1. How to set up observation units
“จัดหน่วยสังเกตอาการอย่างไร
จึงจะพึงพอใจทุกฝ่าย”
Aphinant Tantiwut , M.D.
FRCPT, FAEPT
Instructor of Emergency Medicine
Faculty of Medicine, CMU

2. ความเชี่ยวชาญเฉพาะทางของ
แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินคืออะไร ?
 Cardiologist = heart
 Pediatrics physician & Gerontologist = age
 Radiologist = imaging
 Emergency physician = ?

3. Emergency physician = time
 The acuity of disease presentation
 Prioritization and time management
 Crisis time management
 Timewindow of opportunity management
during first presentation, resuscitation and
disposition

4. ปัญหาในทางคลินิก
“ เราควรมีการบริหารจัดการอย่างไร สาหรับผู้ป่วยฉุกเฉิน
ที่จาเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนือง เป็นเวลา 6 – 24 ชั่วโมง
่
หลังจากได้รับการตรวจรักษา จากแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน”

5. ปัญหาของผู้ป่วย 6 – 24 ชั่วโมง
 แพทย์ส่วนใหญ่ ไม่ต้องการ admit ผู้ป่วยกลุ่มนี้ เข้าหอผู้ป่วย
 ระบบประกันสุขภาพ ไม่ได้ระบุ ระเบียบวิธีการจัดการสาหรับผู้ป่วย ใน
กลุ่ม 6 – 24 ชั่วโมงนี้
 ผู้ป่วยแบบเดียวกัน บางคนอาจต้องการกลับบ้าน แต่บางคนอาจต้องการ
admit เป็นผู้ป่วยใน
 ปัญหาสาคัญ คือ อุบัติการณ์ วินิจฉัยผิดพลาด มักจะสูงใน
ผู้ป่วยกลุ่ม 6 – 24 ชั่วโมงนี้

6. 6 – 24 hour patients disposition
conventional route
Resuscitations
ED patients
,Investigations
administration and Treatment
Admit
Beds
Dispositions
increase length of
Keep them in the
stay ED bed for 6-24
hours
Discharge Refer
ED overcrowding
Miss diagnosis
poor outcome hospital facility miserable patients
national systems

7. Observation Medicine
“A clinical science and knowledge of
Emergency Medicine of extended care 6 –
24 hours for the most cost effective and
utilization of management ”
“เวชศาสตร์สังเกตการ คือ ความรู้ทางวิทยาศาสตร์การแพทย์เป็น
อนุสาขาของเวชศาสตร์ฉุกเฉินในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องไปอีก 6 ถึง
24 ชั่วโมง โดยคานึงถึงความคุ้มค่าด้านการจัดการทางคลินิกมากที่สุด
เพื่อได้ประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยและโรงพยาบาล”

8. ED Observation units (EDOUs)
“A dedicated area within and under the
direction of the Emergency Department
where patients are managed - to
determine the need for admission”
“หน่วยสังเกตอาการ คือ หน่วยงานภายใต้การดูแลของแผนก
ฉุกเฉิน เพื่อใช้ประเมินความจาเป็นในการนอนโรงพยาบาล”
Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17

9. Holding unit
“A designated area in an outpatient
area where patients are held pending a
pre-arranged action, such as
admission, discharge, transfer.”
“หน่วยรองรับผู้ป่วย คือ หน่วยงานที่ดูแลผูป่วยนอก ที่มีแผนการ
้
รองรับอย่างชัดเจน แต่ไม่สามารถทาที่อื่นได้ จึงนามาปฏิบัติที่หน่วยงาน
นี้ เช่น เตรียมทาadmit, เตรียมทาผ่าตัด, เตรียมกลับบ้านหรือรอส่งต่อ
, แพทย์นดมาให้ยา และเตียงในโรงพยาบาลเต็มจึงต้องมาที่นี่ก่อน”
ั

10. Observation unit หน่วยสังเกตอาการ
versus
Holding unit หน่วยรองรับผู้ป่วย

11. Holding patients ; the abuse of
observation ward
 Post operative patients
 Prolonged inpatient stays
 Prolonged ED visits billed as observation
 Patients in a holding pattern, not being
actively managed
 Patients discharged home but awaiting a
ride home to meet the 8 hour rule
Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17
R. R. Roberts et al. JAMA. 1997;278:1670-1676.

12. Benefits of observation units
 Fewer unnecessary admission
 Shorter Length of Stay
 Better Patient and Physician
Satisfaction
 Avoid “Rework”
 Cost saving
Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17
R. R. Roberts et al. JAMA. 1997;278:1670-1676.

