askep

1. ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN
“KENYAMANAN-NYERI”

2. • Nyeri : alasan yg paling umum orang
mencari perawatan kesehatan
• Gejala yg paling sering terjadi, tapi
paling sedikit dipahami
• Nyeri bersifat subjektif, sumber
frustasi baik bagi klien maupun
tenaga kesehatan
• Nyeri dpt merupakan faktor utama
yg m`hambat kemampuan &
keinginan individu u/pulih dari suatu
penyakit.

3. Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau yang dirasakan
dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan
(IASP, 1979)
Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.
Donahue (1989) : ” melalui rasa nyaman &
tindakan u/mengupayakan
kenyamanan…..perawat m`berikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan”.
PENGERTIANPENGERTIAN

4. SIFAT NYERI :
 Menurut Mahon (1994) :
 Nyeri bersifat individu
 Tidak menyenangkan
 Merupakan suatu kekuatan yg
mendominasi
 Bersifat tidak berkesudahan

5. FISIOLOGI NYERI :
Komponen fisiologis nyeri :
 Resepsi
 Persepsi
 Reaksi

6. Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)
A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik
Kerusakan sel/jaringan
Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor
Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)
Serabut delta-A
(Myelin (+), cepat)
Sensasi tajam,
t`lokalisasi,
melokalisasi sumber
nyeri, m`deteksi
intensitas nyeri
Impuls terlokalisasi buruk, viseral,
& terus-menerus
Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)

7. Kornu dorsalis, medulla spinalis
Dilepaskan neurotransmitter : substansi P
ditransmisikan ke trac. Spinotalamus
SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,
talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)
Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah
kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)
Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri
Nyeri berkurang

8. Mekanisme REFLEKS PROTEKTIFMekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-ASerabut delta-A
Impuls sensori ke medulla spinalisImpuls sensori ke medulla spinalis
(tempat sinaps dengan neuron motorik)(tempat sinaps dengan neuron motorik)
Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersamaImpuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama
serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot periferserabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer
dekat lokasi stimulasidekat lokasi stimulasi
Kontraksi ototKontraksi otot
Respon refleks protektifRespon refleks protektif
Jar.superfisial : menarik diriJar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegangJar. Internal : memendek & menegang

9. STIMULUS NYERI :
1.Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi
ductus, tumor
2.Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya
terbakar (akibat panas/dingin yg
ekstrem)
3.Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ
viseral
4.Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar

10. Neuroregulator di bagi 2 :Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter :1. Neurotransmitter :
a. Substansi Pa. Substansi P
b. Serotoninb. Serotonin
c. Prostaglandinc. Prostaglandin
2. Neuromodulator :2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfina. Endorfin & dinorfin
b. Bradikininb. Bradikinin

11. TEORI GATE CONTROLTEORI GATE CONTROL
 Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeriPeneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sist saraftertentu di sist saraf
 Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
““impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambatimpuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP,o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP,
impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahananimpuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan
dibuka”.dibuka”.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat,contohnya : menggosok punggung dgn lambat,
teknik distraksi, konseling, & pemberian plaseboteknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo
melepaskan endorfin & dinorfinmelepaskan endorfin & dinorfin

12. B. PERSEPSI
Persepsi mrp titik kesadaran sso
terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke
medulla spinalis, talamus, & otak
tengah. Dari talamus naik ke bbg area
otak, termasuk korteks sensori &
korteks asosiasi (di kedua lobus
parietalis), lobus frontalis, dan sistem
limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi
reaksi kompleks.

13. 3 sistem interaksi persepsi nyeri
(Meinhart & McCaffery, 1983) :
1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif

14. 1. Sensori-diskriminatif1. Sensori-diskriminatif
• Transmisi nyeri tjd antara talamus &
korteks sensori
• Seorang individu m`persepsikan lokasi,
keparahan, & karakter nyeri
• Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit
serebral) menurunkan persepsi nyeri
• Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd
stimulus (ex : ansietas, ggn tidur)
meningkatkan persepsi nyeri

15. 2. Motivasi-afektif2. Motivasi-afektif
• Interaksi antara p`bentukan sist
retikular & sist limbik m`hasilkan
persepsi nyeri
• P`bentukan retikular m`hasilkan
respons pertahanan, menyebabkan
individu m`interupsi atau m`hindari
stimulus nyeri
• Sistem limbik mengontrol respons
emosi & kemampuan yaitu koping
nyeri

