BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP PGS. TS. Nguyễn Thị Nhạn Bệnh tim nhiễm độc giáp (NĐG) được ĐN là tổn thương cơ tim do nhiễm độc lượng lớn hormone giáp (Report of the 1995 WHO/ISFC), Kết quả là: ➢ Tổn thương sản xuất năng lượng của tb cơ tim ➢ Rối loạn chuyển hóa nội bào (protein synthesis) ➢ RL chức năng co sợi cơ tim (Klein, 1990). ●Biểu hiệu chính của bệnh cơ tim NĐG là phì đại thất trái, RL nhịp tim thường là rung nhỉ, dãn buồng tim và suy tim, tăng áp phổi, và RL chức năng tâm trương

1. BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP
PGS. TS. Nguyễn Thị Nhạn

2. T4
T3
Trục sinh lý Hypothalamic-Pituitary-Thyroid
Tuyến yên
Tuyến giáp
Hypothalamus TRH
T4 è T3
GAN
T4 T3
TIM
GAN-THẬN
CƠ XƯƠNG
HỆ THỐNG TK-NÃO BỘ
TR
Mô đích
–
–
TSH
Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow. 704:1997.hinhanhykhoa.com

3. ĐỊNH NGHĨA
● Bệnh tim nhiễm độc giáp (NĐG) được ĐN là tổn thương cơ tim
do nhiễm độc lượng lớn hormone giáp (Report of the 1995
WHO/ISFC), Kết quả là:
➢ Tổn thương sản xuất năng lượng của tb cơ tim
➢ Rối loạn chuyển hóa nội bào (protein synthesis)
➢ RL chức năng co sợi cơ tim (Klein, 1990).
●Biểu hiệu chính của bệnh cơ tim NĐG là phì đại thất trái, RL
nhịp tim thường là rung nhỉ, dãn buồng tim và suy tim, tăng áp
phổi, và RL chức năng tâm trương

4. Mitochondrial effects:
mRNA transcription
Na-K-ATPase synthesis
BMR/Basal Metabolic Rate
Cellular energy use:
GLC absorption
Glycolysis
Gluconeogenesis
Insulin secretion
Cellular-GLC uptake
Lipolysis
Lipids metabolism
Chol to bile èserum
Chol/ TG/PL.

5. DỊCH TỄ HỌC
● Basedow thường gặp, tỉ lệ hiện mắc: 1%.
➢ Gặp 60–80% của những ca nhiễm độc giáp
● Nhịp nhanh xoang 42%-73%, cả khi ngủ [Burggraaf J et al 2001,
Cacciatori V, et al. 1996].
● Tim to gặp 35 % trong nhóm bn lớn tuổi có nhiễm độc giáp (tiền sử không
có bệnh tim rõ)
● Rung nhỉ găp 48% gặp ở bn có tim lớn và 10% có kích thước tim bình
thường
● <1% bn nhiễm độc giáp sẽ phát triển bệnh cơ tim dãn với tổn thương
chức năng tâm thu thất trái (left ventricular systolic function)

6. BIỂU HIỆU TIM MẠCH CỦA CƯỜNG GIÁP
Cardiovascular manifestation of hyperthyroidism
Symptoms Prevalence
1. Palpitations
a. sinus tachycardia
b. atrial fibrillation
2. Exercise intolerance
3. Dyspnea
4. Fatigue
5. Pedal edema
85%
90%
5 – 15%
65%
50%
50%
30%
Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B.
Saunders Company, U.S. 2001.

7. DẤU CHỨNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP
Cardiovascular signs in hyperthyroidism
Signs Prevalence
1. Tachycardia
2. Bouncing pulses
3. wide pulse pressure
4. hyperactive precordium
5. systolic murmur
6. systolic hypertension
90%
75%
75%
75%
50%
30%
Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B. Saunders Company,
U.S. 2001.

