Control de daños en traum

1. CONTROL DE
DAÑOS DE
TRAUMATISMO
Supervisa ME Dra. Heidy Zelaya
MR3 Carlos Salazar
MR2 Alejandra Colindres
Posgrado de Cirugía General
Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

2. INTRODUCCIÓN
Minimizar el tiempo en la escena del trauma y en el servicio
de emergencia
Presencia de cirujanos tratantes en el lugar
Minimizar las pruebas de laboratorio de admisión
Iniciar reanimación en la sala de operaciones para paciente
con hipotensión grave, paro cardíco o hemorragia externa
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3. CIRUGÍA DE CONTROL DE
DAÑOS
◼Son las cirugías
realizadas en los
pacientes
lesionados con
choque hemorrágico
profundo y secuelas
metabólicas pre o
intraoperatorias que
afectan
adversamente la
supervivencia.
Operación
limitada para
controlar la
hemorragia y la
contaminación
Reanimación en
el UCIQ
Re intervención
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5. PACIENTE QUE PROBABLEMENTE NECESITEN
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
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6. INDICACIONES INTRAOPERATORIA PARA
REALIZAR CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS
◼La principal indicación para
modificar la conducta de una
cirugía para traumatismo
grave en cuello, tórax,
abdomen o extremidad es la
insuficiencia metabólica sin
resolver a pesar del control
de hemorragia.
◼Los pacientes son más
propensos a morir por su
insuficiencia metabólica
intraoperatoria que de la
insuficiencia para completar
reparaciones a órganos.
Acidosis
metabólica
Coagulopatía
Hipotermia
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8. HIPOTERMIA
Choque hipovolémico
Intoxicación
Desvestir al paciente
Infusiones
Agentes anestésicos
Lavado de cavidad
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9. La disfunción
cardiaca terminal
como el sangrado no
mecánico irreversible
se han observado en
muchos pacientes
hipotérmicos
lesionados que
mueren en el periodo
postoperatorio
después de un
procedimiento
quirúrgico de trauma.
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10. ACIDOSIS
◼El choque hipovolémico prolongado produce un estado de
acisosis metabólica presistente en el paciente con un
traumatismo importante
Choque
hipovolémico
Disminución
del gasto
cardiaco
Hipotensión
Arritmias
ventriculares
Acidosis
metabólica
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11. ◼La acidosis grave
puede causar
disociación de los
receptores B-
adrenérgicos, con una
disminución
secundaria en la
respuesta del paciente
a las catecolaminas
endógenas y exógenas.
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12. COAGULOPATÍA
◼El reemplazo de pérdidas de volumen con grandes cantidades
de soluciones cristaloides y GRE frio lleva a anormalidades de
la coagulación debido a la dilución y deficiencia de factores de
coagulación e hipotermia
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13. COAGULOPATÍA
◼La implementación de coeficientes de
transfusiones mejoradas se ha asociado
con reducciones en falla multiorgánica,
menos complicaciones infecciosas y una
incidencia disminuida del síndrome
compartimental abdominal.
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14. TÉCNICAS QUIRÚRGICA EN EL
TRAUMATISMO TORACICO
◼Tractotomía o pulmonotomía
▪ Division del parenquima pulmonary y entre las pinzas
vasculares atraumaticas o mediante el uso de un
dispositivo de corte y grapado lineal para exponer los vasos
del parenquima lesionado.
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15. CORAZÓN
• Compresión con un dedo
• Grapas de piel 6 mm
Lesiones
pequeñas
• Inserción de sonda Foley con
balón inflado
• Pinzamiento de las venas
cavas con pinzas vascular,
luego puntos colchoneros en
el defecto del ventrículo
Lesiones
grandes
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16. HÍGADO
Tiene un suministro sanguíneo de 1500
ml/min y es el sitio principar de todos
los factores de coagulación excepto el
VIII
Hepatorrafia de compresión extensa
usando puntos colchonero vertical con
sutura absorbible
Desbridamiento resccional con ligadura
vascular selectiva y desbridamiento
reseccional rápido
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17. Taponamiento
• Sonda Foley o fogarty con balón
• Diferentes niveles de la vía hasta
controlar la hemorragia
Catéter de
balón
• Reaproximar un lóbulo alterado con
fragmentos viables
• Reemplazar una capsula de Glisson
deteriorada
Malla
absorbible
• Insercion de compresas de laparotomía
secas, necesaria en <10% de los
pacientes
Peri
hepático
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18. BAZO
◼Lesion grado III, IV o V, la
esplenectomía continúa siendo la
opción más segura cuando el
control de daños es necesario
◼Lesion grado I y II se hace una
movilización rápida y sutura directa
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19. TRACTO
GASTOINTESTINAL
Transecciones cercanas al duodeno se cierran con
grapas pero si está asociada a lesión del páncras,
se tapona
Se realiza exclusión pilórica con sutura de
polipropileno y una gastroyeyunostomía
anticólica después de la reparación con
sutura o lesión pancreatoduodenal compleja
combinada
La enterotomía o colotomía se ligan con cintra
umbilial con se puede cerrar con grosor total con
sutura continua 3-0 o 4-0 de polipropileno
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20. PÁNCREAS
Las lesiones grandes
parenquimales o ductuales en la
cabeza o en el cuello del
páncreas también son
empaquetadas o drenadas
Las transecciones ductuales a la
izquierda de los vasos
mesentéricos que no involucran
los vasos esplénicos son
empaquetadas o drenadas
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21. ARTERIAS ABDOMINALES
◼Una lesión significativa al eje celíaco o sus ramas
se trata con ligadura aun el de la arteria renal en
presencia de un riñón contralateral sano aun que
la nefrectomia se puede diferir.
◼Derivación intraluminal con tubo de toracostomía
con pérdida segmentaria de la aorta suprarrenal
aunque algunos prefieren el injerto con PTFE y
alargar la cirugía 20 – 25 min mas
◼La ligadura de la art iliaca comun o externa debe
acompañarse de una fasciotomía debajo de la
rodilla
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22. VENAS ABDOMINALES
La ligadura es el tratamiento de elección cuando hay una lesión
significativa en la
■ - Vena iliaca externa o común
■ - Vena cava infrarrenal
■ - Vena mesentérica superior
■ - Vena aporta
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23. TAPONAMIENTO INTRABDOMINAL
◼En presencia de choque grave, hipotermia, acidosis y
transfusión masiva que lleva a la coagulopatía, la inserción de
taponamiento intraabdoinal es apropiada.
◼Almohadillas dobladas y secas junto con el cierra alternativo
de la pared abdominal
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24. CIERRES ALTERNATIVOS DE
LAS INCISIONES
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• Hipotermia <35C
• Acidemia < 7.2
• Coagulopatía intraoperatoria
Insuficiencia
metabólica
• Completar resecciones
• Realizar anastomosis
• Buscar lesion inadvertidas
• Cambiar tubos de toracostomía
• Insertar drenos
• Cierre definitivo de la pared
Reoperación
planificada
• Edema y distensión del intestino medio
por reanimación con cristaloides y GRE
Riesgo de
síndrome
compartamental

25. SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL:
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
◼Es una nueva disfunción respiratoria, cardiovascular o
nervioso central debido a la disminución en la pared del
cuerpo y órganos abdominales que producen efecto de presión
cuando la presión intraabdoinal es sostenida > 20 mmhg
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26. Subtipos
Hipertension intraabdominal primaria-aguda o
subaguda por una causa abdominal
Hipertension secundaria-subaguda o
cronica
Redesarrollo recuerrente del síndrome
compartimental abdominal después del
tratamiento de un tipo primario o secundario

27. Medición de la PIA

28. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL: MANIFESTACIONES
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29. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
PARA EL ABDOMEN ABIERTO
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Cierre con pinzas de
campo o sutura de piel
Silos temporales
Cierre combinado
Cierre de la herida
asistido por vacío

31. CUIDADO INTENSIVO ANTES DE
LA REINTERVENCIÓN
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32. Indicación de retorno emergente a sala de operaciones
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33. REINTERVENCIÓN DE RUTINA
◼Un paciente normotenso, sin coagulopatías y en la fase de
recuperación diurética después de la reanimacion por el
choque, es candidato ideal para la reintervención dentro de 48
– 72 horas
▪ Evacuación de coagulos
▪ Retiro de paquetes
▪ Examen completo de la cavidad
▪ Irrigación con solución salina con antibióticos y se deja por
3 – 5 mins
▪ Cambio de guantes y nuevos campos estériles
▪ Inserción de drenos
▪ Cierre definitivo de la pared abdominal
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39. ■ Gracias…