Este documento describe los trastornos menstruales comunes que ocurren en la adolescencia. Explica la fisiología normal del ciclo menstrual y los eventos involucrados en el desarrollo puberal. Luego describe varios trastornos menstruales como oligomenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea y metrorragia. También cubre amenorrea primaria y secundaria, así como las causas y tratamiento de dismenorrea y hemorragias abundantes. El objetivo es diferenciar lo normal de lo patológico para gui

1. TRASTORNOS MENSTRUALES EN
LA ADOLESCENTE
DR. JUAN HERNÁNDEZ LÓPEZ
GINECOOBSTETRA

2. Trastornos menstruales
• Son la expresión de los
cambios fisiológicos,
inherentes al proceso de
maduración del eje
hipotálamo-hipófisis-gonadal.
• Fundamental conocer la
fisiología normal del ciclo
menstrual
• Conocer los eventos
involucrados en el desarrollo
puberal normal
• Para diferenciar lo normal de
lo patológico

3. El desarrollo puberal comprende.
1. Un nivel superior en el SNC,
EXTRAHIPOTALÁMICO (hipocampo, área
superior del hipotálamo)
2. Hipotálamo, catecolaminas, factor liberador de
gonadotropinas conocido como GnRh
3. GnRh estimula a la hipófisis, y libera HFS, HL y
Prolactina
4. Estas gonadotropinas estimulan al OVARIO,
madurando al epitelio germinal, produciendo
esteroides, los que cierran el ciclo, regulando la
producción de HL Y HFS

4. Que produce el ovario?
1. ESTRADIOL en las cels. De
la granulosa
2. ANDRÓGENOS por las cels.
De la teca
3. ESTRONA por aromatización
de andrógenos
4. PROGESTERONA
5. INHIBINA
6. ACTIVINA
7. CITOKINAS
8. IGF (factor de crecimiento
semejante a la insulina)

5. Efectos
• HIPOTÁLAMO. Modular la
frecuencia y amplitud los
pulsos de Gn Rh
• HIPÓFISIS. Regula la
secreción de HL y HFS,
secretada en respuesta a los
pulsos de GnRh

6. Acciones
• HFS
• ↑ capacidad de aromatización de las cels. De la
granulosa
• ↑producción de (sex hormone binding globulin)
• Es responsable del desarrollo folicular
• Responsable de la fase proliferativa
• Aumenta los receptores para HL
• Su disminución esta dada por la INHIBINA y
aumentada por la ACTIVINA
• ↑ síntesis esteroidal y la gametogénesis
• Ayuda a la HL a aumentar la síntesis de progestinas

7. Pubertad
• ↑ Producción de Gn Rh
• ↑ Los receptores hipofisiarios para GnRh
• ↓ De la sensibilidad hipotalámica a los esteroides
sexuales
• ↗ Elevación paulatina de gonadotropinas
• ↑ HL y HFS durante el sueño y ↑ paulatino durante
el día
• Estos pulsos estimulan en el ovario la producción de
estrógenos por los folículos
• EN RESPUESTA: Telarquia, Estirón puberal y
Menarquia

10. LA MENSTRUACIÓN
• Es el resultado de este
complejo proceso, donde hay
cambios morfológicos y
funcionales en el ovario.
• La primera menstruación de
llama MENARQUIA (men, gr.
Menstruación, ARKH, gr.
Comienzo)
• Ocurre habitualmente entre
los 10 y los 14 años

11. Menstruación normal
• En la mujer adulta es
entre 21 y 35 días
• Con duración de 3 a 7
días
• De 8 en adelante se
considera excesiva
• Cantidad de 30 hasta 80
ml.

