Nguyên Lý cơ bản của các phương pháp theo dõi huyết động

1. NGUYÊN LÝ CƠ BẢN
CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG
BS. VÕ THỊ THÚY AN
KHOA ICU BỆNH VIỆN QUẬN 11

2. LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁPTHEO DÕI HUYẾT ĐỘNG
 Thông số huyết động đầu tiên: mạch, huyết áp

3.  1870, Đo cung lượng tim đầu tiên dựa vào nguyên lý Fick
 1897, Stewart-Hamilton dựa trên nguyên lý Fick, đặt nền tảng cho các phương pháp theo dõi huyết
động xâm lấn với sử dụng chất đánh dấu ( nhiệt độ hay chất chỉ thị).
LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

4.  1970, sự ra đời của catheter động mạch phổi (Swan Ganz), phương pháp pha loãng nhiệt trở
thành tiêu chuẩn vàng trong phương pháp theo dõi huyết động
LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

5.  1970 sự ra đời của khái niệm MICOM (Minimally invasive cardiac out monitoring)
-> khuynh hướng theo dõi huyết động tại giường với các pp “xâm lấn tối thiểu”-> không xâm lấn
LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁPTHEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

6. DO2 VO2
Oxy
extraction
VO2/DO2
Oxy
content CO
HR
Giao cảm
Hormon
Thần kinh
SV
Tiền tải Co bóp Hậu tải
CƠ SỞ CỦA THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG
• Lactate, Sv02
• Hiệu quả tưới máu cửa sổ
tạng: não, tim, thận, ruột, da,
nước tiểu…
• Ls
• Cls
• Đánh giá vi tuần hoàn
?

7. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG
• Phương pháp pha loãng
• Phương pháp phân tích sóng mạch
• Phương pháp siêu âm
• Phương đo trở kháng
KHÔNG
XÂM
LẤN
XÂM
LẤN TỐI
THIỂU
XÂM
LẤN

8. 1970
PP pha loãng
nhiệt
1980
▪ Siêu âm qua
ngã thực quản
đo CO
▪ Đo trở kháng
1993
▪ PP phân tích
sóng mạch
không xâm lấn
1997
▪ PP phân tích
sóng mạch
xâm lấn tối
thiểu
▪ PP pha
loãng nhiệt
xuyên phổi
2000
▪ USCOM
Minimally Invasive Cardiac Output Monitoring in the Year 2012

9. PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG
PP
PHA
LOÃNG
PP XÂM LẤN
PP PHA LOÃNG NHIỆT
XUYÊN TIM SWAN-GANZ
PP XÂM LẤN TỐI
THIÊU
PP PHA LOÃNG XUYÊN
PHỔI
CHẤT CHỈ THỊ
NHIỆT ĐỘ
PP PHA LOÃNG NHIỆT
XUYÊN PHỔI
CHẤT CHỈ THỊ:
LITHIUM
PP PHA LOÃNG
LITHIUM XUYÊN PHỔI

10. NGUYÊN LÝ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG
 Dựa trên nền tảng từ nguyên lý Fick:
 CO được tính theo nguyên lý Fick phát biểu dựa trên định luật bảo toàn khối lượng.
 Lượng oxy có trong máu trở về tim ( Q1) + lượng oxy được vận chuyển qua phế nang vào trong máu (Q2)
= lượng oxy được tim bơm đi (Q3)
 Ta có: Q1 + Q2 = Q3 -> CO x Cv02 + VO2= CO x CaO2
Q1 Q3
Q2

11.  Dựa trên nguyên lí Fick, Stewart-Halmilton cải tiến công thức đo cung lượng tim,
sử dụng chất chỉ thị là nhiệt độ hoặc chất chỉ thị màu
NGUYÊN LÝ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG
Bơm chất chỉ thị Chất chỉ thị đi
vào tuần hoàn
Đầu nhận cảm
Đo nồng độ chất chỉ thị
.
sự thay đổi nồng
độ chất chỉ thị liên
quan đến tốc độ
của dòng chảy

12. Cung lượng tim được tính: dựa vào diện tích
dưới đường cong của biểu đồ thay đổi nồng độ
chất chỉ thị theo thời gian
NGUYÊN LÝ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG

