2. • La enfermedad Still del niño y del adulto es
una enfermedad de tipo inflamatorio
sistémico, de causa desconocida y patogenia
aún no clara
• Descrita desde 1864 por Cornil
• En 1887, George Frederick Still
• En 1971 EG Bywaters describe Enf de Still
del adulto
Historia
3. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia en población caucásica: 1 caso / 100.000
adultos.
• Edad: 16-35 años distribución bimodal (15-25 / 36-46).
• 1 ♂: 1 ♀
• Inicio en etapa adulta o resurgimiento de ARJ (10%)
1. Reumatología 2001; 17 (4): 179-183
2. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37
Efecto hormonal poco claro
2º y 3º trimestre del embarazo mayor riesgo de
recurrencia
4. ETIOLOGÍA
• Agentes infecciosos:
• Virus: rubeola, herpes humano 6, ECHO 7, sarampión, coxsackie
B4, parvovirus B19, parainfluenza, EBV, CMV, VHB y VHC.
• Bacterias: yersinia, E. coli, mycoplasma pneumoniae, borrellia
burgdorferi, Chlamydia pneumonia.
• Genética:
• HLA-DR2, DR4, DR8.
• HLA-Bw35 (E. menos activa), HLA-Cw4.
• Japoneses (riesgo mayor): DQB1*0602 (DQ1), polimorfismos
S01/SO1 del gen IL-18.
1. Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-7
2. Mathieu Gerfaud-Valentin, Et al. Adult-onset Still's disease. Autoimmunity Reviews 13 (2014) 708–722
5.
6.
7. 1. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013
8. CLÍNICA
• En agujas (> 39 ºC).
• 2 picos diarios (vespertinos) + intervalos
afebriles ritmo circadiano.
• CEG, baja de peso.
• Maculopapular asalmonado
evanescente.
• Acompaña al pico febril.
• Fenómeno de Koebner (+).
• 1/3 pruriginoso.
• Localización: tronco y
extremidades.
• Respeta cara, palmas y plantas.
• “Exantema del residente”.
Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37
12. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• LABORATORIO:
• Anemia de enfermedades crónicos.
• Leucocitos (12.500-50.000) neutrofílica.
• Trombocitosis (>400.00 plaquetas/mm3).
• Excepcional: pancitopenia y agranulocitosis.
• ↑ VHS, ↑ PCR.
• Hipoalbuminemia
• Hipergamaglobulinemia policlonal
• FR + ANA (-).
• ↑ transaminasas.
• Ferritina plasmática > 1.000 μg/l.
1. Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-7
2. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013
13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• FERRITINA:
• ≥1000 ng/ml + clínica.
• > 3000 ng/ml + sd febril agudo (descartado infecciones virales y
bacterianas).
• > 4000 ng/ml ESA activa.
• Ferritina glicosilada < 20%.
• Ferritina x 5 valor normal.
• Marcador Dx, de actividad y monitorización de efectividad del tto.
1. Reumatología 2001; 17 (4): 179-183
2. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013
14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RADIOLOGÍA:
• Fases iniciales: edema partes blandas, osteopenia periAx,
erosiones mínimas.
• Reducción espacio Ax intercarpiano, carpometacarpiano.
• Anquilosis pericarpiana, IFP (en ocasiones IFD), intercarpiana,
columna cervical, cadera, tobillo, rodilla.
• Compromiso hueso grande y ganchoso.
1. Reumatología 2001; 17 (4): 179-183
2. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013
15. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• CRITERIOS CUSH (1987):
• Requiere todos de los siguientes:
• Fiebre > 39 grados
• Artralgias o artritis
• Factor reumatoide < 1:80
• ANA < 1:100
• En adición, cualquiera dos de los siguientes:
• Leucocitos > 15.000
• Rash típico del Still
• Pleuritis o Pericarditis
• Hepatomegalia, Esplenomegalia, o Linfadenopatía
18. • AINEs
• Corticoides
• Drogas Modificadoras de enfermedad
Tratamiento
• Requieren altas dosis
• ~ 82% falla en controlar síntomas
• Terapia coadyudante
• Logran control en 65%
• Dosis: 0,5 a 1 mg/kg/día de prednisona
• 42% se vuelve corticodependientes
(esplenomegalia, VHS elevada, jovenes)
• Metotrexato: 70% con respuesta parcial o
total
• Ciclosporina A: Menos tolerancia
19. Terapia Biológica
• Bloqueadores TNF-α
• Antagonistas IL -1β
• Antagonistas IL-6
Tratamiento
• Etanercept, infliximab,
andalimumab
• Más efectivo en forma poliarticular
• Anakinra, canakinumab
• Más efectivo en forma sistémica
• Mayor efecto en etapas iniciales
Tocilizumab
Más efectivo en artritis crónica
Efectivo en casos refractarios
22. PRONÓSTICO
• Curso autolimitado o monocítico 14-47%.
