NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG CỦA CITRATE TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC

1. NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ
CHỐNG ĐÔNG CỦA CITRATE
TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC
Người thực hiện: Hồ Xuân Nam
Người hướng dẫn: TS. Đặng Quốc Tuấn
Luận văn thạc sĩ Y học

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Lọc máu liên tục hiệu quả trong điều trị:
sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, viêm tuỵ cấp.
• Để đảm bảo lọc máu, phải tránh đông máu
trên màng Chống đông
• Chống đông để:
– Kéo dài tuổi thọ của màng lọc
– Hạn chế tối đa biến chứng chảy máu

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Thuốc chống đông: heparin, heparin TLPT thấp,
citrate, mesilate….
• Heparin chống đông toàn thân
nguy cơ chảy máu
• Chống đông khu vực: citrate

4. MỤC TIÊU
1. Đánh giá hiệu quả chống đông của citrate trong lọc
máu liên tục
2. Đánh giá biến chứng của citrate trong lọc máu

5. CƠ CHẾ ĐÔNG Ở MÀNG VÀ DÂY:
• Hoạt hoá tiểu cầu:
TỔNG QUAN
Fibrinogen Màng lọc
Kết dính
tiểu cầu
Glycoprotein
Ib receptor
Von
Willebrand
Hoạt hóa
tiểu cầu
Máu Oxy

6. TỔNG QUAN
• Hoạt hoá trực tiếp yếu tố X
• Đông máu theo con đường nội sinh :
– Sự tiếp xúc của kininogen TLPT cao,
XII, prekallikrein vào bề mặt điện tích âm
Kết quả: Đông màng và dây

7. TỔNG QUAN
MỘT SỐ BIỆN PHÁP CHỐNG ĐÔNG TRONG LỌC MÁU:
• Thuốc chống đông toàn thân: Heparin,
heparin TLPT thấp
• Ức chế chọn lọc Xa: Fondaparinux
• Ức chế thrombin: Hirudin, Argatroban
• Chống đông ít tác dụng toàn thân:
Prostacyclin, nafamostate mesilate
• Chống đông khu vực: Heparin và protamin,
citrate

8. TỔNG QUAN
CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN:
• Ưu điểm:
– Hiệu quả chống đông trong thời gian ngắn
– Thời gian bán thải ngắn
– Chất đối kháng: Protamine
– Có nhiều kinh nghiệm sử dụng
– Giá rẻ

9. TỔNG QUAN
CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN:
• Nhược điểm:
– Nguy cơ chảy máu: Từ tại chỗ tới toàn thân
– Không thể dự đoán thời gian bán thải
– Gây giảm tiểu cầu
– Phụ thuộc Antithrombin III

10. CHỐNG ĐÔNG BẰNG CITRATE
Tæn th­ ¬ng
thµnh m¹ ch
Ho¹ t ho¸
do tiÕp xóc
§ ­ êng néi
sinh
§ ­ êng ngo¹ i
sinh
Co m¹ ch
Ho¸ øng ®éng
tiÓu cÇu
§ «ng m¸ u
§ ­ êng
chung
Nót tiÓu cÇu
Tæn th­ ¬ng m«
YÕu tè m«
Citrate

11. TỔNG QUAN
CHỐNG ĐÔNG BẰNG CITRATE:
- Citrate vào máu trước màng lọc, gắn với
canci, chống đông vùng.
- Qua màng lọc, citrate calcium được lọc ra
ngoài, làm giảm nồng độ canci.
- Chống đông vùng tối ưu, Ca++
sau màng
0,15 – 0,35 mmol/l.
- Citrate calcium chuyển hoá tại gan tạo thành
bicarbonate, giải phóng canci.

12. TỔNG QUAN
CHỐNG ĐÔNG BẰNG CITRATE:
 How do we get to 30 mmol/L bicarbonate equivalent?
36 HCO3
-
6 HCO3
-
6 H2O + 6 CO2
30 Na+ 10 Citrate 2 Citrate H+ 6
12 Citrate
10 Tri Sodium Citrate 2 Citric Acid
Prismocitrate 10/2
Net result: 36 HCO3
- - 6 HCO3
- = 30 HCO3
-

13. TỔNG QUAN
• ƯU ĐIỂM:
– Chỉ có tác dụng chống đông ngoài cơ thể,
giảm nguy cơ chảy máu toàn thân
– Không gây giảm tiểu cầu
– Tăng tuổi thọ màng lọc

