầu, nghi do E.coli, theo dõi biến chứng áp xe
thận, nhiễm trùng huyết, viêm dạ dày-THA-ĐTĐ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Viêm niệu đạo cấp, lần đầu, nghi do E.coli, theo dõi áp xe thận,
nhiễm trùng huyết, viêm dạ dày-THA-ĐTĐ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. HC NHIỄM TRÙNG (ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN)
2. ĐAU BỤNG CẤP
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Không cần phân biệt VĐBT cấp và viêm niệu đạo cấp
Cần phân biệt sốt và đau bụng do nhiễm trùng cơ quan khác

6. / BIỆN LUẬN:
Hội chứng niệu đạo cấp: BN có tiểu buốt gắt, tiểu lắt nhắt, nghĩ nhiều có HC niều đạo cấp.
BN có các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiểu: giới nữ, 65 tuổi, có bệnh kèm theo là THA và
ĐTĐ. Nghĩ nhiều BN có nhiễm trùng tiểu. Gồm:
Viêm niệu đạo cấp: ít nghĩ do BN không có tiểu đục đầu dòng, nhưng không thể loại trừ
Viêm bàng quang cấp: không nghĩ do BN không có tiểu máu, tiểu đục, tiểu mủ, không đau
hạ vị vùng trên xương mu
Viêm đài bể thận cấp: nghĩ nhiều do BN có HC niệu đạo cấp, kèm đau hông lưng và sốt cao.
Tác nhân của nhiễm trùng tiểu: Nghĩ nhiều do E.coli vì đây là tác nhân thường gặp nhất, đề
nghị tổng phân tích nước tiểu, soi nước tiểu, cấy nước tiểu.
Bn không có tiền căn bị tiểu gắt, tiểu buốt trước đó nên nghĩ nhiễm trùng tiểu lần đầu.
Các biến chứng có thể của nhiễm trùng tiểu:
NT huyết: nghĩ do thở nhanh 29l/p, mạch 96l/p, BN có hội chứng nhiễm trùng, sốt cao, lừ
đừ, mệt mỏi. Cần theo dõi biến chứng NT huyết. Đề nghị cấy máu.
Áp xe thận và quanh thận: ít nghĩ do khám thấy chạm thận (-), rung thận (-), nhưng BN có
sốt, ớn lạnh, đau hông lưng, cần theo dõi. Đề nghị siêu âm bụng.
Hoại tử gai thận: không nghĩ do BN không có cơ địa viêm thận kẽ mạn, HC hình liềm, ghép
thận hay bệnh thiếu máu thận cục bộ, BN đáp ứng điều trị tốt.
Viêm bàng quang sinh hơi và viêm đài bể thận sinh hơi: không nghĩ do BN đáp ứng điều trị
tốt.

7. Hội chứng nhiễm trùng:
Bn sốt cao, ớn lạnh, vã mồ hôi, nghĩ nhiều có nhiễm trùng đường tiểu, đã BL ở trên.
Đau thượng vị và nôn
Bn có triệu chứng đau nóng rát sau xương ức trước bữa ăn, và nôn ói sau khi ăn, ngày
khoảng 4 lần, khoảng 50ml/lần, chất ói có lẫn thức ăn, không máu, không mùi, ợ chua.
Tiêu hóa: nghĩ nhiều
Viêm dạ dày: nghĩ nhiều do đau nóng rát sau xương ức trước bữa ăn, nôn ói sau khi
ăn, ợ chua.
Đề nghị nội soi dạ dày.
Viêm túi mật: không nghĩ do bn không đau hạ sườn phải, Murphy –
Viêm tuỵ cấp: không nghĩ do bn không đau lan sau lưng
BIỆN LUẬN VẤN ĐỀ ĐAU BỤNG SƠ SÀI

8. Cận lâm sàng:
Chẩn đoán VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP: Tổng phân tích nước tiểu, soi nước tiểu, cấy nước tiểu,
phân tích TB máu, CRP, cấy máu, ure + creatinin máu, siêu âm bụng.
CHẨN ĐOÁN ĐTĐ: ĐH, HbA 1C
biến chứng tim mạch: ECG, siêu âm tim, x-quang tim phổi thẳng
biến chứng thận: tổng PTNT, creatinin máu, sa bụng
BC mắt: soi đáy mắt
CHẨN ĐOÁN THA
Thường qui: Đường huyết, men gan, Ion đồ, ALT, AST, X quang phổi
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP. VIÊM BÀNG QUANG CẤP. TD VIÊM DẠ DÀY
ĐTĐ 2- THA
.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: VIÊM TÚI MẬT CẤP
VIÊM TUỴ CẤP

9. BỆNH ÁN 2
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Nguyễn Thị Tư
Tuổi: 81
- Giới tính: Nữ
- Địa chỉ: Q.12, TPHCM
- Nghề nghiệp: nghỉ hưu
- Ngày nhập viện: chiều 4/12/2014
- Giường: 40, Khoa Nội tiết thận, BVNDGĐ

