st

1. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Fluid Responsiveness
DR MAHATHAR ABD WAHAB
Consultant Emergency Physician
Honorary Lecturer in Emergency Medicine USM/UKM
Emergency Critical Care and Critical Ultrasound Fellowship (WINFOCUS)
Secretary, Society of Critical Care and Emergency Ultrasound (SUCCES)
Hospital Kuala Lumpur, MALAYSIA
www.criticalultrasoundmalaysia.org
www.criticalultrasoundmalaysia.org
mahatharwahab@yahoo.com

2. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Mục tiêu
 Các phương pháp đánh giá đáp ứng bù dịch
 Siêu âm trong đánh giá đáp ứng bù dịch
 Siêu âm kết hợp tim, phổi và tĩnh mạch chủ
dưới (IVC) trong đánh giá đáp ứng bù dịch

3. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Dàn bài
 Tương quan frank starling
 Các thông số tĩnh
 Các thông số động
 FALLS protocol
 Kết luận

4. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Các kỹ thuật đánh giá
nhu cầu dịch
 Thiếu dịch
 Đáp ứng dịch
 Dung nạp dịch

5. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Tương quan Frank Starling

6. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Tương quan Frank Starling
 Đoạn dốc (A đến B) – tăng tiền tải dẫn đến
tăng thể tích nhát bóp (phụ thuộc tiền tải)
 Đoạn nằm ngang (C đến D) – tăng tiền tải
thất trái không thay đổi thể tích nhát bóp
(độc lập tiền tải)

7. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Các thông số tĩnh
 CVP
 IVC
 LVEDD
 LVEDA

8. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Các thông số tĩnh
 IVC
 > 20mm
 < 10 mm
 VTI
 Tăng 10% VTI sau bolus dịch

9. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Các thông số động
 Chỉ số dãn IVC (DIVC)/chỉ số xẹp IVC
 Dấu hiệu “Kissing Papillar muscle”
 Thay đổi theo hô hấp ΔVmax & ΔVTI
 PPV (thay đổi áp lực mạch)
 Dòng van 2 lá: tỉ lệ E/A hoặc tỉ lệ E/E’
 FALLS protocol

10. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Đáp ứng bù dịch

11. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Đáp ứng bù dịch

12. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Đáp ứng bù dịch
IVC

13. www.criticalultrasoundmalaysia.org
IVC Distensibility Index

14. www.criticalultrasoundmalaysia.org
IVC Collapsibility Index

15. www.criticalultrasoundmalaysia.org
IVC Distensibility Index

16. www.criticalultrasoundmalaysia.org
IVC Collapsibility Index

17. www.criticalultrasoundmalaysia.org
IVC Distensibility Index (IDI)
ở bệnh nhân thở máy - ΔDIVC
 IVC Index = IVC max - IVC min
IVC mean
> 12% : đáp ứng dịch
 IVC Index = IVC max - IVC min
IVC min
> 18% : đáp úng dịch
Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1834-7.
The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy.
Schefold JC, Storm C, Bercker S, Pschowski R, Oppert M, Krüger A, Hasper D. J Emerg Med. 2010 Jun;8(5):632-7.
Inferior vena cava diameter correlates with invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive
care unit patients with sepsis.

18. www.criticalultrasoundmalaysia.org
IVC Distensibility Index

19. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Kissing Papillary Muscles
 Mặt cắt 4 buồng ở mỏm hoặc cạnh ức trục
ngắn (ngang cơ nhú)
 Thất trái tăng động

20. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Diện tích thất trái cuối tâm
trương (LVEDA)
 LVEDA > 20cm2 gợi ý quá tải dịch
 LVEDA < 10cm2 hoặc LVEDA index (LVEDA / BSA) < 5.5cm2/m2
 thiếu dịch đáng kể

21. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Thay đổi theo hô hấp
lưu lượng máu động mạch chủ

22. www.criticalultrasoundmalaysia.org
ΔVmax & ΔVTI

23. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Chức năng tâm trương thất trái

24. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Dòng qua van 2 lá
Áp lực động mạch phổi bít ở bn thở tự nhiên
Áp lực động mạch phổi bít ở bn thở máy

25. www.criticalultrasoundmalaysia.org
E/A Ratio / Dec T

26. www.criticalultrasoundmalaysia.org

27. www.criticalultrasoundmalaysia.org
MV Inflow / Annular Tissue

28. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Nghiệm pháp nâng chân (PLR)
 Chuyển 300 – 500 ml máu từ chi dưới lên khoang lồng ngực.
Do cung lượng tim sau > 1 phút thực hiện nghiệm pháp.
 Thay đổi > 12% của Vmax/VTI tương đương thay đổi 15% của
thể tích nhát bóp (SV)
Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL: Passive leg raising predicts fluid
responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006, 34:1402-1407
Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, Chemla D, Richard C, Teboul JL: Echocardiographic prediction of volume
responsiveness in critically ill patients with spontaneously breathing activity. Intensive Care Med 2007, 33:1125-1132

29. www.criticalultrasoundmalaysia.org
FALLS - Protocol
Siêu âm phổi
 Đường A tương ứng với phổi “khô”
 Đường A ưu thế: PAOP ≤18mmHg: độ đặc
hiệu 98%, giá trị tiên đoán dương 97%
 Đường B tương ứng phù nhu mô (phổi
“ướt”) ~ như là “giới hạn an toàn”
Lichctenstein et al. A-lines and B-lines:lung ultrasound as a tool for predicting
PAOP in critically ill pt. Chest 2009:136:1014-1020

30. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Đánh giá đáp ứng bù dịch
FALLS
 Bước 1: lựa chọn tăng co bóp
 Siêu âm tin cơ bản cấp cứu
 Bước 2:
 Lựa chọn dịch – The FALLS protocol
 Bước 3: đánh giá thêm
 BLUE protocol

31. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Tăng co bóp
 Siêu âm tim cơ bản
 Siêu âm tập trung
 Thất trái: co bóp (?bình thường/giảm/giảm
nặng)
 Thất phải - ?bình thường/giãn
 ?tràn dịch ?chèn ép tim

32. www.criticalultrasoundmalaysia.org
I. Siêu âm tim

33. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Siêu âm phổi
Đường A lan toả
Dấu phổi trượt
Đường B lan toả
Dấu phổi trượt
? Đáp ứng dịch
? Dung nạp dịch

34. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Siêu âm phổi
thành ngực trước

35. www.criticalultrasoundmalaysia.org
FALLS - Protocol
FALLS
endpoint

36. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Phân tích tĩnh mạch chủ

37. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Đáp ứng dịch

38. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Kết luận
 Các thông số tĩnh ít liên quan đến đáp ứng dịch
 Chỉ số cơ bản – thay đổi IVC theo hô hấp là công cụ
hữu dụng để xác định bệnh nhân còn phụ thuộc tiền
tải
 Chỉ số chuyên sâu hơn – dòng qua van ĐMC, VTI
ĐMC, dòng qua van 2 lá đánh giá chức năng tâm
trương, nghiêm pháp nâng chân
 FALLS protocol là phương pháp đơn giản đánh giá
đáp ứng dịch và dung nạp dịch

39. www.criticalultrasoundmalaysia.org
Cảm ơn
 Câu hỏi ?