12. Entre los TM destacan:
OLIGOMENORREA
• Menstruaciones poco frecuentes, de 35 a 90 días
POLIMENORREA
• Menstruaciones con intervalos menores a 21 días
HIPERMENORREA
• Menstruación abundante

13. Más trastornos menstruales
HIPOMENORREA
• Menstruación escasa o de corta duración
METRORRAGIA
• Hemorragia de origen endometrial, abundante , irregular y
prolongada
AMENORREA
• Primaria
• Secundaria

14. Descartar
alteración en
la maduración
del eje H-H-O
Poli
menorrea
Hiper
menorrea
Metrorragia
NO HAY
RETROALIMEN
TACIÓN (-)
LOS NIVELES
ALTOS DE E2,
NO
DISMINUYEN
LA HFS
ORIGINANDO
UN
ENDOMETRIO
EXCESIVAMEN
TE GRUESO
CON CICLOS
ANOVULATOR
IOS
CICLOS
MONOFÁSICOS
PROLIFERATIVOS
SANGRADOS
ABUNDANTES
E
IRREGULARES

15. AMENORREAS ( 3 TIPOS )
• A. fisiológica
▫ La que ocurre, antes de la pubertad, embarazo,
lactancia y menopausia
• EN LA LACTANCIA: ↑la PROLACTINA y ↓ de
GONADOTROPINAS , falta de maduración de
los folículos ováricos, baja producción de E2 Y
P4, ausencia de endometrio.
• EN LA MENOPAUSIA; ↓ de la función ovárica,
desaparición de la secreción hormonal.

16. AMENORREA PRIMARIA
• Hay antecedente de inicio normal de eventos
puberales
• Importante consignar fecha de aparición de cada
uno de ellos
• Si el desarrollo puberal es completo con
telarquia de 3 años o más, se DEBE
DESCARTAR ANORMALIDADES
HIMENOVAGINALES
• Seguimiento con US y Pba. De progesterona 20
mgs diarios por 5 días

17. AMENORREA PRIMARIA
• CRIPTOMENORREA(hematocolpos,
hematometra, hemoperitoneo)
• HIMEN IMPERFORADO
• TABIQUE VAGINAL TRANSVERSO
• Pseudohemafroditismo masculino
• Sx. Mayer-Rokytansky- Kuster- Hauser
• Sx. De Turner
• Sx. De Swyer ( disgenesia gonadal pura)
• Sx. De ovario resistente o de Sawage

18. AMENORREA SECUNDARIA
• Pacientes que previamente
han tenido menstruaciones
• Descartar embarazo
• Cambios dietéticos
• Estréss
• Actividad física exagerada
• Investigar tumores
hipofisiarios, tumores
productores de ACTH
• Craneofangionas, Sx de la silla
turca vacía,
• Abscesos cerebrales
• Lesiones infiltrativas (TBC,
sarcoidosis, histiocitocis),
leucemia, etc
• Sx . De Kallman
• Hemocromatósis
• Talasemia
• Amenorrea por desnutrición

19. Otras causas de amenorrea
• Hipoalbuminemia
• Restricción calórica
• Dietas intermitentes
• Problemas psicosociales
• Ingesta de substancias
(cocaína)
• Hipotiroidismo
• Diabetes
• Sx de Cushing
• Pérdidas bruscas de peso más
del 17% de la grasa corporal

20. Influencia del peso corporal
• Pacientes con bajo peso
tienden a menarquia retardada
• Observaciones de Frish desde
hace 30 años
• Actualmente se sabe que la
hormona LEPTINA se
encuentra en relación a la
grasa corporal
• Sus niveles reflejan la cantidad
de tejido adiposo
• Sirve como eventual marcador
periférico del desarrollo
menstrual

21. Otras causas de amenorrea
• ANOREXIA NERVIOSA
• A los 13 y 18 años
• 95% en mujeres
• La primera:
▫ Asociada al desarrollo
puberal y a la imagen
corporal
• La segunda:
▫ A la angustia de separación
• Elección de alternativas en
colegio o trabajo
• La segunda de peor pronóstico
• Nivel SE alto o medio
• Exitosas
• Buenas alumnas
• Restringen ingesta y/o se
provocan vómito
• ↓ HFS, HL Y E2

22. Otras causas de amenorreas sec.
• Atletas de nivel competitivo
• Bajo peso para la talla
• Bajo % de grasa corporal
• Mayor gasto energético
• Estréss
• Gimnastas
• Bailarinas de ballet
• Corredoras
• Nadadoras
• ↑ los niveles de E2
• Inhibición de gonadotropinas
• La producción endógena de
ENDORFINAS, PROLACTINA
y CATECOLAMINAS, con el
ejercicio, alteran los pulsos de
GnRh.