10. . LÍ DO NHẬP VIỆN: sốt lạnh run kéo dài
III. BỆNH SỬ:
- 3 tháng trước nhập viện, BN bắt đầu sốt, lạnh run kèm vã mồ hôi, liên tục trong ngày, không rõ nhiệt độ
sau đó BN được BS tư điều trị thì không còn sốt, lạnh run nữa. Lúc này, BN không tiểu buốt, gắt, không
tiểu gấp, không tiểu lắt nhắt, lượng nước tiểu khoảng 1,5l/ngày.
- 2 tháng trước nhập viện, BN bắt đầu cảm thấy đau góc sườn lưng 2 bên, đau ngay cả khi nghỉ ngơi, ngồi
nhiều tăng đau, đau liên tục, BN đi khám thì không phát hiện bất thường gì về cột sống.
- 1 tháng trước nhập viện, BN bắt đầu sốt, lạnh run trở lại, kèm vã mồ hôi, BN sốt liên tục trong ngày,
không rõ nhiệt độ, BN cũng được BS tư điều trị nhưng không thuyên giảm đáng kể. BN vẫn sốt liên tục với
các tính chất như vậy cho đền lúc nhập viện.
- 2 tuần trước nhập viện, BN bắt đầu có cảm giác tiểu buốt, gắt, tiểu lắt nhắt, khoảng hơn 20 lần/ngày,
mỗi lần chỉ tiểu được lượng ít khoảng 20-30 ml, nước tiểu có màu vàng đục. BN vẫn uống lượng nước như
bình thường hàng ngày khoảng 1-1,5l/ngày. Ngoài ra, cũng khoảng thời gian này, BN còn có triệu chứng
đau vùng hông lưng và vùng hạ vị trên xương mu, đau liên tục, ngay cả khi nghỉ ngơi, không thay đổi theo
tư thế. Riêng vùng hạ vị trên xương mu, thỉnh thoảng BN có cảm giác nóng rát rồi tự hết. Trong vòng 2
tuần này, BN vẫn sốt, lạnh run liên tục, khiến BN không ngủ được, tiểu vẫn buốt, gắt, lắt nhắt với các tính
chất như trên.
- 1 tuần trước nhập viện, BN thường ợ hơi, ợ chua; sau bữa ăn, BN ói dịch trong, lẫn 1 ít thức ăn khoảng 2
lần/ngày, lượng khoảng 50 ml/lần , mùi chua, 2 ngày sau khi BS tư điều trị thì BN hết ói. Thỉnh thoảng BN
có cảm giác đau nóng rát vùng thượng vị.
- Đến ngày nhập viện, BN cảm thấy mệt mỏi do sốt lạnh run liên tục, khiến BN không ngủ được, nên BN
đến khám tại BVNDGĐ và được nhập viện.
- Trong quá trình bệnh, BN không ho, không sổ mũi, nhảy mũi, nghẹt mũi, không phù, không nhức đầu,
không chóng mặt. BN sụt 15 kg trong vòng 3 tháng

11. .
TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
- PARA: 13 0 2 13, mãn kinh 29 năm.
- 60 năm trước, BN được chẩn đoán có bướu giáp lành tính.
- 17 năm trước, BN mổ cườm 2 mắt. Hiện tại, mắt trái không còn thấy nữa, mắt phải mờ đi
nhiều.
- 13 năm trước, BN được chẩn đoán THA, ĐTĐ, Bn dùng thuốc điều trị và tái khám thường
xuyên, không rõ huyết áp cao nhất và không theo dõi huyết áp tại nhà.
- Tiểu đêm 2-3 lần/đêm từ 5 năm nay
- Thường bị tê lạnh 2 chân từ khoảng 3 năm nay.
- 5 tháng trước, BN cảm thấy sốt ớn lạnh và tiểu lắt nhắt nhiều lần trong ngày, đi khám tại
BVNDGĐ thì được chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. BN đã sử dụng thuốc và điều trị theo chỉ định
BS.
- BN chưa từng được chẩn đoán sỏi thận, chưa từng được thông tiểu hoặc nội soi đường tiểu.
- BN không tiếp xúc với người bị bệnh lao.
- BN không ăn mặn, không ăn nhiều dầu mỡ, không tiếp xúc thuốc lá, bụi, hóa chất độc hại,
không uống rượu bia.
2. Gia đình:
Có 3 người con trai bị THA, ĐTĐ không rõ từ bao nhiêu tuổi.
- Tình trạng nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 80 lần/phút HA:140/80 mmHg
Diễn tiến bệnh phòng: sáng hôm sau ngày nhập viện, BN vẫn sốt ớn lạnh, vẫn đau vùng hông
lưng và vùng trên xương mu, góc sườn lưng.

12. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nữ, 81 tuổi, nhập viện vì sốt liên tục 1 tháng.
1. TCCN:
- Sốt lạnh run, kéo dài 1 tháng, liên tục trong ngày, kèm vã mồ hôi.
- Tiểu buốt, gắt, tiểu lắt nhắt, mỗi lần lượng ít
- Đau vùng hông lưng, vùng hạ vị trên xương mu (thỉnh thoảng cảm thấy nóng rát), đau góc
sườn lưng
- Ợ hơi, ợ chua, thỉnh thoảng đau nóng rát vùng thượng vị. Ói dịch trong lẫn 1 ít thức ăn sau
khi ăn, mùi chua.
- Mắt mờ đi, 2 chân tê lạnh.
2. TCTT:
- HA lúc nhập viện: 140/80 mmHg
- HA lúc khám (1 ngày sau nhập viện): 180/84 mmHg
3. Tiền căn:
- THA, ĐTĐ 13 năm
- Nhiễm trùng tiểu 5 tháng trước đã điều trị

13. . ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Nhiễm trùng tiểu
- Tiểu đục
- Đau nóng rát vùng thượng vị + ói
- Tăng huyết áp.
- Đái tháo đường.
Nên đặt vấn đề ngắn gọn. Vấn đề không phải là chẩn đoán
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. HC NHIỄM TRÙNG
2. ĐAU BỤNG
3. T/C: THA, ĐTĐ

14. VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm đài bể thận cấp, tái phát, nghĩ do E.Coli, chưa có biến chứng- Viêm dạ dày/THA, ĐTĐ
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Viêm bàng quang cấp, tái nhiễm, nghĩ do E.Coli, chưa có biến chứng- Viêm dạ dày/ THA, ĐTĐ
- Viêm niệu đạo cấp, tái nhiễm, nghĩ do E.Coli, chưa có biến chứng- Viêm dạ dày/ THA, ĐTĐ
Chẩn đoán: -Viêm đài bể thận cấp
Viêm dạ dày
THA, ĐTĐ
không cần nêu do VT gì.
IX. CHẨN ĐOÁN phân biệt
Không phân biệt viêm đài bể thận cấp (NTT trên với NTT dưới)
Cần phân biệt HC Nhiễm trùng + đau bụng cấp do nhiễm trùng cơ quan khác

15. BIỆN LUẬN:
1. Nhiễm trùng tiểu:
- BN sốt lạnh run liên tục trong 1 tháng và có HC niệu đạo cấp (tiểu buốt, gắt, tiểu lắt nhắt
nhiều lần trong ngày, mỗi lần chỉ được lượng ít), nước tiểu đục. Ngoài ra BN còn có đau vùng
hông lưng 2 bên, đau vùng trên xương mu và góc sườn lưng 2 bên => nghĩ nhiều BN có hội
chứng nhiễm trùng tiểu.
- BN có các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu như: Nữ giới, tuổi >50, có bệnh ĐTĐ.
- Vị trí của nhiễm trùng tiểu:
+ Viêm đài bể thận cấp: BN sốt lạnh run, đau góc sườn lưng và vùng hông lưng ở 2
bên, kèm theo hội chứng niệu đạo cấp, nước tiểu đục => nghĩ nhiều. Đề nghị CLS: TPTNT, Cấy
nước tiểu, Soi cặn lắng, Phân tích tb máu, CRP.
+ Viêm bàng quang cấp: BN có các yếu tố nguy cơ như: nữ giới, đã mãn kinh, đái
tháo đường. BN có các triệu chứng của HC niệu đạo cấp, nước tiểu đục, đau vùng hạ vị trên
xương mu (thỉnh thoảng nóng rát). Tuy nhiên, trong viêm cấp, BN thường có tiểu máu cuối
dòng, thường không đau hông lưng, không HC viêm (BN có đau hông lưng, có nóng rát vùng
hạ vị trên xương mu, không tiểu máu cuối dòng) => ít nghĩ
+ Viêm niệu đạo cấp: BN có nước tiểu đục (không rõ đầu, giữa,cuối hay toàn dòng)
=> không thể loại trừ
+ Viêm đài bể thận mạn: đây chỉ mới là lần thứ 2 BN có triệu chứng của nhiễm trùng
tiểu, lần đầu cách đây 5 tháng, thể trạng BN không gầy mòn, không sạm da, chưa phát hiện bất
thường giải phẫu hay chức năng thận- tiết niệu, sỏi => không nghĩ. Đề nghị CLS: siêu âm bụng,
chụp phim bụng.

16. - Nhiễm trùng tiểu tái phát hay tái nhiễm:
+ Nghĩ nhiều BN bị viêm đài bể thận cấp (thường gây nhiễm trùng tiểu tái phát) kèm
theo các yếu tố thuận lợi là giới nữ, tuổi > 50, cơ địa ĐTĐ => nghĩ nhiều nhiễm trùng tiểu tái
phát
+ Không loại trừ được nhiễm trùng tiểu tái nhiễm vì chưa loại trừ BN có viêm bàng
quang cấp hoặc viêm niệu đạo cấp (2 bệnh này thường do tái nhiễm)
=> Đề nghị CLS: Cấy nước tiểu .
- Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu: Nghĩ nhiều do E.coli vì đây là tác nhân thường gặp nhất, đề
nghị tổng phân tích nước tiểu, soi nước tiểu, cấy nước tiểu.

