Phan Hữu Nguyệt Diễm

1. PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TRONG KỶ NGUYÊN KHÁNG
THUỐC
PGS.TS .PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

2. DỊCH TỄ
• Viêm phổi nguyên nhân tử vong hàng
đầu trẻ <5 tuổi
• WHO : khoảng 9 triệu trẻ tử vong, 20% do
VP (2007)
• 98% trẻ tử vong do VP sống ở các nước
đang phát triển
Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia (GAPP). Geneva:
World Health Organization (WHO)/United Nations Children’s Fund (UNICEF), 2009..
Global Coalition Against Child Pneumonia. Baltimore, MD: International Vaccine Access Center (IVAC)
at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 2011.

3. MỤC TIÊU CỦA WHO
• Giảm tử vong do VP ở trẻ dưới 5 tuổi còn
2/3 vào 2015 ( so với 1990)
GAPP. Geneva: WHO/UNICEF, 2009.

4. CÂU HỎI ĐẶT RA
• Làm sao giảm tử vong trong tình hình
kháng thuốc ?
• Sự đề kháng của phế cầu với β lactam có
ảnh hưởng đến việc điều trị VPCĐ hay
không ?
• Phác đồ điều trị nào là thích hợp cho bn
ngoại trú, nội trú ?

5. PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI
2 – 59 th (WHO)
PHAÂN LOAÏI TC LAÂM SAØNG
VIEÂM PHOÅI Thôû nhanh
VIEÂM PHOÅI NAËNG Co loõm ngöïc
VIEÂM PHOÅI RAÁT
NAËNG
Tím taùi trung öông
Co giật
Khoâng uoáng ñöôïc
Li bì – khoù ñaùnh thöùc
Suy dinh dưỡng nặng

6. XỬ TRÍ
CHẨN ĐOÁN XỬ TRÍ
VIÊM PHỔI NGOẠI TRÚ : KS uống
VIÊM PHỔI NẶNG Nhập viện : KS chích
VIÊM PHỔI RẤT
NẶNG
Nhập cấp cứu : KS chích;
hỗ trợ hô hấp
*Đối với trẻ < 2 tháng mọi trường hợp VP đều là VP nặng
và cần phải nhập viện

7. Nguyên tắc chọn kháng sinh
điều trị VPCĐ
1. Theo kinh nghiệm :
VK theo tuổi và đề kháng kháng sinh
2. Tính hiệu quả của KS
3. Độ nặng của VPCĐ
4. Cơ địa bệnh nhân

8. Khoâng coù MIC
KS chuû yeáu nhaém vaøo nhoùm vi truøng phoå
bieán nhaát theo löùa tuoåi .
ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM
(WHO – AAP)
ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

9. TÁC NHÂN VI SINH
SS 1-3 TH 1-12 TH 1-5 T > 5 T
Strepto
B
ENTERIC
GR(-)
Chlamydia
trachomatis
Virus
Bordetella
pertussis
Virus
Strep.
pneumonia
H. Influenzae
Stap. aureus
Moraxella
catarrhalis
Virus
Strep.
pneumonia
H. Influenza
Staph.aureus
M.Pneumonia
C. Pneumonia
Strep.
pneumonia
M.Pneumonia
C. Pneumonia
KENDIG’S 2012

10. TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC
TẠI VIỆT NAM ?

11. Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in
Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study.
Kim SH, Song JH, Chung DR, Thamlikitkul V, Yang Y, Wang H, Lu M, So TM, Hsueh PR, Yasin RM, Carlos CC, Pham HV, Lalitha MK, Shimono
N, Perera J, Shibl AM, Baek JY, Kang CI, Ko KS, Peck KR; ANSORP Study Group.
Collaborators (122)
ANTI MICROB AGENTS CHEMOTHER2012 Mar;56(3):1418-26. doi: 10.1128/AAC.05658-11. Epub 2012 Jan 9A
Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae remains a serious concern worldwide,
particularly in Asian countries, despite the introduction of heptavalent pneumococcal conjugate
vaccine (PCV7). The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) performed a
prospective surveillance study of 2,184 S. pneumoniae isolates collected from patients with
pneumococcal infections from 60 hospitals in 11 Asian countries from 2008 to 2009. Among
nonmeningeal isolates, the prevalence rate of penicillin-nonsusceptible pneumococci (MIC, ≥ 4 μg/ml)
was 4.6% and penicillin resistance (MIC, ≥ 8 μg/ml) was extremely rare (0.7%). Resistance to
erythromycin was very prevalent in the region (72.7%); the highest rates were in China (96.4%),
Taiwan (84.9%), and Vietnam (80.7%). Multidrug resistance (MDR) was observed in 59.3% of isolates
from Asian countries. Major serotypes were 19F (23.5%), 23F (10.0%), 19A (8.2%), 14 (7.3%), and 6B
(7.3%). Overall, 52.5% of isolates showed PCV7 serotypes, ranging from 16.1% in Philippines to 75.1%
in Vietnam. Serotypes 19A (8.2%), 3 (6.2%), and 6A (4.2%) were the most prominent non-PCV7
serotypes in the Asian region. Among isolates with serotype 19A, 86.0% and 79.8% showed
erythromycin resistance and MDR, respectively. The most remarkable findings about the
epidemiology of S. pneumoniae in Asian countries after the introduction of PCV7 were the high
prevalence of macrolide resistance and MDR and distinctive increases in serotype 19A.
MỘT NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY
.

12. Decreased Streptococcus pneumoniae
susceptibility to oral antibiotics among
children in rural Vietnam: a community study
Nguyen Quynh Hoa, Nguyen V Trung, Mattias Larsson, Bo
Eriksson, Ho D Phuc, Nguyen TK Chuc and Cecilia Stalsby
Lundborg
BMC Infectious Diseases 2010, 10:85 doi:10.1186/1471-2334-10-85

13. 421 phân lập được S. pneumoniae.
95% (401/421) đề kháng tối thiểu 1 loại kháng sinh
Mức đề kháng cao :
• co-trimoxazole (khuyến cáo của WHO !)
• tetracycline
• penicillin V
• erythromycin (70-78%; đề kháng chéo với macrolides khác).
BMC Infectious Diseases 2010, 10:85 doi:10.1186/1471-2334-10-85
ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TẠI QUẬN BA VÌ, VIỆT NAM

15. Đề kháng và việc xử dụng kháng sinh ở
VIỆT NAM
Conclusions: Resistance to commonly used antibiotics and multidrug-resistance of S.
pneumoniae is markedly high. High dose of amoxicillin is the only oral antibiotic that
can possibly be used when treatment is required for community-acquired
pneumococcal infections. Most of children had used antibiotics unnecessarily during
their most recent illness and in the 28-day period during the study. There is a serious
lack of knowledge on appropriate antibiotic use among the HCPs as well as the
caregivers. Antibiotics are often prescribed or dispensed for common colds.
High antibiotic use and resistance among children under five
Acute respiratory infections: knowledge and behaviour
of caregivers and health-care providers in Vietnam
Thesis for doctoral degree (Ph.D.) 2010
Nguyên Quynh Hoa

16. TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM
Drug-resistant pneumococci in children with acute
lower respiratory infections in Vietnam.
Watanabe K, Anh DD, Huong Ple T, Nguyet NT, Anh NT, Thi NT, Dung NT,
Phuong DM, Rusizoka OS, Nagatake T, Watanabe H, Oishi K.
Department of Internal Medicine, International Research Center for Infectious
Diseases, Institute of Microbial Diseases, Osaka University, Japan.
Pediatr Int. 2008 Aug;50(4):514-8.

