1. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(4):157—159
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLÍNICO
Consecuencias de incumplimiento terapéutico en paciente joven
hipertenso
B. Gómez Giralda, I. Acosta Ochoa, C. Ruiz-Zorrilla López ∗ y A. Molina Miguel
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Espa˜a
n
Recibido el 20 de enero de 2011; aceptado el 7 de abril de 2011
Disponible en Internet el 28 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE Resumen Exponemos el caso clínico de un paciente varón joven estudiado en el servicio de
Hipertensión; Nefrología por hipertensión arterial, que con tratamiento antihipertensivo supervisado logró
Incumplimiento un control óptimo de sus cifras de tensión arterial. Tras varios meses es traído al Servicio de
terapéutico; Urgencias por un deterioro brusco de la consciencia secundario a una hemorragia intracerebral,
Hemorragia cerebral con posterior fallecimiento. En la anamnesis realizada a sus familiares nos informan del incum-
plimiento absoluto del tratamiento pautado. El incumplimiento terapéutico conlleva una alta
morbimortalidad y un elevado coste sociosanitario.
© 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Consequences on therapeutic noncompliance in the young hypertensive patient
Hypertension;
Therapeutic failure; Abstract We present the clinical case of a young male patient studied in the Nephrology ser-
Intracranial vice due to arterial hypertension. This patient achieved optimum control of his blood pressure
hemorrhage level with supervised antihypertensive treatment. Months later, he came to the Emergency
Service due to intracranial hemorrhaging, with subsequent death. Based on the anamnesis
obtained from his family, they reported his total noncompliance regarding the prescribed
treatment. Therapeutic non-compliance implies high morbidity-mortality and a social-health
burden.
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Se describe un caso de un paciente varón de 36 a˜osn por parte de su abuelo materno de un infarto agudo de
de edad que acude al servicio de Urgencias por cuadro miocardio y madre con hipertensión bien controlada. Entre
de cefalea, encontrándose cifras elevadas de PA. Entre sus antecedentes personales hipertensión arterial de 2 a˜os
n
sus antecedentes familiares destacaba el padecimiento de evolución mal controlada por falta de adherencia al
tratamiento, obesidad, hipertrigliceridemia, hiperuricemia,
estilo de vida sedentario, fumador 20-30 cigarrillos/día,
∗ Autor para correspondencia. siendo su riesgo cardiovascular a˜adido muy elevado. Sin
n
Correo electrónico: carlosruizzorrilla@hotmail.com trabajo activo desde hacía a˜os. Tratamiento médico en el
n
(C. Ruiz-Zorrilla López). momento del ingreso con: bisoprolol 10 mg/24 h, enalapril +
1889-1837/$ – see front matter © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2011.04.002

2. 158 B. Gómez Giralda et al
hidroclorotiazida 20/12,5 mg/24 h. Además de las recomen-
daciones higiénico-dietéticas básicas (dieta sosa y ejercicio
diario).
En la exploración física destaca una PA de 192/138 mmHg
y un índice de masa corporal (IMC) de 32 kg/m2 . Auscultación
cardiaca y respiratoria normales. No soplos abdominales ni
carotídeos, pulsos distales conservados y simétricos.
Se realizó una analítica completa en busca de descar-
tar causas de hipertensión secundaria: leucocitos: 13.200,
hematíes: 5.100.000, hemoglobina: 15,9 g/dl, hemato-
crito: 46%, plaquetas: 158.000, urea: 35 mg/dl, creatinina
sérica:1,1 mg/dl. Na: 138 mmol/l, K: 4,4 mmol/l, resto del
ionograma dentro de al normalidad. Perfil hepático y pro-
teinograma dentro de los rangos de la normalidad. Coleste-
rol total: 191 mg/dl, triglicéridos: 414 mg/dl, colesterol
HDL: 38 mg/dl, colesterol LDL: 70 mg/dl. Estudio hormonal:
TSH: 0,91 mUI/l (VN), T4 : 5,2 pmol/l (VN), cortisol basal:
18,9 ␮g/dl (VN). Actividad de renina plasmática: 14,6
ng/ml/h (VN), aldosterona plasmática: 159 pg/ml (VN).
Orina: pH: 6,5, leucocitos, nitritos, hematíes y proteínas
negativos. Catecolaminas en orina dentro de la normalidad.
