terapii

1. Curs 5

2. Ce este tulburarea de comportament?
 Tulburarea de comportament se referă la un grup de probleme
comportamentale şi emoţionale la copii şi adolescenţi.
 Copiii şi adolescenţii cu această tulburare au dificultăţi în a
urma regulile şi în a se comporta în societate în mod
acceptabil.
 Adesea sunt priviţi de către alţi copii şi adulţi ca fiind răi sau
delincvenţi, fără ca aceştia să îşi dea seama că este vorba
despre o afecţiune mentală.

3. Cauzele tulburării de comportament la copil şi adolescent
 Cauzele tulburărilor de comportament la copii şi adolescenţi
sunt multiple, incluzând leziunile cerebrale, abuzul în
copilărie, vulnerabilitatea genetică, eşecul şcolar şi
experienţele de viată traumatice.

4. Simptomele tulburării de comportament la copil şi
adolescent
Copiii şi adolescenţii cu tulburări de comportament pot prezenta unele
din următoarele simptome:
 agresivitate faţă de oameni şi animale;
 intimidarea sau ameninţarea altora;
 iniţierea bătăilor;
 cruzime faţă de oameni şi animale;
 furt;
 viol;
 pornirea de incendii;
 spargeri în casa altor persoane;
 fuga de acasă;
 chiulul de la şcoală;
 minciuni;
 vagabondajul;

5. Tratament şi psihoterapie pentru tulburările de
comportament
 Copiii cu asemenea tulburări de comportament necesită o evaluare
complexă.
 Copiii şi adolescenţii care nu sunt trataţi dezvoltă probleme adiţionale în
perioada de adult, cu comportament de tip antisocial, incapacitatea de a-şi
menţine o slujbă, probleme de relaţie.
 Tratamentul copiilor cu tulburări de comportament include psihoterapia,
care are scopul de a învaţa copilul cum să îşi exprime furia în mod
adecvat.
 La unii copii poate fi necesară medicaţia.
 Tratamentul este în general dificil şi de durată.

6. Relaţia terapeutică...
 Abilitatea de a construi relaţia terapeutică cu copilul
reprezintă elementul central.
 O relaţie bazată pe încredere nu apare în mod spontan, ci
trebuie dezvoltată în cadrul interacţiunilor cu copilul şi familia
sa.
 Terapeutul trebuie să reducă nesiguranţele familiei şi ale
copilului printr-o abordare structurată şi prin orientarea
sarcinilor.

7.  Petermann (1996) a recomandat printre altele
următoarele comportamente relaţionate cu dezvoltarea
relaţiei cu clientul:
 apeluri şi întrebări formulate direct copilului;
 acordarea de suport copilului prin contact fizic (de ex:
punerea mâinii pe umărul lui) în situaţiile dificile (de
ex: în jocul de rol);
 manifestarea bucuriei, laudei, exprimării calme dar
clare a furiei resimţite.

8. Ce este tipic copiilor agresivi…
• Una dintre cele mai frecvente tulburări de comportament este
agresivitatea, aceasta recunoscându-se după următorii
pareametrii:
 crize de furie intense;
 certuri frecvente cu adulţii;
 enervarea intenţionată a altor persoane;
 opoziţie faţă de regulile şi indicaţiile adulţilor;
 învinovăţirea altor persoane pentru propriile greşeli;
 se simte jignit foarte uşor şi este iritabil, se enervează uşor;
 este frecvent răutăcios şi are gânduri de răzbunare;
 îi ameninţă sau îi intimidează pe ceilalţi;

9.  iniţiază frecvent bătăi;
 foloseşte obiecte pentru a provoca răni fizice grave altor
persoane (de exemplu pietre, sticle sparte, cuţite);
 chinuie alte persoane, de exemplu copii mai mici sau animale;
 distruge intenţionat proprietatea altora;
 fură (de exemplu furt din magazine) sau le ia colegilor
lucrurile;
 iese în afara casei peste noapte fără permisiunea părinţilor (de
exemplu doarme la un prieten deşi i se interzice acest lucru);
 chiuleşte frecvent de la şcoală.