17. PHƯƠNG PHÁP :
•220 trẻ < 5T bi nhiễm trùng hh dưới ( 2001 and 2002). 53
trường hợp cấy từ phết mũi họng pneumococcal (+) được cấy
định lượng và nghiên cứu về gen và serotype
KẾT QUẢ:
• 73.6% of pneumococcal là genotypic penicillin-resistant
Streptococcus pnemoniae (gPRSP), thay đổi penicillin-binding
protein genes pbp 1a + 2x + 2b: 67.9% và đồng thời có “ ermB
gene” gây kháng cao với erythromycine.Phần lớn chủng gPRSP
có serotype 19F hoặc 23F.
KẾT LUẬN:
•Chủng VT có gPRSP với serotype 19F hay 23F chiếm tỷ lệ cao ở
trẻ em < 5 tuổi có NTHHD ở H à nội, Vietnam.

18. Dữ kiện gần nhất về kháng thuốc trong
NTHH tại BV Bạch Mai *

19. TẠI BỆNH VIỆN NĐ1
• NĂM 2011, nghiên cứu 196 bệnh nhi VPCĐN có
40,3% trẻ dưới 12 tháng tuổi,17,3% trẻ bị suy dinh
dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ.
• Phân lập VT bằng phương pháp hút dịch khí quản
qua đường mũi : 30 trường hợp cấydương tính Strep.
pneumoniae là vi trùng chiếm 23,3%, còn nhạy 100%
Ceftriaxone, kháng 100% Penicilline

20. • Sự đề kháng của phế cầu với β lactam có
ảnh hưởng đến việc điều trị VPCĐ hay
không ?

21. CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG THUÔC

22. CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
VI TRÙNG CƠ CHẾ LÀM GÌ ? THÀNH CÔNG ?
Streptococcus
pneumoniae
Thay đổi target
PBP2x gắn kết
penicillin
Tăng liều β-lactams
Môt phần
(MIC 4 mg/L)
Thay đổi target
đvoi macrolides,
lincosamides
Không (high-level
resistance )
không
Bơm thuốc ngược
lại (efflux for
macrolides)
Tăng liều ,
Dùng ketolides hay
16- membered
macrolides
Còn bàn cãi
Telithromycin hiệu
quả nhưng độc tính
Bơm thuốc ngược
lại (efflux for
fluoroquinolones )
Tránh dùng
fluoroquinolones
(ciprofloxacin,
Có (nếu dùng
moxifloxacin)

23. CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
VI TRÙNG CƠ CHẾ LÀM GÌ ? THÀNH CÔNG ?
Haemophilus
influenzae
β-lactamase
Thêm ức chế β-
lactamase
Có
Thay đổi Target
for β- lactams
Đề kháng cao
(high level
resistance )
không
Moraxella
catarrhalis
β-lactamase
Thêm ức chế β-
lactamase Có
Staphylococcus
aureus
methicillin-
resistance
dùng vancomycin,
linezolid, or
daptomycin
Có nhưng hạn
chế (vancomycin;
daptomycin) và
độc toxicities
Mycoplasma
pneumoniae
Thay đổiTarget for
macrolides
Không (high level
resistance)
không

24. Pneumococcal Penicillin Resistance
• MIC < 0.06 µg/mL: very susceptible
– Amoxicillin uống liềuthông thường có hiệu quả
• MIC 0.12-1 µg/mL: susceptible
– Amoxicillin uống liều cao có hiệu quả
• MIC 1-2: somewhat resistant
– Amoxicillin uống liều cao có hiệu quả >90%
• MIC 2-4: resistant
– Uống không hiệu quả; IV ampicillin hay penicillin
• MIC >4: very resistant
– Ampi hay penicilline không hiệu quả; ceftriaxone
hiệu quả
Clin Infect Dis 2011; 53 (7): 617-630

25. • Phác đồ điều trị nào là thích hợp cho bn
ngoại trú, nội trú ?

