TIM MẠCH

1. ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ TIẾNG TIM
I. ĐẠI CƯƠNG
Tim đóng vai trò là chiếc bơm giúp đưa máu đi khắp cơ thể và lên
phổi. Máu vào tâm nhĩ ở áp suất thấp và ra khỏi tâm thất ở áp suất
cao hơn. Áp suất trong động mạch cao giúp đẩy máu đi khắp nơi
trong hệ tuần hoàn.
Máu trở về bên tim phải và được bơm lên phổi để nhận khí oxy và
thải khí carbonic. Máu đầy oxy sẽ về bên tim trái và từ đó được tim
bơm đi để cung cấp oxy cho các mô khắp cơ thể (Hình 1).
1. Hoạt động điện tim:
− Tim co bóp nhịp nhàng nhờ có sự phân bố thần kinh giao cảm và
phó giao cảm.
− Một nhóm các tế bào cơ biệt hóa, được gọi là nút xoang nhĩ
(Hình 2) hoạt động như một máy tạo nhịp cho tim. Các tế bào
này tạo ra điện thế hoạt động một cách nhịp nhàng rồi điện thế
hoạt động đó lan truyền đi khắp các sợi cơ tâm nhĩ. Kết quả là
tim co bóp tống máu vào thất. Điểm kết nối hoạt động điện
giữa nhĩ và thất là nút nhĩ thất. Điện thế hoạt động lan tỏa
chậm qua nút nhĩ thất giúp cho nhĩ co thắt đẩy máu xuống thất
và sau đó điện thế lan tỏa nhanh qua bó nhĩ thất và các sợi
Purkinje để kích thích cả 2 thất.
− Điện thế hoạt động ghi được từ các sợi cơ nhĩ và thất khác với
điện thế hoạt động ở các sợi thần kinh và ở cơ xương. Điện thế
hoạt động tim gồm 3 pha (Hình 3): khử cực nhanh, bình
nguyên khử cực (dễ thấy ở các sợi cơ thất) và tái cực để về
điện thế nghỉ.
− Các thành phần của ECG liên quan đến hoạt động điện của sợi cơ nhĩ và thất (Hình 4).
Sóng P: khử cực nhĩ.
Phức hợp QRS: khử cực thất. Tái cực nhĩ cũng xảy ra cùng thời gian này nhưng đóng góp về điện
không đáng kể.
Sóng T: tái cực thất.
Hình 1. Sơ đồ tim và hệ tuần hoàn
Hình 2: Các thành phần của tim liên quan
đến hoạt động dẫn truyền.
Hình 3: Điện thế hoạt động điển hình của
sợi cơ tâm thất
Hình 4: Hình ảnh sóng P, phức hợp QRS và
sóng T bình thường trong một chu chuyển
tim.

2. 2. Van tim và tiếng tim:
− Mỗi bên tim có 2 van giúp cho tim bơm máu một chiều khi tim co bóp. Các van này tự động đóng lại khi
cần thiết để ngăn dòng máu chảy ngược. Van đóng tạo ra tiếng tim. Van nhĩ thất nằm giữa nhĩ và thất ở
mỗi bên ngăn không cho máu chảy ngược từ thất lên nhĩ. Van bán nguyệt nằm giữa tâm thất và động
mạch ở mỗi bên ngăn không cho máu chảy ngược từ động mạch chủ hay động mạch phổi xuống thất.
− Đóng van tim tạo ra âm thanh đặc trưng, gọi là tiếng “bùm-tắc”. Tiếng trầm hơn, “bùm”, xuất hiện trong
pha sớm của co tâm thất. Tiếng này do đóng van nhĩ thất (van 2 lá và van 3 lá). Các van này ngăn máu
không chảy ngược lên nhĩ. Khi thất giãn nghỉ, áp lực máu giảm xuống thấp hơn trong động mạch và van
bán nguyệt đóng (van động mạch chủ và van động mạch phổi), tạo nên tiếng cao hơn, “tắc”. Rối lọan
hoạt động các van tim thường gây ra âm thổi (nghe được qua ống nghe tim).