14. TỔNG QUAN
• NHƯỢC ĐIỂM:
– Cần theo dõi liên tục: pH, HCO3
-
, Ca++
huyết tương, thời gian đông máu.
– Dễ kiềm chuyển hoá.
– Dễ tăng Natri máu.
– Dễ ngộ độc citrate.
– Chuyển hóa tại gan: Suy gan nặng
không được dùng

15. ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
– Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
• BN được lọc máu liên tục tại khoa HSTC
Bv Bạch Mai từ 8/2008 đến 8/2009.
– Tiêu chuẩn loại trừ:
• Suy gan nặng: Child Pugh > 9 điểm
• Ca++
ht < 0,70 mmol/ l hoặc
• pH > 7,6 hoặc
• Na+
máu > 160 mmol/ l

16. BẢNG PHÂN LOẠI CHILD PUGH
Điểm 1 2 3
Ý thức Tỉnh Lơ mơ Hôn mê
Cổ chướng (-) (+) (>++)
Bilirubin (µmol/l) < 35 35 – 50 > 50
Albumin (g/l) > 35 28 – 35 < 28
Prothrombin (%) > 60 40 – 60 < 40
Nặng: 10 – 15 điểm Vừa: 7 -9 điểm Nhẹ: 5 -6 điểm

17. 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
– Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp tiến cứu
– Chọn mẫu: Thuận tiện
– Dịch lọc: Prismocitrate 10/2, hãng Gambro
– Quả:
• Polyacrylonitrile, máy PrismaFlex
• Polysulfone, máy Diapact
ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

18. ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• CÁC THÔNG TIN ĐƯỢC THU THẬP:
– Thông tin hành chính
– Thông tin về bệnh: Chẩn đoán, mức độ
nặng (APACHE II)
– Đánh giá mức độ suy gan

19. ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• CÁC THÔNG TIN ĐƯỢC THU THẬP:
– Thông tin về quá trình lọc máu
• Theo dõi thông số trên máy lọc máu: Tốc độ
bơm máu (BF), áp lực xuyên màng (TMP)
• Xét nghiệm:
– Ca++
sau quả lọc
– Ca toàn phần, điện giải máu tĩnh mạch
– Đông máu cơ bản
– pH, Ca++
và HCO3
-
máu động mạch.
• Tuổi thọ màng

20. ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• CÁC THÔNG TIN ĐƯỢC THU THẬP:
– Sự cố: Tắc màng và dây
– Biến chứng:
• Chảy máu
• Ngộ độc citrate: tetany, co giật, tụt
huyết áp, rối loạn nhịp tim.
– Thời điểm theo dõi:
• T0 khi mới bắt đầu và T1 sau 1h lọc máu
• Sau đó 6h – 8h/ 1 lần

21. Thực hiện CVVH
Đặt BF, Citrate Bơm CaCl2 10%:
4,5mmol/h
Ca++
sau
quả
Ca++
tĩnh
mạch
> 0.35
mmol/l
< 0.25
mmol/l
↑ Citrate↓ Citrate
↓ CaCl2 ↑ CaCl2
<1.0
mmol/l
> 1.3
mmol/l
KỸ THUẬT CVVH DÙNG CITRATE CHỐNG ĐÔNG

22. ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Chỉnh thể tích Prismocitrate để đạt nồng độ Ca++
sau fil lọc
tối ưu: Theo Kutsogiannis et al Am.J.Kid Dis 2000; 35; 802-11
BF ml/ ph PBP (Prismocitrate 10/2)
ml/ h
50 750
90 1350
100 1500
150 2250
KỸ THUẬT CVVH DÙNG CITRATE CHỐNG ĐÔNG

23. Duy trì nồng độ citrate trong máu trước quả lọc 3 - 4 mmol/l
Theo Kutsogiannis et al Am.J.Kid Dis 2000; 35; 802-11
KỸ THUẬT CVVH DÙNG CITRATE CHỐNG ĐÔNG

24. ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• CÀI ĐẶT THÔNG SỐ CITRATE:
Theo Kutsogiannis et al Am.J.Kid Dis 2000; 35; 802-11
Ca++
sau màng lọc (mmol/l) Tốc độ DD citrate
– < 0,25 ↓ tốc độ 10 ml/h
– 0,25- 0,35 (tối ưu) Giữ nguyên tốc độ
– 0,36- 0,39 ↑ tốc độ 10 ml/h
– 0,4- 0,5 ↑ tốc độ 20 ml/h
– > 0,5 ↑ tốc độ 30 ml/h
KỸ THUẬT CVVH DÙNG CITRATE CHỐNG ĐÔNG

25. • Đặt hòa loãng trước màng 100%
• Đặt CaCl2 10 % bơm tiêm điện 4.5 mmol/h
• Duy trì Ca++
1.0 -1.3 mmol/l:
– Nếu < 1.0 mmol/l: Tăng liều
– Nếu > 1.3 mmol/l: Giảm liều
(Mỗi lần tăng, giảm 0.9 mmol/h)
Runolfur Palsson and John L.Niles: Citrate anticoagulation in
CVVH 1993. CaCl2 10 % bơm tiêm điện 2.8 – 5.8 mmol/h
ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KỸ THUẬT CVVH DÙNG CITRATE CHỐNG ĐÔNG

26. ĐỐI TƯỢNG &
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
– Theo phương pháp thống kê y học

27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
THÔNG TIN CHUNG
Tổng số bệnh nhân 16
Nam 11 68.75 (%)
Nữ 5 31.25 (%)
Tuổi TB 60 ± 11.6 36 - 77
APACHE II 18 ± 5.9 8 – 29
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, độ nặng khi vào viện

28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
THÔNG TIN CHUNG
Chỉ định lọc máu
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Suy đa tạng 13 81.25
Viêm tụy cấp có suy thận
(chưa có suy đa tạng)
2 12.5
Suy thận cấp/ suy tim 1 6.25
Chủ yếu Suy đa tạng
Bảng 3.2. Lý do chỉ định lọc máu

29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Child Pugh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mức nặng 0 0%
Mức vừa 15 93.75 %
Mức nhẹ 1 6.25 %
Điểm trung bình 8.19 ± 1.17 6 - 9
Bảng 3.3. Tình trạng suy gan trước lọc máu

30. Bảng 3.4. Các thông số đông máu và men gan
trước lọc máu
Trung bình
Giá trị bình
thường
Bình thường Bất thường
giảm đông
PT 62.6 ± 16.6
70 - 140 6
(25 %)
18
(75 %)
INR 1.368 ± 0.309
< 1.5 20
(83.3 %)
4
(16.7 %)
APTT 1.431 ± 0.381
0.85 – 1.2 8
(33.3 %)
16
(66.7 %)
Fibrinogen 4.273 ± 1.431
2 - 4 22
(91.7 %)
2
(8.3 %)
GOT 154 ± 156
< 40 6
(25 %)
18
(75 %)
GPT 67 ± 46
< 40 9
(29.2 %)
13
(70.8 %)

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thông số Trung bình Min - Max
Tốc độ bơm máu 148 ± 23 120 - 200
Nồng độ Citrate 3.0 ± 0.223 3 - 4
Tốc độ dịch thay
thế
41.65 ± 10.495 27 - 79
TMP 156.5 ± 68.954 67 - 350
Bảng 3.5. Thông số trong lọc máu
Kutsogiannis: nồng độ citrate 3 – 4 mmol/lít máu/giờ
Ashita: Tốc độ dịch thay thế = 35 ml/kg/giờ cải thiện khả năng sống

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thông số Trung bình Min - Max
Ca++
sau màng * 0.25 ± 0.045 0.18 – 0.33
Ca++
máu trước
CVVH
1.056 ± 0.174 0.72 – 1.44
Bơm CaCl2 4.892 ± 0.741 3.2 – 6.4
Ca++
máu trong
CVVH
1.06 ± 0.115 0.82 – 1.31
* Hiệu quả chống đông với Ca++
sau quả 0.15 – 0.35 mmol/l
Bảng 3.5. Thông số trong lọc máu

33. Tương quan Ca++
máu và bơm Calci
Y = - 1,909 X + 6,949
r= 0,449 r2 = 0,202
Ca++ <1.0:
5.214 ± 0.449
(4.2 – 5.4) n = 7
Ca++ >1.0:
4.759 ± 0.81
(3.2 – 6.4) n = 17

