Pasien berusia 56 tahun dengan riwayat hepatitis B kronis dan sirosis hati yang kini mengalami encephalopathy hepatikum dan infeksi saluran kemih akibat komplikasi sirosis hati tingkat lanjut (Child Pugh C).

1. CBD & BOOK READING
COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA
Pembimbing dr. Susanna Hilda Hutajulu, SpPD-KHOM (K)

2. IDENTITAS
• Nama : Tn. AC
• Usia : 56 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Pegawai Salon
• MRS : 7 Agustus 2022

3. ANAMNESIS
KU : Penurunan kesadaran
1 TSMRS
Pasien mengeluh sesak yang muncul tiba-tiba, tidak membaik
dengan istirahat. Demam (-), batuk (-), nyeri dada (-), mual (-),
muntah (-), mata kuning (-), kulit kuning (-). Pasien dirawat di
RS PKU Pedan, dilakukan pemeriksaan lab dan rontgen
dikatakan Bronkhitis dan Hepatitis B. Pasien dirawat selama 1
minggu dan pulang setelah keluhan membaik. Pasien sempat
berobat rutin untuk hepatitis B (nama obat lupa) di Spesialis
Penyakit Dalam RS Suradji Tirtonegoro Klaten selama 2 bulan
namun kemudian berhenti sendiri karena merasa sudah
membaik. Pasien kemudian meminum obat-obatan herbal.
1 BSMRS
Pasien mengeluh BAK berkurang dan BAB sulit serta perut
mulai membengkak. Demam (-), mata kuning (-), mual (-),
muntah (-). Pasien kemudian dirawat inap di RS PKU Pedan,
dilakukan USG dan dikatakan terdapat Asites dan Sirosis
Hepatis. Setelah keluhan membaik pasien dipulangkan namun
kembali dirawat inap di RS Suradji Tirtonegoro selama 7 hari
dengan keluhan serupa.
HSMRS
Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat
sejak 2 jam SMRS. Pasien tidak mau makan makan minum, tampak
banyak tidur. Perut terlihat membesar dan terasa sebah sehingga
makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit
dan berwarna seperti teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-) muntah (-)
demam (-) sesak (-) batuk (-), keluhan perdarahan (-), BAB hitam (-),
muntah darah (-), BAB dempul (-).
Keluarga membawa pasien ke RS PKU Pedan, dilakukan
pemeriksaan dan kemudian dirujuk ke RSS untuk tatalaksana lebih
lanjut.

4. Riwayat Kebiasaan:
-Riwayat minum obat herbal selama 6 bulan (September 2021-Februari
2021)
-Riwayat merokok (-), minuman alcohol (-), tato (-), penggunaan jarum
suntik bergantian (-), riwayat transfusi (-)
M (-) I (-) S (-) G (-) E (+) C (-) A (+) P(-) S(-)
PHQ-2= 2
GAD-2= 2
HADS SCORE : A= 2; D= 2
Riwayat Keluarga dan Psikososial
Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara
Pasien tinggal bersama istri. Pasien tidak pernah sakit sebelumnya. Dikenal
aktif dan rajin bekerja. Pasien juga memiliki kepribadian terbuka dan
memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
•Riwayat DM (-)
•Riwayat penyakit jantung (-)
•Riwayat HT (-)
•Riwayat keganasan (-)
•Riwayat stroke/neurovascular (-)
•Riwayat PPOK (-), asma (-)
•Riwayat operasi (-)
RPK :
•Riwayat DM (-)
•Riwayat penyakit jantung (-)
•Riwayat HT (-)
•Riwayat keganasan (-)
•Riwayat stroke/neurovascular (-)
•Riwayat PPOK (-), asma (-)
•Riwayat operasi (-)

5. KU: GCS E3V4M5
somnolen, lemah
TD: 107/78 mmHg
N: 88 x/menit, reg
RR: 20 x/menit
T: 36.4
Spo2: 98% NRM 4 lpm
BB: 60 Kg
TB: 165 Cm
BMI: 24
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Paru
I : Bentuk dan gerak simetris
P : fremitus taktil +/+
P : sonor +/+
A : Bronkovesikuler, RBK +/-, RBB -/-,
Wheezing -/-
Abdomen
I : rounded, striae (-)
A : bising usus (+) 10 x/menit
P : shifting dullness (+)
P : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
turgor >2 detik, tes undulasi (+),
splenomegaly scuffner III
Ekstremitas dan Integumentum
• edema inferior (-/-), clubbing finger
Leher
JVP 5+2 cmH2O, lnn.tidak teraba
Jantung
I : Ictus cordis
P : Batas atas: SIC II parasternal kiri, Batas
kanan :SIC II parasternal kanan, Batas kiri :
SIC V linea midclavicular sinistra
P : apex teraba di SIC V linea midclavicular
sinistra, thrill -, heave -
A : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-),