3. Chu chuyển tim (Hình 5)
− Trong thời kì tâm trương thất, máu về tim. Máu mất oxy từ ngoại biên về nhĩ phải và xuống thất phải qua
van nhĩ thất phải đang mở. Máu nhiều oxy từ phổi vào nhĩ trái và xuống thất trái qua van nhĩ thất trái
đang mở. Đổ đầy thất hoàn tất khi tâm nhĩ co (tâm thu nhĩ). Trong giai đoạn nghỉ, tâm thu nhĩ đóng góp
20% vào đổ đầy nhĩ. Tiếp theo là tâm thất co (tâm thu thất). Đầu tiên, khi thất bắt đầu co, áp suất trong
thất tăng vượt quá áp suất trong nhĩ làm đóng van nhĩ thất; nhưng cho đến khi áp suất trong thất trái tăng
vượt quá áp suất trong động mạch chủ (và áp suất trong thất phải vượt quá áp suất trong động mạch phổi)
thì thể tích thất không thay đổi, gọi là pha co đồng thể tích của thất. Cuối cùng, khi áp suất trong thất trái
vượt qua áp suất trong động mạch chủ (và áp suất trong thất phải vượt qua áp suất trong động mạch phổi)
thì van động mạch chủ và van động mạch phổi mở ra để máu được bơm vào động mạch chủ và động
mạch phổi.
− Khi cơ thất giãn nghỉ, áp suất trong thất giảm xuống dưới áp suất trong động mạch chủ và động mạch
phổi, rồi van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng lại. Áp suất thất tiếp tục giảm xuống và khi
xuống thấp hơn áp suất trong nhĩ thì van nhĩ thất lại mở ra và bắt đầu pha đổ đầy thất tiếp theo.
− Những thay đổi về áp suất trong một chu chuyển tim được tóm tắt trong biểu đồ Wiggers (Hình 6).
Hình 5: Chu chuyển tim
Hình 6: Biểu đồ Wiggers

3. II. THỰC HÀNH:
Mục tiêu:
a. Hiểu được ý nghĩa các sóng trên điện tâm đồ bình thường.
b. Đo và quan sát những thành phần chính của điện tâm đồ lúc
nghỉ.
c. Đo và liên hệ điện tâm đồ với các tiếng tim ở người được đo lúc
nghỉ.
1. Lắp đặt dụng cụ:
1/ Bảo đảm là Powerlab được cắm điện và ở chế độ bật.
2/ Cắm Push-button Switch vào Input 1 trên Power Lab.
3/ Tháo tất cả đồng hồ và trang sức khỏi cổ tay và cổ chân.
4/ Gắn dây điện cực vào Earth, CH1 NEG và POS trên cáp Bio
Amp.
5/ Cắm cáp Bio Amp vào Bio Amp input.
2. Kết nối điện cực chuẩn: Gắn điện cực dương vào cổ tay trái, điện
cực âm vào cổ tay phải và dây đất vào cổ chân phải (Hình 7).
1/ Dùng bút đánh dấu nơi đặt điện cực. Lau sạch da với bông gòn
tẩm cồn và chà nhẹ với abrasive gel. Việc này làm giảm điện
trở của da và đảm bảo tiếp xúc điện tốt.
2/ Nếu sử dụng điện cực kẹp thì bôi một ít kem điện cực lên điện
cực trước khi gắn điện cực (Không cần dùng kem điện cực với
điện cực dùng 1 lần vì nó đã được bôi kem điện cực).
3/ Nếu sau khi xem tín hiệu trong lúc làm bài tập 1 mà bạn thấy
tín hiệu không được tốt, thử cách gắn thay thế như sau (Hình
8):
Điện cực dương trên cánh tay trái
Điện cực âm trên cánh tay phải
Dây đất vào cổ tay phải
Không đặt điện cực lên các cơ chính của cánh tay vì hoạt động của cơ sẽ ảnh hưởng đến tín hiệu ghi lại từ
tim.
3. Bài tập
 Bài tập 1. Điện tâm đồ lúc nghỉ
Bạn đo và quan sát những thành phần chính của điện tâm đồ.
a) Qui trình:
1/ Người được đo phải thư giãn và ngồi càng im càng tốt để giới hạn ở mức tối thiểu tín hiệu nhiễu do cử
động.
2/ Đánh tên người được đo vào Comment panel.
3/ Bấm Start và Add comment vào.
Bấm Autoscale để bạn có thể nhìn tất cả các dữ liệu được ghi lại.
Hình 7. Kết nối điện cực chuẩn
Hình 8. Kết nối điện cực thay thế

4. 4/ Nếu không thấy điện tâm đồ kiểm tra lại các
điện cực đã được gắn đúng chưa.
Nếu tín hiệu bị nhiễu và không rõ, cần nói người
được đo thư giãn; có thể xem xét cách mắc thay
thế như đã nói trên.
