7. Update Thai Dementia Guidelines 2022 (พญ.ทัศนีย์).pdf

Update Thai
dementia guidelines
พ.ญ. ทัศนีย์ตันติฤทธิศักดิ์
สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์

Your Logo or Name Here
บทที่ 1
การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม
5

Screening cognitive test
9

Activity of daily living
10

หลักเกณฑ์การเลือกส่งตรวจทางด้านภูมิคุ้มกันคือ Anti-NMDAR, Anti-LGI1, Anti-AMPAR, Anti-Hu (ANNA1)
ในผู้ป่วยที่มีอาการหรือปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 1 ข้อ (น้าหนักคาแนะนา II)
14

Your Logo or Name Here 15
การตรวจทางรังสี ข้อบ่งชี้ น้าหนักคาแนะนา คุณภาพหลักฐาน
CT - วินิจฉัยแยกความผิดปกติอื่นออกจาก degenerative dementia
- ยืนยันการวินิจฉัยAlzheimer’ diseases (medial temporal atrophy)
II
II
A
B
MRI - วินิจฉัยแยกความผิดปกติอื่น เช่น infiltrative lesion, demyelinating disease,
Prion disease, vascular dementia from small vessel disease
- ยืนยันการวินิจฉัยAlzheimer’ diseases (medial temporal atrophy)
II
II
A
B
Brain perfusion
SPECT
ใช้ในการวินิจฉัยและทานายการกลายเป็นAlzheimer’ diseasesในกรณีที่อาการ
ทางคลินิกและ MRI ไม่ช่วยในการวินิจฉัย
II A
FDG PET ใช้ในการวินิจฉัยและทานายการกลายเป็นAlzheimer’ diseasesในกรณีที่อาการ
ทางคลินิกและ MRI ไม่ช่วยในการวินิจฉัย
II A

FDG PET

แนวทางการรักษาผู้ป่วย MCI
คาแนะนา น้าหนักคาแนะนา/
คุณภาพหลักฐาน
ระดับ
สถานพยาบาล
ควรได้รับการแนะนาให้หลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อ cognitive impairment รวมทั้งการแก้ไขปัจจัยที่มีผลต่อ
ปริชานที่สามารถแก้ไขได้
I/B P,S,T
ประเมินและรักษาทางปริชาน พฤติกรรม ประสาทจิตเวช และความสามารถทางชีวิตประจาวันทุก 6-12
เดือน
I/B S,T
ออกกาลังกายอย่างสม่าเสมอ อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง I/B P,S,T
แนะนาการวางแผนชีวิตในระยะยาว การจัดการด้านการเงินและทรัพย์สิน การจัดการด้านกฎหมาย การ
ขับขี่ยานพาหนะ ที่พักอาศัยที่ปลอดภัย
II/B S,T
แนะนาการรักษาด้วยวิธี cognitive intervention II/C S,T
การใช้ยา Ginko biloba extract, Nicergoline มีผลต่อการเพิ่มปริชานในระดับน้อยถึงน้อยมาก III/A T

Non-pharmacological treatment
1. Cognitive training: reality orientation, memory training, skill training,
computering cognitive training
2. Emotional oriented treatment: Reminiscence therapy, supportive
psychotherapy, validation therapy, sensory therapy
3. Stimulation therapy: recreation therapy, games, art, music , multimodal
activation therapy
4. Transcranial magnetic stimulation (TMS)
5. Behavior oriented treatment: reward, distract
6. Care giver oriented treatment : supportive psychotherapy, group
psychoeducation, emotional support

