2. Background
 In 2000, there were 600 million people aged 60 and over; there
will be 1.2 billion by 20251
 The rate of ED visits increased and was greater for elder
patients.
 ED visits made by elder patients, the numbers of admissions
and ambulance transports have grown at a rate faster than that
for ED patients as a whole.2
1. www.who.int/ageing/en/
2. Acad Emerg Med. 1998;5:1157-1162.

3. ED utilization by elderly patients

4. 14.8%
42.8%
p<0.0001
χ2 test
45%
15.5%
p<0.0001
χ2 test

5. Emergency ward admissions and lengths of stay by
age group and hospital

6. Proportion of younger adult and elderly patients in
different triage categories.

7. Proportion of patients with investigations
performed in the ED.

8. Ten most common diagnoses in ED patients.

10. Main complaint at the admission in the
emergency room.

12. Most Frequent Presenting Symptoms at ED

14. Falls
 การหกล้มในผู้สูงอายุไม่ใช่เรื่องปกติที่เกิดขึ้นตามอายุ
 หากแพทย์ฉุกเฉินพบว่ามีผู้ป่วยสูงอายุมาตรวจด้วย
อาการสาคัญคือหกล้ม แพทย์ฉกเฉินต้องประเมินทั้ง
ุ
 สาเหตุที่ทาให้ผู้ป่วยหกล้ม
 ผลที่เกิดจากการหกล้มครั้งนี้
Tideiksaar R.Falls in the elderly. Bull N Y Acad Med 1988;64:145-63.

15. Falls
 ผลที่ตามมาจากการล้มอาจก่อให้เกิดการบาดเจ็บทาง
ร่างกาย(physical injury) หรือ functional decline ได้
 โดยการบาดเจ็บที่เจอบ่อยที่สุดจากการหกล้มในผู้สูงอายุคือ
กระดูกหัก และกระดูกหักที่เป็นสาเหตุที่ทาให้ผู้ป่วยต้อง
นอนรักษาตัวในรพ.บ่อยที่สุดคือ hip fracture
 ร้อยละ 84 ของผู้ป่วย hip fracture เป็นผู้ป่วยที่มีอายุ 65 ปี
ขึ้นไป
 ที่สาคัญร้อยละ 40 ของผู้ป่วยสูงอายุทนอนรพ.ด้วยเรื่อง hip
ี่
fracture จะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน
Tideiksaar R.Falls in the elderly. Bull N Y Acad Med 1988;64:145-63.

16. Falls
 ร้อยละ 60 มีป―ญหาเรื่องการเคลื่อนไหวอย่างมาก
 ร้อยละ 25 ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้เลย
 ส่วนผู้ป่วยที่ล้มแต่ไม่เกิดการบาดเจ็บทางร่างกายก็อาจมีภาวะ
กลัวการล้มอีกครั้ง
 จากัดการเคลื่อนไหวหรือกิจวัตรประจาวันจนทาให้เกิดป―ญหา
ต่างๆตามมาเช่น joint contractures, pressure sores, urinary
tract infections, muscle atrophy, psychological
depression, และ functional dependency
Tideiksaar R.Falls in the elderly. Bull N Y Acad Med 1988;64:145-63.

17. Falls
 การได้ประวัติของการหกล้มในผู้สูงอายุเป็นเรื่องที่ยากจากหลายสาเหตุเช่น1
 ผู้ป่วยมีภาวะ cognitive impairment
 กลัวการโดนจับผูกมัด
 กลัวจะโดนพาไปอยู่บ้านพักคนชรา
 amnesia ภายหลังการล้ม
 บางการศึกษาพบว่าประวัติของการหกล้มและการเป็นลม(syncope) เชื่อถือ
ได้น้อย โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยไม่ทราบว่าสาเหตุของการหกล้มครั้งนั้นคืออะไร2
 หากวินิจฉัยผิดพลาดเรื่องสาเหตุของการหกล้มก็จะมีผลต่อการรักษาเช่นกัน
เนื่องจากยังไม่ได้รักษาสาเหตุที่แท้จริงของปัญหาที่เกิดขึ้น
1. Tideiksaar. Bull N Y Acad Med 1988;64:145-63
2. Shaw FE, Kenny RA. Postgrad Med J 1997;73:635-9.

