pae

1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
1.1.DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: B.V.R.
Edad: 21 años
Estado civil: Conviviente
Grado de instrucción: Primaria
Procedencia: Sayapullo
Ocupación: Ama de casa
Fecha de ingreso: 02/05/2015 – 6:30 am
Forma de llegada: silla de ruedas.
Fuente de información: usuaria e HC.
1.2.PERFIL DEL USUARIO:
 Motivo de Ingreso: Gestante ingresa por endurecimiento del
vientre.
 Recuento cronológico:
Usuaria refiere que desde el día 01/05/15 a las 7:00 pm le empieza a
endurecer su vientre, el estado se mantenía, ella no podía dormir,
hasta 2 horas después, luego la llevaron al centro de salud de
sayapullo y luego la derivaron al hospital Regional de Trujillo.
 Estado actual:
Mujer de 21 años, primigesta joven, con embarazo gemelar de 26 ss.
En su primer día de hospitalización, en reposo, en posición decúbito
dorsal, se encuentra LOTEP, expresa incomodidad por posición en la
que se encuentra, cabeza correspondiente al cuerpo, cabellos largo,
negro con seborrea caspa, pupilas isocóricas fotoreactivas, piel y
mucosas pálidas +/+++, e hidratadas, Hb.: 11.6 , mamas medianas
simétricas turgentes con pezones adecuados para la lactancia, con
escaza producción calostral, tórax simétrico, elíptico, ventilando

2. espontáneamente al aire ambiente, abdomen depresible a la
palpación; con 30 cm de altura uterina, con fetos: F1: podálico, FC
134 x y F2: cefálico, FC: 151 x , genitales íntegros. Con vía
periférica en el brazo derecho recibiendo NaCl.
Al CFV: PA: 110/70 R: 17 x min. P: 81x min. T: 36,8ºC.
Antes del embarazo pesaba 53 Kg. Actualmente pesa: 60 Kg. y
Mide: 1.48 cm.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. Patrón percepción – manejo de salud:
Primigesta joven, refiere que asistió a sus 4 controles prenatales, no presenta
alergia a fármacos o algún tipo de alimento, niega consumo de alcohol, tabaco,
drogas o fármacos, desconoce sobre salud sexual y reproductiva, cambios
corporales, ITS, Tiene todas sus vacunas completas. Manifiesta que su frecuencia de
higiene es dejando un día, se observa en regular estado de higiene. Antes del
embarazo pesaba 53 Kg. Actualmente pesa: 60 Kg. y Mide: 1.48 cm.
2. Patrón rol – relaciones:
Primigesta joven refiere ser ama de casa, su fuente de apoyo es su esposo, tiene una
buena relación con su pareja y con su familia, su pareja es cordial, un adulto de 23
años. Tipo de familia: nuclear.
3. Patrón nutricional - metabólico:
Primigesta joven refiere que su ingesta diaria de sus alimentos es de 3 veces al día,
presenta apetito disminuido, en el cual el mayor porcentaje representa a su
almuerzo, toma de 5 a 6 vasos de agua al día, actualmente con dieta completa +
líquidos a voluntad, refiere que habitualmente en el desayuno consume una taza de
avena + 2 panes con mermelada/queso/huevo frito, en el almuerzo consume un plato
de caldo de papas o pollo con fideos, un plato de arroz con menestras más carnero o
pollo mas ensalada y un vaso de limonada, y en la cena, un plato de caldo del
almuerzo o una taza de te + 2 panes con queso o mermelada. Se encuentra con piel
y mucosas pálidas +/+++, Hb.11.6.

