ความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาล

1. บันทึกทางการพยาบาล
สุทธิลักษณ์ แก้วบุญเรือน

2. ความสาคัญ
• ช่วยในการสื่อสารข้อมูลสาคัญเพื่อการดูแลต่อเนื่องลดความผิดพลาด
• เป็นหลักฐานยืนยันว่าพยาบาลได้ดูแลผู้ป่วยจริง
• เป็นเอกสารสาคัญที่แสดงให้เห็นถึงความรับผิดชอบและความ น่าเชื่อถือ
ของพยาบาล
• ใช้เป็นข้อมูลที่ยืนยันว่าพยาบาลได้ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ
• เป็นหลักฐานทางกฎหมายที่ใช้เมื่อมีกรณีฟ้องร้อง

3. Don’t forget
• บันทึกทางการพยาบาลเป็นพยานหลักฐานทางกฎหมายได้
บันทึกดี
• รอดคุก
บันทึกไม่ดี
• มีลุ้น
ไม่บันทึก
(ทา/ไม่ทา)
• รอดยาก
ไม่ทาแต่
บันทึก
• ไม่รอด
ถ้าจับได้
ติดคุก

4. เกณฑ์การบันทึก
• ตามประกาศสภาการพยาบาลเรื่องมาตรฐานการพยาบาล และการ
ผดุงครรภ์ พ.ศ.2544
ข้อ 3 มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์
มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและการรายงาน
บันทึกและรายงานการพยาบาลและการผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแล
ผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถ้วน ถูกต้องตามความ
เป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อประเมิน
คุณภาพบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้

5. บันทึกที่ดี
• สะท้อนการใช้กระบวนการทางการพยาบาล Nursing Process
• เนื้อหาถูกต้องตามความเป็นจริง Fact
• ครบถ้วน ครอบคลุม Completeness
• ถูกต้องน่าเชื่อถือ Accuracy
• ชัดเจน กระชับได้ใจความ Concise
• เขียนตรงเวลา ลาดับเหตุการณ์ชัดเจน และต่อเนื่องTimeliness and
currency and Continued note
• ประเมินคุณภาพทางการพยาบาลได้: อ่านง่าย มีความคงเส้นคงวาในการ
สื่อสาร สามารถค้นหาข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยได้ง่าย เอื้อให้มีการสื่อสาร ไม่
ซ้าซ้อน ใช้เวลาบันทึกเหมาะสม

6. Nursing Process
AssessmentI
Nsg Diag
Care PlanImplementation
Evaluation
Subjective data
Objective data
Lab,
Physical exam
History
1.ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่
เกี่ยวข้อง / Focus
2. นาไปสู่กิจกรรมที่พยาบาล
กระทาได้โดยอิสระทั้ง การวางแผน
การปฏิบัติ และการประเมินผล
1.จัดลาดับความสาคัญ
2.ประกอบด้วย Nsg
,Outcome
,Intervention
1.ไม่ใช่การนาคาสั่งทางการ
แพทย์ไปปฏิบัติเท่านั้น
2.Independence,
Interdependene,
Dependence

7. FACT
• บันทึกถูกต้องตามความเป็นจริง ไม่ใส่ความรู้สึกส่วนตัว เช่น
- ถ้าจะเขียนว่าแผลแห้งดี ไม่บวมแดงแปลว่าต้องเห็นแผล
- ไม่เขียนว่าไม่ปวดแผล ทั้งๆที่ไม่ได้ถามผู้ป่วยแต่ดูเอาจากผู้ป่วยเดินได้
ดีไม่บ่นปวดแผลและไม่ขอยาแก้ปวด

8. Completeness
• การบันทึกต้องครบถ้วน เช่น การให้ยาเข้ากล้ามต้องระบุว่าฉีดที่บริเวณ
ใด ด้วยยาอะไรปริมาณเท่าไร ให้เวลาอะไร หลังให้มีอาการผิดปกติ
หรือไม่
• การบันทึกว่าผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ควรระบุว่ากินอะไร ได้เท่าไร

9. Accuracy
• การสะกดคา การใช้คาย่อ ต้องถูกต้องตามมาตรฐาน
• การลงชื่อ นามสกุล ตาแหน่ง
• ไม่มีรอยลบ ถ้าเขียนผิดให้ ขีดเส้นทับและลงชื่อ กากับ

10. Concise
• สื่อความหมายได้ดี ไม่ต้องยืดยาว ไม่ซ้าซ้อน
• ใช้คาที่ชัดเจน ไม่ใช้คาที่แสดงถึงความไม่แน่ใจ คาที่ไม่ควรใช้
ผู้ป่วยสบายดี
ผู้ป่วยไม่มีปัญหาอะไร
ดูเหมือนว่า
อาจจะ,คงจะ
กลางคืนผู้ป่วยหลับตามปกติ