26. CÁC HƯỚNG DẪN VỀ ĐIỀU TRỊ
VPCĐ TRẺ EM
• Guidelines for the management of
community acquired pneumonia in children:
BTS update 2011
• IDSA guidelines, Clin Infect Dis. 2011
• KENDIG'S 2012
• Phác đồ điều trị BV NĐ 1 năm 2013

28. SỰ NHẤT TRÍ DỰA TRÊN CHỨNG CỚ
 92 KHUYẾN CÁO
o GRADE working group (Grading of
Recommendations, Assessment, Development, and
Evaluation)
Strength of Recommendation (Strong or Weak)
Sức mạnh của khuyến cáo (Mạnh hay Yếu)
Quality of Evidence (High, Moderate, or Low)
Chất lượng chứng cớ (Cao, Trung bình, hay thấp
)

29. Pulse Oximetry
Ngoại trú và Nội trú
Khuyến cáo NÊN
Ý kiến
Tất cả trẻ VP nghi ngờ thiếu
oxy
Nếu SpO2 giảm , giúp có
hướng xử trí tiếp theo
Sức mạnh khuyến cáo Mạnh
Chất lượng chứng cớ Trung bình

30. KHUYẾN CÁO VỀ CHỤP XQ
Ngoại trú Nội trú
Khuyến cáo KHÔNG NÊN NÊN NÊN
Ý kiến
Không cần XQ
thường qui, Khám
lâm sàng, đếm nhịp
thở, quan sát lõm
ngực là đủ
Nghi ngờ có SHH
,thất bại kháng sinh
đường uống,
kiểm tra xem có hay
không có biến
chứng
tất cả bn nhập viên,
xác định mức độ
thâm nhiễm, có biến
chứng hay không,
cần can thiệp gì
không
Sức mạnh Mạnh Mạnh Mạnh
Chất lượng chứng
cớ
Cao Trung bình Trung bình
Swingler GH. Cochrane Database Syst Rev. 2008; Swingler GH. Lancet. 1998;
Novack V. J Intern Med. 2006; Alario AJ. J Pediatr. 1987; Grossman LK. Ann Emerg Med. 1988

31. KHUYẾN CÁO CHỤP LẠI XQ
NGOẠI TRÚ VÀ NỘI TRÚ
KHUYẾN CÁO Không
Ý KIẾN Không chụp lại ở những trẻ cải
thiện tốt hoàn toàn
SỨC MẠNH KHUYẾN
CÁO
Mạnh
CHẤT LƯỢNG CHỨNG
CỚ
Trung bình

32. KHUYẾN CÁO CHỤP LẠI XQ
NGOẠI TRÚ VÀ NỘI TRÚ
KHUYẾN CÁO NÊN NÊN NÊN
Ý KIẾN
Không cải thiện lâm
sàng, triệu chứng
xấu đi sau 48–72
h sau bắt đầu
kháng sinh
Trẻ em với VPCó
biến chứng, xuất
hiệnSHH, lâm sàng
không ổn định
4–6 tuần sau chẩn
đoán VP, còn tổn
thương tái đi tái lại
cùng 1 thuỳ nghi ngờ
dị tật bẩm sinh
SỨC MẠNH
KHUYẾN CÁO MẠNH MẠNH MẠNH
CHẤT LƯỢNG
CHỨNG CỚ
TRUNG BÌNH THẤP TRUNG BÌNH

33. KHUYẾN CÁO VỀ CẤY MÁU
NGOẠI TRÚ NỘI TRÚ
KHUYẾN CÁO KHÔNG NÊN NÊN NÊN
Ý KIẾN
Vẽ mặt không nhiễm
trùng , chích ngừa đầy đủ
Không cải thiện lâm
sàng , triệu chứng xâu
đi sau dùng kháng
sinh
Trẻ nhập viện vì VP
nặng- rất nặng nghĩ
do vi trùng
SỨC MẠNH MẠNH MẠNH MẠNH
CHẤT LƯỢNG
CHỨNG CỚ Trung bình Trung bình Thấp
*Bn nội trú ~3% dương tính VP không bchứng
~15% dương tính có TMMP