5/ Bấm Stop.
6/ Bấm Start trở lại. Trong lúc đo, yêu cầu người
được đo nắm mở bàn tay và đưa hai cánh tay
ngang qua ngực. Rồi bấm Stop.
Biểu đồ sẽ di chuyển theo và bị biến dạng. Điều
này chứng tỏ người được đo phải ngồi yên và
thư giãn trong lúc đo điện tâm đồ.
7/ Khi người được đo đã ngồi yên, bấm Start trở lại. Nếu biểu đồ không có hiện tượng nhiễu do cử động
(Hình 9) thì gõ “ĐTĐ lúc nghỉ” kèm tên người được đo rồi Add comment vào.
8/ Bấm Stop.
b) Phân tích:
1/ Di chuyển qua các dữ liệu và quan sát các chu kỳ điện tâm đồ xuất hiện đều đặn.
2/ Chọn một chu kỳ đại diện để đo biên độ và thời gian của sóng P, phức hợp QRS và sóng T.
3/ Để đo biên độ, đặt Marker trên đường đẳng điện ngay trước sóng P. Di chuyển Waveform Cursor trên
đỉnh của sóng. Bấm để ghi trị số trong Value panel.
4/ Rê trị số trong Value panel vào cột thích hợp trong bảng.
5/ Để đo thời gian đặt Marker vào điểm bắt đầu sóng hay phức hợp và để Waveform Cursor vào điểm
chấm dứt sóng hay phức hợp.
6/ Bấm để ghi trị số trong Value panel và rê trị số trong Value panel vào cột thích hợp trong bảng.
7/ Bây giờ hãy nghiên cứu xem tần số tim thay đổi như thế nào từ lần đập này sang lần đập kia. Để làm
điều đó hãy thu biểu đồ theo chiều ngang đến 10:1. Dùng Marker và Waveform Cursor đo thời gian
giữa 3 cặp sóng R liền kề.
8/ Ghi lại kết quả trong bảng. Đối với mỗi khoảng thời gian tần số tim được hiển thị trong bảng số 3 của
bảng, được tính bằng công thức HR=60÷t với HR là tần số tim (lần/phút) và t=khoảng thời gian
(giây).
c) Câu hỏi:
1/ Bạn nhận xét gì về biên độ của các sóng trong các chu kỳ tim khác nhau?
2/ Sóng P và phức hợp QRS biểu hiện lần lượt sự khử cực của tâm nhĩ và tâm thất. Tại sao phức hợp
QRS có biên độ lớn nhất?
3/ Trong các bước 7 và 8 tần số tim được tính dựa trên thời gian giữa đỉnh và đỉnh của các sóng R. Có sự
biến thiên khi tính theo các cặp đỉnh RR khác nhau không? Bạn có dự đoán thời gian giữa các đỉnh là
giống nhau không? Tại sao có, tại sao không?
4/ Giới hạn của tần số tim bình thường lúc nghỉ là 60-90 lần/phút. Một vận động viên có tập luyện có thể
có tần số tim 40-60 lần/phút. Tại sao một người rất khỏe mạnh lại có thể có tần số tim chậm hơn so
với một người có sức khỏe trung bình?
 Bài tập 2. Sự biến thiên của điện tâm đồ (không thực hành)
Hình 9. Hình ảnh ECG lúc nghỉ

5.  Bài tập 3. Điện tâm đồ và tiếng tim
Bạn đo và liên hệ điện tâm đồ với các tiếng tim (mà
bạn nghe được) của người được đo lúc nghỉ (Hình
10).
a) Dùng ống nghe
1/ Dùng chuông của ống nghe tốt hơn là màng
vì phần chuông giúp ngăn tiếng ồn trong
phòng.
2/ Hỏi giảng viên cách sử dụng ống nghe điện
tử.
3/ Người được đo dùng tay phải đặt chuông của
ống nghe vào bên trái lồng ngực. Phải di
chuyển ống nghe đến những vị trí khác nhau cho đến khi sinh viên nghe được rõ ràng các tiếng. Tiếng
tim nhỏ nên cần phải giới hạn tiếng ồn trong phòng. Một khi đã nghe rõ, người được đo phải dùng tay
phải giữ yên ống nghe trong khi sinh viên khác nghe và ghi lại.
Bấm Start để ghi điện tâm đồ và ấn lên Push-button Switch khi nghe tiếng “bùm” và thả ra khi
nghe tiếng “tắc”.