11. Timeliness and currency and
Continued note
• บันทึกตรงตามเวลา
• บันทึกทันทีหลังให้การพยาบาล
• บันทึกตามลาดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
• บันทึกสม่าเสมอและต่อเนื่องซึ่งจะช่วยอธิบายผลที่เกิดกับผู้รับบริการได้

12. ประเมินคุณภาพทางการพยาบาล
• อ่านง่าย
• สามารถค้นหาข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยได้ง่าย และเอื้อให้มีการสื่อสาร
การประเมิน การวิจัย และการพัฒนาคุณภาพ
• ไม่ซ้าซ้อน
• ใช้เวลาบันทึกเหมาะสม

13. เมื่อไรที่ควรบันทึก
• การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ปู่วยอย่างฉับพลัน มีความ
ผิดปกติของสัญญาณชีพ หรือเป็น ตัวบอกเหตุ (trigger) เช่น
หายใจลาบาก ชัก ไข้สูง ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นหรือลดลง
• การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับสภาวะสุขภาพหรือพฤติกรรมของผู้ป่วย
ที่เปลี่ยนไปจากเดิมเช่น ไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ หรือ
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
• เป็นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคน ที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วง
กังวลในขณะนั้น เช่น nausea chest pain วิตกกังวลต่อ
hospital admission การ feed อาหาร หรือความรู้และทักษะ
การดูแลกดทับ

14. • เหตุการณ์สาคัญเกี่ยวกับการดูแลหรือการรักษาของผู้ปุวยโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับ
ความปลอดภัยของผู้ป่วยเช่น
-discharge planning
-การ Refere
-การคลอด
-การให้เลือด
-เริ่มการรักษาด้วยออกซิเจน
-การเปลี่ยนอาหาร
-การสวนปัสสาวะ
-การผ่าตัด
-การให้ยา chemotherapy
- ผลการเปลี่ยนแปลงของสิ่งส่งตรวจ
• ปัญหาที่เกี่ยวกับการทาหน้าที่ของร่างกาย เช่นความต้องการน้า อาหาร การหายใจ
การขับถ่าย
เมื่อไรที่ควรบันทึก

15. • ความต้องการด้านความรู้หรือการปรึกษาเช่น ความรู้ในการลดไข้
การบริหารข้อไหล่ คาปรึกษาเรื่องการมีเพศสัมพันธ์และการคุม
กาเนิด
• การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอื่นๆ ที่มีส่วนร่วมใน
การวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่น การปรึกษาแพทย์ นักกายภาพ
บาบัด หรือนักโภชนาการ
• สิ่งสาคัญที่ค้นพบอื่นๆ ที่ได้จากการประเมินและการประเมินซ้า
ตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา
เมื่อไรที่ควรบันทึก

16. รู้ได้อย่างไรว่าเราบันทึกดี?
• กลับไปอ่าน แล้วถามว่าสิ่งที่บันทึกสะท้อน กระบวนการทางการ
พยาบาลหรือไม่ แล้วข้อมูลสาคัญของเคสนี้ที่เราทาแต่ไม่ได้บันทึกมี
หรือไม่ ข้อมูลที่เรามักไม่ได้บันทึก
- education
- สิ่งที่ผู้ป่วยและญาติสงสัย และคาอธิบายของแพทย์
- การปฏิเสธการรักษา /ทางเลือกที่ผู้ป่วยได้เลือก
- การพยาบาลที่เป็น Dependent Nursing care

17. ทาไม Head Nurse
ต้องทบทวนบันทึกทางการพยาบาล
• บันทึกทางการพยาบาล สามารถสะท้อน Competency ของ
พยาบาลได้ ทาให้รู้ว่าจะพัฒนาได้อย่างไร
• ใช้ประเมินผลงานของพยาบาลแต่ละคนในเรื่องการดูแลผู้ป่วยได้
• ใช้สาหรับสอนพยาบาลเรื่องการบันทึกที่ดีได้ว่าควรเขียนอย่างๆไร
• เพื่อป้องกันความเสี่ยงทางกฎหมายให้กับน้องๆในแผนก

18. บันทึกที่ดีเมื่ออ่านแล้ว..........
• บอกสภาพของผู้ป่วยและการรักษา ,อาการเปลี่ยนแปลงได้ตั้งแต่
admit จน Discharge
• บอกได้ว่าแพทย์,พยาบาลและทีมทาอะไรให้ผู้ป่วยบ้างในแต่ละเวร และ
การดูแลรักษานั้นเหมาะสมหรือไม่
• บอกได้ว่าตั้งแต่ admit จน Discharge ผู้ป่วยอาการดีขึ้นหรือแย่
ลง
• บอกได้ว่า ผู้ป่วยและญาติได้รับคาแนะนาอะไรจากทีมแพทย์
,พยาบาล,สหสาขาวิชาชีพบ้าง
• บอกได้ว่าผู้ป่วยได้รับการจาหน่ายอย่างเหมาะสม