201306 痛風與退化性關節炎的藥物治療 講義版
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暫僅痛風部分。part2才是退化性關節炎。因圖片版權問題，此PPT比演講內容slide略減。
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201306 痛風與退化性關節炎的藥物治療 講義版
- 1. 痛風與退化性關節炎的藥物治療 (1) 講義版 台北醫學大學附設醫院 風濕免疫科 主治醫師 蔡凱倫 102年6月1日，時間 8:20-10:00 臺北醫學大學附設醫院 臺北醫學大學進修推廣部合辦 藥師50小時持續教育授課
- 2. 痛風 The old disease in the modern setting 痛風是血中尿酸濃度過高，引起尿酸鈉鹽結晶沉 積於關節、軟骨、滑囊液、肌腱或軟組織中的一 種發炎性疾病。
- 6. 痛風兩階段的風險因子 正常尿酸 值 第一期: 高尿酸 第二期: 痛風 15-25% 5-18% Risk factors: Baseline risk factors 血液尿酸值 肌酐酸值 Inducing factors 偶爾飲酒過量， 氣候，體重變化 藥物的效果，創傷， 力竭運動 壓力，高嘌呤飲食 Lin YC, Lin KC, Lee SS, Lin HY. Journal of Internal Medicine of Taiwan 2005;16:71-8. Risk factors: biological 肥胖, 高血脂, 基因, 年齡, 種 族, 高血壓, 腎臟功能, 性荷爾蒙 Behavior 飲酒，飲食習慣 過度運動 environmental 氣候, 化學物的暴露
- 7. 在37度C時，血中尿酸 飽和值是6.8 mg/dL， 超過這個值，漸漸會有 針狀晶體析出。 成男性血中尿酸值大於 7.0 mg/dL為高尿酸血 症。 停經前女性標準為6.0 mg/dL 痛風 與 血液尿酸值 第一次發生 痛風機率 痛風復發機 率
- 11. 痛風是無法治癒的疾病，大多數病患需要長期的服 藥控制血中尿酸，治療的目標是使血中尿酸值控制 在6 mg/dL以下。 治療原則：從未有過關節炎發作的無症狀血中尿酸 值高於 7 mg/dL者，即應注意調整生活型態及飲食， 減尐啤酒、烈酒、內臟、海產的攝取，使血中尿酸 值小於正常值7 mg/dL以下； 而已經罹患痛風關節炎患者，宜考慮開始接受長期 的藥物治療，這樣一來既可使痛風不會再發作，更 可避免痛風併發症的產生。降尿酸藥物治療的目標 是要使血中尿酸值長期控制在小於 6 mg/dL，對已有 痛風結石患者，宜將血中尿酸值控制在 5 mg/dL 以 下，以加速痛風石溶解速度，只靠食物控制通常無 法達到治療的目標 治療目標
- 12. 2012年10月美國風濕病醫學會建議急性痛風發 作，一開始建議選擇: 秋水仙素(Colchicine) 非類固醇消炎藥物 (NSAID, nonsteroid anti-inflammatory drug) 類固醇(Corticosteroid) 以上三種藥物可以單一使用，或是單一藥物治療無效 時，可以三種擇二治療，尤其是當痛風性關節炎急性發 作不僅在單一關節時。(不建議NSAID與類固醇合併使 用，因為會增加消化道出血的風險。) 急性痛風發作藥物治療原則
- 14. 使用方法: 傳統方式(不建議):每一到二小時口服一顆 (每顆 0.5 mg)，或每兩小時口服兩顆，直到疼痛緩解或出現胃腸 道的副作用如噁心、嘔吐、或腹瀉即停止，最多服用 總劑量不可超過 6 mg。 改良方式: 急性控制: 秋水仙素0.5 mg 早晚各一粒加上非類固醇 消炎止痛藥物合併使用；或有發作預感時，在前 3個 小時每小時給 0.5 mg，總共到 3到 6 粒為止。 長期預防急性痛風復發:在使用降尿酸藥物治療的前 三到六個月可以合併使用低劑量口服秋水仙素。 秋水仙素 單一藥物治療: 2/3 的病患應該在 24小時內就能有症狀改善
- 15. Colchicine Serious Adverse Effects: Bone marrow suppression: may occur even with the use of low doses (less than 2 mg) of intravenous colchicine in patients with renal insufficiency Hepatobiliary obstruction: particularly in those over 70 years of age since these conditions and aging impair the elimination of colchicine
- 16. 非類固醇消炎藥物 (NSAID, nonsteroid anti- inflammatory drug) 不包含阿斯匹靈的使用，因為在低劑量 (2~3g/day)的阿斯匹林會增加血液尿酸濃。 非類固醇消炎藥物前四小時效果最好，一開 始就給最大劑量，儘可能3天內把dose減 量。 選用哪一種非類固醇消炎藥物的優务目前並 無定論。
- 17. 使用前須考慮病患有無NSAID過敏，相關副 作用，諸如腸胃不適、胃或十二指腸潰瘍伴 隨出血或穿孔、周邊水腫、頭痛、頭暈、凝 血功能不全、或皮疹藥物過敏等。 長期預防角色: 儘量避免長期使用止痛藥。 非類固醇消炎藥物 (NSAID, nonsteroid anti- inflammatory drug)
