Tuberculosis

1. TUBERCULOSIS
PULMONAR Y
FARMACO
RESISTENCIA
Dr. José Carlos Herrera García
Servicio de Neumología HUP
Agosto 18, 2014.
1

2. TBC: Definición
“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y
extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en
la estructura alveolar del pulmón de núcleos de
gotitas que contienen el bacilo de la TBC
(mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por
períodos de infección temprana (a menudo
asintomática), latencia y potencial recurrencia” *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005) 2

3. Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)
 Bacteria intracelular
aerobio estricto.
 Forma bastoncillo.
 Mide: 0,5µm x 0,3 µm.
 Resiste la decoloración
con alcohol y ácido.
Observación extendido de expectoración
teñido con Ziehl- Nielsen.
3

4. TBC: Generalidades
 Enfermedad tan antigüa como la humanidad.
Momias de 5.000 años A.C. en Egipto.
 El concepto de contagiosidad de la enfermedad no
se tuvo hasta el siglo XVIII.
 R. Koch identificó el agente etiológico en 1882.
 Los avances hicieron pensar en una enfermedad
prevenible y curable, y augurar su eliminación a
principios del siglo XXI.
4

5. TBC: Epidemiología
 Grandes cambios como consecuencia del VIH.
 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000).
 Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo
principalmente a reactivaciones.
 Desde 1985 empezó a
cambiar dramáticamente.
5

6. TBC: Epidemiología
Relación TBC- VIH:
 Aumento reportes en jóvenes.
 Aumento de Primoinfección.
 Aumento resistencia multidrogas.
 VIH es el mayor factor de riesgo para reactivación
de infección latente (7- 10%/ año).
 Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%.
 Se estima que infectados VIH corresponden al 30-
50% del total de casos.
6

7. TBC: Epidemiología
7

8. TBC: Epidemiología
8

9. Epidemiologia
9

10. TBC: Factores Predisponentes.
 Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
 Del ambiente: hacinamiento.
 Del huésped:
a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
 Edad: en los extremos de la vida.
 Raza: menor en europeos, mayor en negros y
mapuches.
10

11. Primoinfección: Contagio
 Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son
aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.
> 105 bacilos/mL
11

12. Primoinfección: Contagio
 Transmisión:
 Baciloscopía positiva (bacilíferos).
 En menor medida: Baciloscopía negativa y cultivo
positivo.
 No son contagiosos:
 Baciloscopía y cultivo negativos.
 Formas extrapulmonares.
De los contactos infectados un 10% desarrollará la
enfermedad a lo largo de su vida.
12

13. TBC: Patogenia
Bacilo de Koch:
 Variedades que producen infección en hombre
son: Humana y Bovina.
 Altamente resistente a condiciones físicas y
químicas adversas.
 Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse.
 Difícil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 días.
13

14. TBC: Patogenia
 Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos
por macrófagos alveolares.
Bacilo
Koch
Resistente a Respuesta Humoral.
Sensible a Respuesta Celular.
equilibrio entre actividad bactericida
del macrófago y la virulencia del bacilo.
14

15. TBC: Patogenia
 Bacilos liberados son ingeridos por otros
macrófagos y monocitos que son atraídos desde el
torrente sanguíneo.
 Los bacilos son transportados hasta los ganglios
linfáticos regionales, desde donde se diseminan
hacia otras zonas del cuerpo.
Bacilos en
macrófagos
Multiplicación
Macrófago
se lisa
15

16. TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfección
 Respuesta eficaz requiere:
 Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4
con respuesta de tipo Th1.
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad
retardada.
16

17. TBC: Patogenia
 La respuesta Th1 conlleva:
 Producción de IF-δ y GM-CSF potentes
activadores de los macrófagos.
 TNF-α e IL-2 aumentan la actividad
microbactericida del macrófago.
 IL-3 induce la formación de células gigantes.
 Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta
Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no
activados y el daño tisular.
 Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de
tuberculosis que aparecerá con posterioridad.
17