8. Cơ chế tế bào của hoạt động hormone giáp /Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action
●T3 được chuyển vận vào tb cơ tim qua thụ thể T3 (TRs), (Figure 1).
➢Thụ thể này điều hòa sao chép bằng cách gắn kết thành phần đáp ứng
hormone giáp (Thyroid hormone Response Elements /TREs) trong vùng
hoạt hóa gene điều hòa dương
●Gene điều hòa âm như:- myosin chuỗi nặng và phospholamban (Table 2).
●Tác dụng của hormone giáp trên tế bào cơ tim được phối hợp chặt chẻ với
chức năng tim theo con đường điều hòa và biểu hiệu gene
➢Gene Myosin chuỗi nặng mang code 2, gây co thắt, dày sợi cơ tim
● Sarcoplasmic reticulum-Ca2-ATPase, phospholamban, điều hòa vòng Ca+
nội bào. Tất cả làm tăng đáp ứng co cơ tim, dãn tâm trương
●Adrenergic receptors và (Na+ - K+) ATPase cũng dưới sự điều hòa của T3
(Table 2).
Thyroid Disease and the Heart; Circulation October9, 2007 TREs: Thyroid hormone Response Elements
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP

9. CIRCULATION – AHA-2007
Figure 1. Tác dụng của T3 trên tế bào cơ tim.
T3 có hiệu quả lên cả genomic và nongenomic của
tế bào cơ tim
● Cơ chế genomic liên quan sự gắn T3 với TRs,
điều hòa sự sao chép genes tim đặc hiệu.
● Cơ chế nongenomic bao gồm sự điều biến trực
tiếp của kênh ion màng tế bào và MM (theo mũi
tên chỉ)
● Cả 2 nongenomic và genomic của hoạt động T3
đều điều hòa chức năng tim và huyết động tim
mạch
TREs: Thyroid hormone Response Elements
AC: Adenylyl Cyclase; -AR: Adrenergic Receptor;
Gs: Guanine nucleotide binding protein; Kv, voltage-gated potassium
channels; NCX, sodium calcium exchanger; and PLB, phospholamban).

10. Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action
Table 2. Effect of Thyroid Hormone on Cardiac Gene Expression
Positively Regulated Negatively Regulated
- Myosin heavy chain
- Sarcoplasmic reticulum Ca2
- Na+/K+-ATPase
- Adrenergic receptor
- Atrial natriuretic hormone
- Voltage-gated potassium channels
- (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3)
- ATPase Phospholamban
- Adenyl cyclase catalytic subunit
- Thyroid hormone receptor α-1
- Na+ /Ca2+ exchanger
Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007
CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)
hinhanhykhoa.com

11. Tác dụng của Hormone giáp trên huyết động tim mạch
●Hormone giáp t/d trên tim và MM ngoại biên:
➢Giảm đề kháng toàn bộ MM (SVR)
➢ Tăng tần suất tim, cả khi nghĩ ngơi, tăng co thất trái và MM
(Figure 2).
➢ Giảm đề kháng các ĐM nhỏ ngoại biên là do tác dụng trực
tiêp trên cơ trơn MM (VSM)
➢ Ở thận, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và
tăng hấp thụ sodium ở thận.
Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007
SVR: Systemic Vascular Resistance
VSM: Vascular Smooth Muscle
CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

12. Tác dụng của hormone giáp trên huyết động tim mạch (tt)
●Natriuretic peptides và B-type Natriuretic peptides được tiết bởi tế bào cơ tim
➢ điều hòa cân bằng muối và nước, và điều hòa HA
➢ Biểu hiệu gene cho mỗi natriuretic peptide là được điều hòa bởi hormone
giáp và bị thay đổi bởi HA và tình trạng chức năng tim bị tổn thương
●T3 cũng tăng tổng hợp erythropoietin.
➢Tăng hồng cầu, gây tăng thể tích máu và tăng tiền gánh,
➢Mặc dù hematocrit và Hb còn bt (do tăng đồng thời với thể tích máu)
➢ Tăng suất lượng tim 50% - 300% cao hơn người bình thường
Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007
CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)
hinhanhykhoa.com

13. Klein I, Danzi S. Circulation 2007; 116:1725
Figure 2: Thyroid Hormone Actions on the Cardiovascular System

14. Lưu thông máu
ngoại biên
TIM KẾT CỤC
Tăng thể tích
máu toàn thể
Tăng thời gian nghĩ tâm
trương /Diastolic relaxation
Quá tải thể tích
Tăng thể tích tâm trương và
làm đầy thất trái
Tăng tính co bóp Giảm đảo ngược co bóp
Contractile reverse
Giảm thể tích cuối kỳ tâm thu
thất trái (LVESV/ left
ventricular end systolic volume)
Giảm đề kháng
toàn bộ MM
(SVR/ systemic
vascular
resistance)
Tăng đột quỵ Tăng nhịp tim Giảm thời gian làm
đầy tâm trương
Tăng CO
SUY TIM TĂNG CUNG LƯỢNG
Heart 2000;84:455–460 Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007
Tác dụng của hormone giáp trên hệ thống TM và kết cục
hinhanhykhoa.com