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG- RS Sardjito (7/8/2022)
HEMATOLOGI 7/8 Nilai Rujukan
Lekosit 5.9 4.50 - 11.50
Eritrosit 3.75 4.60 – 6.0
Hemoglobin 11.7 13.0 - 18.0
Hematokrit 36.1 40.0 - 54.0
MCV 96.3 80.0 - 94.0
MCH 31.2 26.0 - 32.0
MCHC 32.4 32.0 - 36.0
Trombosit 73 150 - 450
Netrofil % 73 50.0 - 70.0
Limfosit % 14.9 18.0 - 42.0
Monosit % 10.2 2.0 - 11.0
Eosinofil % 1.9 1.0 - 3.0
Basofil % 0 0.0 - 2.0
FAAL HATI 7/8 (RSS) RUJUKAN
Albumin 2.2 3.97 - 4.94
SGOT 26.5 10-35
SGPT 21.6 10-35
TBil 2.89 < 1.2
Dbil 1.65 0 – 0.2
Amonia 197 27.2-102
FAAL GINJAL
BUN 15.7 6.00 - 20.00
Kreatinin 1.07 0.70 - 1.20
ELEKTROLIT
Natrium 132 136 - 145
Kalium 3.75 3.50 - 5.10
Klorida 107 98 – 107
GLUKOSA
GDS 85.2 74-106
SWAB ANTIGEN
Swab Antigen Negatif Negatif
HEPATITIS
HBsAg Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
PROTEIN SPESIFIK
Procal 0.305 <0.5

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG (7/8/2022)
Analisa Gas
Darah 7/8 Nilai Rujukan
pH 7.42 7.35 - 7.45
pCO2 25.9 32.0 - 45.0
pO2 164.5 83.0 - 108.0
BEecf -7.9 -
BEb -6.4 -
HCO3 16.5 22.0 - 26.0
A-aDO2 368.4 -
Lactat 1.8 <1.8
FAAL HEMOSTASIS
PPT 19.1 9.4-12.5
INR 1.74 0.9-1.10
Kontrol PPT 11
APTT 43.1 25.1-36.5
Kontrol APTT 31.2
Urinalisis Hasil Nilai Rujukan
Urobilinogen 1+ Normal
Blood/Darah 3+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Protein 1+ Negatif
pH 6.5 4.5 - 8.0
Nitrit 1+ Negatif
Lekosit esterase 3+ Negatif
Kreatinin 50 Normal (< 50 mg/dL)
Albumin 150 Normal (< 30 mg/L)
Rasio Protein Kreatinin 2+ Normal (< 150 mg/gCr)
Rasio Albumin Kreatinin 2+ Normal (< 30 mg/gCr)
Berat Jenis 1.025 1.010 - 1.030
Eritrosit 812.7 < 23.0
Leukosit 7161.5 < 25.0
Leukosit Clumps 287.9 < 23.0
Epitel Squamous 1.0 < 31.0
Epitel Non Squamous 0 < 1.0
Silinder 2.91 < 1.0
Bakteri 2532.1 < 125.0
Kristal 0.0 < 10
Yeast Like Cell (YLC) 0.1 < 1.0

8. Uraian
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil :
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan bronchovaskular normal
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0.54
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG- Ro Thorax
RSUP Sardjito, 7 Agustus 2022

9. Uraian
Hepar: Ukuran mengecil, echostruktur hypoechoic dengan tepi ireguler, tak tampak massa
VF: Ukuran normal, dinding menebal, tak tampak massa/batu
Ren bilateral: Ukuran normal, echostruktur meningkat, SPC normal, tak tampak massa/batu
Pancreas: Ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa
Lien: Ukuran membesar 14,53 cm, echostruktur normal, tak tampak massa
VU: Ukuran normal, dinding menebal, tak tampak massa/batu
Prostat: Ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa
Tampak ascites
Kesan
Sirosis hepatis
Splenomegali
Ascites dengan penebalan dinding VF, sugestif hipoalbumin
Diffuse parenchimal disease ren bilateral
Cystitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG- USG Abdomen
RS PKU Pedan, 12 April 2022