16. 3. Kognitif-evaluatif3. Kognitif-evaluatif
• Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak
memengaruhi persepsi
• Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri,
& emosi memengaruhi evaluasi thd
pengalaman nyeri
• Sist ini membantu sso
u/m`interpretasi intensitas &
kualitas nyeri, shg dpt melakukan
suatu tindakan

17. C. REAKSI
a. Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf
otonom (simpatis &
parasimpatis)
b. Respons Perilaku :
ada 3 fase pengalaman nyeri :
antisipasi, sensasi, &
aftermath

18. 1. Respon Sistem Saraf1. Respon Sistem Saraf
SimpatisSimpatis
• Dilatasi bronchiolus & Pe RR
• Peningkatan denyut Jantung (N)
• Vasokonstriksi perifer (pucat,
Pe TD)
• Peningkatan kadar glukosa darah
• Diaforesis
• Peningkatan ketegangan otot
• Dilatasi pupil
• Penurunan motilitas sal cerna

19. 2. Respon sist saraf
parasimpatis
• Pucat
• Ketegangan otot
• Penurunan denyut jantung & TD
• Pernafasan cepat & tidak teratur
• Mual & muntah
• Kelemahan & kelelahan

20. 3. Respon Perilaku3. Respon Perilaku
• Cemas, takut
• Ekspresi wajah : mengatupkan
geraham, menggigit bibir,
meringis, menangis,dsb
• Fokus perhatian hanya kpd
sensasi nyeri
• Apasia, bingung, atau disorientasi
• Depresi

21. TIPE NYERI :TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
• Terlokalisasi
• Tajam : seperti ditusuk, disayat, di
cubit, dll
• Respon saraf simpatis
• Penampilan gelisah, cemas
• Pola serangan jelas

22. b. Nyeri Kronisb. Nyeri Kronis
• Menyebar
• Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri,
dsb
• Respon saraf parasimpatis
• Penampilannya depresi, menarik diri
• Pola serangannya tidak jelas

23. FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :
1. Usia : anak - lansia
2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Kebudayaan : cara menebus dosa
4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan,
hukuman, tantangan
5. Perhatian : relaksasi, masase, guided
imagery
6. Ansietas : cemas
7. Keletihan : penyakit terminal
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping : terapi musik
10. Dukungan keluarga & sosial

24. PROSES KEPPROSES KEP
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan
IV. Implementasi
V. Evaluasi

25. I. PENGKAJIAN
Pengkajian diperlukan untuk :Pengkajian diperlukan untuk :
a.a. Menetapkan data dasarMenetapkan data dasar
b.b. Menegakkan diagnosaMenegakkan diagnosa
keperawatankeperawatan
c.c. Menyeleksi terapi yg cocokMenyeleksi terapi yg cocok
d.d. Mengevaluasi respon klienMengevaluasi respon klien
terhadap terapiterhadap terapi

26. Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian &Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian &
Penatalaksanaan “ABCDE” NyeriPenatalaksanaan “ABCDE” Nyeri
A : AskA : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur/ Tanyakan nyeri scr teratur
AssessAssess/ Kaji nyeri scr sistematis/ Kaji nyeri scr sistematis
B : BelieveB : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta
apa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeriapa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri
C : ChooseC : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok
u/K, klg, dan kondisiu/K, klg, dan kondisi
D : DeliverD : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &
terkoordinasiterkoordinasi
E : EmpowerE : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka/ Dayagunakan K & klg mereka
EnableEnable/ Mampukan mereka mengontrol/ Mampukan mereka mengontrol
pengobatan sejauh yg dpt dilakukanpengobatan sejauh yg dpt dilakukan

27. I. PENGKAJIANI. PENGKAJIAN
A.A. Nursing HistoryNursing History
1. Awitan & durasi1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri :2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusiaperlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala: menggunakan skala
Skala yg digunakan :Skala yg digunakan :
-- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdkVisual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk
tertahankan ( K menetapkan suatu titik)tertahankan ( K menetapkan suatu titik)
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri – sangat nyeritidak nyeri – sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankannyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 - 5- Face Rating Scale : 0 - 5
- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)