17. - Biến chứng:
+ Nhiễm trùng huyết: thể trạng BN vẫn chưa quá suy sụp, môi không khô, lưỡi không
dơ, không có vẻ mặt nhiễm trùng, BN chưa từng được thực hiện các thủ thuật trên đường tiểu,
chưa phát hiện bệnh thận tắc nghẽn, không rối loạn tri giác, nhịp thở không quá nhanh
24lần/phút => không nghĩ. Đề nghị CLS: Phân tích tb máu, CRP.
+Áp xe thận và quanh thận: Rung thận (-), chạm thận (-) => không nghĩ, tuy nhiên cần
theo dõi mức độ đáp ứng với điều trị thuốc và siêu âm bụng để loại trừ biến chứng này.
+ Hoại tử gai thận: không nghĩ do BN không có cơ địa viêm thận kẽ mạn, HC hình liềm,
ghép thận hay bệnh thiếu máu thận cục bộ. Tuy nhiên BN có cơ địa ĐTĐ => cần siêu âm bụng để
loại trừ biến chứng này.
+ Viêm bàng quang sinh hơi và viêm đài bể thận sinh hơi: BN có cơ địa ĐTĐ, cần theo
dõi mức độ đáp ứng với điều trị thuốc và siêu âm bụng, CT-scan bụng để loại trừ biến chứng
này.
2. Tiểu đục:
BN đi tiểu thấy nước tiểu có màu đục. Các nguyên nhân:
- Tiểu BC: nghĩ nhiều do BN có nhiễm trùng tiểu (đã biện luận ở trên)
- Tiểu HC: không thể loại trừ tiểu HC trong viêm bàng quang cấp => Đề nghị CLS: TPTNT, soi cặn
lắng.
- Tiểu đạm: BN không phù, nhưng không thể loại trừ mức độ tiểu đạm vi thể => Đề nghị CLS:
TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, protid máu toàn phần, điện di đạm máu.

18. . Đau nóng rát vùng thượng vị + ói:
BN thường ói dịch trong sau bữa ăn, lẫn 1 ít thức ăn, mùi chua, khoảng 2 lần/ngày, lượng
khoảng 50 ml/lần. BN thường ợ hơi, ợ chua. Thỉnh thoảng, BN có đau nóng rát vùng thượng vị
=> Nghĩ nhiều nguyên nhân do viêm dạ dày. Đề nghị CLS: nội soi dạ dày
4. Tăng huyết áp:
- Tiền căn THA 13 năm nay, không rõ HA cao nhất và không theo dõi HA tại nhà
- HA lúc nhập viện: 140/80 mmHg
- HA lúc khám: 180/84 mmHg
- Tại 2 thời điểm này, BN đều đang sốt lạnh run. Từ lúc nhập viện, BN không dùng thuốc điều trị
THA => Không thể đánh giá chính xác tình trạng THA của BN. Cần theo dõi thêm HA của BN tại
các thời điểm khác.
- Tuy nhiên BN có các triệu chứng như mắt mờ đi, chân tê lạnh => cần kiểm tra các biến chứng
của THA.
+ Tim: BN không khó thở khi nằm, không khó thở kịch phát về đêm, không đau ngực,
khám LS không phát hiện dày giãn thất trái => Đề nghị CLS: ECG, siêu âm tim
+ Não: BN không nhức đầu, không chóng mặt, không yếu liệt, chưa từng bị TBMMN
=> không nghĩ
+ Thận: BN tiểu đêm 2-3lần/ đêm từ 5 năm nay. Cần theo dõi biến chứng tại thận =>
Đề nghị CLS: TPTNT, Creatinin, ure.
+ Mắt: mắt BN mờ đi nhiều => Đề nghị soi đáy mắt để đánh giá mức độ co của ĐM
+ Mạch máu ngoại biên : BN thường bị tê lạnh 2 chân, khám thấy mạch tứ chi rõ, đều
2 bên, dấu giật dây chuông (-), không có dấu xơ mỡ, Bn không đau cách hồi => không nghĩ có
biến chứng mạch máu ngoại biên => đề nghị XN lipid máu để kiểm tra.

19. Đái tháo đường:
- BN có tiền căn ĐTĐ 13 năm, không rõ đường huyết và triệu chứng lúc đó ra sao. BN vẫn dùng
thuốc điều trị ĐTĐ và đi tái khám thường xuyên. Cần theo dõi đường huyết để đánh giá tình
trạng đường huyết của BN
- Biến chứng mạn tính:
* Biến chứng vi mạch:
+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ: BN thấy mờ mắt nhiều => cần soi đáy mắt để
kiểm tra thêm.
* Bệnh lý mạch máu lớn:
+ Bệnh lý mạch vành: BN chưa có tiền căn TMCT, chưa từng bị đau ngực.
+ Bệnh mạch máu ngoại biên: BN không đau cách hồi, không đau chân ở tư thế nằm,
không tím,không hoại tử. => không nghĩ đến
* Biến chứng nhiễm trùng:
+ BN không tiểu buốt, gắt, không có vết thương dai dẳng, chưa từng bị lao phổi, hay
có các nhiệm trùng mạn tính => ít nghĩ tới
* Biến chứng TK ngoại biên: BN thường xuyên bị tê lạnh 2 chân => nghĩ nhiều BN có biến chứng
này => cần theo dõi kiểm soát tốt đường huyết
* Biến chứng da:
Không có tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da không có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng mỡ
biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở
ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ. => Không nghĩ
tới.

