Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 34 đại học y dược 2017

1. TỔNG QUAN VÀ NGUYÊN LÝ
ECMO
BS.CKII PHAN THỊ XUÂN
Bộ môn HSCC ĐHYD TPHCM
Khoa HSCC - Bệnh viện Chợ Rẫy

2. NỘI DUNG
NGUYÊN LÝ
TÍNH ỨNG DỤNG
LỊCH SỬ
THUẬT NGỮ
KỸ THUẬT
KẾT LUẬN

3. LỊCH SỬ
• 1955-1900’s: Các dụng cụ hỗ trợ thông khí giống
máy thở
• 1900’s- nay: sự phát triển các thế hệ máy thở
• Các phương thức thở hiện đại, thông minh ra đời
(A/C, IRV, APRV, ASV, HFO…)
• Các thách thức: Vẫn tồn tại và xuất hiện thêm.

4. • TỒN TẠI:
– ARDS
– Viêm phổi hít sơ sinh (Meconium aspiration
syndrome)
– HC thiểu sản phổi
– Airleak syndromes
– Viêm cơ tim cấp
– NMCT
– Ngộ độc các chất ức chế co bóp cơ tim

5. • Thách thức mới:
– SARS, H5N1, H7N1, MERS…
– Khoa học tiến bộ các kỹ thuật điều trị thay thế
phát triển (can thiệp mạch vành, ghép phổi,
tim, thận …)

6. Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp
• Điều trị kinh điển:
– Thuốc
– Thông khí cơ học bảo vệ phổi
– Thiết bị hỗ trợ cơ học
• Điều trị hỗ trợ và thay thế
– Nitric oxide (NO)
– HFO
– Thở máy nằm sấp, chấp nhận tăng CO2
– Tuần hoàn ngoài cơ thể

7. LỊCH SỬ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN
EEC• : Tuần hoàn tim-phổi ngoài cơ thể
• 5.1953: Gibbon thực hiện thành công trường hợp
đầu tiên: bệnh nhân nữ 18 tuổi, thông liên nhĩ
1971• : ECMO thành công trên người
1975• : Bartlet và cs: cứu sống trẻ sơ sinh SHH cấp
(25/45 trẻ trong khi nhóm không ECMO tỉ lệ tử vong
là 80-90%)
Đến• 1992: Hơn 1500 trường hợp, phần lớn trên sơ
sinh
Trẻ• em bị SHH do các NN: tỉ lệ sống 40-70% (không
ECMO 10%)

8. • Bắt đầu áp dụng cho người lớn
• 1979 đánh giá trên người lớn: tỉ lệ sống 9.5% vs
8.3%
• 1986: Gattinoni và cs biến thể ECMO để thải CO2
BN ARDS (sống 21/43)
– Thải CO2
– Giảm chấn thương khí áp
– Cho phép tưới máu phổi bình thường
• Kéo dài thời gian sống

9. THUẬT NGỮ
• ECMO - ExtraCorporeal Membrane Oxygenation-
Oxy hóa máu ở ngoài cơ thể.
• ECMO là một biến thể của tim phổi nhân tạo.
• Còn gọi là ECLS: Extra Corporeal Life Suport
hoặc PLS: Prolonged Life Support
• ECMO được sử dụng để điều trị SHH cấp hoặc
suy tim cấp (hoặc cả hai) đe dọa sinh mạng, khi
không thể hoặc đã sử dụng các biện pháp điều trị
khác nhưng thất bại.

12. Các nghiên cứu gần đây

16. NGUYÊN LÝ

17. Sự phân bố máu động mạch trong suốt quá trình ECMO VA ngoại biên với lưu
lượng dòng thấp (H. trái) hoặc trung bình (H. phải) là từ động mạch đùi. Nếu có
bệnh nhu mô phổi nặng hoặc thở máy không đủ khả năng hỗ trợ hô hấp trong
suốt quá trình hỗ trợ ECMO, máu giảm Oxy trở về thất trái tạo nên vấn đề chính
trong tưới máu cơ tim và não.
NGUYÊN LÝ

18. Sự phân bố máu động mạch trong suốt quá trình ECMO VA ngoại biên với
lưu lượng dòng cao bắt nguồn từ động mạch đùi (Hình bên Phải) và trong
suốt quá trình ECMO VA trung tâm với lưu lượng dòng bắt nguồn từ gốc
động mạch chủ ngực (Hình bên Trái).