10. EKG (7/8/2022)
Kesimpulan:
Sinus rhythm, HR 79 x/menit,
Normoaxis
• Frekuensi: 79 x/ menit
• Irama: Sinus
• Aksis: Normoaxis
• Transisi zone: V2-V3
• Interval PR: 0,16 s
• Interval QRS: 0,08 s
• Gel P : normal
• QRS complex: normal
• Segmen ST: normal
• Gel T: normal

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN FISIK
Tn. AC, 56 tahun
Diagnosis:
1.Encephalopathy Hepaticum Grade 2
2.Sirosis Hepatis Child Pugh C dengan problem:
a. Pemanjangan diastase perdarahan
b. Asites
c. Hipoalbumin
3.Hepatitis B kronik
4.CAP Risk Class IV
5.Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bakterial
IDENTIFIKASI TEMUAN BERMAKNA
ANAMNESIS
KU: Penurunan Kesadaran
HSMRS: Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat sejak 2 jam SMRS. Pasien tidak mau makan makan minum, tampak
banyak tidur. Perut terlihat membesar dan terasa sebah sehingga makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit dan berwarna
seperti teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-) muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-), keluhan perdarahan (-), BAB hitam (-), muntah darah (-), BAB
dempul (-).
Keluarga membawa pasien ke RS PKU Pedan, dilakukan pemeriksaan dan kemudian dirujuk ke RSS untuk tatalaksana lebih lanjut.
1 TSMRS: Pasien mengeluh sesak yang muncul tiba-tiba, tidak membaik dengan istirahat. Demam (-), batuk (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-),
mata kuning (-), kulit kuning (-). Pasien dirawat di RS PKU Pedan, dilakukan pemeriksaan lab dan rontgen dikatakan Bronkhitis dan Hepatitis B.
Pasien dirawat selama 1 minggu dan pulang setelah keluhan membaik. Pasien sempat berobat rutin untuk hepatitis B (nama obat lupa) di Spesialis
Penyakit Dalam RS Suradji Tirtonegoro Klaten selama 2 bulan namun kemudian berhenti sendiri karena merasa sudah membaik. Pasien kemudian
meminum obat-obatan herbal.
1 BSMRS
Pasien mengeluh BAK berkurang dan BAB sulit serta perut mulai membengkak. Demam (-), mata kuning (-), mual (-), muntah (-). Pasien kemudian
dirawat inap di RS PKU Pedan, dilakukan USG dan dikatakan terdapat Asites dan Sirosis Hepatis. Setelah keluhan membaik pasien dipulangkan
namun kembali dirawat inap di RS Suradji Tirtonegoro selama 7 hari dengan keluhan serupa.
KU: GCS E3V4M5
somnolen, lemah
TD: 107/78 mmHg
N: 88 x/menit, reg
RR: 20 x/menit
T: 36.4
Spo2: 98% NRM 4 lpm
BB: 60 Kg
TB: 165 Cm
BMI: 24
Kepala: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher: JVP 5+2 cmH2O, lnn. ttb
Thorax: : C/S1-S2 normal, reguler, bising (-), cardiomegali (-)
P/bronkovesikuler, RBK +/-, RBB -/-, Wheezing -/-
Abdomen: shifting dullness (+), spleenomegaly
Ekstremitas: udem ext inferior -/-. Clubbing finger (+).
Foto Thorak (7/8/2022) di RSUP dr. Sardjito
• Pulmo tak tampak kelainan
• Besar cor normal
USG Abdomen (12/4/2022)
• Sirosis hepatis
• Splenomegali
• Ascites dengan penebalan dinding VF, sugestif hipoalbumin
• Diffuse parenchimal disease ren bilateral
• Cystitis

12. PLAN
TERAPI
STASE TERKAIT
 Rawat bangsal non isolasi non intensive
 Cukupi kebutuhan cairan 30cc/kgbb/24jam
 Monitor KU, VS dan UOP 0.5 - 1 cc/kgbb/24 jam
 Cek Urin rutin di bangsal
 Cek amonia, HBV DNA di bangsal
 Pungsi asites sesuai klinis di bangsal
 Evaluasi albumin post transfusi
 KS sputum di bangsal
 Gastro
 Pulmo
 Tropmed
 Kardio
 Oksigenasi NK 4 lpm
 Diet Cair Hepar 1700 kkal via NGT
 Infus D5% 500 + hepamerz 4 amp habis dalam 4
jam-stop-lalu diulang tiap 24 jam
 Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam
 Inj Vit K 1 amp/8 jam
 Inj PPI 1 amp/24 jam
 Inj Furosemide 20 mg/24 jam
 Spironolakton 100 mg/12 jam
 Lactulosa 3x 10 ml
 Tenofovir 1x 300 mg
 Trf albumin 1 fl