10. Caracteristici...
 În plus, mulţi copii agresivi sunt neatenţi, nu ascultă
atunci când li se explică ceva (acasă sau la şcoală), fac
multe greşeli, sunt impulsivi şi acţionează fără a se
gândi, sunt uşor de distras.
 Copiii agresivi suportă foarte greu eşecurile. Dar astfel
de eşecuri apar frecvent în viaţa de zi cu zi, deoarece de
cele mai multe ori acţionează impulsiv, fără a se gândi
la ce fac.
 Ei se pot pune cu dificultate în locul victimei; din
cauza comportamentului lor agresiv nu manifestă
compasiune faţă de aceasta.

11.  Copiii agresivi pot învăţa să rezolve paşnic conflictele
cu care se confruntă.
 În mod paradoxal aceşti copii se percep victime, deşii
cei din jur îi percep ca fiind agresori.
 În procesul de terapie în care se doreşte ruperea cercului
vicios în care sunt prinşi aceşti copii, se recomandă
folosirea următoarei grile de observaţie:

12. Grilă de observare a comportamentului agresiv
 Numele copilului: ............................................................... Data: . .......................
 Evaluator: ............................................................................ Nr. chestionar: ..........
 Scalã de evaluare:
1 = nu se manifestã niciodatã 4 = se manifestã frecvent
2 = se manifestã rar 5 = se manifestã foarte frecvent
3 = se manifestã uneori

13. Grilă de observare a comportamentului agresiv...
Comportament Evaluare
1. Copilul este insultat sau certat.
2. Râde de necazul altora, face comentarii cinice cu privire la adulţi şi
copii, îi batjocoreşte pe alţii.
3. Strigă, ţipă şi insultă adulţii şi copiii.
4. Copilul e lovit, împins, zgâriat, tras de păr şi scuipat.
5. Pune piedici, trage scaunul de sub colegi, îi loveşte aparent
întâmplător, refuză să ofere ajutor bucurându-se de problema altora,
fură sau distruge ceva pe ascuns.
6. Loveşte, calcă cu piciorul, se împinge, muşcă, zgârie, scuipă, trage
de păr, murdăreşte alte persoane.
7. Insultarea şi ironizarea propriei persoane, îşi înjură propriul
comportament (de exemplu când greşeşte).
8. Îşi roade unghiile, îşi smulge părul, se loveşte în cap, face mişcări ale
capului şi ale corpului prin care să se lovească, se zgârie pe mâini, pe
braţe sau pe alte părţi ale corpului cu lama sau cu alte obiecte
ascuţite,se taie sau se ciupeşte.

14. 9. Insultă sau înjură obiecte.
10. Distruge sau mâzgăleşte părţi de clădire sau lucruri asemănătoare cu
vopsea sau cu murdărie, rupe sau murdăreşte mobilierul sau obiecte de
folosinţă, trânteşte uşile, aruncă cu pietre în ferestre, aruncă lucruri pe
podea, rupe, incendiază.
11. Autoafirmare adecvată: îşi spune părerea sau nemulţumirile pe un
ton potrivit, nu foloseşte cuvinte jignitoare, nu manifestă agresivitate
fizică.
12. Cooperare şi comportament de ajutorare: face propuneri,
compromisuri, respectă regulile, îi susţine pe ceilalţi.
13. Autocontrol: se calmează prin alte activitãţi atunci când este furios,
evită amplificarea conflictului, respectă solicitările, realizează sarcinile
sale fãră a i se cere în mod special.
14. Empatie: îi ascultă pe ceilalţi, acceptă părerea celorlalţi, caută sursa
conflictelor, se interesează de ceea ce simt ceilalţi.