3. 4. Patrón de eliminación:
Primigesta joven manifiesta que realiza deposiciones 1- 2 veces al día, con
características formadas, no sufre de estreñimiento, no diarreas ni de incontinencia,
no usa laxantes, hábitos vesicales: su frecuencia es de 2 - 3 veces aproximadamente
al día de característica amarillo claro y no presenta molestias al miccionar.
5. Patrón actividad – ejercicio:
 Actividad musculo esquelética: Primigesta joven independiente en su
primer dian de hospitalización , con fuerza y tono muscular conservado:
fuerza de agarre, fuerza muscular contra resistencia positivas, movilidad de
miembros superiores e inferiores conservadas, fuerza muscular conservada,
tono conservado.
 Actividad respiratoria: Buen pasaje de aire en ambos campos pulmones,
ventilando espontáneamente al aire ambiente, con una respiración rítmica,
profunda. Fuerza muscular conservada, no presenta disnea, resonancia
conservada, no presenta tos. Tiene una respiración de 17 x min.
 Actividad circulatoria: PA 110/70 mmHg., no edema en miembros
inferiores.
6. Patrón de descanso y sueño:
Primigesta joven no utiliza ningún medicamento para dormir, duerme a partir de las
10:00pm hasta las 6:00am.
7. Patrón cognitivo – perceptivo:
Primigesta joven se encuentra en estado de conciencia lucida, orientada en tiempo,
espacio y persona, juicio conservado, memoria conservada, visión normal, no usa
correctores, no alteración auditiva, tono de voz audible, buena oclusión palpebral,
reflejo palpebral y pupilar presente, fuerza y tono muscular conservado, dolor en
herida operatoria.
8. Patrón autopercepción – autoconcepto:
Primigesta joven se describe una persona buena responsable y sencilla, se siente a
gusto consigo misma.
9. Patrón sexualidad y reproducción:

4. Su menarquía fue a los 12 años, desconoce sobre sexualidad y reproducción,
GESTA: 1 PARIDAD: 0 FUM: 20-10-14 EG: 13 semanas 3/7 FPP: 27-07-15.
Control prenatal: Nº controles del embarazo actual 04.
10. PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES
Primigesta joven se encuentra sola la mayor parte del tiempo, su esposo solo viene
a verla los domingos, pero ella se siente tranquila.
11. PATRON CREENCIAS Y VALORES
Primigesta joven es católica, si es importante en su vida porque le ayuda a tener
fe , en que todo saldrá bien.
EXAMEN FÍSICO
1. Apariencia General:
La usuaria tiene una constitución semigruesa propia del puerperio aparenta la edad
que tiene, de tez blanca, presenta cabello de color negro, de estatura mediana. Se
encuentra con ropa limpia y adecuada a la circunstancias.
2. Signos Vitales: P/A: 110/70 mm Hg, P : 81 x min, Tº : 36.8 ºC, R : 17 x min.
3. Piel Y Anexos: La piel y mucosas pálidas +/+++ e hidratadas, normotérmica, el
pelo de color negro, cabellos largo, con seborrea caspa, buena distribución y
cantidad. En regular estado de higiene.
4. Cabeza: Cráneo de forma ovalada, sin lesiones ni tumoraciones, cabello de color
negro, cabellos largo, con seborrea caspa, con buena distribución y buena
implantación.
5. Cara: Cara de forma alargada, simétrica, integra sin lesiones.
6. Ojos: De color marrones oscuros, con buena distribución e implantación de cejas y
pestañas, parpados simétricos íntegros, buena oclusión rima palpebral, aparato
lagrimal permeable e íntegro, pupilas foto reactivas, no lesiones.
7. Oídos: Pabellón auricular se observa integro, localizado en la parte temporal, su
tamaño es proporcional al cuerpo, piel lisa e integra y con vellosidades, se encuentra
cerumen en poca cantidad, no presenta alteración auditiva.

5. 8. Nariz: Simetría nasal, tamaño proporcional a la cara, posición del tabique recto, no
masas, ni heridas, senos paranasales sin presencia de dolor a la palpación.
9. Cavidad Oral Y Oro faringe: Labios simétricos, tamaño proporcional, de color
oscuros, integro, con sensibilidad presente, mucosa bucal húmeda. Pieza dentaria
completa. Lengua simétrica, tamaño normal, movimientos voluntarios y húmedo.
10. Cuello: Simétrico, tamaño normal, piel color trigueño, sin lesión, no presenta
dificultad para mover la cabeza.
11. Tórax: Simétricos, movimientos respiratorios normales, no hay lesiones.
12. Mamas: Mamas turgentes, y pezones adecuados para la lactancia con escaza
producción calostral.
13. Abdomen: abdomen depresible a la palpación; con 30 cm de altura uterina, con
fetos: F1: podálico, FC 134 x y F2: cefálico, FC: 151 x.
14. Genitales: Integros
15. Sistema Músculo esquelético: fuerza y tono muscular conservado.
16. Sistema Nervioso: Orientada en tiempo, espacio, y persona, con lenguaje claro,
preciso, sensibilidad táctil, movimientos coordinados y voluntarios, fuerza y tono
muscular conservado.
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
 G: 1 P: 0
 Uso de M.A.C : Ampolla del mes
 Menarquía : 14 años
 FUR : 12 años
 ITS : Niega
 RPR : No reactivo
 Prueba rápida de VIH : No reactivo
EXAMENES AUXILIARES: VALORES
NORMALES
.Hemoglobina: 11,6 g/dL 11– 16 g/dL