• Curso policíclico o intermitente 10-41 %.
• Curso persistente 35-67%.
• Corto plazo: bueno 90%. Más 80% tienen una clase f(x) I-II
tras 20 años de seguimiento.
• Destrucción articular (30%) mal pronóstico:
• Poliartritis de comienzo.
• Hombros y caderas.
• Episodios similares < 16 años.
• Necesidad Corticoides > 2 años.
• Buen pronóstico: ausencia exantema.
• Muerte: infecciones, amiloidosis, IHA, CID, taponamiento
cardiaco, SDRA, PTT, neoplasias.
Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-7
23. CONCLUSIONES
• Enfermedad autoinflamatoria ST de origen desconocido.
• Artritis erosiva crónica hasta 1/3 de los casos.
• Criterios diagnósticos.
• CC 1ª línea tto dependencia MTX.
• ESA refractaria agentes biológicos (anakinra,
tocilizumab).
24. Bibliografía
1. Mathieu Gerfaud-Valentin, Et al. Adult-onset Still's
disease. Autoimmunity Reviews 13 (2014) 708–722
2. B. Fautrel. B. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22:
773-792
3. Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-7
4. Reumatología vol. 15, sep. 2008, 197-206
5. Reumatología 2001; 17 (4): 179-183
6. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37
7. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado
de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013
Hinweis der Redaktion
70 % entre 16 y 35 años
Ninguno está comprobado. // Se cree etiología infecciosa por el tipo de síntomas
En teoría la infección gatillaría una interacción entre el sistema inmune, el ambiente genético del paciente y antígenos del patógenos, llevando finalmente a la patogenia de la enfermedad.
Factores ambientales y características genéticas.
Uno o varios agentes infecciosos en pacientes genéticamente predispuestos.
Polimorfismos DRB1 y de la IL-18 no suponen mayor riesgo de la desarrollar la enfermedad, si contribuyen a su expresión clínica.
Proposed pathophysiological model for adult-onset Still's disease. Danger signals (pathogen-associated or damage-associated molecular patterns) set fire to a dysregulated NLRP3 inflammasome (NLRP3*), which triggers the activation and secretion of proinflammatory cytokines (i.e., interleukin (IL)-1ß and IL-18) and then Th1-polarization of CD4-lymphocytes. At the same time, upon Toll-like receptor (TLR)-7 activation, dendritic cells induce Th17 response and neutrophil recruitment. IL-1ß – upstream of TNFa, IL-8, and IL-6 – induces its own production, through IL-1 receptor, in an autocrine way. IL-6 is responsible for the liver synthesis and fast release of ferritin. IL-18 triggers a natural killer (NK) cell-mediated IFNγ production, which in turn increases macrophage activation. In AOSD, NK cells are abnormal, their cytotoxic function is decreased. In some cases, macrophage activation can lead to reactive hemophagocytic lymphohistiocytosis, a life-threatening complication of AOSD.
La triada clásica se observa en menos del 50 % al inicio
Alopecia difusa (8-24%)
Odinofagia (70-92%). Faringitis no exudativa con cultivos negativos para gérmenes patógenos.
Artralgias/artritis (94%): las artralgias suelen ser generalizadas e invalidantes. Elevación de enzimas musculares de forma transitoria. 1/3 se cronifican, anquilosante, pero no erosiva
Adenopatías (44-60%): blanda, móviles. Cervical, inguinal, submandibular, supraclaviculares. Biopsia inespecífica (plasmáticas, linfocitos, PMN son signos de hiperplasia reactiva). En algunos casos linfadenitis necrotizante/sd Kikuchi.
