Võ Thị Mỹ Dung

1. ĐIỀU TRỊ
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Võ Thị Mỹ Dung
vodung@ump.edu.vn

2. MỤC TIÊU
1. Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày tá tràng
(LDD-TT)
2. Trình bày chế độ ăn uống nghỉ ngơi LDD-TT
3. Trình bày cách sử dụng thuốc điều trị LDD-TT
4. Trình bày yêu cầu các thuốc và các phác đồ điều
trị tiệt trừ H.pylori
5. Trình bày liệu trình điều trị và cách kiểm tra hiệu
quả điều trị LDD-TT
6. Trình bày định nghĩa và các yếu tố liên quan đến
loét trơ
7. Trình bày cách phòng ngừa LDD-TT ở bệnh nhân
được điều trị kèm thuốc kháng viêm nonsteroid

3. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
II. NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI
III. ĐIỀU TRỊ

4. ● ~ 4,5 triệu người Mỹ bị LDDTT mỗi năm
● Tỉ lệ mới bị LTT ↓ trong 3-4 thập niên qua
● Tỉ lệ LDD không có biến chứng ↓
● Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi
● Tỉ lệ bệnh trước đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀
● Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11%
● Nhiễm H pylori (+), tỉ lệ bệnh suốt đời 20%
● Tỉ lệ nhiễm H.p ngày càng tăng theo tuổi
ĐẠI CƯƠNG

5. ĐẠI CƯƠNG
 Vị trí
• Dạ dày
phần đứng
thành sau
tiền môn vị
• TT: sau môn vị 1-3 cm
thành trước, sau

6. NGUYÊN NHÂN
YẾU TỐ THUẬN LỢI

7. BỆNH SINH
PEPSINOGEN
MUCUS

8. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ
1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer
1955 Davenport H, Code C, Scholer J
Gastric mucosal barrier
1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E
PGs & gastric cytoprotection
1983 Warren R, Marshall B
The discovery of H. pylori in gastric mucosa
2005 Nobel Prize in Medicine
×

9. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ

10. • 1/3 bệnh nhân loét tá tràng tăng BAO & MAO
• BAO tăng → tỉ số chênh 3,5
• MAO tăng → tỉ số chênh 7 đối với loét tá tràng
• BAO > 15 mEq/giờ: nguy cơ cao
• Tình trạng làm trống dạ dày nhanh
→ Loét hành tá tràng chiếm 95% loét tá tràng
• Toan hóa tá tràng
→ chuyển sản dạ dày
→ tạo môi trường thích hợp H pylori định cư
A-XÍT DẠ DÀY

11. HELICOBACTER PYLORI
Nhiễm trùng H.pylori ở dạ dày
• 85% người nhiễm không có triệu chứng
• viêm dạ dày hoạt động
• 10-20% loét dạ dày tá tràng
• 1-2% ung thư biểu mô tuyến dạ dày
• lymphoma dạng MALT
Tác động của H.pylori trên đường tiêu hóa
• kí chủ – vi khuẩn
1983 Robin Warren & Barry Marshall

12. Urease
neutralize gastric acid
gastric mucosal injury (by ammonia)
Outer proteins
adhere to host cells
Lipopolysaccharides
adhere to host cells
inflammation
Flagella
bacterial mobility & chemotaxis
to colonize under mucosa
Exotoxin(s)
- vacuolating toxin (vacA)
gastric mucosal injury
Secretory enzymes
- mucinase, protease, lipase
gastric mucosal injury
Type IV secretion system
pilli-like structure
for injection of effectors

14. KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS
- NSAID phá vỡ hàng rào thấm của niêm mạc
- 30% người dùng NSAIDs có tác dụng phụ
- Những yếu tố đi kèm làm tăng nguy cơ
• tuổi cao • nữ
• liều cao • phối hợp nhiều NSAIDs
• sử dụng NSAID lâu dài
• phối hợp corticosteroid, thuốc kháng đông
• bệnh nặng xảy ra đồng thời
• tiền sử bị bệnh loét dạ dày tá tràng

15. KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS
Yếu tố bảo vệ
Prostaglandins
Chất nhầy
Bicarbonate
TB niêm
mạc dạ dày
Mạch máu nuôi
Yếu tố phá hủy
H. pylori
Acid + pepsin
+ NSAIDs

16. Yếu tố bảo vệ
Prostaglandins
Chất nhầy
Bicarbonate
TB niêm
mạc dạ dày
Mạch máu nuôi
Yếu tố phá hủy
H. pylori
Acid + pepsin+ NSAIDs
KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS

17. Yếu tố bảo vệ
Prostaglandins
Chất nhầy
Bicarbonate
TB niêm
mạc dạ dày
Mạch máu nuôi
Yếu tố phá hủy
H. pylori
Acid + pepsin+ NSAIDs
KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS

18. KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS

19. BƯỚU TIẾT GASTRIN
Hội chứng Zollinger-Ellison 1955
• Loét dạ dày tá tràng (nhiều ổ)
• Tiết a-xít dạ dày lượng lớn
• Bướu tế bào sản xuất gastrin
- ở tụy chiếm tỉ lệ ~ 50%
- ở tá tràng ~ 20%
- nơi khác: dạ dày, gan, buồng trứng
hạch bạch huyết quanh tụy
mạc treo ruột non

20. Mô hình đi u hòa ti t a-xít d dày b i gastrin,ề ế ạ ở
histamine, somatostatin và a-xít trong lòng d dàyạ
Sandostatin has been shown to decrease basal gastrin and gastric
acid secretion in ZES. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2188384
http://www.emedicine.com/med/TOPIC2678.HTM
X

21. GEN
▪ Có vai trò quan trọng trong bệnh sinh LDDTT
▪ Tỉ lệ bệnh suốt đời LDDTT ở người thân hàng thứ
nhất 3 lần nhiều hơn so với dân số chung
▪ Hơn 20% LTT có tiền sử gia đình bị bệnh
▪ LDD: nhóm thành viên trong gia đình bị ảnh hưởng
▪ Có mối liên hệ giữa LTT – nhóm máu O
▪ Không tiết kháng nguyên ABO/nước bọt & dịch vị
có nguy cơ cao hơn
▪ Mối liên hệ về gen giữa tăng pepsinogen máu gia
đình type I – loét tá tràng

22. HÚT THUỐC
Có mối tương quan hút thuốc – tỉ lệ mới bị loét,
tử vong, biến chứng, tái phát, chậm lành bệnh
Hút thuốc
▪ niêm mạc tăng nhạy cảm
▪ những yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày ↓
▪ môi trường thuận lợi cho nhiễm H.p
▪ sự xâm nhập của H.p dày đặc hơn
▪ khả năng bị LDDTT > không hút 2 lần
Hút thuốc – H.p
▪ đồng yếu tố hình thành LDDTT
▪ nguy cơ tái phát LDDTT ↑

23. CHẤN ĐỘNG TÂM LÝ
▪ Tâm lí – bệnh sinh, diễn tiến tự nhiên bệnh loét?
Chấn động cấp → ↑ nhịp tim, huyết áp, lo lắng
Chấn động cấp / LTT → ↑ tiết a-xít cơ bản
▪ Không có bằng chứng về nhân cách ‘loét’
Loét cảm nhận mức độ chấn động nhiều hơn
▪ Không bằng chứng yếu tố nghề nghiệp–tỉ lệ bệnh
▪ Chấn động nặng có thể gây loét dạ dày tá tràng
∗ Phỏng - Phẫu thuật - Bệnh nội khoa trầm trọng
∗ Chấn thương thần kinh trung ương
∗ Chấn thương hoặc bướu não → Loét Cushing
∗ Phỏng diện rộng → Loét Curling

24. RƯỢU
• Ethanol tuyệt đối → tổn thương niêm mạc
• Rượu tinh khiết
- lipid hòa tan
- gây tổn thương niêm mạc cấp
• Nồng độ < 10%: không tổn thương niêm mạc
• Nồng độ thấp (5%) → kích thích tiết a-xít
• Nồng độ cao → giảm tiết a-xít

25. CHẾ ĐỘ ĂN
• Một số thức ăn-đồ uống gây chứng khó tiêu
• Chế độ ăn đặc biệt gây bệnh loét (–)
• Nghiên cứu dịch tễ không phát hiện
mối liên quan giữa các thức uống có café,
không có cà-phê hoặc cola, bia, sữa với
nguy cơ bệnh loét tăng
→ Thay đổi chế độ ăn không cần thiết

26. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG
• Xơ gan • Bệnh dạ dày do mật
• Bệnh Celiac • Viêm dạ dày ↑ bạch cầu ái toan
• Bệnh tự miễn • Nhiễm Cytomegalovirus
• Bệnh Crohn • Bệnh dạ dày do tăng ure máu
• Hóa trị • Viêm dạ dày Henoch-Schönlein
• Tia xạ • Bệnh dạ dày do chất ăn mòn
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày do mật
• Bệnh mảnh ghép tấn công ký chủ
• Các bệnh viêm dạ dày dạng hạt khác
• Sử dụng cocaine cứng

27. ĐIỀU TRỊ

28. A. THAY ĐỔI LỐI SỐNG
· Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút
· Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày
· Bữa ăn tối không muộn & no quá
· Ngưng rượu, thuốc lá
· Thuốc: NSAID, Corticoids, Reserpine...
· Nhập viện? → Loại bỏ stress