13. NGUYÊN LÝ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG
Sự thay đổi nồng độ chất chỉ thị
liên quan đến tốc độ của dòng chảy
Cung lượng tim bình thường so với Cung lượng tim thấp
• Thời gian chất chỉ thị đạt nồng độ đỉnh nhanh hơn
• Thời gian chất chỉ thị tái phân bố vào tuần hoàn nhanh hơn

14. PP PHA LOÃNG
NHIỆT VỚI SWAN
GANZ
PP PHA LOÃNG NHIỆT
XUYÊN PHỔI
Pp pha loãng nhiệt
xuyên tim
Pp pha loãng nhiệt
xuyên phổi
Mức độ
xâm lấn
+++ +
Vị trí
nhận
cảm
nhiệt độ
Đầu sensor ở động
mạch phổi
Đầu sensor ở động
mạch ngoại biên

15. PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN TIM
Thông tim Phải: dùng Catheter động mạch phổi Swan Ganz, luồn từ TM chủ vào buồng tim phải đến ĐM phổi
• Đầu bóng chèn: bơm bóng để giảm ảnh hưởng của tim Phải-> đo thông số tim Trái.
• Đầu nhận cảm nhiệt: đo cung lượng tim dựa vào phương trình pha loãng nhiệt.
• Đầu nhận cảm áp lực: đo áp lực động mạch Phổi.

16. PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI
Nước muối lạnh
CVC
Catheter động mạch
• đùi
• nách
• cánh tay
• quay
sensor nhiệt độ
Ít bị thất thoát nhiệt

17. PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI

18. Pha loãng xuyên phổi với 2 chất chỉ thị

19. PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG XUYÊN PHỔI

21. PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI
Đánh giá được thể tích
nước ngoài phổi
(EVLW) giúp đánh giá
sớm tình trạng phù
phổi cấp
Thông số đánh giá tiền
tải chính xác nhất hiện
nay: GEDV

22. PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG XUYÊN PHỔIVỚI LITHIUM
Chất chỉ thị : Lithium

23. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH
 CO= HRx SV Trong đó SV: thể tích nhát bóp thì tâm thu
 Nguyên lý: ước lượng thể tích từ thông số áp lực. Thể tích nhát bóp SV được tính dựa vào:
 Diện tích dưới đường cong sóng áp lực động mạch: thì tâm thu ( systolic pressure), huyết áp trung bình (mean pressure)
 Pressure= flow x resistance ( định luật Ohm)
 SV được ước tính bằng diện tích dưới đường cong sóng động mạch khi kháng lực mạch máu ngoại biên không đổi.
 Tuy nhiên kháng lực mạch máu không hằng định, là biến số sẽ thay đổi theo diễn tiến bệnh, tình trạng giao cảm
 Độ chênh áp lực (pulse pressure):
 Pulse pressure= huyết áp tâm thu- huyết áp tâm trương
 Pulse pressure có tương quan với độ đàn hồi động mạch chủ
(Boulain, Chest 2002)

24. TẠI SAO CẦN ĐỊNH CHUẨN TRONG PP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH
Sóng động mạch là tương tác của hệ tim và hệ mạch
Winkessel model (Otto Frank)
Yếu tố ảnh hưởng lên CO:
• độ dãn nở thành mạch
• trở kháng thành mạch
-> cần định chuẩn các yếu tố này

25.  Trở kháng và độ đàn hồi động mạch không đo được bằng các phương pháp không xâm
lấn
->tất cả các hệ thống dùng pp sóng mạch cần phải có ước tính tốt các thông số này.
 Để ước tính độ đàn hồi động mạch dựa vào tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, huyết áp trung
bình.
 Vấn đề khó khăn là ước tính trở kháng của động mạch, cho đến nay để giải quyết vấn đề
nan giải này dựa vào định chuẩn (cablibration):
 Định chuẩn ngoài với giá trị CO đo được từ pp pha loãng xuyên phổi , Siêu âm doppler thực quản
 Thông số nhân trắc học của bệnh nhân
TẠI SAO CẦN ĐỊNH CHUẨN TRONG PP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH

26.  PP ít xâm lấn: một đường cathter động mạch đặt vào động mạch ngoại biên, thường là mạch quay
hoặc đùi. Catheter sẽ được kết nối vào một bộ nhận cảm áp lực
 Vd: PiCCO, Edward EV 1000, LiDCO, Mostcare PRAM (Vytech)…
PP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH ÍT XÂM LẤN
Catheter ĐM