20. . ĐỀ NGHỊ CLS:
1.XN thường quy:
- Phân tích tb máu máy laser
- Tổng phân tích nước tiểu
- Đường huyết
- ECG
- Ion đồ máu
- Men gan (ALT,AST)
- X quang phổi
2. XN chẩn đoán:
- Soi cặn lắng
- Cấy nước tiểu
- CRP
- Procalcitonin
- Biuret, Creatinin máu
- Đạm niệu 24h
- Albumin máu, Protid máu toàn phần, Điện di đạm máu.
- Lipid máu
- Siêu âm tim
- Siêu âm bụng, CT-scan bụng.

21. Phần sửa BA

22. LDNV: Sốt
• Khai thác bệnh sử chú ý:
Đặc điểm sốt:
=> sau đó truy tìm ỗ nhiễm trùng
1.Mức độ nặng nhẹ
2.Sốt do nhiễm trùng hay
không nhiễm trùng? dị ứng,
K, BL miễn dịch…)

23. Lý do nhập viện: SỐT
• Khai thác bệnh sử
1. Hoàn cảnh xuất hiện: cấp tính hay sốt kéo dài
2. Tính chất sốt: liên tục hay từng cơn, kèm ớn lạnh hay lạnh run (có thể run lập
cập), sốt nhẹ hâm hấp hay sốt cao vã mồ hôi.
3. Triệu chứng kèm => mục đích truy tìm ổ nhiễm trùng
- Hô hấp: ho khạc đàm, đau ngực => NT hô hấp?
- Tiêu hóa: ói mửa, tiêu chảy, đau bụng => NT tiêu hoá?
- Tiết niệu sinh dục: tiểu gắt buốt, tiểu đau, tiểu khó, lắt nhắt, tiểu gấp, bí tiểu
+ NT đục, có máu => NT đường tiểu?
SỐT CÓ KÈM TRIỆU CHỨNG ĐAU? ĐAU ở đâu sẽ chỉ điểm ổ nhiễm trùng tại cơ
quan đó. VD : đau ngực (viêm phổi –MP), đau bụng ( nhiễm trùng tiêu hoá, gan
mật), đau hông lưng (viêm đài bể thận cấp, viêm cơ thắt lưng chậu…), đau họng
(viêm họng)…
Nếu sốt + Đau toàn thân: thường do nhiễm siêu vi.
4. BN đã được chẩn đoán và điều trị gì (tại đâu)
Diễn tiến bệnh trong thời gian nằm viện: tóm tắt các triệu chứng chính

24. Khai thác tiền căn BN SỐT nghi NTT.
CHÚ Ý
• 1. T/C sinh đẻ, kinh nguyệt
• 2. BL nội khoa:
• TH, ĐTĐ, bệnh tim mạch, xương khớp
• T/C GIA ĐÌNH: mẹ THA, ĐTĐ
1.Tiền căn NHIỄM TRÙNG
2.. NTT. niệu sỏi???

25. KHÁM LÂM SÀNG SỐT
Sốt
Chú ý Dấu hiệu
sinh tồn:
T, M, HA
Choáng NT

26. • IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
• Viêm đài bể thận cấp
Cần chẩn đoán phân biệt NT đường tiểu với NT
các cơ quan khác trong ổ bụng hoặc vùng lưng
1. Viêm cơ thắt lưng chậu
2. Viêm đáy phổi
3. Zona
4. Viêm tụy cấp
5. Nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật
6. Viêm ruột thừa…..

27. Tóm lại
• 1. HCNT: sốt cao lạnh run, T 39-40
• 2. Đau hông lưng, đau hạ vị
• 3. RL đi tiểu:
• Tiểu gấp
• Tiểu gắt buốt
• Tiểu lắt nhắt, nhiều lần, tiểu nhỏ gịọt
• Cảm giác mắc tiểu sau khi đi
• Bí tiểu
• NT đục, có mủ, có thể tiểu máu, tiểu sỏi
TRIỆU CHỨNG NT
đường tiểu

28. Các bước CHẨN ĐOÁN NTT
• 1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• 2. TÌM ĐiỀU KiỆN THUẬN LỢI
• 3. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG

29. Nhiễm trùng
đường tiết
niệu???

30. 1. NTT trên:
Viêm đài bể thận cấp,
mạn
2. NTT dưới
- Viêm bàng quang
- viêm niệu đạo
- viêm TLT