Sau một vài chu kỳ thì bấm Stop.
b) Phân tích:
Để có thể so sánh dễ dàng hơn các biểu đồ trên hai kênh Lab Tutor panel được thiết kế để hiển thị các biểu đồ
chồng lên nhau. Với Channel Trace buttons bạn có thể chọn kênh nào “hoạt động” trên bảng điều khiển.
Chú ý mối liên hệ giữa tín hiệu Event và điện tâm đồ.
Sử dụng Marker và Waveform cursor, làm theo các chỉ dẫn sau để đo thời gian giữa đỉnh sóng R
và tín hiệu Event đi lên.
1/ Chọn kênh ECG là kênh hoạt động.
2/ Đặt Marker trên sóng R.
3/ Chọn kênh Event là kênh hoạt động.
4/ Dùng Waveform Cursor và chọn tín hiệu Event đi lên.
5/ Chèn thời gian này vào bảng.
Bây giờ đo thời gian giữa đỉnh sóng T và tín hiệu Event đi xuống.
1/ Chọn kênh ECG là kênh hoạt động.
2/ Đặt Marker trên sóng T.
3/ Chọn kênh Event là kênh hoạt động.
4/ Dùng Waveform Cursor và chọn tín hiệu Event đi xuống.
5/ Chèn thời gian này vào bảng.
c) Câu hỏi:
1/ Giải thích vì sao sự co bóp tâm thất và tiếng “bùm” xảy ra ngay sau phức hợp QRS.
2/ Giải thích vì sao sự giãn tâm thất và tiếng “tắc” xảy ra sau sóng T.
Hình 10. Hình ảnh ECG và tiếng tim nghe được
bằng ống nghe

6.  Bài tập 4. Điện tâm đồ và tâm thanh đồ
Bạn đo và liên hệ điện tâm đồ với các tiếng tim
(bằng thiết bị Cardiomicrophone) ở người được đo
lúc nghỉ (Hình 11).
Rõ ràng là phương pháp trong bài tập 2 (nghe bằng
tai) có nhiều sai số. Phương pháp thay thế - tâm
thanh đồ - là dùng một Micro đặt trên thành ngực để
tiếng nghe được có thể hiển thị dưới dạng biểu đồ.
a) Qui trình:
1/ Tháo Push button ra khỏi Input 1 và cắm
Cardiomicrophone vào Input 1.
2/ Đặt Cardiomicrophone lên bên trái lồng
ngực. Giữ chặt Cardiomicrophone bằng cách dán băng keo lại hay đặt một cuốn sách nặng hay đồ vật
tương tự lên trên (nếu bạn nằm).
Quan trọng là không giữ Cardiomicrophone bằng tay vì cử động của tay sẽ đưa rất nhiều tiếng ồn vào
phần ghi.
3/ Bấm Start để ghi tín hiệu ECG và Cardiomicrophone. Bạn cần thử đặt cardiomicrophone tại nhiều vị
trí khác nhau để có tín hiệu tốt nhất.
4/ Sau khoảng 15 giây bấm Stop.
b) Phân tích
Để có thể so sánh dễ dàng hơn các biểu đồ trên hai kênh Lab Tutor panel được thiết kế để hiển thị các biểu đồ
chồng lên nhau.
Bấm vào các nút về phía bên trên phải của bảng điều khiển cho phép bạn chọn kênh nào “hoạt động” trong
bảng điều khiển.
1/ Chú ý mối liên hệ giữa sóng R và tiếng tim thứ nhất. Sử dụng Marker và Waveform cursor, làm theo
các chỉ dẫn sau để đo thời gian giữa sóng R và lúc bắt đầu tiếng tim thứ nhất.
2/ Chọn kênh ECG là kênh hoạt động.
3/ Đặt Marker trên sóng R.
4/ Chọn kênh PCG là kênh hoạt động.
5/ Dùng Waveform Cursor và chọn lúc bắt đầu tiếng tim thứ nhất. Chèn thời gian này vào bảng.
Chú ý mối liên hệ giữa sóng T và tiếng tim thứ hai. Bây giờ đo thời gian giữa đỉnh sóng T và lúc bắt đầu
tiếng tim thứ hai bằng cách lặp lại các bước trên.
c) Câu hỏi:
1/ Việc ghi lại các tiếng „bùm” “tắc” của bạn khác với việc định thời gian chính xác của các tiếng tim trên
tâm thanh đồ. Bạn giải thích thế nào sự khác biệt đó?
Hình 11. ECG và tâm thanh đồ