13. Variation of ED observation units
(EDOUs)
 EDOUs – 31%
 Clinical Decision Unit (CDUs)
– 27%
 Rapid Diagnostic and
Treatment Unit – 17%
 Chest Pain Evaluation Unit –
1%
 Short Stay Unit (SSU) – 5%
 Clinical Decision and
Treatment Unit (CDTU) – 7%
 Extended Evaluation Unit
(EEU) – 7%

14. A national survey of observation
units in the United States
 32.9%response to the survey (522 of
1588 hospitals).
 18.8%of hospitals had an OU with
another 11.6% planning to open an OU.
Sharon E M et al.,Amer J Emer Med; November
2003 ; volume 21 issue 7, 529-533

15. A national survey of observation
units in the United States
 Those hospitals that had OUs, higher rate
of diversion of ambulances, and were
more likely to be in metropolitan areas (P
<.05).
 The OUs were characterized by a mean
4.8 years in existence.
Sharon E M et al.,Amer J Emer Med; November
2003 ; volume 21 issue 7, 529-533

16. A national survey of observation
units in the United States
a mean of 1330 patients per year, an
average length of stay of 15.3 hours.
 4.2
nurse-to-patient ratio, and 22.3%
hospital admission rate.
Sharon E M et al.,Amer J Emer Med; November
2003 ; volume 21 issue 7, 529-533

17. อัตราการรับผู้ป่วยสังเกตอาการในแต่ละเดือน
ประจาปี 2550
รวมทั้งสิ้น 1,067 ราย/ปี
เฉลี่ย 88.9 ราย/เดือน
109
88 100
99 96
81 89 89
83 81
75 77
ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

18. อัตราการ admit ของผู้ป่วยสังเกตอาการเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
เพื่อเข้าเป็นผู้ป่วยใน ของแต่ละเดือนประจาปี 2550
รวม 79 ราย/ปี
เฉลี่ย 6.58 ราย/เดือน
10 8 7 8
7 6 7 7 5
4 6 4
ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

19. อัตราการรับผู้ป่วยสังเกตอาการ Mild head injury
ในแต่ละเดือนประจาปี 2550
รวมทั้งสิ้น 567 ราย/ปี
เฉลี่ย 47.25 ราย/เดือน
60
58
53
47 51
45 47 46 46
39
38 37
ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

20. อัตราการ admit ผู้ป่วยสังเกตอาการ Mild head
injury เพื่อเข้าเป็นผู้ป่วยใน ของแต่ละเดือน
ในแต่ละเดือนประจาปี 2550
รวม 39 ราย/ปี
เฉลี่ย 3.25 ราย/เดือน
4 4 5 4 4 6
2 3 1 3
1 2
ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

31. Mild head injury I
 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 51 ปี Admit 2/1/50 เวลา 21:15 น.ด้วยเรื่อง
อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ชนกัน สลบ จาเหตุการณ์ไม่ได้ แรกรับ
GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE มีอาการปวดศีรษะ
พอควร มี N/V
 3/1/50 เวลา 06:00 น.ผู้ป่วยบ่นปวดศีรษะมาก ให้ Paracetamol 1
amp IM
 11:00 น. แพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉินดูอาการ GCS=E4V5M6
pupil 3 mm RTLBE มีอาการปวดศีรษะไม่หาย ส่ง CT-brain
emergency พบ SDH
 Consult neuro surg 15:30 น.Admit ศช.3

32. Mild head injury II
 ผู้ป่วยชายไทย ไม่ทราบอายุ Admit 21/2/50 เวลา 23:30 น.
ด้วยเรื่องอุบัติเหตุบนท้องถนน แรกรับ GCS=E3V5M6
pupil 3 mm RTLBE ลมหายใจมีกลิ่นสุรา
 22/2/50 06:00 น.GCS=E2V5M6 pupil 3 mm
RTLBE อ่อนแรงซีกซ้าย รายงานแพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉินดู
อาการ
 10:30 น.ส่ง CT-brain พบ ICH , SDH , SAD ,
Uncal herniation Consult neuro surg
 11:00 น. Admit ศอ.

33. Mild head injury III
 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 22 ปี Admit 29/6/50 เวลา 21:25 น.
ด้วยเรื่องอุบัติเหตุบนท้องถนน แรกรับ GCS=E4V5M6
Pupil 3 mm RTLBE มี N/V เลือดกาเดาไหล รายงาน
แพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉินดูอาการ
 23:20 น. ส่งทา CT-brain พบ SDH , ICH
Consult neuro surg
 23:30 น. แพทย์เวรศัลยกรรมประสาทดูอาการ
 30/6/50 เวลา 00:00 น. Admit ศอ.