15. Cum poate fi tratată tulburarea de comportament…
 Tulburarea de comportament poate fi tratată prin
intermediul diferitelor tipuri de terapii, printre care se
numără şi terapiile cognitiv-comportamentale.
 Terapiile cognitiv-comportamentale au ca scop
schimbarea schemelor de gândire, a credinţelor, care pot
declanşa tulburarea de comportament.
 O parte a terapiei poate să includă expunerea gradată
prin care copilul sau adolescentul este expus unor
situaţii care pot duce la tulburări de comportament.

16. Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale...
• În ceea ce priveşte terapia cognitiv-comportamentală la
copilul cu tulburări de comportament, terapeutul are la
dispozitţe o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure
sau în combinaţie .

17. • Stingerea: copilul nu primeşte nici o recompensă
pentru comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se
opreşte întărirea de genul aprobării, atenţiei. Succesul
stingerii constă în eliminarea comportamentului din
repertoriul copilului.
• Copilul poate încerca să recâştinge întărirea pierdută şi
astfel poate să se facă mai rău, înainte de a se face mai
bine.
• Părinţii trebuie avertizaţi de această posibilitate, de
aceea ei trebuie să persevereze cu programul suficient
de mult pentru a obţine rezultate.

18.  Saţietatea: copilul este lasat sa performeze un comportament
indezirabil pană se plictiseşte.
 Schimbarea stimulilor. Unele răspunsuri par să apară numai
când anumite condiţii specifice sunt prezente. Dacă copilul, de
exemplu, vorbeşte cu colegul de bancă, profesorul poate
schimba contextul fizic în care are loc convorbirea, mutându-l
în bancă singur sau cu alt coleg.

19.  Pedeapsa: poate fi eficientă în controlul comportamentului.
 Atât retragerea întăririi pozitive, cât şi aplicarea unor stimuli
aversivi tind să descrească apariţia comportamentului
problemă.
 Stimulii aversivi trebuie să aibă intensitate moderată, fiind
administraţi imediat după comportamentul inadecvat.
Problema este că pedeapsa pare să fie înţeleasă în termeni de
lovire, rănire. Pedeapsa severă tinde să refuleze
comportamentul mai degrabă decât să-l stingă. Predicţia este
ca acel comportament va reapărea.
 Pedeapsa nu trebuie să fie intensă sau fizică.
 Comportamentul agresiv poate genera răspunsuri emoţional
maladaptative, cum ar fi frica, tensiunea, retragerea,
frustrarea.

20.  Becher (1971) considera că pedeapsa folosită uman şi adecvat poate fi
eficientă în modificarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa să fie
eficientă, ea trebuie:
- să aibă intensitate moderată;
- să i se explice copilului pedeapsa;
- să urmeze imediat după comportamentul indezirabil;
- să fie aplicată de o singură persoană;
- să fie consistentă;
- în timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie
întărit un comportament pozitiv;
- să se bazeze pe retragerea întăririi;
- copilul nu trebuie ameninţat cu pedeapsa;
- să fie în acord cu gravitatea pedepsei.

21.  Time-out la întărirea pozitivă: această procedură permite
sancţionarea comportamentului nedorit prin retragerea întăriri.
 Time-out este o perioadă de timp în care copilul este
împiedicat să performeze comportamentul problematic, în
situaţia în care a fost întărit pozitiv în trecut.
 Time-out determină noi comportamente rebele: plâns, ţipat.
 Pentru copiii mici perioada de time-out poate fi cuprinsă între
3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lungă. Iar
10-15 minute reprezintă maximum de durată dezirabilă. În
timp ce 10 minute de time-out este tipic pentru situaţii de
clasă.

22.  Costul răspunsului: adesea părinţii îşi reţin dragostea,
aprobarea, privilegiile oferite copiilor când aceştia sunt
“neastâmpăraţi”.
 Metoda este folosită în termeni de pierdere a punctelor şi
privilegiilor.
 Copilul devine conştient de recompense şi pierderea acestora.