31. NTT trên:
Viêm đài bể thận cấp?

32. Nhiễm trùng tiểu dưới
1. Viêm bàng quang?
3. Viêm niệu đạo?
2. Viêm tiền liệt tuyến?

33. 33

34. 2. NTT dưới
- Không sốt, sốt nhẹ
- RL đi tiểu ( HC bàng quang kích
thích, HC niệu đạo cấp)
- Đau hạ vị, lỗ tiểu
- Khám: ấn đau hạ vị, cầu BQ
NTT trên: -
- Sốt cao lạnh run 39-40 độ
- Đau hông lưng
- Khám
Rung thận, điểm sườn lưng (+)
Tiểu máu
Tiểu mủ

35. Viêm đài bể thận cấp
-Sốt cao lạnh run
-Đau hông lưng 1 hoặc 2 bên
-Rung thận (+)
ấn điểm sườn lưng đau

36. Viêm bàng quang cấp -Không sốt, sốt nhẹ
-RL đi tiểu
-Đau hạ vị

37. Viêm bàng quang xuất huyết

38. Viêm niệu đạo

39. Cấu truc đường tiểu dưới

40. 1. Chẩn đoán NTT xong
=> Bước thứ 2: Đi tìm điều kiện thuận lợi
(yếu tố nguy cơ của NTT)

41. Cơ chế bảo vệ đường tiểu
1. Sự thông lưu nước
tiểu từ trên xuống theo
trọng lực
-Nhu động niệu quản
- BQ tống xuất NT
2. Ức chế VK phát triển -pH NT acid
-P thẩm thấu NT cao
-Nồng độ ure cao
3. Khả năng chống bám
dính của VK tại đường
tiểu
- Nhu động niệu quản đẩy NT từ thận-BQ-niệu đạo-
-Protein Tamm Horsfall
-Lớp nhầy mucopolysaccharide của niêm mạc BQ
-VK latobacilus cư trú vùng âm đạo giảm nguy cơ lây nhiễm VK
từ đường ruột
3. Đáp ứng miễn dịch -Kháng thể trong NT
-Hệ thống bổ thể, bạch cầu chống nhiễm trùng
-TLT tạo KT

42. Điều kiện thuận lợi
• .
NN
Tắc nghẽn, sỏi thận Sỏi niệu gây tắc nghẽn (hoặc không)
Bướu lành hoặc K (TLT, tử cung phần phụ xâm lấn…)
Bẩm sinh (hẹp khúc nối đài bể thận)
Tắc nghẽn cơ năng: BQ thần kinh (ĐTĐ, tổn thương não-
tủy sống, thuốc trầm cảm 3 vòng, thuốc giảm co bóp…)
Trào ngược: niệu đạo- bàng
quang, bàng quang –niệu quản
-> đài bể thận
Tổn thương van niệu quản cắm vào BQ
Tăng P trong BQ…
Tiểu rặn
Thai kz Thai to chèn ép
Thai nhỏ: nhau thai tiết progesterone làm giảm nhu
động niệu quản
Thủ thuật niệu khoa Đặt thông tiểu, nội soi BQ, nong niệu đạo, chụp UPR, sinh
thiết thận…
BL suy giảm miễn dịch: làm
giảm đề kháng của cơ thể
ĐTĐ, ghép tạng, HIV, sử dụng corticoide kéo dài…
Lớn tuổi
Nữ
50 t, do BQ giảm tống xuất NT, TLT phì đại…
Niệu đạo ngắn 2-4 cm, gần lỗ hậu môn – sinh dục

43. 1.Tắc nghẽn cơ học đường tiểu

44. Tắc nghẽn cơ năng: Bàng
quang thần kinh: ĐTĐ,
thuốc trầm cảm 3 vòng,
thuốc giảm co thắt…

45. 2. Sỏi niệu

46. 2. Trào ngược

47. Trào ngược bàng quang-
niệu quản do niệu quản
cắn vào BQ ngắn

50. 3. Thủ thuật niệu khoa:
Thông tiểu, soi bàng quang, nong niệu đạo, chụp UPR…

51. Phái nam: rất khó nhiễm trùng tiểu => cần tầm soát điều
kiện thuận lợi

52. NTT dưới ở NAM

53. 1 Lỗ niệu đạo
2. Gần Âm đạo
3. Gần Hậu môn
Phái nữ: dễ nhiễm trùng hơn nam

54. 1. Chẩn đoán xong NTT
2. Đã tìm điều kiện thuận lợi NTT
3. CHẨN ĐOÁN
biến chứng NTT

55. NTT có thể gây biến chứng gì???
–1. Nhiễm trùng huyết
–2. Choáng NT
–3. Áp xe thận, áp xe quanh thận
–4. Suy thận cấp
–5. BC khác: hoại tử gai thận, viêm bàng
quang sinh hơi…