13. FOLLOW UP BANGSAL

14. CARE PLAN
No. MASALAH
KEBUTUHAN PASIEN DAN TUJUAN
TERUKUR
RENCANA
1. Hepatic Encephalopathy Grade 2 • Hepatic Encephalopathy teratasi • Monitoring KU/VS/kesadaran
• Diet Hepar
• Pemberian laxative
• Pemberian antibiotic empiris
• Pemberian LOLA IV
• Infus D10 : aminofusin hepar
• Identifikasi faktor presipitasi
2. Sirosis Hepatis Child Pugh C dengan
problem:
- Pemanjangan diastase perdarahan
- Asites
- Hipoalbuminemia
• Sirosis Hepatis tegak kausa dan
terkontrol
• Komplikasi terkait Sirosis Hepatis
membaik
• Fibroscan
• Pungsi ascites sesuai klinis
• Transfusi albumin hingga target Alb >2.5 gr/dl
• Diet ekstra putih telur
• Restriksi cairan dengan target balans cairan -500
• Pemberian antiviral
3. Hepatitis B kronik • Hepatitis B diterapi • Cek HBV DNA Kuantitatif
• Inisiasi antiviral
4. Community Acquired Pneumonia (CAP) Risk
Class IV
• CAP tegak kausa dan teratasi • Cek procalsitonin
• KS Sputum
• Pemberian antibiotic empiris
• Evaluasi Foto thorax post 3 hari pemberian Antibiotik
5. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bakterialis • ISK tegak kausa dan teratasi • Pemberian antibiotic empiris
• KS urin
• Evaluasi UL post 3 hari pemberian Antibiotik

15. Penurunan
kesadaran
membaik (+)
sesak napas
(+) lemah
ASSESSMENT :
1. Encephalopathy Hepaticum
Grade 2
2. Sirosis Hepatis Child Pugh
C dengan problem:
- Pemanjangan diastase
perdarahan
- Asites
- Hipoalbuminemia
3. Hepatitis B kronik
4. CAP Risk Class IV
5. ISK Bakterial
Plan 08/08//22
•Evaluasi albumin post koreksi
•Lacak hasil urinalisa,amonia, HBV DNA
08/08/22
CM: 1800
CK: 1500
IWL: 600
BC: -300
UOP: 1.04
Terapi:
- Oksigenasi NRM 10 lpm
- Diet cair hepar 1700 kkal via NGT
- Infus D10 : infus aminofusin hepar
- Inj cefotaxime 1 gr/8jam
- Inj Levofloxacin 750mg/24 jam
- Inj Vit K1A/8 jam
- Inj Furosemid 1A/24 jam
- Spironolactone 2x100mg
- Lactulosa 3x10ml
- Tenofovir 1x300mg
09/08/22 10/08/22
Penurunan
kesadaran
membaik (+)
sesak napas
(+) lemah
Demam (-)
CM: 1900
CK: 1600
IWL: 600
BC: -300
UOP: 1.04
Penurunan
kesadaran
membaik (+)
sesak napas
(+) lemah
Demam (-)
CM: 1600
CK: 1500
IWL: 600
BC: -300
UOP: 1.04

16. COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA

17. KU: somnolen, lemah
TD: 107/78 mmHg
N: 88 x/menit, reg
RR: 20 x/menit
T: 36.4
Spo2: 98% NRM 4 lpm
Thorax Physical Examination
Tn. AC 56 tahun,
Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat sejak 2 jam SMRS. Pasien tidak mau makan makan minum, tampak banyak
tidur. Perut terlihat membesar dan terasa sebah sehingga makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit dan berwarna seperti
teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-) muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-), keluhan perdarahan (-), BAB hitam (-), muntah darah (-), BAB dempul
(-).
RPD : Riwayat PPOK (-), Asma (-). Riwayat pribadi : riwayat merokok (-)
Paru
I : Bentuk dan gerak
simetris
P : fremitus taktil +/+
P : sonor +/+
A : vesikuler +/+
meningkat, RBK +/-,
RBB -/-, Wheezing -/-
7/5/2022
Kesan
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
Analisa
Gas
Darah 7/8
Nilai
Rujukan
pH 7.42
7.35 -
7.45
pCO2 25.9
32.0 -
45.0
pO2 164.5
83.0 -
108.0
BEecf -7.9 -
BEb -6.4 -
HCO3 16.5
22.0 -
26.0
A-aDO2 368.4 -
Lactat 1.8 <1.8
HEMATO
LOGI 7/8
Nilai
Rujukan
Lekosit 5.9 4.50 - 11.50
Eritrosit 3.75 4.60 – 6.0
Hemoglobin 11.7 13.0 - 18.0
Hematokrit 36.1 40.0 - 54.0
MCV 96.3 80.0 - 94.0
MCH 31.2 26.0 - 32.0
MCHC 32.4 32.0 - 36.0
Trombosit 73 150 - 450
Netrofil % 73 50.0 - 70.0
Limfosit % 14.9 18.0 - 42.0
Monosit % 10.2 2.0 - 11.0
Eosinofil % 1.9 1.0 - 3.0
Basofil % 0 0.0 - 2.0
PROTEIN SPESIFIK
Procalcitonin 0.305 <0.5