23.  Supracorecţia: este o formă mai îndepărtată a costului
răspunsului şi penalizării.
 Supracorecţia permite combinarea întăririi pozitive şi
controlului aversiv, fiind folosită pentru a descuraja
comportamentul neadecvat.
 Exemplu: un copil care a furat şi a stricat jucaria altui copil
este obligat să economisească bani pentru a o înlocui, dar de
asemenea pentru a cumpăra un dar în semn de regret.

24.  Intărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativ.
 Proceduri:
a) Întărirea unui comportament incompatibil - întărirea unui
comportament care este inconsistent cu actul indezirabil.
 Presupune oprirea copilului în performarea unui anumit
comportament, întărind deliberat un comportament
competitiv.
b) Întărirea diferenţială a altor comportamente - este o
procedură simplă, implicând întărirea oricărui comportament,
în afara comportamentului ţintă (comportamente agresive,
hiperactive, injurioase).

25. • Antrenarea abilităţilor:
• Proceduri:
a) Repetarea comportamentului: mulţi copii, datorită
experienţelor de viaţă tragice sau deprivate, lipsiţi de
experienţele necesare, trebuie să-şi dezvolte mecanisme de
adaptare;
b) Antrenarea abilităţilor sociale: antrenarea copilului într-un
repertoriu al abilităţilor acceptate social.
• Temele includ îmbunătăţirea observaţiei, abilităţi de
comunicare verbală, nonverbală, tehnici asertive de
comportament.
• Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate
acoperi acest deficit prin training asertiv. O altă aplicaţie
poate fi învăţarea relaţionării cu persoane de celălalt sex, cu
profesori, părinţi, autorităţi.

26.  Eliminarea emoţiilor disfuncţionale: comportamentul
emoţional poate fi controlat de diferiţi stimuli. Pentru a
elimina răspunsul emoţional dezadaptativ este necesară
expunerea repetată la stimuli ameninţători.
 Modelarea: presupune intervenţia terapeutică ce se va
direcţiona spre relaţia dintre condiţiile antecedente şi
comportamentul deviant şi/sau dintre comportamentul
problemă şi consecinţele sale.
 Un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor
la modele care demonstrează modalităţi alternative de a face
faţă situaţiei provocative; aceste modele vor fi mai degrabă
imitate, dacă consecinţele pentru model sunt recompensările,
decât absenţa recompensei sau consecinţe aversive.

27.  Lang si Jakubowski (1976) oferă câteva elemente de modelare în
trainingul asertivităţii:
1. selectează modele de acelaşi sex cu copilul şi care prezintă similarităţi
din mai multe puncte de vedere;
2. demonstrează nu numai comportamentul asertiv, dar şi rezultatul
acţiunii în termeni de întărire;
3. oferă scene de modelare scurte (3 minute);
4. împarte comportamentul asertiv în părţi mai uşor de asimilat, de
reamintit pentru observator;
5. subliniază anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include
povestioare care orientează atenţia observatorului);
6. include anumite metode pentru a-l ajuta pe observator să-şi dezvolte
propriul cod pentru modelarea secvenţelor de comportament (ex.:
achiziţionează punctul de vedere al altora, înainte de a-ţi forma punctul tău
de vedere);
7. alocă o perioadă de practică pentru adaptarea personală la acţiunile
modelate.

28.  Jocul de rol: : presupune joc de rol pe o situaţie problemă cu
copilul (un eveniment care provoacă furie, o confruntare
provocativă).
 Jocul de rol este o tehnică eficientă pentru învătarea unor noi
abilităţi.
 Copilul va performa un rol care nu îi aparţine.
 Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de
comportament, un rol negociat (fixat, specific).
 Kelly vorbeşte de această metodă ca fiind o sofisticată formă
cognitiv-comportamentală de repetare a comportamentului.