56. Biến chứng NTT
Triệu chứng XN chẩn đoán
Nhiễm trùng huyết Sốt cao lạnh run kéo dài, RL
tri giaùc…
CRP
Cấy máu
Choáng nhiễm trùng M nhanh, HA tụt
Ápxe thận, quanh thận Ñau hoâng lưng
Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò sau
72g
SA thận: ổ áp xe
CT buïng
Hoaïi töû gai thaän Gai thaän bò hoaïi töû troùc ra.
Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò
BC suy thaän caáp
SA thaän
Chuïp caûn quang ñaøi beå
thaän ngöôïc doøng
Viêm BQ, đài bể thận
sinh hơi
Gaëp ôû BN ÑTÑ
Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò
Caáy maùu (+)
Siêu âm bụng
KUB, CT buïng thaáy hôi
trong thaän, trong BQ
Suy thận cấp Số lượng NT giảm BUN, creatinin

57. VK xâm nhập vào máu => BC nhiễm trùng huyết

58. Thận bình thường
Viêm đài bể thận cấp
=> ápxe thận

59. 59

60. Con đường xâm nhập của VK vào hệ tiết niệu
1. Xâm nhập
từ dưới
-Hậu môn
-Vách âm đạo
-Bàng quang
2. ñöôøng maùu
3. ñöôøng laân
caän

61. Xâm nhập từ hậu môn trực tràng

62. Niêm mạc
BQ: chống
xâm nhập

63. Vi khuẩn gây NTT thường
gặp
Ecoli
10-15%
85-90%
Caùc VK khaùc- thöôøng coù yeáu
toá thuaän lôïi ñi keøm
Proteus mirabilis
Gr (-) Klebsiella
Pseudomonas
Enterobacter
Enterococcus
Gr (+) Staphylococcus
Streptococcus
Khaùc Naám candida
Clamydia trahomatis
Virus adenovirus
E. Coli chiếm đa số 85-90%

64. E. Coli
Klebsiella
Pseudomonas auginosa
Proteus

65. XN cận LS chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng
1.CTM:
– WBC: ↑↑
– Neu: ↑↑
2. CRP: mg/dl ↑↑
3.Procalcitonin: ↑
• → phù hợp tình trạng nhiễm trùng cấp tính

66. • TPTNT:
• Ery: (+)
• Urobilinogen:
• Bilirubin: (-)
• Nitrite: (+)
• Ketones:-
• Protein: (-)
• Glucose: (-)
• pH: 6,5
• S.G: 1.025
• Leukocytes: (+)
• Colour: Yellow
• Clarity: Cloudy
Nếu BC (-), nhưng vẫn
nghi ngờ NTT kiểm tra
1. Cặn lắng
2. Cặn addis
1. Nếu có máu trong
NT: Sỏi niệu đi
kèm??

67. • Cấy nước tiểu: E.coli > 105.
KHÁNG SINH ĐỒ ???
• Cấy máu: (-)
• SABTQ:
• 2 Thận: không sỏi, không ứ nước, chủ mô 2 thận phân
biệt rõ với trung tâm
• Bàng quang: thành không dày, không sỏi
• Kết luận: chưa ghi nhận bất thường
Sinh hóa máu
• Glucose 5.8 mmol/L
• Ure 3.7 mmol/L
• Creatinin 77.1 mmol/L
Không biến chứng
Không điều kiện thuận lợi

68. Các XN cơ bản trong chẩn đoán NTT
XN nước tiểu
Tổng PTNT (que nhúng dipstick)
Cặn lắng NT
Cặn Addis
Cấy nước tiểu (KSĐ)
Hình ảnh học
1. SÂ bụng tổng quát
2. CT bụng
XN máu
CTM
BUN, creatinin

69. 69

70. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu
≥ 2/3 tieâu chuaån sau
Keøm 1 hoaëc 2
tieâu chuaån
1. Coù trieäu chöùng NTT (baét buoäc)
2. XN xác định có BC trong nước tiểu
- Tổng PTNT (que nhuùng-ñònh tính): BC 10-100-500 /µL
- Cặn lắng: BC > 5 /QT 40, trụ BC
- Caën Addis BC > 2.000 /ph
3. XN xác định sự hiện diện vi trùng trong nước tiểu
- Nitrit (+) (ñònh tính)
- Nhuoäm gram soi töôi NT ≥ 1 VK/QT
- Cấy nước tiểu: > 100.000 khoùm vk/ml
( định danh VK + KSĐ)

71. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
Keøm cả 2 tieâu
chuaån sau:
1. Không trieäu chöùng NTT
2. XN xác định có BC trong nước tiểu
- Tổng PTNT (que nhuùng-ñònh tính): BC 10-100-500 /µL
- Cặn lắng: BC > 5 /QT 40, trụ BC
- Caën Addis BC > 2.000 /ph
3. XN xác định sự hiện diện vi trùng trong nước tiểu
- Nitrit (+) (ñònh tính)
- Nhuoäm gram soi töôi NT ≥ 1 VK/QT
- Cấy nước tiểu: > 100.000 khoùm vk/ml
( định danh VK + KSĐ)