23. Otras causas de amenorrea sec.
• S.O.P
• Stein-Leventhal 1935
• Obesas
• Acné
• Hirsutismo
• Ovarios poliquísticos
• Alteración en la
retroalimentación hipotálamo-
hipofisiaria
• ↑ HL > 30 mUI/ml
• ↓ HFS
• Anovulación
• ↑ Andrógenos
• ↓ Aromatización de
androstenediona a estrógenos
• Hipertecosis
• Acantósis nígricans
• Insulinorresistencia

24. DISMENORREA:
• Es el síntoma ginecológico más
frecuente en las adolescentes y
adultas jóvenes. Menstruación
dolorosa.
• Puede acompañarse de nauseas,
vómitos, diarrea, cefalalgia
• El 60-73 % de las adolescentes
padecen Dismenorrea
• - Dismenorrea Leve: - Tienen
dolor el primer día.
• - No existen o son pocos, los
síntomas concomitantes
• - Dismenorrea Moderada:
• - Tienen dolor 2-3 días.
• - Pocos síntomas acompañantes.
• - Ocasionalmente altera la
actividad cotidiana.
• - Dismenorrea Grave: -
Tienen dolor 3-7 días.
• - Síntomas acompañantes
graves.
• - Interfiere de forma importante
la actividad cotidiana.

25. Según su etiología se clasifica en:
• Dismenorrea primaria:
• - No se relaciona con
enfermedad pélvica especifica.
• - Se inicia a los 2-3 años de la
menarquia (con ciclos
ovulatorios).
• - Cede o mejora con AINES y/o
Anovulatorios.
• Su origen esta en el incremento
de la Pgf2alfa y de la PGE2, que
inducen un incremento del tono
de las contracciones uterinas y
el nº de las mismas produciendo
isquemia uterina y por tanto
dolor.
• Dismenorrea Secundaria:
• Se relaciona con enfermedad
pélvica especifica y las causas
más frecuentes son:
• - E.P.I
• - Endometriosis.
• - Adenomiosis.
• - Alteraciones obstructivas de
las vías genitales.
• - Malformaciones congénitas.
• - Tumores benignos y/o
malignos de los genitales.
• - DIU.

26. COMO MÉDICOS DEBEMOS SABER QUE.
• La presentación de los diferentes trastornos
mencionados, nos obliga a conocer la fisiología
normal del eje HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-
OVARIO
• Para orientar nuestro diagnóstico a los
diferentes niveles ya mencionados
• Lograr su entendimiento y así, ofrecer la mejor
solución a nuestro alcance

27. Ruta diagnóstica.

28. Tratamiento:
• a.- Dismenorrea primaria: La base del
tratamiento son los Aines ya que disminuyen la
producción de prostaglandinas en el endometrio
y liquido menstrual al inhibir la síntesis de las
prostaglandinas
• b.- Dismenorrea secundaria: Tratamiento
según etiología. La endometriosis/adenomiosis
puede tratarse quirúrgicamente (laparoscopia),
con tratamiento farmacológico posterior

29. HIPERPOLIMENORREAS
Cantidad de sangrado
o 1 a 3 toallas higiénicas/día: sangrado escaso (+)
o 4 a 7 toallas higiénicas/día: sangrado moderado (++)
o > 8 toallas higiénicas/día: sangrado abundante (+++)
o Usar una marca los días en que hay dolor (·)
o Goteo (G)

30. • Laboratorio
Los exámenes de laboratorio mínimos que
debieran obtenerse en atención primaria
son un hemograma con recuento de
reticulocitos y un test de embarazo.
En segunda instancia y según la historia
clínica y el examen físico debiera realizarse:
• Tiempo Protrombina-TTP etc.
• TSH-T4
• Prolactina
• Gonadotrofinas basales
• ECO pélvica
• Cultivos ETS (Clamidia-gonococo)

31. Tratamiento
• Si sospechamos anovulación y descartamos otros
diagnósticos diferenciales, la meta del tratamiento será:
• Detención de la hemorragia
• Corrección de la anemia y
• La sincronización del endometrio.
• Si encontramos una causa específica (embarazo,
trastorno de coagulación, etc), el tratamiento debe ser
específico según la causa.
•
En general el manejo se realiza según el nivel de
hemoglobina, así:

