Lembar ini berisi data pasien bernama Rita Yuni Rahayu berusia 38 tahun yang dirawat karena fraktur tulang jari tangan kiri setelah operasi 3 bulan lalu. Pasien menjalani prosedur pengangkatan implan dan diberi antibiotik ceftriakson 1 gram tiap 12 jam untuk mencegah infeksi. Kondisi luka dan umum pasien membaik selama perawatan inap.

1. FORM.2 LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA
No.Kode :
Nama: Rita yuni Rahayu
Usia: 38 thn ( L/ P )
BB :
No. RM:01 00 76 38
Biaya : PBI
Alamat : Bedingin RT 007 RW 038 sumberadi
mlati
DiagnosisMasuk:
Union frakture of
head neck left
First metacarcarpal
post orif 3 month
agoat sarjito
DiagnosisKeluar:
Union frakture of
head neck left
First metacarcarpal
post orif 3 month
agoat sarjito
Post removal
implant
Tgl MRS
(catat jam MRS)
KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS
(catat jam KRS)
Kondisi KRS
29/8/16 sedang 30/8/16 Cendana 1
3/9/16
membaik
Herike- 1 2 3 4
Tanggal 30/8/16 1/9/16 2/9/16 4/9/16
Diagnosis Union frakture of head neck left
First metacarcarpal post orif 3
month agoat sarjito
Union frakture of head neck left
First metacarcarpal post orif 3 month
agoat sarjito
Union frakture of head neck left
First metacarcarpal post orif 3
month agoat sarjito
Post removal implant
Union frakture of head neck left
First metacarcarpal post orif 3 month
agoat sarjito
Post removal implant
Kondisi umum sedang sedang sedang sedang
Tanda vital
(N, RR, temp) Td : 110//70 N : 80 RR : 20 Td : 100//70 N : 80 RR : 20 Td : 100//70 N : 80 RR : 20 Td : 100//70 N : 80 RR : 20
Penemuanfisik yang penting Status lokalis digiti I manus dektra
: swelling (+) scar (+)
Status lokalis digiti I manus dektra :
swelling (+) scar (+)
Status lokalis digiti I manus dektra
: luka tertutup kasa , nyeri tekan (+)
Status lokalis digiti I manus dektra :luka
tertutup kasa , nyeri tekan (+)

2. Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx,
misalnyaoperasi, tulisproseduroperasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktupemberian, lama penggunaan,dosisulang)
Pro : removal implant removal implant
injeksi ceftriakson 1 g/12 jam
injeksi ceftriakson 1 g/12 jam injeksi ceftriakson 1 g/12 jam
Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Hb: 10,9
Al : 7,31
AT : 391
S;64%
L;24,1%
OT : 17
PT:20
Hb: 11,7
Al : 7,09
AT : 413
S;70,9%
L;20,6%
OT :
PT:20
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika& Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
P :injeksi ceftriakson 1 g/12 jam P :injeksi ceftriakson 1 g/12 jam P :injeksi ceftriakson 1 g/12 jam

3. Herike-
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuanfisik yang penting
Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika& Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

4. HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Tgl
Kirim
Tgl
Jadi
Bahan Jenis
Kultur
Hasil
(Catat nama bakteri dan
jumah koloni jika ada)
TesKepekaanAntibiotik
Sensitif Intermediate Resisten