72. Bieän luaän keát quả. Chaån ñoaùn NTT khi ≥ 2/3 tiêu chuẩn
• Tại sao VK có thể gây ra NTT???
1. LS 2. BC
NT
3. Caáy NT
> 100.000
khoùm VK/ml
Chaån ñoaùn NTT
(+) (+) (+) ĐỦ 3 TIEÂU CHUẨN
(+) (+) (-) Chẩn đñoaùn NTT neáu
 caáy NT > 10 3 khoùm VK/ml
Ñaõ duøng KS ñieàu trò
(+) (-) (+) Chaån ñoaùn (+) NTT
Caàn kieåm tra caën laéng NT hoaëc Caën Addis (loaïi
tröø XN BC aâm tính giaû)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
Khoâng chaån ñoaùn NTT
Tìm NN khaùc gaây RL ñi tieåu: taéc ngheõn…
Tìm NN khaùc cuûa BC/NT khoâng do NTT ( vd
BL oáng thaän moâ keõ, thận đña nang, soûi nieäu…)
(-) (+) (+) NTT khoâng trieäu chöùng
Caáy laïi NT sau 24g

76. Điều trị NTT. Viêm bàng quang cấp
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ 3-7 NGÀY
Chọn lựa đầu tiên Chọn lựa thứ hai
Trimethoprim-
sulfamethoxazole
(bactrim 480mg 2v x 2) X 3 N
Quinolone
-Ciprofloxacine (ciprobay)
500mg 1v x 1- 2 lần
-Ofloxacin 400mg 1 v x2 lần
-Levofloxacin (Tavanic)
Nitrofurantoin 50-100mg 1v x
4 lần x 7 N
Beta-lactam
-Amoxicillin/a.clavulanic (Augmentin)
625 mg 1v x 3 lần X 7N
- Cephalexin 500 mg 1v x4 lần X 7N
- Cefuroxim (Zinnat) 500mg 1v x2 lần
-Cefixim 200mg 1v x2lần X 7 N

77. ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP
THỜI GIAN 10-14 NGÀY
• Kháng sinh TM
• Cephalosporin thế hệ 3
– Ceftriaxone 1g 1-2lọ TM
• Quinolone
– Ciprofloxacine 200mg 100ml
2 chai x 2lần TTM xxxg/ph
– Levofloxacine (Tavanic 500 mg) 1 chai 100ml TTM
xxxg/ph
• Aminoglycoside
– Gentamycine 80mg 1ống x2 TB hoặc 2 ống TB 1 lần/N
– Amikacine 500mg 1 ống TB

78. Lưu ý khi dùng KS điều trị NTT
1. Nên chọn KS nhạy cảm với VK theo KSĐ, ít tác dụng phụ và rẻ tiền
2. Khi KSĐ xuất hiện VK gây bệnh không phải E.coli hoặc kháng nhiều
loại KS, thường BN có kèm yếu tố thuận lợi của NTT hoặc NTT tái
phát nhiều lần, NTT tai BV
3. Các KS được lọc qua thận, nồng độ KS ở thận cao nên liều KS
thường thấp hơn so với NT các cơ quan khác như hô hấp, tiêu
hoá…
4. Cấy NT và KSĐ kiểm tra 1 tuần sau khi ngưng KS- đặc biệt ở BN có
điều kiện thuận lợi của NTT (trừ BN nữ trẻ, đáp ứng tốt điều trị)
5. Nếu BN còn điều kiện thuận lợi chưa được giải quyết (sỏi niệu,
chưa rút ống thông tiểu, tắc nghẽn…sẽ không thể điều trị hết NTT
6. Thời gian sử dụng KS trong NTT dưới thay đổi từ 3-5-7 ngày. Ở BN
có ĐK thuận lợi hoặc NTT tái phát nên dùng 7 N

79. ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP
THỜI GIAN 10-14 NGÀY
• Kháng sinh TM
• Cephalosporin thế hệ 3
– Ceftriaxone 1g 1-2lọ TM
• Quinolone
– Ciprofloxacine 200mg 100ml
2 chai x 2lần TTM xxxg/ph
– Levofloxacine (Tavanic 500 mg) 1 chai 100ml TTM
xxxg/ph
• Aminoglycoside
– Gentamycine 80mg 1ống x2 TB
– Amikacine 500mg 1 ống TB

80. Chỉ định nhập viện
Viêm đài bể thận cấp có thể điều trị ngoại trú nếu:
- VĐBT cấp không trầm trọng (không biến chứng, không có BL đi
kèm nặng)
- BN uống thuốc được và tuân thủ điều trị tốt
- BN gần cơ sở y tế để có thể tái khám và nhập viện ngay khi cần
Cần nhập viện khi: VĐBT cấp nghi ngờ có biến chứng. Lúc này dùng
KS TM phối hợp
- Cephalosporin thế hể 3 + aminoglycoside
- hoặc cephalosporin + quinolol
- Truyền dịch ngừa STC, theo dõi BC NT huyết và choán gNT
- Nếu BN hết sốt sau 48-72g, có thể chuyển sang KS uống cho đủ
10-14 ngày