18. Intrinsic and extrinsic risk factors for falls
J Emerg Nurs. 2000 Oct;26(5):448-5

19. Most Frequent Diagnoses among Patients
Presenting with Falls at ED

21. Predictors of further falls
Risk factors Odds ratio (95% CI) p Value
≥1 fall(s) in the previous year 1.5 (1.1 - 1.9) 0.001
The fall occurring indoors 2.4 (1.1 - 5.2) 0.021
Inability to get off the floor 5.5 (2.3 - 13.0) <0.0005
Polypharmacy (≥4 regularly 4.3 (1.9 - 9.6) <0.0005
prescribed drugs)

22. Medications and falls
 Medications commonly associated with increased risk for falls
include
 diuretics
 hypnotics
 sedatives
 narcotics
 antidepressants
 psychotropics
 some antihypertensive medications.
 Medications can contribute to falls by causing drowsiness, poor
balance, and postural hypotension.
J Emerg Nurs. 2000 Oct;26(5):448-5

23. Medications and falls
 In older adults, the risk of falls is greatest for persons taking
medications with a half-life of more than 24 hours
J Emerg Nurs. 2000 Oct;26(5):448-5

24. Key points
 Evidence from a randomised controlled trial has
shown benefit in assessing older people presenting
to A&E with a fall—prevention of falls in the elderly
trial (PROFET).
 Using derived predictors of risk, it is possible to
streamline referrals from the A&E department to a
specialist falls service that is consistent with an
attainable level of service commitment.

25. http://emj.bmj.com/cgi/data/20/5/421/DC1/1 . Access : June 23, 2009.

26. http://emj.bmj.com/cgi/data/20/5/421/DC1/1 . Access : June 23, 2009.

28. Functional decline
 คือการที่ผู้สูงอายุมีความสามารถเสื่อมถอยลงในการทากิจกรรมใน
ชีวิตประจาวันเพื่อการอยู่อาศัยซึ่งไม่ได้เป็นไปตามอายุ
Sanders AB, In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. New York: McGraw-
Hill,2004:1896-900.

29. Functional decline
Activities of Daily Living (ADL) Instrumental Activities of Daily Living
scale (Katz, et al) (IADL) scale (Lawton & Brody)
Bathing Telephone use
Dressing Walking
Toileting Shopping
Transfer Preparing meals
Continence Housework
Feeding Handiwork
Laundry
Take medicines
Manage finances

30. Functional decline
 ADL (Activities of Daily Living) scale
 ฐานะของแพทย์ฉุกเฉินประโยชน์ที่ได้รับจากการประเมินดังกล่าวคือ
 หากความสามารถต่างๆเหล่านี้มีการเสื่อมถอยลงไม่เป็นแบบแผน
คือจาก
 อาบน้า >แต่งตัว>เข้าห้องน้ารวมการกลั้นอุจจาระป―สสาวะ>การ
เคลื่อนย้ายตัวเอง>การรับประทานอาหาร
 แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยรายนี้อาจมีภาวะความเจ็บป่วยทางกาย (organic
disease) ที่ควรต้องสืบค้นเพิ่มเติมเช่น จากเดิมที่ช่วยเหลือตัวเองได้ดี
กลายเป็นไม่สามารถรับประทานอาหารเองได้ ผู้ป่วยรายนี้อาจกาลังมี
การติดเชื้อในกระแสโลหิต เป็นต้น
Sanders AB, In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. New York: McGraw-
Hill,2004:1896-900.