20. KỸ THUẬT
Tuần hoàn ECMO người lớn
– Bơm ly tâm,
– Cannula máu vào (canula tĩnh mạch)
– Dây nối bằng polyvinyl chloride (PVC) với đường
kính 3/8”
– Bộ trao đổi nhiệt được tích hợp bên trong (máy
làm ấm kết hợp hạ thân nhiệt)
– Màng trao đổi oxy làm bằng polymethylpentene
(PMP)
– Canula máu ra để đưa máu trở lại bệnh nhân
(canula động mạch)

28. Canules

29. PERCUTANEOUS INSERTION KIT

30. TÍNH ỨNG DỤNG ECMO
1. Tĩnh-động mạch (V-A ECMO):
• Vòng tuần hoàn này thực hiện chức năng cho
cả tim và phổi.
• Máu được lấy ra từ TM và được oxy hoá sau đó
trả về BN qua hệ thống ĐM.
Ưu• điểm: Cho phép hệ thống tim-phổi BN được nghỉ
ngơi tối đa, có khả năng hỗ trợ trong những tình huống
suy sụp TH. Tưới máu tối đa cơ quan đích.
Nhược• điểm: Có khả năng tổn thương hệ TKTW do
tắc TM hoặc huyết khối trong hệ thống.

32. V-A ECMO
Hỗ trợ sau PT tim•
Suy tim cấp, viêm cơ tim cấp•
Hỗ trợ sau PT bắt cầu mạch vành, dụng cụ hỗ•
trợ thất
Suy tim trơ với điều trị nội khoa với liều tối đa
catecholamine:
Adrenalin > 4 µg/kg/phút
Dopamine hoặc Dobutamine > 20 µg/kg/phút

33. Chỉ định
Tụt HA tiến triển
Tưới máu ngoại biên giảm
Tăng áp lực đổ đầy
Giảm CN thận
Giảm SVO2
Toan máu kéo dài
Bệnh lý tim rõ ràng
Tình trạng TK rõ ràng

35. Tiêu chuẩn loại trừ
Chẩn đoán chưa rõ
Bệnh tim bẩm sinh ko thể sửa chữa
Tổn thương TKTW
Bệnh lý ác tính
Tổn thương cơ quan đích ko hồi phục
Chảy máu sau PT ko kiểm soát

37. V-V ECMO
Ưu điểm:
An toàn: Tránh được tổn thương và tắc ĐM
Sử dụng canule 02 đường ra làm giảm các nguy
cơ thủ thuật trên TM
Ít nguy cơ tắc mạch do huyết khối hệ thống.
Duy trì đủ dòng máu tới phổi, giảm nguy cơ tổn
thương do thiếu máu cục bộ.

38. Nhược điểm:
Không hỗ trợ tuần hoàn
Mức oxy có thể đạt được thấp hơn, lượng oxy
cung cấp có thể ko đủ.
Một số trường hợp cần tới 02 vị trí đặt canule
vào TM mới đảm bảo lưu lượng.
Quá tải tuần hoàn khi chức năng thận giảm
trong 48h đầu
Tái tuần hoàn

39. Chỉ định
1. V-V ECMO: Các bệnh lý phổi cấp có khả năng
hồi phục.
ARDS
Viêm phổi (virus, VK, hít)
Rối loạn CN phổi sau ghép.
Phù phổi sau cắt phổi

40. Chỉ định khi đã điều trị và thông
khí tối ưu
Shunt >30% với FiO2 >60%
Compliance <0.5ml/cmH2O/kg
Giảm oxy máu đe doạ tính mạng ko đáp ứng
thông khí cơ học
Suy HH tăng thán pH<7.0, PIP>40 cmH2O

41. Tiêu chuẩn loại trừ
SHH thở máy >7ds
PaO2/FiO2 <100 trong 5ds
Suy đa cơ quan (từ 02 cơ quan)
Bệnh phổi mạn tính nặng
Có các bệnh lý làm đời sống còn ít.
Chảy máu tạng kkông kiểm soát HIV
Toan CH không kiểm soát

42. Chống chỉ định tương đối
Sốc nhiễm khuẩn
Tăng áp động mạch phổi nặng (MPAP >45mmHg
hoặc 75% hệ thống).
Rối loạn chức năng cơ tim cấp hoặc mạn không
hồi phục.
Suy giảm miễn dịch.
Rối Loạn hoặc tổn thương hệ TKTW

51. Vị trí đặt canule
V-V Ecmo: TM đùi-TM cảnh trong; TM cảnh trong
(canule có 02 đường ra)
V-A Ecmo: TM và ĐM đùi 02 bên
….