En la radiografía de tórax se observa botón aórtico promi-
nente, sin imágenes de derrame ni condensación y al examen
del fondo de ojo evidencia datos de retinopatía hiperten-
siva grado II. En el ECG se aprecia elevación del ST en las Figura 1 TAC cerebral con contraste: hemorragia protuberan-
derivaciones V1, V2, V3 asociada a sobrecarga. Se realiza cial masiva.
ecocardiograma que revela hipertrofia septal no obstruc-
tiva de ventrículo izquierdo con función sistólica global y la causa más frecuente de la mayoría de las hemorragias
segmentaria normal. Iniciamos tratamiento antihipertensivo intracerebrales1 . La aparición del accidente cerebrovascular
con el que el paciente evolucionó favorablemente, con PA (ACV) guarda una estrecha relación con los valores de PA. De
controlada al alta, estando el paciente en este momento con hecho, está demostrado que un correcto tratamiento antihi-
tres fármacos antihipertensivos: bisoprolol 10 mg un com- pertensivo que consiga cifras de PA en los rangos aceptados
primido al desayuno, enalapril 20 mg en desayuno y cena, con las sociedades europea y americana de hipertensión se
y amlopidino 10 mg en desayuno, además de atorvastatina asocia con una reducción significativa de la incidencia de
20 mg en cena. ictus entre un 35 y un 44%2 .
Tras el alta hospitalaria, el paciente no acudió a consultas Tales datos nos obligan a un control estricto de las cifras
de Atención Primaria ni de Nefrología, por lo que no hubo de PA, más aún en aquellos pacientes con un elevado riesgo
cambios en el tratamiento. Según nos comentó su familia, el cardiovascular.
paciente no tomaba la medicación según pauta prescrita, ni Respecto a la prevención secundaria del ACV, tanto en
realizaba las medidas higiénico-dietéticas aconsejadas por su variante isquémica como hemorrágica, está claramente
su médico de Atención Primaria. demostrado que un control óptimo de la PA por debajo de
A los seis meses el paciente ingresa en el servicio de 130/85 mmHg disminuye el riesgo de un nuevo episodio3,4 .
Urgencias por pérdida súbita de conciencia con Glasgow Según describen las principales guías clínicas, es aconse-
(GCS) de 3, objetivándose cifras de PA de 188/134 mmHg. jable disminuir la PA a partir del séptimo día post-ACV
En la exploración física presentaba solo reflejo respirato- mediante cualquier tipo de fármaco antihipertensivo. Se han
rio y fotomotor pupilar derecho. Se realiza una TAC craneal realizado numerosos estudios sobre qué tipo de antihiper-
donde se observa hemorragia parenquimatosa de protube- tensivo sería el de mayor eficacia, sin llegar a una conclusión
rancia abierta a cuarto ventrículo (fig. 1), descartándose clara. Los últimos estudios publicados, como son el ONTAR-
enfermedad arteriovenosa. Los tóxicos en orina fueron nega- GET y TRASCEND, han analizado el efecto del control de
tivos. Dada la situación de irreversibilidad y de acuerdo con la PA con telmisartan, vs. ramipril y vs. placebo, conclu-
la familia se limitó el esfuerzo terapéutico, falleciendo a los yendo un efecto beneficioso a favor del telmisartan, pero
cuatro días. sin alcanzar significación estadística alguna. Es por ello, que
actualmente se recomienda individualizar el tratamiento
antihipertensivo según las diversas enfermedades que pueda
Discusión presentar el paciente.