Pharmacological treatment
Donepezil Rivastigmine Galantamine Memantine EGB 761 Nicergoline Citicoline
Cerebrolysin
Piracetam
AD
-Mild
-Moderate
-Severe
ดี (I, A)
ดี (I, A)
ดี (II, A)
ดี (I, A)
ดี (I, A)
ดี (II, A) patch
ดี (I, A)
ดี (I, A)
ข้อมูลไม่ชัดเจน (III,B)
Monotherapyไม่ได้ผล (I,A)
ดี (I, A)
ดี (I, A)
ดี (II, A)
ดี (II, A)
ไม่น่าให้ (II, D)
ไม่น่าให้ (II, C)
ไม่น่าให้ (II, C)
ไม่น่าให้ (II, D)
ไม่ควรให้ (I, D)
VAD ดี (I, A) พอใช้ (III, B) ดี (I, A) ดี (II, A) พอใช้ (II, B) ไม่น่าให้ (II, C) ไม่ควรให้ (I, D)
Piracetam ไม่น่าให้ (II, C)
AD with CVD
(mild –mod)
ข้อมูลไม่ชัดเจน
(III, C)
ข้อมูลไม่ชัดเจน (III, C) ดี (I, A) Moderate-severe (III, D) ไม่มีข้อมูล
(III, D)
ไม่น่าให้ (II, D) ไม่ควรให้ (I, D)
PDD
(mild –mod)
ดี (II, A) ดี (I, A) ไม่น่าให้ (II, C) ข้อมูลไม่ชัดเจน (III, B) ไม่ควรให้ (I, D) ไม่ควรให้ (I, D) ไม่ควรให้ (I, D)
DLB ดี (I, A) พอใช้ (III, B) ไม่น่าให้ (II, C) ข้อมูลไม่ชัดเจน (III, B) ไม่ควรให้ (I, D) ไม่ควรให้ (I, D) ไม่ควรให้ (I, D)
Behavioral
variant FTD
ไม่ควรให้ (I, C) ไม่ควรให้ (I, C) ไม่ควรให้ (I, C) ไม่ควรให้ (I, B) ไม่ควรให้ (I, D) ไม่ควรให้ (I, D) ไม่ควรให้ (I, D)

ข้อควรระวังในการใช้ยา Cholinesterase inhibitors ร่วมกับยากลุ่มอื่น
กลุ่มยา ตัวอย่างชื่อยา ปฏิกิริยาหรือข้อเสียที่เกิดขึ้น น้าหนัก
คาแนะนา
Anticholinergic Benztropine, trihexyphenidyl, orphenadrine, 1st generation
antihistamines (CPM, brompheniramine, dimenhydrinate,
Cyproheptadine, hydroxyzine), TCA (amitriptyline, imipramine),
antipsychotics (Thioridazine, Chlorpromazine)
ขัดขวางการจับของAch กับ muscarinic receptor ทาให้
ลดประโยชน์จากการใช้ยา ChEIs และอาจทาให้เกิดอาการ
สับสนหรือเพ้อ (delirium)
ไม่ควรให้ (I)
Cholinergic Bethanecal, Suxamethonium (succinylcholine) เพิ่ม Cholinergic side effect ทาให้หัวใจเต้นช้า คลื่นไส้
อาเจียน ปวดท้อง ฟื้ นตัวจากการดมยาสลบได้ช้าลง
ไม่น่าให้ (II)
Antiarrhythmic Beta-blockers (propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol), verapamil,
diltiazem, digoxin
มีโอกาสเกิด bradycardia รุนแรงขึ้น หรือ syncope ไม่น่าให้ (II)
Typical antipsychotic Haloperidol เกิด parkinsonism มากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ donepezil ไม่น่าให้ (II)
Hepatic enzyme inducers:
CYP2D6, CYP3A4
Carbamazepine, phenytoin, rifampicin, dexamethazone ฤทธิ์ยา donepezil, galantamine ลดลง ไม่น่าให้ (II)
Hepatic enzyme
inhibitors:
CYP2D6, CYP3A4
Fluoxetine, paroxetine, duloxetine, quinidine, bupropion, fluvoxamine,
erythromycin, clarithromycin, ketoconazole, itraconazole, verapamil,
diltiazem, ritonavir, atazanavir, cimetidine
ฤทธิ์ยา donepezil, galantamine เพิ่มขึ้น มีโอกาสเกิดผล
ข้างเคียงจากยามากขึ้น
ไม่น่าให้ (II)

1. ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือด (vascular risk factors) มีเป้าหมายในการควบคุมเปลี่ยนไป และโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการควบคุม
การใช้ยาที่ควรระวัง
2. โภชนาการ (nutrition) ผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมอาจมีอาการเบื่ออาหารและน้าหนักลด (inappetite and weight loss) ได้จากหลายสาเหตุ
เช่น การรับรสและการได้กลิ่นเปลี่ยนไปสูญเสียการรับรู้ว่าอะไรเป็นอะไร การเสียทักษะในการรับประทานอาหาร ปัญหาพฤติกรรม
ผิดปกติ เช่น ซึมเศร้า เบื่อเหงา ปฏิเสธอาหาร ระแวงว่ามีคนมาวางยาพิษในอาหาร เป็นต้น การกลืนลาบาก ผลข้างเคียงจากยา เช่น ยา
รักษาความจาเองหรือยาอื่นๆ ที่ทาให้เบื่ออาหาร หรือมีคลื่่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสียได้ มีปัญหาในช่องปาก เช่น ฟันโยก แผลที่
ปาก เหงือกอักเสบ เป็นต้น
3. ผลข้างเคียงจากยา (drug-related side effect) โดยเน้นหลีกเลี่ยงยาที่มีฤทธิ์anticholinergic สูงเพราะมีผลรบกวนปริชานและอาจทา
ให้เกิดการถดถอยของปริชานได้และอาจมีอันตรกิริยากับยาที่ใช้รักษาภาวะสมองเสื่อมได้ เกิดวังวนการใช้ยา (prescribing cascades)
คือ การสั่งใช้ยาเพื่อรักษาอาการข้างเคียงของยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนหน้านั้น ซึ่งจะทาให้เกิดผลข้างเคียงขึ้นจากยาที่สั่งใหม่ต่อไป
4. หกล้ม (falls) ผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมมีโอกาสหกล้มเพิ่มขึ้น และอาจตามมาด้วยกระดููกหัก มีโอกาสเสี่ยงต่อการผ่าตัด โอกาสการฟื้นตัว
อาจได้ไม่ดี อาจเกิดภาวะติดเตียง
5. อาการปวด (pain) ผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมมีโอกาสเกิดความเจ็บปวดได้จากหลายสาเหตุ แต่มักได้รับการตระหนักและได้รับการรักษา
น้อยกว่าที่ควร โดยเฉพาะในผู้ที่ไม่สามารถสื่อสารได้ ทาให้ผู้ป่วยทนทุกข์ทรมานและกระตุ้นการเกิดอาการซึมสับสนได้ ยาแก้ปวดบาง
ชนิดอาจกระตุ้นภาวะซึมสับสน ในขณะที่การควบคุมอาการปวดที่ไม่ดีก็อาจเช่นเดียวกัน
ประเด็นของการดูแลโรคร่วมที่ป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยสมองเสื่อมดังนี้
25

การดูแลสุขภาพแบบองค์รวม
1. อาหารที่ถูกต้องตามหลักโภชนาการ ครบ 5 หมู่ ระวังการขาดโปรตีน และมีปริมาณแคลอรี่ที่เพียงพอ
2. ควบคุมน้าหนักตามมาตรฐาน BMI
3. ออกกาลังกายให้เหมาะสมกับโรคและสภาพผู้ป่วย
4. พบทันตแพทย์เพื่อประเมินสุขภาพช่องปากเป็นระยะ
5. การดูแลรักษาโรคร่วมและระวัง drug interaction กับยาสมองเสื่อม
6. ป้องกันโรคแทรกซ้อน
7. หลีกเลี่ยงโรคติดต่อ
8. ดูแลสุขภาพจิต
9. รับวัคซีนที่เหมาะสม
10. ส่งเสริมกิจกรรมทางสังคม