31. Functional decline
 Instrumental Activities of Daily Living (IADL) scale
 เป็นเครื่องมืออีกชิ้นที่มีความซับซ้อนมากขึนในการประเมินดังกล่าว
้
 หากมีความเปลี่ยนแปลงในสิ่งเหล่านี้อย่างรวดเร็ว ก็เป็นสิ่งบ่งบอกว่าเกิด
acute medical condition ขึ้น
 แพทย์ฉุกเฉินต้องทาการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ เช่นจากกล้ามเนื้อ
หัวใจขาดเลือด(myocardial infarction) ติดเชื้อในกระแสเลือด
(sepsis) เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (subdural hematoma) เป็นต้น
Sanders AB, In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. New York: McGraw-
Hill,2004:1896-900.

32. Algorithm for the evaluation and management of functional
decline in elderly patients
Lachs MS, in Sanders AB (ed): Emergency Care of the Elder Person. St. Louis,Beverly Cracom publications, 1996

34. - Laboratory tests :
(CBC, glucose, Na, K, BUN, creatinin), UA and CXR.
- After initial medical evaluation in the ED a diagnosis
considered as acute because it required treatment without
delay, was established in 129 of the 253 patients (51%)

36. Pitfalls
 Reasons for undertriage were
1. absence of vital signs measurement (n = 16)
2. poor recognition of neurological symptoms (n = 9)
3. atypical clinical presentation (n = 8)

38. Acute chest pain in the elderly patients
 Must first consider potential life-threatening causes.
 Acute myocardial infarction (AMI)
 Aortic dissection
 Pulmonary embolism
 Pneumothorax
 Esophageal rupture
 Pericarditis with cardiac tamponade

40. Acute coronary syndrome
 0.4% - 10% of patients who have AMI are incorrectly
discharged from the emergency department
 Clinician fail to consider the possibility of ACS
and, therefore, fail to initiate the appropriate diagnostic workup.1
 Specific subgroups that are at greater risk for misdiagnosis.2
 Very young
 Very old
 Women
 Diabetics
1. Emerg Med Clin North Am 2005;23:937–57.
2. ED Legal Letter 2003;14(10):109–20.

41. Acute coronary syndrome
 Women
 Older than men who have ACS.
 There are more comorbid diseases, such as DM
or HT, and a family history of premature coronary
heart disease.
 More likely to present with neck and shoulder
pain, nausea, fatigue, and dyspnea.
Douglas PS, Ginsburg GS. N Engl J Med 1996;334(20):1311–5.

42. Acute coronary syndrome
 Diabetic patients
 Silent ACS
 Late presentations are common
 More likely : exertional dyspnea, severe
fatigue, or lightheadedness
Cooper S, Caldwell JH. Clin Diabetes 1999;17:58–72.

43. Acute coronary syndrome
 Elderly patients
 Chest pain accompanies AMI much less frequently.
 In patients aged 85 years or older, dyspnea, not
chest pain, is the single most common presenting
symptom of angina1.
 More frequently : fatigue, lightheadedness, worsening
congestive heart failure, altered mental status, and
syncope2
1. Konotos MC. Cardiol Rev 2001;9(5):266–75.
2. Haro LH, et al. Cardiol Clin 2006;24(1):1–17.

44. Acute coronary syndrome
 Diagnostic evaluation
 ECG, CXR.
 Serum cardiac biomarkers : CK-MB, Troponin T or I
 Tend to rise 3 to 4 hours after the onset of an AMI.
 Serial sampling over a 12- to 24-hour period will detect
the majority of AMIs.
 Further evaluation with provocative stress testing must
be performed when UA is a possibility.

46. Aortic dissection (AD)
 Unrecognized AD carries a 1% to 2% mortality per
hour for the first 48 hours.
 The mortality reaches 90% at 1 year.
 Physicians correctly suspect in 15-43% of patients at
the time of presentation.
 When AD is misdiagnosed as ACS, the consequences
of giving thrombolytics can be disastrous.