En relación a la fase aguda de la hemorragia cerebral los
La hemorragia intracerebral representa el 10-15% de todos estudios publicados no son tan coincidentes. Es conocido
los ictus y está asociada a una alta tasa de mortalidad. el valor pronóstico a corto y largo plazo del tama˜o de la
n
La hemorragia intracerebral primaria, es decir, no ligada hemorragia y del hematoma perihemorragia y su relación
a una alteración estructural subyacente o coagulopatía, directamente proporcional con las cifras tensionales,
representa entre el 70-80% del total de ictus hemorrágicos. de forma que aquellos pacientes con PAS superiores a
La HTA crónica ha sido considerada tradicionalmente como 180 mmHg muestran hemorragias más extensas y una mayor

3. Consecuencias de incumplimiento terapéutico en paciente joven hipertenso 159
morbimortalidad. Sin embargo, contamos con pocas evi- paciente de accidente cerebrovascular hemorrágico secun-
dencias sobre el grado de control tensional y la reducción dario a emergencia hipertensiva. Dadas las características
de la morbimortalidad, por lo que tan solo se recomienda del paciente (joven, el antecedente de mal cumplimiento
disminuir la PA en aquellos pacientes que superen una PAS terapéutico y la politerapia prescrita) podría haberse bene-
> 180 mmHg. Deberemos esperar a los próximos meses para ficiado de una terapia fija en combinación, además de un
contar con mayores evidencias clínicas por parte de los estrecho control de las cifras de PA, tanto por parte
estudios que están en desarrollo. de su médico de Atención Primaria como por la consulta
El control de la HTA conlleva importantes beneficios con de atención especializada.
una disminución de la morbimortalidad tanto por ACV como
por cardiopatía isquémica; sin embargo, el adecuado control Bibliografía
de la PA en nuestro medio se sitúa entre el 16 y el 31% de
los hipertensos. Cuando lo que se analiza es el cumplimiento 1. Chamarro R, Ponz A, Alonso A, Gil R. Hipertensión arterial y
farmacológico prescrito, las cifras de algunos estudios son hemorragia intracerebral. Neurología. 2003;18:731—9.
muy variables, algunos autores se˜alan que el 56% de los
n 2. Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hipertensión arte-
hipertensos no toma la medicación de forma adecuada, otros rial en el ictus. Nefroplus. 2010;3:39—50.
tan solo lo relacionan en un 7,1%5 . De forma independiente 3. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C,
Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous
a la fuente que consultemos, se acepta una media de incum-
intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline
plimiento terapéutico de un 32,5%, siendo dicha cifra similar from the American Heart Association/American Stroke Associa-
a los valores de otros países desarrollados. tion Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and
El incumplimiento terapéutico conlleva un aumento de the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary
la morbimortalidad y con ello del coste sociosanitario, lo Working Group. Stroke. 2007;38:2001—23.
cual nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de bus- 4. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H,
car estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento. Szikora I, et al. recommendations for the management of
Creemos necesario fortalecer la relación médico-paciente intracranial haemorrhage: part I: spontaneous intracerebral
y aumentar la implicación del paciente en el control de su haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee
enfermedad. and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee.
Cerebrovasc Dis. 2006;22:294—316.
No existe un perfil del paciente no cumplidor, pero
5. Sicras Mainar A, Fernández de Bobadilla J, Rejas Gutiérrez J,
debemos estar atentos a varones jóvenes6 , pacientes no García Vargas M. Patrón de cumplimiento terapéutico de
cumplidores previamente y a los pacientes pluripatológicos antihipertensivos y/o hipolipemiantes en pacientes hiperten-
polimedicados, dado que son los subgrupos poblaciona- sos y/o dislipémicos en Atención Primaria. An Med Interna.
les con mayor incidencia de abandono terapéutico o mal 2006;23:361—8.
cumplimiento. En estos grupos la terapia combinada de fár- 6. Orueta R, Gómez-Calcerrada RM, Redondo S, Soto M,
macos antihipertensivos podría tener especial importancia Alejandre G, López J. Factores relacionados con el incum-
ya que supondría un mayor cumplimiento terapéutico dado plimiento a citas concertadas de un grupo de pacientes
el menor número de comprimidos a tomar y al agrupar en un hipertensos. Medifam. 2001;11:140—6.
mismo momento del día su ingesta. De esta forma, se han 7. Mounier-Véhier C, Jaboureck O, Emeriau JP, Bernaud C,
Clerson P, Carre A. Randomized, comparative, double-blind
publicado diversos estudios al respecto, encontrándose en
study of amlodipine vs. nicardipine as a treatment of isolated
la mayor parte de los mismos un mayor grado de control de systolic hypertension in the elderly. Fundam Clin Pharmacol.
las cifras de PA y un aumento del cumplimiento terapéutico 2002;16:537—44.
entre el 10 y el 20%7,8 . 8. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill
Dado el antecedente de HTA mal controlada por falta combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients
de adherencia al tratamiento, diagnosticamos a nuestro with hypertension. Manag Care. 2000;9(9 Suppl):2—6.