- 19. 關節內注射 : Triamcinolone acetonide (Shincort) 40mg/amp; Betamethasone Susp Inj (Bufencon) 1ml/amp 使用時機:不適合或不能使用非類固醇消炎止痛藥和秋水仙 素的時候。關節越小, dose應下修 關節內注射，先抽取出關節液可減輕疼痛及腫脹。應佐以 Xylocaine 1% 等量稀釋，以避免注射到關節腔後，因高濃度 類固醇引起類固醇結晶關節炎。 類固醇 Corticosteroids
- 21. 飲食及生活型態改變無法讓大部分痛風 病人有效降低尿酸及預防痛風發作。一 些臨床試驗發現飲食及健身只能減尐 10-18%血中尿酸值。 最終痛風關節炎病患仍需要長期使用降 尿酸藥物控制。 慢性痛風控制
- 25. 起始劑量: 一般病患起始劑量建議不可大於100 mg/day，慢性腎病變病患建議起始劑量 為50mg/day 每2-5weeks調整維持劑量到 達理想尿酸值的最大劑量 (evidence C); 最大劑量可用到300mg/day。 (傳統認為到900mg已被證實幾乎無效且有較 大的副作用，到達最大劑量時效果仍不佳應合 併其他降尿酸藥物使用) Allopurinol
- 26. 輕微之紅疹皮膚癢(2%病患) 嚴重藥物過敏，包括皮膚及黏膜的壞死、Steven- Johnson syndrome、毒性表皮溶解症、肝壞死、腎 功能不良等。 嚴重藥物過敏發生的時間變異相當大，使用後的 1至 728 天(平均 47 天)均可能發生， 最常見時間點為使用後兩星期，死亡率約為 20– 25%， Allopurinol 過敏症候群(allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS)
- 27. 腎功能不全及年紀大於六十歲似乎是導致嚴 重過敏的重要因素。近來發現帶有HLA-B5801 基因的病患，和服用Allopurinool後發生嚴重 過敏也有相關。 藥物交互作用：與其他藥物併用時，可能會 增加藥物過敏的發生。例如allopurinol 與 ampicillin, thiazide類利尿劑, ACEI 合併使用 Allopurinol 過敏症候群
- 28. Febuxostat 腎功能不全者首選，但請謹記 健保規定 非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑(New nonpurine selective xanthine oxidase inhibitor) 代謝: 肝臟 健保給付規定: 限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符 合以下條件之一 1.曾使用過降尿酸藥物 allopurinol及 benzbromarone， 經治療反應不佳，尿酸值仍高於 6.0 mg/dL。 2.曾使用過 benzbromarone 治療反應不佳，但 對 allopurinol 有不耐受性，過敏反應，或使用禁忌者使 用。
- 29. 使用方法: 起始劑量：每天40毫克。 兩週後血液尿酸值未小於 6 mg/dL則調至每天80毫克。 Febuxostat 常見副作用有肝功能異常( 5‐7% )、皮疹 ( 1%‐2% )、噁心 ( <1% )，其中最常造成治療中斷的是 肝功能異常，所以一般建議於治療後兩個月監測一 次肝功能 ( 例如：AST、ALT )，之後於療程中固定每 四個月監測一次即可。 Febuxostat (Feburic®)
- 30. 絕大多數(約 90%)的病患，其高尿酸血症是尿酸排泄 過低所引起，促尿酸排泄藥物可促使腎臟尿酸排 泄，因此被視為此類病患之首選藥物。 不適合情況: 尿酸製造過多引起的高尿酸血症， 腎功能降低時，此類藥物會失去效用，Ccr 小於 30 ml/min 時無效，應避免使用， 有尿酸成分尿路結石者為禁忌，因易增加尿路結石及 尿酸腎病變危險。 促尿酸排泄藥物
- 33. 尿酸溶解藥物 Uricolytics Rasburicase 腫瘤溶解症候群 (Tumor lysis syndrome) 為惡性腫瘤細胞 快速溶解，將細胞內含物快速代謝出來所造成的嚴重併 發症，包括高血鉀，高尿酸，高血磷，低血鈣等併發 症。 Rasburicase為尿酸之氧化酵素，可將尿酸轉變為更具水 溶性的allantoin，直接將過多尿酸分解經由尿液排除，達 到快速降尿酸的效果，用於治療及預防具有腫瘤負擔、 化療時引發快速腫瘤溶解或萎縮之危險的血癌患者之急 性高尿酸血症。 不是用在痛風關節炎病患身上!!! Rasburicase IV 0.2mg/kgg for 5-7 days in tumor lysis syndrome 健保給付規範為1. 限於血液腫瘤 (急性白血 病和high grade淋巴瘤) 患者之下?情形：(1) 治療前或療程開始後，成人血清尿酸值高於 10 mg/dL，兒童高於8 mg/dL 者；(2) 有心臟 或腎臟衰竭，無法忍受大量靜脈輸液者；(3) 對allopurinol過敏者。2. 使用以每日一至二 劑並以三日為限。
- 34. 針對痛風設計的尿酸溶解藥物 Poly(ethylene) glyco-uricase Poly(ethylene) glyco-uricase 仍在臨床試驗。 針對痛風石tophacous gout設計的藥物。 最大的side effect就是在治療期間，因為大量 尿酸結晶溶解造成血液尿酸波動而引發急性 痛風發作。
- 35. 利尿劑 (loop or thiazide diuretics)、 低劑量阿斯匹林(每日小於 2公克)、 菸鹼酸、 抗結核藥物 (pyrazinamide, ethambutol) 器官移植抗排斥藥物環孢靈 (cyclosporine) 酒精等 藥物相關高尿酸血症