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家庭医外来における臨床問題の複雑性調査
- 1. 青木 拓也(1(2 渡邉 隆将(1(2 藤沼 康樹(2 1)東京ほくと医療生活協同組合 北足立生協診療所 2)日本医療福祉生活協同組合連合会 家庭医療学開発センター 医療福祉生協連 家庭医療学開発センター Centre for Family Medicine Development （CFMD ）
- 2. 背景 生物医学的要因に加えて心理的・社会的に個別性の高 い要因をもつ患者など、家庭医は複雑な問題を抱える 症例に対応する機会が多い そのため臨床問題を、従来の疾患重症度等といった視 点に基づいて表現するだけでは不十分である むしろ臨床問題の複雑性(complexity)から記述すること が必要と考えられる
- 3. 背景 Sturmbergらは複雑性から臨床問題の構造を分析しようと試みている ①Simple problems プロトコールに沿って対応できる問題 例：2型糖尿病患者に最も効果のある治療薬を選択する ②Complicated problems いくつかのSimpleな問題の組み合わせだが、相互作用があり明確なプロト コールが存在しない問題 例：2型糖尿病、高血圧、狭心症、骨粗鬆症、うつ病を持つ患者に対し、最も 費用対効果の高い治療を選択する (Sturmberg P et al. General practice — chaos, complexity and innovation. Med J Aust 2005; 183 (2): 106-109.)
- 4. 背景 ③Complex problems Complicatedな問題に個別性の高い要因(心理社会的要因など)が加わり、 予測や一般化が困難な問題 例：2型糖尿病、高血圧、狭心症、うつ病を持ち、複雑な家族問題を抱える患 者に対し介入を行う ④Chaos 問題群がコントロール不可能な問題を多く含み、それらが無秩序にからみ あっている(いわゆる困難事例) 例：2型糖尿病、高血圧、狭心症、うつ病を持ち、複雑な家族問題および経 済的問題を抱えるアルコール依存症患者に対し介入を模索する (Sturmberg P et al. General practice — chaos, complexity and innovation. Med J Aust 2005; 183 (2): 106-109.)
- 5. 背景 臨床問題の複雑性を評価するための方法として以下の先行 研究が存在する INTERMED de Jongeらが、主として入院患者の複雑性の評価を目的として 開発(すでに日本語版が開発されている) (de Jonge P et al. Case and care complexity in the medically ill. Medical Clinics of North America 2006, Volume 90, #4) Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM) 外来で簡便に利用できる複雑性の評価尺度として、ミネソタ大 学家庭医療学科のBairdらが開発 (Baird MA et al. Primary care for patient complexity, not only disease. Fam Syst Health. 2009 Dec;27(4):287-302.)
- 6. Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM) 「Illness」「Readiness」「Social」「Health System」 「Resources for Care」の5つの要因について計10項目 の評価を医療者が客観的に行う その合計が複雑性の指標となり、合計スコアは最低0、 最高30となり、高値である程複雑性が高いと評価される
- 7. Minnesota Complexity Assessment Method(MCAM) 「Illness」 生物医学的問題 ①Current symptom severity ②Current diagnostic challenge 「Readiness」 心理的問題 ①Distress, distraction, preoccupation with symptoms ②Readiness for treatment and change 「Social」 社会的問題 ①Current home / residential safety and stability ②Participation in social network 「Health System」 医療との関わり方 ①Current organization of care ②Patient-clinician (or team) relationships 「Resources for Care」 言語・経済的問題 ①Shared language with providers ②Adequacy / consistency of insurance for care
- 8. 目的 プライマリケア領域での複雑性評価を目的に作成された Minnesota Complexity Assessment Method (MCAM)を実施することで、家庭医診療所を受診した患 者の臨床問題を調査する
- 9. 方法 研究デザイン：横断研究 研究対象：2012年5月14日から5月29日の期間に、家庭医診 療所（東京ほくと医療生協 北足立生協診療所）を受診した全 患者 対象患者除外基準 ①予防接種のみを目的に受診した患者 ②健診のみを目的に受診した患者 ③検査のみを目的に受診した患者 評価者：診療所常勤家庭医2名
- 10. 結果 対象者は0歳から98歳までの計325人 MCAM合計スコア 中央値：2 25 percentile：1 , 75 percentile:4 最頻値：1 , 最低値：0 , 最高値：13 分布は対数正規分布で近似
- 11. 家庭医診療所における複雑性の分布 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 MCAM合計スコア 頻度 N=325 低 複雑性 高
- 12. Illness（生物医学的問題）の分布 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 1 2 3 4 5 6 頻度 低 複雑性 高
- 13. Readiness（心理的問題）の分布 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 1 2 3 4 5 6 頻度 低 複雑性 高
- 14. Social（社会的問題）の分布 0 50 100 150 200 250 0 1 2 3 4 5 6 頻度 低 複雑性 高
- 15. Health System（医療との関わり方）の分布 0 50 100 150 200 250 0 1 2 3 4 5 6 頻度 低 複雑性 高
- 16. Resources for Care （言語・経済的問題）の分布 0 50 100 150 200 250 300 350 0 1 2 3 4 5 6 頻度 低 複雑性 高
- 17. 考察 複雑性の観点から、外来患者の臨床問題を定量的に評 価した研究は本邦で初めてである 家庭医が扱う臨床問題は、大部分がSimple problem である 複雑性が高くなるに従い頻度の減少が認められた 我が国は単一言語、生活保護制度、国民皆保険等から 「言語・経済的問題」の複雑性は総じて低い
- 18. ミネソタ大学家庭医療学科での調査 Patient complexity tally: N = 363 (Macaran A. Baird. Assessing Patient Complexity:A Linked Educational and Clinical Intervention) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Total score Frequency 5% 1%
- 20. 結語 家庭医が扱う臨床問題は、複雑性が高い問題ほど頻度 が低い MCAMは短時間で複雑性評価が可能なツールであり 複雑性の高い患者の抽出や、要因の判別、介入計画の 作成に有用と考えられる 今後はMCAMの信頼性・妥当性についてさらなる検討、 日本語版の開発が期待される。