6. DIAGNOSTICO MEDICO:
Amenaza de Parto Prematuro
TRATAMIENTO:
. Reposo
. NaCl via periférica
. CFV C/2 hrs
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS SIGNIFICATIVOS:
1. Primigesta Joven – 21 años
2. Reposo absoluto
3. 26ss- embarazo gemelar
4. Presenta 4 controles prenatales
5. No asiste a programa de psicoprofilaxis
6. desconoce sobre salud sexual y reproductiva
7. Se siente sola
8. Disminución de apetito
9. Higiene regular
10. Seborrea en el cabello
11. Se encuentra con piel y mucosas pálidas +/+++,
12. Refiere que su pareja está trabajando en otra ciudad
13. Procesos invasivos: catéter periférico
III. ANÁLISIS DE DATOS:
3.1.Primigesta Joven – 21 años, desconoce sobre salud sexual y reproductiva,
Reposo absoluto, 26ss- embarazo gemelar, Presenta 4 controles prenatales y
el programa de psicoprofilaxis, Se encuentra con piel y mucosas pálidas
+/+++, Procesos invasivos: catéter periférico
Según Erick Erickson al edad de 21 hasta los 40 se da la crisis de la intimidad
frente a aislamiento. La intimidad supone la posibilidad de estar cerca de otros ya
que posees un sentimiento de saber quién eres, no tienes miedo a “perderte” a ti
mismo, como presentan muchos adolescentes el joven adulto ya no tiene que

7. probarse a sí mismo. A esta dificultad se añade que nuestra sociedad tampoco ha
hecho mucho por los adultos jóvenes la tendencia maladaptativa que Erikson llama
promiscuidad, se refiere particularmente a volverse demasiado abierto, muy
fácilmente, sin apenas esfuerzo y sin ninguna profundidad o respeto por tu
intimidad. Esta tendencia se puede dar tanto con tu amante, como con tus amigos,
compañeros y vecinos. Es en esta etapa de la vida cuando la mayoría de las personas
dejan el hogar paterno, obtienen el primer empleo, se casan, tienen hijos y los crían,
es decir, tiene las principales transiciones.
La salud sexual es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como
"un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la
sexualidad; la cual no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o
incapacidad. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales
de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud". Por
su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido la salud
sexual como "la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar
físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad." Ambos
organismos consideran que, para que pueda lograrse y mantenerse la salud sexual,
deben respetarse los derechos sexuales de todas las personas. En efecto, para
lograrla, la OMS asegura que se requiere un "enfoque positivo y respetuoso de la
sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener relaciones
sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia."
La sexualidad, al ser parte de la vida individual de las personas, es un producto de la
cultura y está inmersa en diferentes ámbitos. Busca llegar a un estado de bienestar,
forma parte de la salud del ser humano y se refiere al estado de bienestar de
hombres y mujeres para tener una vida sexual placentera y segura sin riesgos que no
incluye como elemento indispensable la procreación.
La salud reproductiva supone un estado de completo bienestar físico, mental y
social en lo que respecta a todo lo relacionado con el sistema reproductivo, sus
funciones, procesos, y no simplemente a la ausencia de enfermedad o debilidad.
Implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria, sin riesgos y de
procrear, la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia.
El hombre y la mujer tienen el derecho a obtener información y acceso a métodos
seguros, eficaces, asequibles, y aceptables para la regulación de la fecundidad, así
como el derecho a recibir servicios adecuados de atención a la salud que permitan el
embarazo y el parto sin riesgo y con las mayores posibilidades de tener un hijo
saludable. Hablar de salud sexual es importante ya que este tema, al mismo tiempo
que aborda los aspectos relacionados con la sexualidad, tiene una orientación
básicamente preventiva, de fomento a la salud y de evitar riesgos que favorezcan
los embarazos no planeados, las infecciones de transmisión sexual (ITS),
VIH/SIDA, y aborto.