15. HR, contractility èCO
O2 consumption, CO2
production èVt, RR
/ PTH levels èbone
turnover (i.e. formation/
catabolism)
Vasodilation
Blood flow
Megha Poddar
TIM
XƯƠNG
MẠCH MÁU

16. Ahmad S. Al-Ghamdi1 and Naji
Aljohani
Chest X-ray, PA view showing cardiomegaly with left ventricular
configuration and pulmonary congestion
hinhanhykhoa.com

17. TỔN THƯƠNG HUYẾT ĐỘNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP
Alterations in cardiovascular hemodynamics in hyperthyroidism
Increases in: Reduction in:
heart rate
cardiac contractility
myocardial oxygen consumption
blood volume
cardiac output
systolic blood pressure
systemic vascular resistance
diastolic pressure
Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B.
Saunders Company, U.S. 2001.

18. Nhịp nhanh xoang trong cường giáp
●Ở tim, tạo nhịp sinh lý là nút xoang nhỉ
● Trong cường giáp, nhịp nhanh xoang do nhiều NN phối hợp:
➢ Kích thích thụ thể adrenergic là NN gây tăng tín hiệu thứ phát nội
bào, cAMP, điều này làm tăng khử cực nhanh kỳ tâm trương và
tăng nhịp tim.
➢ Hoạt động của tb xoang nhỉ (sinoatrial cells) và tb nhỉ (the atrial
cells) ngắn lại
➢ Điều này có xu hướng dễ gây rung nhỉ.
hinhanhykhoa.com

19. Nhịp nhanh xoang trong cường giáp (tt)
●Có sự tương tác giữa hormone giáp và ht giao cảm adrenergic và
nhiều biểu hiệu lâm sàng của cường giáp: nhịp nhanh, THA, run tay
giống như cường adrenergic trong pheochromocytom.
➢ Tuy nhiên n/độ catecholamin trong ht và nước tiểu bt hay thậm chí thấp, nhưng
➢ Tăng tính nhạy cảm thụ thể α1-adrenergic đối với catecholamine tại cơ tim
● Hormone giáp và catecholamines hoạt động độc lập ở mức tế bào,
nhưng cùng theo một con đường tín hiệu
➢ Điều này giải thích tại sao dùng đối vận thụ thể α1-adrenergic không chọn lọc
như propranolol hoặc nadolol, có cải thiện nhưng không làm mất các triệu
chứng LS của cường giáp

20. Biểu hiệu BMV trong cường giáp
● TMCT có lẽ do tăng nhu cầu của cơ tim nhiễm độc giáp.
● Tuy nhiên, co thắt mach vành có thể là yếu tố phối hơp và NMCT có
thể xảy ra mà không có mãng vữa xơ
● ECG thường là bt, nhưng trong cường giáp nặng đoạn ST và sóng T
thay đổi, TMCT mà không đau ngực.
● Phù kín đáo ở chân mà không do suy tim, do giảm tỉ tiết sodium
ngày-đêm ở thận
hinhanhykhoa.com

21. Tác dụng hormone giáp trên điều hòa HA
●Nhiều NC cho rằng HA bị ảnh hưởng, phụ thuộc vào chức năng TG
●Asvold et al. có tương quan giữa TSH và cả HATT và HATTr, trong
khi đó có NC cho rằng không có tương quan
● Hormone giáp làm tăng tỉ chuyển hóa cơ bản ở hầu hết các mô và
cơ quan của cơ thể
➢ Khi tăng chuyển hóa thì tăng suất lượng tim, tăng SVR, và THA
➢ Giống đáp ứng sinh lý khi tập luyện thể dục
● Biên độ HA rộng là đặc hiệu trong cường giáp
● Gần đây người ta thấy ở bn cường giáp có gia tăng xơ cứng ĐM,
mặc dù SVR thấp.
➢ tăng hormone giáp quá nhiều là NN làm tăng HA tâm thu và
tăng nguy cơ ở người lớn tuổi có sẳn tổn thương xơ vữa ĐM
Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

22. RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP
●Rung nhỉ và nhịp nhanh thất cũng đã được mô tả trong cường giáp,
nhưng đa phần là RUNG NHỈ
●10–15% bn NĐG có rung nhỉ; tuy nhiên tỉ này giảm dần do bn được
phát hiện bệnh sớm
●Tần suất tăng theo tuổi và cao hơn ở nam giới bị NĐG >60 tuổi, có tác
giả ghi nhận 50%
● Rung nhỉ hiếm ở bn <40 tuổi, ngoại trừ khi bị NĐG nặng kéo dài hay
có phối hợp bệnh lý tim trước đó

23. RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP (tt)
● Có 13% bn bị RN “không rõ NN” vào khám tại PK tim mạch, và
được phát hiện là do cường giáp rõ hay cường giáp tiền lâm
sàng
● RN có thể gặp ở bn cường giáp tiền LS với TSH cực nhạy
thấp, nhưng T3 và T4 bt
●Theo NC của Framingham, ở người già có LS bình giáp, nhưng
có TSH thấp thì nguy cơ:
➢ RN tăng gấp 3 lần,
➢ 28% trong số họ sẽ bị RN trong suốt 10 năm theo dõi.
●60% bn cường giáp có RN sẽ trở về nhịp xoang sau vài tuần
điều trị kháng giáp, XN chức năng giáp về bt

24. Frost, L. et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678.
Hyperthyroidism. Risk of Atrial Fibrillation or Flutter
A Population-Based Study

25. Hyperthyroidism, Risk of Atrial Fibrillation or Flutter
A Population-Based Study
Frost, L. et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678.

26. Physiological Effects of Subclinical Hyperthyroidism
↓ bone density
↓ serum osteocalcin
↓ urinary hydroxyproline
and pyrrolidine links
↓ heart rate
↓ risk of atrial fibrillation
↓ cardiac contractility2
↓ LV mass index
↓ intraventricular septal and
posterior wall thickness
1. Ross DS. In: Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7th ed. 1996:1016.
2. Biondi B et al. J Clin Endocrinol. 1993;77:334.

27. Incidence
of Atrial
Fibrillation
(%)
30
25
20
15
10
5
0
Low
Thyrotropin
(TSH <0.1)
Years
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
High
Thyrotropin
Normal
Thyrotropin
Slightly Low
Thyrotropin
Serum Thyrotropin Values at Baseline
Sawin CT et al. New Engl J Med. 1994;331:1249.
Subclinical Hyperthyroidism
Atrial Fibrillation
Framingham study cohort >60 years of age without
atrial fibrillation (N=2007) were followed up to
determine its incidence and relationship to TSH levels

28. 2007 subjects > 60 yo (1193 women, 814 men)
TSH measured; 10 year follow-up
Relative
Risk
4
2
0
3.1*
< 0.1
Subclinical Hyperthyroidism
Risk of Atrial Fibrillation
Sawin CT, NEJM 331: 1249, 1994
0.1-0.4TSH mU/L 0.4-5.0 > 5.0
1.6
1.0 1.4

29. Subclinical Hyperthyroidism
Atrial Fibrillation
Mean age (66-68), prevalence of underlying CV disease (57-65%)
in all 3 groups
Auer et al. Am Heart J. 2001
2.3%
12.7%
13.8%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Controls
(n=22,300)
Subclinical
Hyperthyroidism
(n=725) (TSH<0.03)
Overt
Hyperthyroidism
(n=613)
*P<0.01
* *

30. SUY TIM TRONG CƯỜNG GIÁP
● Suy tim rõ ít xảy ra trong cường giáp,
➢ xảy ra trong ngữ cảnh có kèm rung nhỉ nhanh ở người già
có tiền sử TMCT hay bệnh van tim.
● Suy tim suất lượng cao là biến chứng được thấy trong nhiễm
độc giáp nặng.
GENERAL CARDIOLOGY Thyroid disease and the heart A D Toft, N A Boon Endocrine Clinic, and Department of
Cardiology, Royal Infirmary, Edinburgh, UK)
hinhanhykhoa.com