34. HT CHẨN ĐOÁN VK KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydophila
pneumoniae
KHUYẾN CÁO NÊN KHÔNG NÊN
Ý KIẾN
NẾU TRIỆU CHỨNG phù
hợp và không kinh điển
nghi Mycoplasma; giúp
hướng dẫn sử dụng kháng
sinh
Hiện tại không có test
chẩn đoán đáng tin cậy
và có giá trị
Sức mạnh Yếu Mạnh
Chất lượng chứng
cớ
Trung bình Cao

35. KHUYẾN CÁO LÀM CTM
NGOẠI TRÚ NỘI TRÚ
KHUYẾN CÁO KHÔNG NÊN KHÔNG NÊN
Ý KIẾN
Tuy nhiên , có thể cung cấp
thông tin có ích trong tình
huống khám LS, CLS khác, X
QUANG khônng đủ giúp ích
Tuy nhiên , có thể cung cấp
thông tin có ích trong tình
huống VP nặng khám LS, CLS
khác, X QUANG khônng đủ
giúp ích
Sức mạnh Yếu Yếu
Chất lượng
chứng cớ
Thấp Thấp

36. CÔNG THỨC MÁU
 CTM ít đặc hiệu cho chẩn đoán VP vi trùng
o BC tăng trong nhiều trẻ có VP.
o Nhiều trẻ có BC tăng nhưng không có VP.
o CTM không giúp ích cho việc phân biệt VP do Vi
trùng hay virus.
Waters AM. J Pediatr. 2007; Banerjee R. Pediatr Infect Dis J. 2011; Korppi M. Eur Respir J. 1997

37. CHỌN LỰA KHÁNG SINH – NGOẠI TRÚ
TUỔI Trẻ nhỏ / trẻ < 5 tuổi Tuổi đi học > 5
Ý KIẾN Không kháng
sinh
Amoxicillin Amoxicillin Azithromycin
Sức mạnh
Kháng sinh
không cần dùng
thường qui vì
tác nhân virus
thường gặp.
Chọn lựa đầu
tiên ở trẻ khoẻ
mạnh và
chủng ngừa
đầy đủ
(Provides
excellent
coverage for
S.
Pneumoniae).
.
Chọn lựa đầu
tiên ở trẻ khoẻ
mạnh và
chủng ngừa
đầy đủ
(cân nhắc tác
nhân VP
không điển
hình)
Dùng cho
những trẻ
lớn hơn, lâm
sàng nghĩ
ngiều đến
tác nhân
không điển
hình.
Chất lượng
chứng cớ
Mạnh Mạnh Mạnh Yếu
Evidence Quality High Moderate Moderate Moderate

38. CHỌN LƯA KHÁNG SINH KHÁC – ngoại trú
Dị ứng Amoxicillin Azithromycin
Chọn lựa
• 2nd/3rd generation
Cephalosporin
• Clindamycin
• Levofloxacin
• Doxycycline (>7 t)
• Levofloxacin or
Moxifloxacin

39. CHỌN LỰA KHÁNG SINH—NỘI TRÚ
First Line Second Line
KHUYẾN CÁO Ampicillin / PCN G 3rd Generation Cephalosporin
Ý KIẾN
Cho tất cả trẻ nhỏ , trẻ lớn > 5
tuổi có CHỦNG NGỪA ĐẦY ĐỦ
Chủng ngừa không đủ, những
vùng pneumocoque đề kháng
PCN cao , trẻ có nhiễm trùng
nặng đe doạ mạng sống
Vancomycin KHÔNG CẦN THIẾT
điều trị VP pneumocoque.
Sức mạnh Mạnh Yếu
Chất lượng
chứng cớ
Trung bình Yếu