8. La paciente en estudio tiene la edad de 21 años ubicándose dentro del periodo del
adulto joven y a esta edad tomando la decisión de tener una familia y de quedar
embarazada, antes de su embarazo llevo su vida sexual satisfactoria libre de
enfermedades trasmisión sexual.
Se denomina embarazo, gestación, o gravidez al período que transcurre entre la
implantación en el útero del óvulo fecundado y el momento del parto. Comprende
todos los procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del
útero materno, así como los significativos cambios fisiológicos, metabólicos e
incluso morfológicos que se producen en la mujer encaminada a proteger, nutrir y
permitir el desarrollo del feto. Durante el tiempo en que el niño crece y se desarrolla
en el útero están ocurriendo muchos de estos cambios que afectan a la embarazada;
en si el embarazo dura promedio 38 semanas desde la concepción o 40 a semanas a
partir del último periodo menstrual divididas en tres trimestres. El embarazo es una
experiencia sumamente bella y sublime que está sujeta a múltiples cambios tanto
físicos, psicológicos y sociales. El rol de la maternidad es asumido de acuerdo a
cada persona. Los riesgos que se pueden presentar en toda gestante son la fiebre,
escalofrío o micción dolorosa, sangrado vaginal, dolor abdominal intenso, presentar
traumatismo físico o emocional grave, presentar ruptura prematura de membranas,
usencia de movimientos fetales, preclásica y eclampsia
En el caso de la paciente en estudio presento a las 26 semanas de gestación
gemelar, El embarazo gemelar se asocia con mayor frecuencia a complicaciones
maternas y fetales. Las mujeres embarazadas con gemelos presentan mayor
frecuencia de abortos, hiperemesis gravídica, anemia, hipertensión gestacional,
trastornos hemorragíparos y mayor frecuencia de cesárea. Las complicaciones
fetales más frecuentes son las asociadas al parto prematuro, muerte fetal y
restricción de crecimiento fetal. Complicaciones específicas asociadas a la
corionicidad son la transfusión feto fetal y la perfusión arterial reversa; y
relacionadas con la amnionicidad, la muerte fetal asociada al entrecruzamiento de
cordón en los embarazos monoamnióticos. Es por elo que también se realice sus
controles neonatales, Los controles prenatales son evaluaciones periódicas de la
embarazada por parte de profesionales especializados, para la mejor vigilancia de la
evolución de la gestación.
Es por ello que la primigesta joven que presenta una gestación gemelar, la cual
puede tener un riesgo, como pueden ser las hiperémesis grávida, anemia,
hipotensión gestación, trastornos abortos, parto prematuro, que es el que se
presenta más comúnmente. Es por ello que se recomienda estar mayormente en
reposo ya que si se niega a realizar un absoluto reposo, su hijo podría nacen antes
del tiempo. La mujer se realizó 4 controles los cuales es normal hasta a la edad.
El estado nutricional de la mujer cuando se queda embarazada y durante el
embarazo puede tener una influencia importante en los resultados sanitarios del feto,