18. TBC Primaria.
 Aparece consecutiva a infección inicial.
 Localizada principalmente en campos medios e
inferiores de los pulmones.
 Localización más frecuente:
Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente
por linfonodos.
Mayor longitud y menor
diámetro relativo.
18

19. TBC Primaria.
2 Formas de evolución:
PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO
PRIMARIO
CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
PROGRESIÓN PRIMARIA
19

20. TBC Primaria
 En el período de multiplicación previo a R.I., hay
invasión torrente sanguíneo, produciéndose
diseminación.
TBC Extrapulmonar.
 Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.
 Inmunidad específica lesiones granulomatosas:
constituidas por la acumulación de macrófagos
activados, células epitelioides, células gigantes y
linfocitos.
20

21. TBC Primaria
 Aparición Necrosis Caseosa.
 Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su
crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido).
Complejo de Ghon.
Algunas lesiones curan mediante
fibrosis y calcificación
21

22. TBC Primaria: Manifestaciones
Clínicas
 Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)
 Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).
Compresión vía aérea con obstrucción
bronquial, hiperinsuflación localizada seguida
de atelectasia.
 Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)
22

23. TBC Postprimaria
 Representa 90% de los casos adultos no –VIH.
 Se debe a la reactivación endógena de una infección
tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
 Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
 Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación,
del adulto, reinfección endógena.
23

24. TBC Postprimaria
 Multiplicación activa 10-14 días Nº
crítico para producir enfermedad cavitaria.
 Localización más frecuente:
Segmentos apicales y
posteriores de los
lóbulos superiores.
También los segmentos
superiores de lóbulos
inferiores.
24

25. TBC Postprimaria
Evolución:
 En el centro de la lesión, el
material caseoso presenta
licuefacción, va destruyendo las
paredes de los bronquios y de
los vasos sanguíneos, y se drena
en ellos el contenido
CAVERNAS.
Diseminación
broncógena.
Diseminación 25

26. TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clínicas
Tos (50-70%).
Pérdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoración nocturna (50%).
Dolor torácico y disnea (70%).
Inicio insidioso.
26

27. TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clínicas
 Examen físico: puede ser completamente
normal o evidenciar estertores, roncus,
sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con
cavitaciones grandes y acropaquias.
 Afectación de vías respiratorias altas: disfonía,
ronquera y/o disfagia dolorosa.
27

28. Infección latente
 ausencia de síntomas clínicos de enfermedad,
PPD positivo y/o la existencia de tractos
fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de
tórax, sugestivos de tuberculosis antigüa.
28

29. Valoración Diagnóstica.
 Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva.
 Hallazgos en radiografía de tórax.
 PPD valor limitado.
 Diagnóstico de presunción se realiza por
baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl-
Neelsen o preparados de coloración fluorescente
como la auramina-rodamina (más sensibles).
 Diagnóstico definitivo: Cultivo.
29

30. TBC: Diagnóstico:
Rx Tórax
 Manifestaciones variadas e inespecíficas.
TBC Primaria:
 Linfoadenopatías.
 Opacidades parenquimatosas,
tanto del espacio aéreo como
del intersticio, siendo la
consolidación del espacio
aéreo el patrón radiológico
más común, acompañado en
ocasiones de excavaciones
30

31. TBC: Diagnóstico:
Rx Tórax
 Compromete con mayor
frecuencia segmento apical o
posterior de lóbulos
superiores.
Otras manifestaciones:
1) Enfermedad traqueobronquial:
Atelectasias o hiperinsuflación
secundaria.
2) Enfermedad pleural: derrame
de tamaño variable. 31

32. TBC: Diagnóstico:
Radiografías Tórax
 TBC Postprimaria:
 Distintivo: Predilección
por los lóbulos superiores,
ausencia linfodenopatías y
propensión a excavación.
Consolidación del espacio
aéreo: patrón común.
32