29. B. THUỐC
↓ TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦYANTACIDS1. Thuốc ↓ tác động của quá trình phá hủy
a. Antacids không hòa tan (trung hòa acid)
b. Anti H2 (ức chế thụ thể Histamin H2)
c. Thuốc ức chế bơm Proton
d. Thuốc ức chế thụ thể choline
2. Thuốc ↑ bảo vệ niêm mạc
3. Điều trị phối hợp
4. Điều trị tiệt trừ H. pylori

30. ANTACIDS KHÔNG HÒA TAN
• Aluminum hydroxide - Al(OH)3
Alternagel, Amphojel, Alu-tab
• Aluminum phosphate
Gasterin gel, Phosphalugel, Stafos
• Magnesium hydroxide: Mag-Ox 400
• Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2
Maalox
Gamaxcin, Varogel, Gelusil, Mylanta

31. ANTACIDS
 Tác động dược học
- Trung hòa a-xít dạ dày
· ↑ pH dạ dày, hành tá tràng
· ức chế phân giải protein của pepsin
· không tráng niêm mạc
- ↑ trương lực cơ vùng thực quản
dưới
- Ion Al ức chế sự co cơ trơn
→ ức chế làm trống dạ dày

32. Tác dụng phụ của Antacids
 Antacid Mg
· tiêu chảy
· ↑ Mg máu / suy thận
 Antacid Al
· bón
· tích tụ Al máu, xương, TKTƯ
· loãng xương, ↓ phosphate máu
 ↑ a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều
 Hội chứng sữa – kiềm

33. Anti H2
(ức chế thụ thể Histamin H2)

34. Anti H2
(ức chế thụ thể Histamin H2)
· 1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày
Cimetidine, Tagamet
· 1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày
Zantac, Rantac, Histac
· 1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày
Pepcidine, Pepcid
· 1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày
Axid

35. Anti H2
- Tác động dược học
· ức chế histamine tại thụ thể H2
(cạnh tranh thuận nghịch)
· ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm
· ức chế tiết dịch do thức ăn, insulin,
cà phê, pentagastrin, betazole
- Chống chỉ định
· tăng nhạy cảm

36. Anti H2
 Cimetidine ức chế các enzyme P450 CYP1A2,
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4
 Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine
 Famotidine tác động không đáng kể trên CYP
 > 90% Nizatidine được bài tiết qua nước tiểu
trong vòng 12 giờ. ~ 60% ở dạng không đổi

37. Anti H2
- Tác dụng phụ
· nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn
· buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác
· buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón
· ↓ tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau
khớp
· nữ hóa vú, bất lực, giảm dục tình

38. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

39. Men H+
,K+
ATPase (1970s)
 Bơm proton trong tế bào thành
 Cấu trúc gồm
 Chuỗi alpha: 1034 amino acid là các
cysteine đóng vai trò chính trong hoạt
động men
 Chuỗi beta: 291 amino acid
■ PPI tác động lên cysteine 813

40. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
Benzimidazoles
· 1989: Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3
· 1991: Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4
· 1994: Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2
· 1999: Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5
· 2001: Esomeprazole 20-40 mg/ ngày
· 2009: Dexlansoprazole
Imidazopyridines
· Tenatoprazole 1
Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21]

41. Độ khả dụng sinh học của PPI
Omeprazole 20mg 35 → 60%
Lansoprazole 30mg 80 - 90%
Pantoprazole 40mg 77%
Rabeprazole 20mg 52%
Esomeprazole 20mg 89%

42. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
· ức chế giai đoạn cuối sản xuất a-xít
· hấp thu nhanh
· chuyển hóa chủ yếu ở gan
· thời gian bán hủy 60-90 phút
· tác động ức chế a-xít kéo dài > 24 giờ
· hoạt tính huyết thanh trở lại sau khi
ngưng thuốc 1-5 ngày

43. The CYP isoenzymes participating in the metabolism of omeprazole

44. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
- Chống chỉ định
· tăng nhạy cảm
- Tác dụng phụ
· nhức đầu
· tiêu chảy

45. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE

46. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
 ức chế các thụ thể axetylcholine có
tác dụng muscarine ở tế bào thành
 không có tác dụng liền sẹo nhanh
 tác động kháng muscarinic M1 &M2
· Banthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
· Probanthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
 tác động chủ yếu trên M1
· Pirenzepine: 20-30mg x 3 lần/ngày

47. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
- Chống chỉ định
• Tăng nhãn áp
• Bướu lành tiền liệt tuyến
• Hẹp môn vị

48. a. Sucralfate
· không ảnh hưởng cung lượng dạ dày
· không ảnh hưởng nồng độ a-xít dạ dày
· nhanh chóng tác động với HCl
→ chất giống như hồ dính, nhầy, đặc
→ đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét
→ bảo vệ ổ loét không bị tác động của
pepsin, a-xít, mật
THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

49. THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC
a. Sucralfate
· rất ít hấp thu qua đường tiêu hóa
· thời gian tác động tùy thuộc thời gian
thuốc tiếp xúc với nơi tổn
thương
· thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ
· liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói
· liều duy trì: 1g x 2 lần/ngày
· tác dụng phụ: táo bón

50. b. Misoprostol
- Chỉ định: khi dùng NSAID
· BN có nguy cơ cao bị biến chứng
của loét dạ dày
· BN có nguy cơ cao loét dạ dày
· BN có tiền căn loét dạ dày
→ ↓ nguy cơ LDD do thuốc NSAID
THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

51. - Chất đồng phân Prostaglandin E1
· ức chế sự tiết a-xít dạ dày
· ↑ tiết nhầy & bicarbonate
NSAID ức chế tổng hợp Prostaglandin
→ thiếu Prostaglandin/niêm mạc dạ
dày
→ ↓ tiết nhầy & bicarbonate
→ tổn thương niêm mạc
THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

52. b. Misoprostol
- Dược động học
· dễ hấp thu
· T ½: 20-40 phút
- Liều
100-200 µg X 4 lần/ngày lúc
ăn
THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

53. b. Misoprostol
- Chống chỉ định
· dị ứng Prostaglandin
· có thai
- Tác dụng phụ
· đau bụng (7-20%)
· tiêu chảy (13-40%)
· buồn nôn (3%)
THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

54. c. Bismuth
• dạng keo hữu cơ tan trong nước, bền ở pH < 5
• tạo thành các vi tinh thể bismuth oxychlorid &
bismuth citrate, che phủ vết loét, ngăn cản tác
động của H+
& pepsin
• gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo phức
hợp ngăn cản sự trào ngược của H+
, không
ảnh hưởng đến sự trao đổi ion này
• làm tăng bicarbonate tá tràng, tăng tiết nhầy,
tăng sản xuất & hoạt động của prostaglandin
THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

55. c. Bismuth
• Trymo: Tripotassium dicitrato bismuthate,
tính theo Bi2O3 120mg/viên
• tác động tại chỗ là chủ yếu
• một lượng bismuth rất nhỏ được hấp thu qua
đường tiêu hóa, tùy thuộc liều ban đầu & đạt
đỉnh cao sau 4 tuần sử dụng
• liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ bismuth
trong máu trung bình khoảng 7 ng/ml
• chống chỉ định: Suy thận nặng
THUỐC TĂNG CƯỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

56. 3. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
a. Thuốc chống co thắt
· Atropin
· Spasmaverin, Nospa
· Buscopan
- Chống chỉ định
· Hẹp môn vị
· Xuất huyết tiêu hóa
· Tăng nhãn áp
· Bướu lành tiền liệt tuyến

57. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
b. An thần
· Valium (Seduxen) 5-10 mg/ ngày
· Librax
· Tranxene
c. Vitamin
· B1, B6: ↓ co thắt môn vị
· A: ↑ bảo vệ niêm mạc dạ dày
· C, U: ↑ liền sẹo ổ loét

58. 4. ĐIỀU TRỊ DIỆT H. pylori
Clarithromycin 500 mg – 1 g/ ngày
Amoxicillin 1 – 2 g/ ngày
Metronidazole / Tinidazole 1 g/ ngày
Tetracycllin 1 – 2 g/ ngày
Phác đồ 3 thuốc
· Anti H2 + 2 kháng sinh
· Ức chế Proton + 2 kháng sinh
Phác đồ 4 thuốc: + Bismuth

59. ĐIỀU TRỊ H.pylori

62. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Điều trị Loét ???
· Nối vị tràng: tái phát cao 30-50%
· Cắt dạ dày: tái phát thấp 3%
nhiều biến chứng
· Cắt thần kinh X: tái phát 10%

63. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Biến chứng của Loét
· Xuất huyết tiêu hóa
khi điều trị nội thất bại
· Thủng ổ loét
· Hẹp môn vị
· Ung thư hóa

64. PHÒNG NGỪA
 Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc
 Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, các
thuốc NSAIDs khác kéo dài. Nếu sử dụng
aspirin thường xuyên vì bệnh tim mạch,
cần bảo vệ dạ dày tránh loét
 Tiết chế rượu bia: nam 2, nữ 1 cốc ngày.
Không uống rượu bia lúc bụng đói

65. Take home message
Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây LDDTT
Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2
Thuốc ức chế bơm proton
Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày
Phác đồ điều trị diệt H.pylori

66. Võ Thị Mỹ Dung
vodung@ump.edu.vn