Esplenomegalia: junto a las adenopatías intraabdominales y retroperitoneales puede simular un linfoma.
Hepatomegalia: desde asintomática a cuadro grave. enzimas hepáticas elevadas. Biopsia: infiltrados periportales de mononucleares y neutrófilos, necrosis focal, nódulos hialinos, vacuolización citoplasmática, hiperplasia de las células de kupffer. Si aumento de bilirrubina daño hepático severo.
Serositis
Derrame pericardico moderado, taponamiento pericardico. Miocarditis, arritmias (algunas ocasionan fallo cardiaco).
Derrame pleural, neumonitis intersticial (20%. Infiltrado alveolar e intersticial, bilateral, transitorio), SDRA, E. pulmonar restrictiva crónica.
Dolor abdominal: 9-50%. Difuso y no muy intenso. Persistente con signos de distensión ID y niveles H-A. algún caso de pancreatitis y de peritonitis serofibrinosa aséptica.
riñón: alteraciones del sedimento urinario. Proteinuria con los picos febriles. Microhematuria. Si aparece Sd nefrótico Amiloidosis AA
SN: parálisis o paresias de los pares III, IV, VIII, neuropatías periféricas sensitivas, clínica piramidal, convulsiones, meningoencefalitis, mielitis, vasculitis cerebral.
Ocular: sd seco, iritis, conjuntivitis, cataratas subcapsulares, exudados retinianos, seudotumor orbitario, panolftalmitis, tenosinovitis del oblicuo superior o sd Brown.
Ferritina: suele retornar a la normalidad coincidiendo con el inicio del tto y la mejoría clínica. Principal proteína de almacenamiento del hierro en los tejidos y puede elevarse de forma inespecífica en diversas enfermedades infecciosas o inflamatorias.
También hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia.
Rara vez exceden de 3000 e inusualmente sobre 5000. Las altas concentraciones de ferritina en ESA son inexplicadas y se ha propuesto:
Incremento en la síntesis de ferritina por los hepatocitos y otras células en respuesta a CQ inflamatorias.
Hiperactividad del ST macrofágo-histiocítico que puede llevar a hemafagocitosis con producción de ferritina por células de Kupffer o macrófagos esplénicos.
Sd hemofagocítico: activación de histiocitos prominente hemofagocitosis en el ST reticuloendotelial, asociado a variedad de desórdenes.
Destrucción y fuga por daño de la membrana del hepatocito.
Se encuentran glicoformas básicas de isoferritinas y porcentaje de glicosilación que ofrecen una herramienta para discrimianar ESA. La ferritina glicosilada < 20%, parecer ser un mejor marcador Dx. La combinación de ambas es aún mejor. No son útiles para el Dx los valores aislados de ferritina sérica o glicosilada si las manifestaciones clínicas no están presentes.
No correlacionarse con las manifestaciones ST.
NO HAY CARACTERÍSTICAS PATOGNOMÓNICAS CLÍNICAS NI DE LABORATORIO.
(*). Erupción macular o máculo-papular, no pruriginosa, rosa-asalmonada, que suele aparecer durante la fiebre.
(**). La linfadenopatía se define como la aparición reciente de tumefacción significativa de nódulos linfáticos, y esplenome-galia como el aumento del bazo objetivado por palpación o ecografía.
(***). La disfunción hepática se define como un nivel anormal-mente elevado de transaminasas y/o LDH, que se relacione con esta enfermedad y no con alergia o toxicidad por drogas o a otra causa. Para diferenciarlo se recomienda suspender la droga y observar si la función hepática vuelve a la normalidad, antes de aplicar este criterio.
(****). Por los test de rutina (nefelometría e immunofluorescencia, respectivamente).
(*****). Todos los criterios se aplicarán en ausencia de otras explicaciones clínicas
Varía mucho entre unos estudios y otros.
Curso autolimitado: episodio único, <1 año, no recidiva.
Curso policíclico: con remisiones completas o con recidivas.
Curso persistente: sin obtener una remisión completa con el tto convencional.
Ningún tto ha sido capaz de alterar la progresión de la artritis que presentan algunos paciente. Por lo tanto el pronóstico depende de la destrucción articular.