33. TBC: Diagnóstico:
Radiografías Tórax
 La excavación es también una
característica importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas
 Mezcla de patrones
radiográficos: opacidades
lineales, reticulares y
nodulares.
La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía
de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB.33

34. Baciloscopía
 3 muestras de esputo de buena calidad, de
primera hora de la mañana, en días distintos.
 Para detectar al bacilo en las tinciones se estima
que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.
 Positiva en un 65% de los casos
cuando se procesan tres esputos
(95% formas cavitarias) frente a
un 30% con una muestra aislada.
34

35. TBC: Diagnóstico:
PPD
 Intradermorreacción que
determinar existencia de respuesta
inmune celular antituberculosa.
 Técnica de Mantoux: Inyección
intradérmica 0,1 ml de “Derivado
Proteico Purificado”.
 Se mide área de induración 48- 72
Hrs. Post test.
Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.
35

36. Reacción ≥ 5mm de
induración
Reacción ≥ 10 mm
de induración
Reacción ≥ 15 mm
de induración
Infección por VIH Niños ≤ 5 años.
Pacientes sin ninguno de
los criterios anteriores.
Conductas riesgo VIH y
Rechazo analítica de
detección de VIH.
DM, IRC, silicosis,
neoplasias, baja de peso,
Sd. Mala absorción.
Tratamiento corticoides
o inmunosupresor
prolongado
Inmigración reciente de
países de alta
prevalencia.
Contacto reciente TBC
bacilífera.
Residentes y empleados
de centros de salud.
Transplante de órgano
sólido.
Personal laboratorio
microbacteriología
TBC: Diagnóstico: PPD
36

37. Interferon Gamma
37

38. TBC: Tratamiento.
 Principios Básicos:
 Asociación de drogas. Monoterapia produce
resistencia.
 Fármacos usados en dosis apropiadas.
 Fármacos deben ser tomados regularmente.
 Tratamiento prolongado.
Drogas bactericidas, bacteriostáticas y
esterilizantes.
38

39. TBC: Tratamiento:
Drogas
 Bactericidas:
 HIN (isoniazida).
 RMP (rifampicina).
 SM (estreptomicina).
Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento
activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de
los tres fármacos.
 Bacteriostático:
 EMB (etambutol)
39

40. TBC: Tratamiento:
Drogas
 Esterilizantes:
 Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
 HIN (Isoniazida).
Administrados durante un tiempo prolongado
eliminan los bacilos intracelulares persistentes y
que están en lesiones caseosas. De esta acción
dependerá el porcentaje de recaídas.
40

41. TBC: Tratamiento
1ª Fase:
 HIN
 RMP L a S
 PZ 60 dosis
 EMB
 Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM),
hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM).
 VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.
* Programa Nacional de Tuberculosis, Minsal 2005
2ª Fase:
HIN 30 Dosis
2 veces x
RMP semana
41

42. TBC: Tratamiento.
Resistencia.
 Capacidad natural de desarrollar mutaciones
espontáneas a los fármacos y adaptar su metabolismo a
las características del medio.
 Resistencia, es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y
pérdida de la eficacia del fármaco para toda la vida del paciente.
 Por todo ello, es necesario asociar en las pautas de tratamiento
fármacos con actividad bactericida y esterilizante.
 Clasificación:
Primarias: mutación espontánea del germen en pacientes que no
han recibido ningún tratamiento antituberculoso.
Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas:
monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.
42

43. TBC: Tratamiento
Fármaco Dosis Diaria
Adulto (mg/Kg)
Dosis Diaria
Máxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica,
hepatitis,
hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre,
púrpura, vómitos.
Pirazinamida 15- 30 2.000 Hepatotoxicidad,
hiperuricemia, artralgia,
rash cutáneo, molestias
G-I.
Estreptomicina 10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par,
nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash
cutáneo 43

