Ringkasan dokumen ini adalah: Pasien bernama Rauf Abror berusia 18 tahun dirawat karena torsi testis kanan. Ia menjalani operasi ekspolorasi testis dan orchidopexy bilateral serta diberi antibiotik ceftriakson 1 gram 2 kali sehari untuk mencegah infeksi. Kondisi pasien membaik setelah operasi.

1. FORM.2 LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA
No.Kode :
Nama: RAUF ABROR
Usia: 18 thn ( L )
BB :78
No. RM:00.63.31.27
Biaya : umum
Alamat : pogong dalangan , SIA XVI sleman
DiagnosisMasuk:
Torsio testis
DiagnosisKeluar:
Torsio testis kanan
Tgl MRS
(catat jam MRS)
KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS
(catat jam KRS)
Kondisi KRS
12/9/16 Nyeri pada testis kanan 12/9/16 Armata 1
14/9/16
membaik
Herike- 1 2 3 4
Tanggal 12/9/16 13/9/16 14/9/16
Diagnosis Torsio testis kanan Torsio Testis dektra Post operasi Torsio Testis dektra Post operasi
Kondisi umum Sedang Sedang Sedang
Tanda vital
(N, RR, temp)
TD : 115/75 N 78 RR 20 t 36,6 TD : 120/80 N 80 RR 20 t 36,6 TD : 110/80 N 88 RR 20 t 36
Penemuanfisik yang penting Flank : bulging -, Status lokalis : luka operasi + ,
tertutup kasa + rembesan (-)
Status lokalis : luka operasi + ,
tertutup kasa + rembesan (-)
Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx,
misalnyaoperasi, tulisproseduroperasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktupemberian, lama penggunaan,dosisulang)
Ekspolorasi testis
Orchidopexy bilateral
Injeksi ceftriakson 1 g /12 jam
Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Hb : 15,4
Al ; 9,04
At ; 240
S ; 87 %
Urin :
ph : 6,5
Nitrit (-)
L esterase : -
bakteri 24
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

2. Antibiotika& Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
P : Injeksi ceftriaxon 1 g/12 jam P : Injeksi ceftriaxon 1 g/12 jam P : Injeksi ceftriaxon 1 g/12 jam

3. Herike-
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Penemuanfisik yang penting
Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Antibiotika& Regimen dosis :
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

4. HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Tgl
Kirim
Tgl
Jadi
Bahan Jenis
Kultur
Hasil
(Catat nama bakteri dan
jumah koloni jika ada)
TesKepekaanAntibiotik
Sensitif Intermediate Resisten