28. 3. Kualitas nyeri3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex :( menggunakan kata2 pasien, ex :
seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasiseperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi
remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atauremuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau
tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard :tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard :
crushingcrushing
4. Pola nyeri4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/: apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyerimemperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri
jika menelan/berbicara. Ruptur diskusjika menelan/berbicara. Ruptur diskus
intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atauintravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau
mengangkat benda.mengangkat benda.
5. Tindakan u/menghilangkan nyeri5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah: mengubah
posisi, berayun-ayun, menggosok, makan,posisi, berayun-ayun, menggosok, makan,
meditasi, mengompresmeditasi, mengompres
6. Gejala Penyerta6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual,: gejala yg menyertai nyeri (mual,
nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,
gelisah)gelisah)

29. 7. Efek nyeri pada klien7. Efek nyeri pada klien
 Tanda & gejala fisik :Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesisTTV, diaforesis
 Efek perilakuEfek perilaku
a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,
mendengkurmendengkur
b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,
menggigit bibirmenggigit bibir
c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,
melindungi bag tubuhmelindungi bag tubuh
d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanyad. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya
pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontakpd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak
sosial, penurunan rentang perhatian.sosial, penurunan rentang perhatian.
 Pengaruh pada aktivitas sehari-hari :Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitasaktivitas
sosial, pola tidur, aktivitas seksualsosial, pola tidur, aktivitas seksual

30. 8. Status neurologis8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati periferPasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyerikurang merasakan nyeri

31. Klasifikasi Nyeri Menurut LokasiKlasifikasi Nyeri Menurut Lokasi
1.1. Superfisial/kutaneusSuperfisial/kutaneus : nyeri akibat: nyeri akibat
stimulasi kulit, b`langsung sebentar,stimulasi kulit, b`langsung sebentar,
terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik,terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik,
luka potong kecilluka potong kecil
2.2. Viseral DalamViseral Dalam : nyeri akibat stimulasi: nyeri akibat stimulasi
organ2 internal, bersifat difus, durasi lbhorgan2 internal, bersifat difus, durasi lbh
lama, terasa tajam, tumpul atau uniklama, terasa tajam, tumpul atau unik
tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasitergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi
pukul/pukul/crushingcrushing (angina pectoris), sensasi(angina pectoris), sensasi
terbakar (ulkus lambung)terbakar (ulkus lambung)

32. 3. Nyeri alih (Referred)3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri: mrp fenomena dlm nyeri
viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptorviseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor
nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah drnyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr
sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik.sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik.
Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lenganEx : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan
kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)
4. Radiasi4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal: sensasi nyeri meluas dr tempat awal
cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasacedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa
menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bagmenyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag
tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeritbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri
punggung bag bawah akibat diskus intravertebralpunggung bag bawah akibat diskus intravertebral
yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjangyg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang
tungkai dr iritasi saraf skiatik.tungkai dr iritasi saraf skiatik.

33. II. DIAGNOSA KEP
a.a. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilangAnsietas b.d nyeri yang tidak hilang
b.b. Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atauGgn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau
trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, prosestrauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses
melahirkan normalmelahirkan normal
c.c. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri ygNyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg
tidak adekuattidak adekuat
d.d. Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronikKetidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik
e.e. Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronikKetidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik
f.f. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal,Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal,
nyeri insisinyeri insisi
g.g. Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeriResiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri
h.h. Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletalDefisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal
i.i. Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggulDisfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul
j.j. Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawahGgn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah

34. III. MANAGEMEN NYERIIII. MANAGEMEN NYERI
1.1. Intervensi farmakologisIntervensi farmakologis
2.2. Intervensi non-farmakologisIntervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalama. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zenb. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasic. Progress relaksasi
d. Guided Imageryd. Guided Imagery
e. Massagee. Massage
f. Therapeutik touchf. Therapeutik touch
g. Aromatherapyg. Aromatherapy
h. Acupuncturh. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutanI. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosisj. Hypnosis

35. TERIMA KASIHTERIMA KASIH
Selamat Belajar !!!Selamat Belajar !!!