44. TBC: Tratamiento.
 Fármacos 2ª Línea:
Mayor toxicidad; menor acción terapéutica.
 Capreomicina.
 Kanamicina.
 Etionamida.
 Ácido- Aminosalicílico.
 Cicloserina.
44

45. TBC: Tratamiento:
Conceptos.
 Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le
practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ;
si B (-), se continúa el tratamiento como estaba.
A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir
un cultivo con sensibilidad a drogas.
 Recaída: después de terminar el tratamiento en cualquier control
aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.
 Fracaso:
Si la B(+) después del 4º mes.
 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.
Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la
eliminación puede ser de bacilos muertos.
45

46. TBC: Criterios de Hospitalización.
 Gran CEG( fiebre alta).
 Hemoptisis.
 Reacciones tóxicas a drogas, fracasos y
multirresistencias (a más de 2 drogas).
 Casos sociales.
 Paciente VIH.
Aislamiento Respiratorio.
46

47. Complicaciones
 Hemoptisis moderada o masiva que puede
precisar un tratamiento quirúrgico urgente.
 Neumotórax (0,6-1%).
 Bronquiectasias.
 Colapso del lóbulo medio.
 Empiema o fístula broncopleural.
 Insuficiencia Respiratoria (en casos de
destrucción extensa del parénquima).
47

48. TB RESISTENTE
 Aunque la MDR TB es un problema relativamente
reciente, el número de pacientes está aumentando
significativamente y en forma progresiva,
constituyéndose en un verdadero problema de salud
pública a nivel mundial y de Colombia
 Se estima que cada año aparecen cerca de 500.000
casos nuevos de MDR TB en el mundo, lo que
representa alrededor del 5% de todos los casos nuevos
48

49. Definiciones de resistencia según
número y tipo de fármacos:
 Monorresistencia: Cepa de M. tuberculosis resistente in vitro a un
fármaco antituberculoso
 Polirresistencia: Cepa de M. tuberculosis resistente in vitro a más
de un fármaco antituberculoso diferente de isoniazida (H) y
rifampicina (R) simultáneamente
 Multirresistencia (MDR TB): Cepa de M. tuberculosis resistente
in vitro a R e H, simultáneamente o combinado con otros
fármacos antituberculosos.
49

50. Definiciones de resistencia según
número y tipo de fármacos:
 Tuberculosis extensivamente resistente a fármacos
(XDR TB):
 Casos MDR, resistentes in vitro a una fluoroquinolona
y al menos uno de los medicamentos inyectables de
segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina)
50

51. Factores que influyen en la
generación de resistencia
Tratamientos
inapropiados
Barrera de
acceso a los
servicios
Abandono
Tratamientos que favorecen la
irregularidad de la toma del
medicamento
No TAES
51

52. CONTROL
 Dos de los componentes fundamentales de la
“Estrategia Alto a la Tuberculosis” son:
 1) El fortalecimiento y aseguramiento de una alta
calidad de la “Estrategia DOTS”
 2) La prevención y control de TB farmacorresistente
52

53. TX RESISTENCIA
Garantizar supervisión y apoyo permanente al paciente y evitar la
transmisión:
 Esquemas estandarizados y/o individualizados que incluyan
como mínimo cuatro medicamentos a los que el M. tuberculosis
sea sensible o se presuma sensible
 Esto significa el uso de medicamentos de segunda línea, orales
y/o inyectables, y fluoroquinolonas
 Selección o creación de Grupos o Profesionales entrenados en el
manejo de TB farmacorresistente y de redes de referencia o
consulta
53

54. NUEVOS MEDICAMENTOS
BEDAQUILINE
54

55. CONCLUSIONES
 La tuberculosis pulmonar es actualmente una
pandemia secundaria a VIH.
 El tratamiento es curativo.
 Los casos nuevos son debidos a esquema de
tratamiento no terminados.
 La farmacoresistencia es un problema mundial
 Bedaquiline es prometedor….
55

56. GRACIAS
56