28. PP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH KHÔNG XÂM LẤN
 Đo huyết áp liên tục không xâm lấn
 Các phương pháp:
 Volume clamp
 Pulse transit time
 Tonometry

29. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH-KHÔNG XÂM LẤN
 phương pháp volume clamp: kẹp thể tích
 mô hình Penaz (1973)

30.  Bơm cuff ngón tay đo Huyết áp mao mạch liên tục
 Bơm cuff duy trì ở một mức áp lực để duy trì thể tích máu,-> đo thể tích máu đi qua.
 1 đầu phát tia hồng ngoại ở ngón tay
 1 đầu thu sóng hồng ngoại bằng pp Pleth ( giống pulse oximetry)
-> hình dạng sóng động mạch-> ước tính SV
PHƯƠNG PHÁP PHÂNTÍCH SÓNG MẠCH-KHÔNG XÂM LẤN
phương pháp volume clamp

31.  Các yếu tố có thể ảnh hưởng giá trị ước tính SV:
 Sự dẫn truyền từ sóng mạch từ trung ương ra ngoại biên
 trương lực mạch máu
 cần định chuẩn với các giá trị huyết động trung tâm
 định chuẩn bằng HA cánh tay ( CNAP)
 định chuẩn bằng hiệu chỉnh sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh so với tim (Clearsight)
PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH-KHÔNG XÂM LẤN
phương pháp volume clamp

32. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SÓNG MẠCH-KHÔNG XÂM LẤN
phương pháp volume clamp

33. phương pháp volume clamp

34. TONOMETRY
Phân tích sóng áp lực động mạch quay
Bộ nhận cảm áp lực

35. PULSE WAVE TRANSIT TIME
Định chuẩn giá trị CO bằng dựa vào độ trễ của sự dẫn truyền sóng mạch từ trung tâm ra ngoại biên

36. PVI
Đánh giá chỉ số tưới máu ( Perfusion Index) bằng tín hiệu của đo độ bão hõa oxy
Nguyên lý dựa trên sự đổ đầy mao mạch ( Capillary Refilling Time)
KHOA ICU BV QUẬN 11

37. SIÊU ÂM
• SIÊU ÂM QUA THÀNH NGỰC
• SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN
• US COM
KHOA ICU BV QUẬN 11

38. NGUYÊN LÝ CỦA PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM
 Đo cung lượng tim dựa vào đo
lưu lượng máu qua buồng tống thất Trái
 LVOT SV = CSA x VTI
LVOT SV: thể tích nhát bóp
CSA: diện tích buồng tống thất Trái
(mặt cắt cạnh ức trục dọc)
VTI: vận tốc qua van động mạch chủ
từ mặt cắt 5 buồng từ mỏm

39. MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC DỌC MẶT CẮT 5 BUỒNG TỪ MỎM
LVOT VTI = 0,93 m/s
LVOT Đường kính = 21,45 mm
KHOA ICU BV QUẬN 11 KHOA ICU BV QUẬN 11

40. SIÊU ÂM ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC ( REAL-TIME)
Siêu âm qua ngã thực quản US COM

41. SIÊU ÂM QUA NGÃ THỰC QUẢN
• Lưu lượng máu ở động mạch chủ xuống
= 70% cung lượng tim
• Đo cung lượng tim dựa vào đo lưu lượng
dòng máu trong động mạch chủ
• Ước tính đường kính động mạch chủ
dựa vào thông số nhân trắc học

42. US COM
• Đo cung lượng tim dư vào lưu lượng máu qua van động mạch chủ
• Ước tính đường kính động mạch chủ dựa vào thông số nhân tắc
học ( tuổi, giới, chiều cao, cân nặng)

43. BIOIMPEDANCE- BIOREACTANCE
 Cơ thể gồm những tế bào có độ dẫn điện khác nhau.
 Sự thay đổi độ dẫn điện trong quá trình đo trở kháng của thành ngực do thay đổi lưu lượng máu
-> tính cung lượng tim được ước tính từ diện tích dưới đường cong của trở kháng thành ngực

45. TÓM TẮT
KHÔNG
XÂM
LẤN
XÂM
LẤN TỐI
THIỂU
XÂM
LẤN
Pp pha loãng nhiệt
Pp phân tích sóng mạch
Siêu âm TEE, TTE, US COM
Bioimpedance/bioreactance
Pp pha loãng xuyên phổi
Volume clamp, tonometry, PWTT
PVI

46. PP xâm lấn
PP ít xâm lấn