32. • 1. Hemoglobina Mayor
12g/dl
Explicación a la paciente y sus
padres
Calendario menstrual
Suplementos hierro (opcional)
Reevaluación periódica
(control con hematocrito y
hemoglobina a los 2m)

33. • 2. Hemoglobina de 10-12
g/dl
Explicación a la paciente y sus
padres
Calendario menstrual
Suplemento hierro
Ciclar con progestinas o ACO
con dosis bajas de estrógenos
(20 mcg)
Reevaluación en 2 meses

34. • 3. Hemoglobina Menor a
10 g/dl. Sin sangrado
activo
Evaluar coagulopatías
Suplemento hierro
/transfusión
ACO
Reevaluación 2 - 4 meses

35. • 4. Hemorragia
aguda/Hemodinámicamente
Inestable
• Hospitalizar
• Fluidos e.v. /Transfusión
• Hemostasis hormonal
ACO 6 a 12 meses

36. • Esquema Tratamiento Metrorragia con ACO5
El tratamiento con ACO tiene como primer objetivo
detener el sangrado, para esto se utiliza el siguiente
esquema
o 1 comp 4 veces/día hasta parar sangrado (4 días)
o 1 comp 3 veces/día x 3 días
o 1 comp 2 veces/día x 7 días
o 1 comp / día x 7-14 días
o Suspender por 7 días y luego iniciar ciclo con ACO
dosis bajas.

37. Beneficios de los ACO y AINES
• Los ACO reducen flujo
menstrual en 50%. El
pronóstico a largo plazo es en
general bastante bueno, solo
un 5% de las pacientes
continúa presentando
episodios severos. Los AINEs
pueden ser una alternativa a
los ACO o usarse en conjunto,
si el sangrado es abundante
con ciclos regulares, ya que
disminuirían flujo menstrual.

38. Tratamiento
• - GESTAGENOS: administrados durante 10 días seguidos
comenzando en el día 15º
• del ciclo. Tras suprimirlos, entre 3-7 días aparecerá la regla con lo
que conseguimos
• ciclos cada 28-30 días.
• - ANTICONCEPTIVOS: reducen el flujo menstrual en un
60% en los úteros normales.
• Todos comienzan a tomarse el 1º día del ciclo, durante 21 días con
pausa
• de descanso de 8 días.
• - COMPUESTOS E-G NO ANTICONCEPTIVOS: tienen las
mismas ventajas de
• los anteriores, pero no inhiben la ovulación. Comienzan a tomarse el
5º día del ciclo, durante 21 días, además de contener en su
composición un estrógeno natural

39. Criterios Derivación
• 1. A Servicio de Urgencia:
• Compromiso hemodinámico
• Abdomen agudo o masa
anexial
• Menstruación persistente al 5º
día de tratamiento con ACO
• 2. A especialista:
• Sospecha de origen secundario
• Ciclos recurrentes de
metrorragia disfuncional
• Coagulopatía

40. Conclusiones
• PEDIATRAS
• Calmar a los padres
• Corroborar caracteres sexuales
secundarios
• Observación durante 2 o 3
ciclos
• Llevar calendario del ciclo
• Descartar alteraciones
anatómicas
• Iniciar tratamiento con ACO
• GINECÓLOGOS
• Nuevamente explicar a los
padres
• Exploración física y anamnésis
• Protocolo de estudios clínicos
y paraclínicos
• Corroborar diagnóstico
• Continuar ó establecer
tratamiento

41. MUCHAS GRACIAS¡¡¡
Una adolescente:
Es como el botón de un rosal
Si la quemamos con el calor de
nuestras manos, se maltrata.
Si la abrimos a la fuerza, se
deshoja.
Si la hacemos maduran con
premura, pronto se marchita.
En cambio, si la cultivamos con
amabilidad, paciencia y amor
verdadero.
Florecerá embelleciendo a aquel
jardín, que tenga la fortuna de
tenerla consigo.
Dr. Juan Hernández López