19. DIAGNOSTIC
PSI = 96
BUN 15.7
Urea 33.5
GDS 85
Natrium 132
Hematokrit 36.1
56
KU: somnolen, lemah
TD: 107/78 mmHg
N: 88 x/menit, reg
RR: 20 x/menit
T: 36.4
Spo2: 98% NRM 4 lpm
Analisa
Gas
Darah 7/8
pH 7.42
pCO2 25.9
pO2 164.5
BEecf -7.9
BEb -6.4
HCO3 16.5
A-aDO2 368.4
Lactat 1.8

20. Terapi pada pasien: inj Cefotaxime 1 gr/8 jam

21. Gambaran dan analisis klinis
Kesan :
Alkalosis respiratorik
terkompensasi
sempurna
Analisa
Gas
Darah 7/5
Nilai
Rujukan
pH 7.42
7.35 -
7.45
pCO2 25.9
32.0 -
45.0
pO2 164.5
83.0 -
108.0
BEecf -7.9 -
BEb -6.4 -
HCO3 16.5
22.0 -
26.0
A-aDO2 368.4 -
Lactat 1.8 <1.8
PO2/Fio2 444.59
the normal hyponychial angle is ≈160°, and an angle
>180° is consistent with clubbing.

22. The exact cause of nail changes in patients with liver diseases
remains unknown. It may be as a consequence of decreased
cellmediated immunity, immunosuppression, iron deficiency,
anaemia or old age (11).

23. Analisa Gas Darah
• Algoritma penurunan kesadaran pada kondisi akut

24. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN FISIK
Tn. AC, 56 tahun
Diagnosis:
1.Susp Encephalopathy Hepaticum Grade 2
2.Susp Sirosis Hepatis Child Pugh C dengan
problem:
a. Pemanjangan diastase perdarahan
b. Asites
c. Hipoalbumin
3.Hepatitis B belum terapi
4.CAP Risk Class IV
5.Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bakterialis
IDENTIFIKASI TEMUAN BERMAKNA
ANAMNESIS
KU: Penurunan Kesadaran
HSMRS: Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat sejak 2 jam SMRS.
Pasien tidak mau makan makan minum, tampak banyak tidur. Perut terlihat membesar dan
terasa sebah sehingga makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit dan
berwarna seperti teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-) muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-),
keluhan perdarahan (-), BAB hitam (-), muntah darah (-), BAB dempul (-).
RPD : Riwayat PPOK (-), Asma (-). Riwayat pribadi : riwayat merokok (-)
KU: somnolen, lemah
TD: 107/78 mmHg
N: 88 x/menit, reg
RR: 20 x/menit
T: 36.4
Spo2: 98% NRM 4 lpm
BB: 60 Kg
TB: 165 Cm
BMI: 24
Kepala: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher: JVP 5+2 cmH2O, lnn. ttb
Thorax: : C/S1-S2 normal, bising (-), cardiomegali (-)
P/vesikuler +/+ meningkat, RBK +/-, RBB -/-, Wheezing -/-
Abdomen: bising usus (+) N, nyeri tekan - , hepar/lien ttb, shifting dullness (+)
Ekstremitas: udem ext inferior -/-. Clubbing finger (+).
Foto Thorak (7/5/2022) di RSUP dr. Sardjito
• Pulmo tak tampak kelainan
• Besar cor normal
Procalcitonin : 0.305
Plan stase pulmo :
- Ab empiris Inj. Cefotaxim 1gr/8jam, usul
kombinasi dengan macrolide
- K/S sputum
- Switch antibiotik sesuai hasil K/S

25. MOHON
ARAHAN
TERIMA KASIH