60. Lựa chọn canule
DIỆN TÍCH CƠ THỂ (sử dụng công thức DuBois)
CÂN NẶNG (kg)
BSA = (W0.425x H0.725)x 0.007184
W: cân nặng tính bằng Kg.
H: Chiều cao tính bằng cm.
LƯU LƯỢNG
Bệnh nhân < 10 kg
Lưu lượng = cân nặng x 150 ml/phút/kg
Bệnh nhân > 10 kg
Lưu lượng = 2400 ml/m2/phút

61. THỂ TÍCH MÁU BỆNH NHÂN
Thể tích máu bệnh nhân tùy thuộc độ tuổi và chỉ tương
đối chính xác
0-6 tháng = 100 ml/kg
6 tháng-18 tháng = 90 ml/kg
18 tháng-và lớn hơn = 80 ml/kg
Người lớn = 70 ml/kg

62. Lựa chọn canule động mạch
Lưu lượng Cỡ cannule Đường kính ngoài
(ml/phút) (FR) (mm)
0- 400 8 2.66
400-700 10 3.33
700-1200 12 4.00
1200-1700 14 4.66
1700-2000 15 5.00
2000-2500 17 5.66
2500-3500 19 6.33
3500- >> 21 7.00

63. Lựa chọn canule TM
Lưu lượng Cỡ cannule Đường kính ngoài
(ml/phút) (FR) (mm)
0-350 8 2.66
350-600 10 3.33
600-1000 12 4.00
1000-1400 14 4.66
750-1000 15 5.00
1000-1500 17 5.66
1500-2000 19 6.33
2000-2500 21 7.00
2500-3000 23 7.66
3000-3600 25 8.33
3600-4500 27 9.00
4500- >> 29 9.66
1mm = 3F

65. Siêu âm tim và mạch máu
Siêu âm tim đánh giá chức năng co bóp cơ tim,
đo cung lượng tim, chỉ số tim.
Siêu âm đo kích thước mạch máu vị trí dự tính đặt
canula để chọn kích thước canula phù hợp.

66. Lựa chọn canules

67. TOTALLY REINFORCED

68. Bộ kit xuyên qua da

69. Kháng đông (heparin)
Khởi đầu: 100UI/kg
Duy trì: 25-100UI/kg/h
Bình thường: ACT: 180-200’
Chảy máu: ACT: 160’

70. Theo dõi và cài đặt ECMO
Cài đặt ban đầu:
Khởi đầu: 20ml/kg
Tránh tăng quá nhanh: tăng AL nội sọ, cho phép
máu và dịch trộn với nhau
V-A: 70-80ml/kg/min, đánh giá mỗi 20-30 min
V-V: 150ml/kg, điều chỉnh tăng , giảm theo SaO2,
đánh giá mỗi 10-15 min.

71. Theo dõi và điều chỉnh:
V-V: SaO275-85%
V-A: SaO2>90%, HAmean>65mmHg
ScVO2: 65-75%
Áp lực trước màng (Oxygenator) <450mmHg
Áp lực xuyên màng <150 mmHg
Chênh PaCO2trước-sau màng >10mmHg

72. Điều chỉnh máy thở

73. Biến chứng
Thuyên tắc khí: KT priming
Ngưng tim: Tamponade, hypovolemia, arrhythimia.
Máy ECMO:
Giảm oxy máu
Vỡ ống, hư pump, canule, huyết khối
BN:Chảy máu: vị trí canule, vết mổ, XH não, tiêu hoá
Huyết khối: nhồi máu não, chết não, động kinh
Nhiễm khuẩn, suy thận cấp

74. Tụt HA.
Huyết động không ổn định
Tràn máu màng phổi, tim
Tụt canule
Tăng HA
Rl nhịp
Tổn thương cơ tim

75. Cai ECMO (Weaning ECMO)
Phụ thuộc nhiều yếu tố
X quang phổi
ScvO2, SaO2
Huyết động (VA)
Tổn thương phổi hồi phục:
Tăng PaO2
Compliance
Xq phổi
Tổn thương tim hồi phục:
Tăng SvO2
Co bóp cơ tim cải thiện.

83. KẾT LUẬN
• ECMO ngày càng được ứng dụng nhiều hơn,
đặc biệt là trong thập niên gần đây, là biện pháp
cứu vãn và sử dụng trong chờ ghép tạng
• Đòi hỏi đội ngũ chuyên nghiệp và làm việc đội
nhóm tốt
• Tham gia tập huấn, chia sẻ kinh nghiệm thường
xuyên
• Chăm sóc theo dõi thường xuyên và xử trí được
các biến chứng