34. Bảng 3.7. Tuổi thọ màng lọc theo loại màng
Nhóm Số màng lọc
Thời gian
(giờ)
Min – max
Tuổi thọ
chung
24 30.3 ± 11.5 17 - 66
Polysulfone 3 23.8 ± 8.98 17 - 34
Polyacrylonitr
ile
21 31.3 ± 11.7 18 – 66
Nguyễn Mạnh Tưởng 22 giờ
Nguyễn Anh Dũng 6% < 12 giờ

35. Bảng 3.8. Tỷ lệ màng lọc bị đông
n Tỷ lệ %
Màng đông 3 12.5
Màng không đông 21 87.5
Palsson đông màng 75%
Kutsogiannis đông màng 16.7% (citrate) và 53.5% (heparin)

36. Bảng 3.9. Tuổi thọ màng lọc theo loại đông màng
Quả lọc
Tuổi thọ
màng
Min - Max TMP
Thay quả vì
đông
21 ± 5.5 17 - 27 366 ± 9.6
Thay quả
chủ động
32 ± 11.5 19 - 66 133 ± 52
Nhóm quả chủ động: Ngừng lọc để thay quả mới (không đông)

37. Số màng lọc Tỷ lệ %
Trên 20 giờ 20 83.3
Dưới 20 giờ 4 16.7
Bảng 3.10. Tuổi thọ màng lọc theo nhóm giờ
Nguyễn Mạnh Tưởng 26.6 % < 18 giờ

38. BIẾN CHỨNG
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chảy máu 0 0
Ngộ độc citrate 0 0
Palsson: Chảy máu 0; Kutsogiannis: Chảy máu 1%
Nguyễn Mạnh Tưởng: Chảy máu 20.5%
Nguyễn Anh Dũng: 6.3% chảy máu nặng

39. Trước
CVVH
Sau
CVVH
Trước – Sau
CVVH
p
Tiểu cầu 67.15 ± 59.07 64.77 ± 46.06 2.375 ± 40 0.774
PT 62.6 ± 16.6 63. 07 ± 21.8 0.47 ± 18.9 0.904
INR 1.368 ± 0.309 1.416 ± 0.433 0.048 ± 0.466 0.623
APTT 1.431 ± 0.381 1.386 ± 0.329 0.454 ± 0.401 0.585
Fibrinogen 4.273 ± 1.431 4.18 ± 1.449 0.093 ± 1.225 0.713
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.11. Thay đổi các yếu tố đông máu theo thời gian

40. Bảng 3.12. Thay đổi theo nhóm tiểu cầu
Mức TC
trước
CVVH
Trước
CVVH
Sau
CVVH
Trước – Sau
CVVH
p
> 100
141.86 ±
49.59
122.14 ± 27.3 19.71 ± 46.93 0.309
50 –
100
74 ± 19.3 43.5 ± 15.52 30.5 ± 23.1 0.078
< 50 24.8 ± 12.35 40.4 ± 30.3 - 15.6 ± 32.3 0.107
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

41. Bảng 3.13. Thay đổi khác
Trước
CVVH
Sau
CVVH
Trước –
Sau
CVVH
p
Ca++ 1.076 ±
0.174
1.159 ±
0.139
-0.083 ±
0.233
0.094
Na+
138.2 ± 6.2 136.5 ± 3.9 2.4 ± 6.3 0.079
pH
7.348 ±
0.917
7.020 ±
1.235
0.328 ±
1.232
0.206
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

42. KẾT LUẬN
24 ca lọc máu dùng citrate (3 mmol/giờ),
bơm calci 4.9 mmol/giờ:
• Hiệu quả chống đông:
– Tuổi thọ trung bình của màng trên 30 giờ
– Có 83.3% màng lọc đạt tuổi thọ trên 20 giờ
– Tỷ lệ đông màng 12.5%
• Biến chứng:
– Không thay đổi các yếu tố đông máu
– Không gây chảy máu
– Không gây ngộ độc citrate

43. KIẾN NGHỊ
• Nên áp dụng rộng rãi chống đông bằng Citrate
trong CVVH nếu không có chống chỉ định,
đặc biệt có rối loạn động máu:
– Hiệu quả chống đông
– An toàn
• Với citrate 3 mmol/giờ, nên áp dụng ca++
máu:
– < 1mmol/l: Bơm calci 5.4 mmol/h
– > 1mmol/l: Bơm calci 4.5 mmol/h

44. Xin chân thành cám ơn!