31. What is the treatment?
ĐIỀU TRỊ RUNG NHỈ - SUY TIM DO CƯỜNG GIÁP
● Bệnh tim cường giáp thuốc chọn lựa đầu tiên là kháng giáp MMI or PTU
● Rung nhỉ: thuốc chọn lựa đầu tiên nên là beta blockers (propranolol, atenolol),
➢ Nhưng có cas RN chuyển qua nhịp xoang tự phát khi chỉ dùng kháng giáp
➢ Nếu rung nhỉ trường diễn, nên chỉ định thuốc chống đông, đặc biệt ở bn có
nguy cơ tắt mạch
●Các thuốc tim mạch nên chỉ dùng khi bn đạt bình giáp nhưng huyết động chưa
ổn định
● Suy tim do cường giáp: Beta blockers nên CĐ sớm và liều cao (chỉ trừ ST giảm
cung lượng).
➢ Lợi tiểu được dùng để giảm dịch quá tải, nhưng điều trị đầu tiên vẫn là bao
gồm beta blockers
➢ Mục tiêu điều trị beta blockers là giảm nhịp tim gần bt và sau đó cải thiện
chức năng thất trái.

32. ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ RUNG NHỈ - SUY TIM DO CƯỜNG GIÁP (tt)
●Mặc dù digitalis thường được sử dụng trong CG có rung nhỉ
nhanh, nhưng vì tăng tỉ thanh thải digoxin, cũng như giảm tính
nhạy cảm của tim cường giáp đối với thuốc này, do vậy ít hiệu
quả nếu không dùng liều cao.
➢Rung nhỉ nhanh do cường giáp thường đề kháng đáp ứng với digoxin,
➢nên phối hợp beta blockers mới đạt được kiểm soát tốt.
● Nên tránh điều trị thuốc IC, đặc biệt đường tiêm,
➢ dễ gây hạ HA và trụy tim-mạch
● Điều trị thông thường suy tim bằng ACE inhibitors, nên dùng:
➢ ở bn có tiền sử RL chức năng thất trái; hay
➢ Suy tim không cải thiện khi nhịp tim đã về bt

33. KẾT LUẬN
● Cần tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp và tim mạch sớm sớm.
● Hiểu biết đúng và điều trị hiệu quả các biểu hiệu tim ở bn cường
giáp là hết sức quan trọng.
●Cường giáp tiền lâm sàng cũng đã có biến chứng rung nhỉ, do vây:
➢Khuyến cáo điều trị sớm với TSH <0.1 mU/liter ngay cả khi không
có triệu chứng, và với bn có TSH giảm trong khoảng (0.1-0.4
mU/liter) thì phải theo dõi kỷ tim mạch

34. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• A D Toft, et al.. “Effects of thyroid hormones on the cardiovascular system”.
(GENERAL CARDIOLOGY Thyroid disease and the heart. Endocrine Clinic, and
Department of Cardiology, Royal Infirmary, Edinburgh, UK)
• Ahmad S. Al-Ghamdi1 and Naji Aljohani (2013). “Graves’ Thyrotoxicosis-Induced
Reversible Cardiomyopathy: A Case Report”. Clin Med Insights Case Rep. 2013;
6: 47–50. Published online 2013 Mar 2
• Alina Yu. Babenko, Alekber A. Bairamov (2012). “Thyrotoxic Cardiomyopathy”.
Cardiomyopathies – From Basic Research to Clinical Management
• ATA 2016, 2018, 2019
• Douglas S. Ross,1* Henry B. Burch ET AL. 2016 American Thyroid Association
Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other
Causes of Thyrotoxicosis
• Harry L. Uy, (1986). Impact of “Mild-Subclinical” Thyroid Disease on
Cardiovascular Health

35. • Irwin Klein, Sara Danzi (2007). Thyroid Disease and the Heart. Originally published
9 Oct 2007 /CIRCULATION - AHA. Circulation. 2007;116:1725–1735
- Journal of the Hong Kong College of Cardiology (2019) Volume 27, No. 1
• Madalena von Hafe and al. (2019).“The impact of thyroid hormone dysfunction on ischemic
heart disease”. Endocrine Connections (2019) 8, R76–R90
• Minneapolis, Minnesota. (2010). Emerging Clinical and Scientific Trends in Thyroidology.
American Thyroid Association Corporate Leadership Council May 14, 2010
• Miroslaw Rajda; Peter Hooley; and Jonathan Howlett. “Hyperthyroid Cardiomyopathy”.
Perspectives in Cardiology
• Phumpattra Chariyawong, Angela Rao , and al. (2019). “Hyperthyroidism-induced dilated
cardiomyopathy”
• Rebecca S. Bahn, Henry B. Burch,2 D ET AL.(2011). Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American
Association of Clinical Endocrinologists. THYROID Volume 21, Number 6, 2011