48. Demographics and History of Patients with Acute Aortic Dissection

51. Anterior–posterior chest radiograph demonstrating a widened mediastinum
in a 67-year-old woman with chest pain and acute aortic dissection.

52. Aortic dissection (AD)
 Diagnostic evaluation
 CXR
 CT : MDCT-sensitivity 99%
 MRI
 Echocardiography : transthoracic or transesophageal
 Aortography
 Lab : D-dimer – sensitivity 100% but poor specificity
 Lab : smooth muscle myosin heavy chains, and soluble elastin
fragments – highly sensitive and specific for AD (not available)

53. Aortic dissection (AD)
 Patients must be asked to describe
 the quality of the pain
 intensity at the onset
 the pain radiates
 A retrospective review of confirmed thoracic AD patients
 only 42% of conscious patients were asked these
three simple questions.
Rosman HS, et al. Chest 1998;114:793–5.

54. Helical CT of the pulmonary arteries with intraluminal filling defects in the lobar artery
of the left lower lobe (solid arrow) and the main artery of the right lung (open arrow) in
a patient with a chest deformity.

56. Am J Med. 2007; 120(10): 871–879

57. Pulmonary embolism
 Signs, Symptoms and Combinations According
to Age
 Most symptoms and all signs occurred with similar
frequencies in patients ≥ 70 years old and younger
patients.
 In patients with pulmonary embolism, dyspnea or
tachypnea occurred less frequently in elderly
patients than in younger patients.
Am J Med. 2007; 120(10): 871–879

58. Symptoms in Patients with PE and No Pre-Existing Cardiac
or Pulmonary Disease According to Age
Am J Med. 2007; 120(10): 871–879

59. Am J Med. 2007; 120(10): 871–879

60. Am J Med. 2007; 120(10): 871–879

61. Rate of Onset of Dyspnea
Am J Med. 2007; 120(10): 871–879

62. Clinical probability of pulmonary embolism
clinical probability category Total points
High >8
Intermediate 5-8
Low 0-4
Wells PS, et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20. Wicki J, et al. Arch Intern Med. 2001;161:92-97

63. The prevalence of pulmonary embolism*
Low Moderate High
Pretest Pretest Pretest
Score Probability Probability Probability
Wells 1-3% 16-28% 38-78%
Geneva 7% 34-35% 77-85%
- The study that compared both prediction rules reported similar results.
- The area under the ROC curve for the Wells pulmonary embolism
prediction rule ranged 0.52- 0.88 and the area for the Geneva
pulmonary embolism prediction rule ranged 0.69-0.84.**
*
**

70. Acute Abdominal Pain in the elderly patients
 Acute abdominal pain in the elderly was the
problem required most time-consumed
diagnosis.1
 Previous studies have demonstrated a
diagnostic accuracy of only 40% to 65% in
geriatric patients with abdominal pain.2-4
1. J Am Geriatr Soc.1987; 35: 398–404.
2. Arch Surg. 1978; 113:1149-52.
3. Br Med J. 1972; 3:393-8.
4. Emerg Med Clin North Am. 1996; 14:615-27.

72. Demographic Characteristics of the Study Population
Demographic N = 378
Gender (male : female) 175 : 203
Age (median (range)) 71(60-94)
Underlying diseases N(%) 269 (71.2)
- Hypertension 104 (27.5)
- Diabetes mellitus 59 (15.6)
- Cardiovascular disease 58 (15.3)
- Malignancy 52 (13.8)
- Pulmonary disease 38 (10.1)
- Miscellaneous 170 (45.0)

73. Miscellaneous group* 16.0
9.2
Myalgia 0.8
1.1
Urinary retention 1.1
1.1
Abdominal aortic aneurysm 0.8
1.1
Peritonitis 0.3
1.6
Acute appendicitis 2.4
2.4
Intestinal obstruction 4.5
4.0
5.3
Constipation 5.6
8.2
Overall
Cholecystitis, cholelithiasis and biliary tract disease
Urinary tract infection
7.1
7.9 N = 378
7.9
Calculus of urinary system 6.9
9.0
(100%)
Acute gastritis, gastroenteritis or diarrhea 10.6
10.8
35.2
Non specific 39.2
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0
Overall : Final diagnoses(%) Overall : Initial diagnoses(%)