40. CHỌN LỰA KHÁNG SINH KHÁC-NỘI TRÚ
VK không điển hình S. aureus
KHUYẾN CÁO Macrolide Vancomycin or Clindamycin
Ý KIẾN
In addition to beta-lactam
therapy if atypical bacteria
are significant
considerations. Instead of
beta-lactam if findings are
characteristic of atypical
infection.
In addition to beta-lactam
therapy if clinical,
laboratory, or imaging
characteristics are
consistent with infection
caused by S. aureus.
Sức mạnh Weak Strong
Chất lượng
chứng cớ
Moderate Low

41. YẾU TỐ NGHĨ PHẾ CẦU KHÁNG
PENICILLINE
 Vùng dịch tễ phế cầu kháng thuốc
 Bn mới vừa xuất viện ( < 2 tuần )
 Đi nhà trẻ
 VP bệnh viện

42. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPCĐ
CẬP NHẬT

43. TRẺ 2 TH – <5 T- NGOẠI TRÚ
Chọn lựa đầu tiên
• Amoxicilline , Amox- clavu (liều cao 80-
90mg/kg/ng) x 5 ngày
Chọn lựa khác là:
• Cefuroxim ( 30mg/kg/ng)
• Cefaclor
• Azithromycine, Clarythromycine, Bactrim .

44. TRẺ TRÊN 5 T -NGOẠI TRÚ
• Chọn lựa đầu tiên:
• Amox hoặc Amox + a. clavulanic + Azithromycin
( 10mg/kg /ng x 5 ngày)
• Chọn lựa khác:
• Cefuroxim, Clarythromycine , Cotrimoxazole

45. TRẺ DƯỚI 2 TH- NỘI TRÚ
Chọn lựa đầu tiên
Ampicilline 200mg/kg/ng + Gentamycine 7.5
mg/kg/ng, x 7-10 ngày.
Điều trị thay thế
Cefotaxim 200mg/kg/ng.
Nghi tụ cầu Oxacilline 150-200mg/kg/ng+
Gentamycin 3-4 tuần

46. TRẺ DƯỚI 5 T –NỘI TRÚ
Chọn lựa đầu tiên
Amicilline hoặc Penicilline G 200.000đv/kg những trẻ
khoẻ mạnh và chích ngừa đầy đủ.
Điều trị thay thế
• Cefotaxim 200mg/kg / ng; Ce ftriasone 80mg/kg/ng
x 7-10 ngày ở những trẻ không được chích ngừa đầy
đủ hay có bằng chứng về phế cầu kháng Penicillin cao
• Nghi tụ cầu Oxacilline 200mg/kg/ngày + Gentamycin

47. TRẺ TRÊN 5 T-NỘI TRÚ
•Phác đồ như trẻ dưới 5 tuổi + Macrolides
(Azithromycin, Clarythromycine)

48. VPCĐ cần nhập khoa HSCC
Một trong các tiêu chuẩn sau:
cần đặt nội khí quản
thở NCPAP liên tục
 có sốc tụt huyết áp,
 <92% SpO2 với>50% FiO2
 thay đổi tri giác.
•Điều trị KS : Vancomycine 60mg/kg/ng và
Ceftriasone 100 mg/kg/ng hay Cefotaxim
200mg/kg/ng.

49. Những khuyến cáo để phòng
ngừa viêm phổi
• Rữa tay thường xuyên, đặc biệt sau khi
tiếp xúc với người NTHH (Morton & Schultz,
2004 [A]; Roberts et al., 2000 [A])
• BÚ SỮA MẸ (Levine et al., 1999 [C])
• HẠN CHẾ TIẾP XÚC VỚI TRẺ KHÁC
(Levine et al., 1999 [C])
• TRÁNH TIẾP XÚC VỚI KHÓI THUỐC LÁ
(Almirall et al., 1999 [D])