แนวทางการวางแผนดูแลล่วงหน้าที่เหมาะสมในแต่ละระยะของภาวะสมองเสื่อม
27

ข้อควรปฏิบัติเกี่ยวกับเกี่ยวกับกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับภาวะสมองเสื่อม
น้าหนัก
คาแนะนา การปฏิบัติ วัตถุประสงค์
I พยานศาลตามหมายเรียกเพื่อเป็นพยาน, ฐานะแพทย์ผู้รักษา, ฐานะแพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิ ปฏิบัติตามกฎหมาย
II บันทึกเวชระเบียนและในการติดตามการรักษามีรายละเอียดบอกถึงระดับการเจ็บป่วย ปัญหาทางจิตและความสามารถ
การใช้ขีวิตประจาวัน ควรตรวจประเมินปริชาน(เช่น ด้วย TMSE) และความสามารถในการประกอบกิจวัตร (bADL /
iADL) เป็นระยะ ถ้าทาได้ทุก 6-12 เดือน การให้คาแนะนาผู้ป่วยหรือญาติ กรณีเกี่ยวกับการรักษาหรือการดูแลที่ต้อง
เกี่ยวข้องกับกฎหมาย ควรทาการบันทึกลงเวชระเบียนในวันที่แนะนา และรวมถึงใบรับรองแพทย์ที่แพร่ออกในวันนั้น
ด้วยห้ามแก้ไขหรือเพิ่มเติมเนื้อหาของเวชชระเบียนกรณีที่มีการขัดแย้งและเรื่องขึ้นศาลแล้ว
เป็นพยานเอกสารที่สาคัญในการยืนยันสภาพการเจ็บป่วยของผู้ป่วย
โดยเฉพาะถ้ามีความจาเป็นต้องย้อนเวลา เช่นการยืนยัน ว่าผู้ป่วยสามารถทา
นิติกรรมในวันเวลาที่ผ่านมาและเป็นคดีความในศาลได้หรือไม่หรือคดีอาญา
ที่ผ่านมาผู้ป่วยมีเจตนาหรือไม่
II แจ้งผู้ป่วยและญาติ ให้ทราบ เกี่ยวกับปัญหาทางกฎหมายที่อาจมีขึ้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการเสื่อมด้านสติปัญญา การควบคุม
พฤติกรรมหรือมีอาการทางจิต เช่น คดีแพ่งที่เกิดจากการทานิติกรรมที่ญาติไม่ทราบหรือคดีอาญาเช่นการทาร้ายผู้อื่น
การลวนลามสตรีที่ไม่ใช่ภรรยา การลักขโมย ปัญหาเนื่องจากการขับรถยนต์ ปัญหาสูญหาย จากที่พักหรือพลัดหลง
เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้มีการวางแผนการดูแลและเตรียมตัวล่วงหน้า
เพื่อลดปัญหาคดีความทางกฎหมายที่อาจเกิดขึ้น
II แนะนา ผู้ป่วยและญาติ วางแผนเกี่ยวกับการดูแลต่อไปในอนาคต เช่น การสั่งเสียเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลในอนาคต
การรักษาในระยะสุดท้ายของชีวิต การแต่งตั้งผู้ที่จะดูแลผู้ป่วยด้านทรัพย์สิน การรักษาเมื่อผู้ป่วยเป็นบุคคลไร้
ความสามารถ
เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้มีการวางแผนการดูแลและเตรียมตัวล่วงหน้า
เพื่อเพิ่มคุณภาพของการดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษา
ตามที่ผู้ป่วยประสงค์ เพื่อลดปัญหาคดีความทางกฎหมายที่อาจเกิดขึ้น เพื่อ
ป้องกันแพทย์ไม่ให้ถูกกล่าวหาว่าละเลยไม่บอกถึงความเสียหายที่อาจ
เกิดขึ้นจากภาวะป่วยและสามารถป้องกันได้
I การเขียนใบรับรองแพทย์ให้เขียนว่าป่วยเป็นโรคสมองเสื่อม มีอาการอยู่ในระยะใด และมีภาวะ ทุพลภาพระดับใด
ไม่ควรลงความเห็นว่าเป็นบุคคลไร้ความสามารถ. หรือไม่สามารถทานิติกรรม
เพื่อประกอบหลักฐานสาหรับการทางานหรือลาออกหรือเพื่อสาหรับเป็น
เอกสารประกอบการพิจารณาคดี