34. Mild head injury IV
 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 22 ปี Admit 4/7/50 เวลา 23:00 น.ด้วยเรื่อง
อุบัติเหตุบนท้องถนน แรกรับ GCS=E4V5M6 pupil 3 mm
RTLBE ปวดศีรษะพอควร คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน มีแผลถลอกบริเวณใบหน้า
ตามร่างกาย ตาบวมซ้า V/S:T=37 P=94 , R=20
, BP=130/70
 23:45 น. GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE มี N/V
แพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉินดูอาการ ไม่มี order เพิ่ม
 5/7/50 เวลา 02:00 น. GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE
มี N/V ไม่มีปวดศีรษะ
 05:40 น.GCS=E3V4M6 pupil 3 mm RTLBE ผู้ป่วย
สับสนพยายามจะลงจากเตียง รายงานแพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉินดูอาการให้
Observe อาการต่อ

35.  06:00 น. ผูป่วยซึมลง เรียกไม่ตื่น GCS=E1V2M5 pupil
้
3 mm RTLBE V/S:T=37 , P=84 , R=20 ,
BP=130/70 รายงานแพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉินดูอาการ
Apply ET-tube DTX=194 mg%
GCS=E1VtM4 pupil 3 mm RTLBE
V/S:P=74 , BP=130/70
 06:40 น. ส่งทา CT-brain พบ EDH
 07:00 น. Consult neuro surg
 07:10 น. แพทย์เวรศัลยกรรมประสาทดูอาการ
 08:20 น. GCS=E1VtM4 pupil 3 mm RTLBE
ส่ง OR emergency Admit ศอ.

36. Pit fall of Mild head injury IV
 Out of protocol management
 Ignorant observation patient with warning
symptoms
 Potential bias of alcohol user patients
 Goodco-operative with specialist would
been solved problems

37. “จัดหน่วยสังเกตอาการอย่างไร
จึงจะพึงพอใจทุกฝ่าย”

38. 7 steps to operate OUs
“หลักบันไดเจ็ดขั้นในการเริ่มจัดตั้งหน่วยสังเกตอาการ”
 Step1; Clear definition of observe “กาหนด
บริบทหน่วยสังเกตอาการให้ชัดเจน”
 Step2;
Interdepartmental protocol
preparation “วางแผนข้อตกลงร่วมกันระหว่างแผนก”
 Step3;
Hospital committee agreement and
support “ได้รับความเห็นชอบและสนับสนุนจากผูบริหาร”
้

39. 7 steps to operate OUs
“หลักบันไดเจ็ดขั้นในการเริ่มจัดตั้งหน่วยสังเกตอาการ”
 Step4; Lean on routine work adjustment
and seamless continuous care “ไม่เพิ่มภาระงาน
ปกติ และมีการดูแลต่อเนื่องที่ไม่ขาดตอน”
 Step5;
Collaborative environmental
management “บริหารจัดการด้วยบรรยากาศแห่งความร่วมมือ”

40. 7 steps to operate OUs
“หลักบันไดเจ็ดขั้นในการเริ่มจัดตั้งหน่วยสังเกตอาการ”
 Step6; Observation audit “มีการตรวจสอบคุณภาพของ
หน่วยสังเกตอาการ”
 Step7; observation system support training
program and research “ระบบการสังเกตอาการ สามารถ
สนับสนุนการเรียนการสอนและงานวิจัยได้

41. Step1; Clear definition of observe
“กาหนดบริบทหน่วยสังเกตอาการให้ชัดเจน”
 ร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยแผนกฉุกเฉิน มีความจาเป็นต้อง
ดูแลต่อเนื่องอีกประมาณ 6 – 24 ชั่วโมง
 การบริหารจัดการ ED observation unit (EDOU) ต้องไม่
บริหารจัดการแบบเดียวกับ holding unit

42. Step2; Interdepartmental protocol
preparation “วางแผนข้อตกลงร่วมกันระหว่างแผนก”
 Consensus interdepartmental guideline ร่าง
แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกัน โดยระบุเกณฑ์ให้ชัดเจน ได้แก่
- Observation criteria
- Observe care planning
- Time frame to disposition
- Criteria to notification and admission
- Pre-discharge education and
appointment protocal

43. Step3; Hospital committee agreement and
support “ได้รับความเห็นชอบและสนับสนุนจากผู้บริหาร”
 Present hospital benefit of observation
units to committee
 Convince committee to agreement in the
same focus of observation medicine
 Make authorization license to start
protocols
 Report the progression to committee

44. Step4; Lean on routine work adjustment
and seamless continuous care “ไม่เพิ่มภาระงาน
ปกติ และมีการดูแลต่อเนื่องที่ไม่ขาดตอน”
 Startobservation protocols with the “Lean
and seamless” theory
 Convince and change vision of our team
about work loading
 Make simply protocols for save time of
work and understanding

45. Step5; Collaborative environmental
management “บริหารจัดการด้วยบรรยากาศแห่งความร่วมมือ”
 Think positive and faithfully team about the
concept of observation medicine
 Keep flexible policy from the initiate
protocols, but no compromise for abuse
observation units
 Emergency physician should be
performance leader, don’t make team
loneliness

46. Step6; Observation audit “มีการตรวจสอบ
คุณภาพของหน่วยสังเกตอาการ”
 Statisticaldata collection
 Observation incident review; admission
rate, prolonged observe time and M&M
 Quality control; QC, TQA, HA
 Development of action planning from
observation audit

47. Step7; observation system support
training program and research “ระบบการ
สังเกตอาการ สามารถสนับสนุนการเรียนการสอนและงานวิจัยได้
 Support training system of medical
students and emergency resident
 R to R; Observation routine work develop
to research protocols