74. Non specific abdominal pain
- What should we aware?
1. Cholecystitis, cholelithiasis or biliary tract disease = 4
2. Intestinal obstruction = 3
Overall 3. Acute pancreatitis = 1
378
Non Operative
specific Revisited Procedures
148 & 8
Admitted
23 Non specific
9
Medical conditions
6

75. Miscellaneous group* 8
6
Scrub typhus 0 2
Herpes zoster 0 2
Diverticulitis 2
1
Gastrointestinal ulcer 2
1
Hepatic conditions 0 3
Acute gastritis, gastroenteritis and… 3
2
Urinary tract infection 2
3
Calculus of urinary system 1
3 Admitted Patients
5
Acute pancreatitis 3
3
N = 100
Abdominal aortic aneurysm 4
Peritonitis 1
5
(100%)
9
Acute appendicitis 9
Intestinal obstruction 17
15
10
Non specific 23
Cholecystitis, cholelithiasis or biliary…
30
25
0 10 20 30
Admitted patients : Final Dx Admitted patients : Initial Dx

76. 1. Cholecystitis, cholelithiasis or 14
biliary tract disease
Admitted 2. Acute appendicitis 8
Patients 3. Intestinal obstruction 7
100
4. Gastrointestinal ulcer 2
5. Hepatic conditions 2
Operative
Procedures 6. acute pancreatitis 1
38 7. abdominal aortic aneurysm 1
8. Calculus of urinary track 1
9. Hernia 1
10. Tubo-ovarian abscess 1

77. Overall (N= 378)
 This study  Lewis LM, et al*
 Concordant diagnoses = 83%  Concordant diagnoses = 82%
 Top 5 of Final diagnoses  Top 5 of Final diagnoses
1. Non specific 1. Non specific
2. Acute gastritis, gastroenteritis, 2. Urinary tract infection
and diarrhea. 3. Intestinal obstruction
3. Calculus of urinary system 4. Acute gastroenteritis
4. Urinary tract infection 5. Gall bladder disease
5. Cholecystitis, cholelithiasis and biliary
tract disease
*Lewis LM, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60: 1071-76.

78. Hospitalized patients (N=100)
This study Kizer1 Irvin2
Concordantstudy Kizer1
This diagnoses Concordant diagnoses Irvin2
66% 79%
Biliary tract disease Non specific Intestinal obstruction
30% 26% 28%
Intestinal obstruction Intestinal obstruction Non specific
17% 11% 22.5%
Non specific Gastrointesitinal ulcer Cholelithiasis
10% 11% 8.9%
1. Kizer KW. Am J Emerg Med 1998; 16: 357-362.
2. Irvin TT. Br J Surg 1989; 76: 1121-1125.

79. Concordant Discordant p-value
diagnoses diagnoses
Hospitalization 5.5 8.0 0.016
time (day) * (1.0-42.0) (2.0-136.0)
Hospital costs 345.9 647.8 0.022
(USD) * (51.4-6667.4) (60.4-11681.1)
*reported in median (range)
calculated in hospitalized patients

80. Summary
 The patient's presentation is frequently complex.
 Common diseases may present atypically in this age group.
 A knowledge of baseline functional status is essential for evaluating
new complaints.
 The confounding effects of comorbid diseases must be considered.
 Polypharmacy is common and may be a factor in
presentation, diagnosis, and management.
 The emergency department encounter is an opportunity to assess
important conditions in a patient's personal life.(ie. caregiver needed)
Lachs MS, in Sanders AB (ed): Emergency Care of the Elder Person. St. Louis,Beverly Cracom publications, 1996