9. el lactante y la madre. Deficiencias de micronutrientes como el calcio, el hierro, la
vitamina A o el yodo pueden producir malos resultados sanitarios para la madre y
ocasionar complicaciones en el embarazo, poniendo en peligro a la madre y al niño.
Un aumento insuficiente del peso de la madre durante el embarazo debido a una
dieta inadecuada aumenta el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y
defectos congénitos.
La primigesta presenta un apetito disminuido, por el espacio correspondiente que el
feto ocupa una cierta parte del abdomen, es así que por ello, las mujeres
embarazadas se disminuye su apetito, es por ello que también esta con una vía en
brazo derecho para que se pueda nutrir de manera adecuada.
La psicoprofilaxis, es una técnica para la preparación del parto, se procura que la
mujer adquiera confianza, al entender que dar a luz es un proceso sano y natural, el
cual se realiza mejor cuando se ha contado con una preparación adecuada. Durante
la hora de práctica se hacen ejercicios para eliminar aquellos dolores que se
presentan durante el embarazo y flexibilizar los músculos en preparación para el
parto. Así mismo, se aprenden las técnicas de respiración y relajación para controlar
el dolor de las contracciones y participar de manera más concientizada y
responsable, en el maravilloso acto de “dar a luz”.
Es por ello que es muy importante, que la paciente conozca acerca de la
psicoprofilaxis, para asi evitar complicaciones e su embarazo. Ya que así puede
prepararse más con respecto a la salud.
 Riesgo de parto prematuro R/C esfuerzo
 Déficit de conocimientos sobre: salud sexual y reproductiva, psioprofilaxis
r/c falta de acceso a la información e/p expresión verbal
 Disposición para mejorar la nutrición. R/C consumo de alimentos adecuandos.
3.2.Higiene regular, Seborrea en el cabello.
La higiene es el conjunto de conocimientos y técnicas que aplican los
individuos para el control de los factores que ejercen o pueden
ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene personal es el
concepto básico del aseo, de la limpieza y del cuidado del cuerpo
humano. La piel es la barrera que impide el paso de los gérmenes a
nuestro organismo, y a la vez contribuye a la regulación de la
temperatura corporal mediante la producción de sudor por las

10. glándulas sudoríparas. Otras glándulas, las sebáceas, producen una
materia grasa que impermeabiliza y lubrifica la piel.
Estos productos de secreción, en unión a los restos de descamación
de la piel y del polvo y suciedad exterior, llegan a pudrirse,
produciendo un olor muy desagradable y, además, son un campo
favorable para el desarrollo de gérmenes y aparición de
enfermedades.
La ducha diaria con agua y jabón, especialmente en tiempo caluroso,
o después de efectuar trabajos duros o en ambientes sucios, elimina
todas estas secreciones.
Debe prestarse atención especial a axilas, inglés, alrededor del ano y
zona genital, pies y manos.
El cabello debe lavarse con jabón o champú frecuentemente. Los
peines, siempre de uso personal, se mantendrán limpios mediante el
uso de soluciones detergentes. Si se han detectado parásitos
(piojos...) será necesario el uso de lociones y champús específico.
Por lo que la usuaria presentaba seborrea, en el cabello, aparte ella
no realiza su baño continuo sino dejando un día.
 Déficit de higiene personal r/c estilo de vida evidenciada por
parásitos y seborrea

11. I. EJECUCION:
La realización de las intervenciones de enfermería se llevaron a cabo en
el Hospital Regional en el área de obstetricia
, esto tuvo en cuenta las necesidades y en base a los problemas reales,
se contó con el apoyo e interés de la madre del neonato que me tocó
estudiar.
II. EVALUACION
 Durante la etapa de la valoración, el usuario se mostró inquieto en la
entrevista y la recogida de datos.
 En la etapa de diagnóstico, se agruparon los datos significativos.
 La planificación, está dada en base a los DX de enfermería
propuestos, con acciones priorizadas.
 En la ejecución del plan la madre del usuario mostro interés en el
transcurso del proceso y colaboro.
 La evaluación respecto al pae, considera que se contó con bibliografía
disponible para el análisis de los datos y para la realización del plan de
cuidados.

12. BIBLIOGRAFÍA:
 Du Gas, Beverly. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª ed. Ed.
Interamericana. México 2000.
 Goldberg S. Chronic illness and early development: Parent-child
relantionship. Pediatric Annals.1990 19: 35-41
 Medellin Calderon Gladyz. Crecimiento y Desarrollo del ser humano.
Tomo I
 N.A.N.D.A. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2001-
2002. Madrid: Harcourt; 2001.
 Potter P, Perry A. Higiene. En Potter P, Perry A. Fundamentos de
Enfermería. 5º ed. Madrid : Mosby/Doyma;2001.p.1075-1094.
 Ronald Armando Noguera-Valverde. Apartado Postal 2109-2050 Montes
de Oca, estenosis hipertrofia de piloro, disponible en
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol81_3_09/ped08309.pdf