การรักษาปัญหาทางพฤติกรรม อารมณ์ และความผิดปกติทางจิตใจของผู้ป่ วยสมองเสื่อม
อาการทางจิตประสาท Non-pharmacological treatment Pharmacological treatment
Hallucination & delusion แนะนารับฟังทาความเข้าใจ ปรับสภาพแวดล้อม เก็บสิ่งที่เป็นอันตราย ปรับการรับรู้ เช่นสายตา การได้ยิน Antipsychotic:
-risperidone, quetiapine, aripipazole, Olanzapine (II/A)
-Clozapine (II/B)
Agitation/aggression พูดคุยด้วยน้าเสียงที่เป็นมิตร, aromatherapy, pet therapy, music therapy, exercise 1. Antipsychotic: risperidone, quetiapine, aripipazole,
Olanzapine (II/A)
2. Memantine (III/A)
3. Mood stabilizers: VPA (II/A), CBZ (III/A)
4. Antidepressants: SSRIs (II/A)
Depression ทากิจกรรมที่ชอบ ระวังการฆ่าตัวตาย นวดบาบัด music, pet, reminiscence, robot therapies 1.Antidepressants severe (II/D), mild-mod (III/A)
2.ECT (II/C)
Anxiety ให้ความมั่นใจ หาสาเหตุของความวิตกกังวล เบี่ยงเบนความสนใจ ออกกาลังกาย นวด music, pet
therapies
1.Antidepressants: Sertaline (II/D), Escitalopram (II/B)
2.Benzodiazepine: lorazepam (II/D) ไม่เกิน 2-4 สัปดาห์
Apathy กระตุ้นให้มีกิจกรรม ออกกาลังกาย Multisensory stimulation (Snoezelen), live music, pet
therapy
Psychostimulant: methyphenidate (III/B)
Antidepressant: Escitalopam, Agomelatine (III/C)ในผู้ที่มี
ภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย

การรักษาปัญหาทางพฤติกรรม อารมณ์ และความผิดปกติทางจิตใจของผู้ป่ วยสมองเสื่อม
อาการทางจิตประสาท Non-pharmacological treatment Pharmacological treatment
Disinhibition ประเมินและปรับลดสิ่งเร้าและบริบทที่มีผลต่อพฤติกรรม เบี่ยงเบนความสนใจ 1.Antidepressant: sertraline (II/D), Escitalopram (II/C)
2.Antipsychotis: risperidone, quetiapine (II/D), aripiprazole (III/D)
For sexual disinhibition
1.Trazodone (II/D)
2.Mood stabilizer: gabapentin, CBZ (II/D)
3.Hormonal therapy ในกรณีที่การรักษาอื่นไม่ได้ผล
Sleep problem ประเมินและแก้ไขสาเหตุที่ส่งผลต่อปัญหาการนอน ส่งเสริมสุขลักษณะการนอนที่ดี Trazodone (II/C), Mianserin (II/D),
Mirtazapine, Agomelatine (III/D)
Lorazepam (II/D) ใช้ในระยะสั้น
Wandering Physical exercise เดินในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม ป้องกันพลัดตกหกล้มและการหลงทาง Antipsychotic ในกรณีทื่มีอาการกระสับกระส่าย (II/C)
Repetitive speech/action ประเมินหาสาเหตุความไม่สุขสบาย ตอบคาถามสั้นกระชับอ่อนโยน ทากิจกรรมเบี่ยงเบน
ความสนใจ
Antidepressant: sertraline, escitalopram (III/C)
Antipsychotic : risperidone, aripiprazole (III/D) เพื่อลด vocalization
ECT ลด disruptive verbal behavior
Confusion ค้นหาสาเหตุ ปรับพฤติกรรม หลีกเลี่ยงการนอนกลางวัน เปลี่ยนสถานที่ light, music,
aroma therapy
Melatonin IR (III/D)
Trazodone ในกรณีที่มีagitation(III/D)
Antipsychotic: risperidone, olanzapine, quetiapine (II/D)

7. Update Thai Dementia Guidelines 2022 (พญ.ทัศนีย์).pdf

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

7. Update Thai Dementia Guidelines 2022 (พญ.ทัศนีย์).pdf