Болезнь крона

1. Клиническое наблюдение
Отделение гастроэнтерологии
ФТК УКБ №1

2. Больной Б, 52 лет
поступил в отделение гастроэнтерологии ФТК
УКБ№1
22 ноября 2019 года

3. - Боли по всему животу, преимущественно в правой половине живота
приступообразного спастического характера, сопровождающиеся
задержкой отхождения газов и стула, облегчаются после дефекации
- Поносы 5-7 р/сут, редко с примесью крови и слизи, без
провоцирующего фактора
- Слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА

4. - Родился в г. Пушкино Московская обл.
- В детстве развивался нормально
- Образование среднее техническое, специальность
- В армии служил в пехотных войсках
- Женат, 1 сын
- Бытовые условия нормальные, питание домашнее регулярное сколько
раз , диета с исключением ?
- Вредные привычки: курение с 18 до 45лет 1 пач/сут ИК – 27
пачк/лет; крепкий алкоголь с 20 до 47лет 1р/нед по 500 мл.
- Аллергический анамнез – не отягощен
- Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
Детские инфекции;
12, 45лет- пневмония. ОРВИ; грипп 1р/год
50лет- перелом обеих лодыжек слева, металлоостеосинтез
- Наследственность: не отягощена
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

5. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
дата
жалобы
февраль 2007г 19.04.2007 –
06.07. 2007г
Боли в животе
Лихорадка 37,50С 38-390С
Госпитализация 31 ГКБ, г. Москва,
урологическое отделение,
переведен в, хирургическое отделение
31 ГКБ, Москва
Диагностика Колоноскопия –
без патологий.
Данных об
осмотре
подвздошной
кишки нет.
Биопсия не
взята.
При экскреторной урографии
обнаружена пиелоэктазия справа
до ср/3
МКБ не выявлено.
При колоноскопии: патологии толстой
кишки не выявлено, данных за наличие
свища нет. . При УЗИ сохранятся
инфильтрат в правой подвздошной
области. При фистулографии: наружный
толстокишечный свищ, проходящий через
аппендикс
Диагноз, осложнения Аппендикулярный инфильтрат с
вовлечением правого
мочеточника. формирование
наружного кишечного свища
Абсцесс правой подвздошной области по
типу «песочных часов» с недренируемым
основанием.
Сохраняется наружный свищ в правой
подвздошной области с каловым и
Обнаружено каловое
отделяемое по дренажу.
Переведен в
хирургическое
отделение 31 ГКБ.

6. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
дата
жалобы
26.11.2007г-14.12.2007г 30.1.2008г-
8.2.2008г
10.03.2008г
Боли в животе
лихорадка 37,50С 38,00
37,5
госпитализация 31 ГКБ, г. Москва,
хирургическое отделение,
плановая.
Мытищинская
районная больница
Центральный военно-клинический
госпиталь им. Вишневского
Диагностика При ирригоскопии: наружный
толстокишечный свищ.
Незначительная
пиелоэктазия справа.
Диагноз, осложнения Аппендикулярный
инфильтрат. В области
послеоперац. рубца свищ с
каловым отделяемым
Динамическая
тонкокишечная
непроходимость
Аппендикулярный инфильтрат
Операция
лечение
14.12.2007г, аппендэктомия
с иссечением
толстокишечного свища.
Консервативная
терапия
12.03.2008г,
Резекция 30 см. подвздошной
кишки, аппендэктомия с иссечением
Инфильтрат правой подвздошной области с
вовлечением купола слепой кишки, петель
подвздошной кишки и формированием наружного
тонкокишечного свища. Правый мочеточник
деформирован, сужен на небольшом участке,
имеет супрастенотическое расширение.
Значительное расширение правого мочеточника
до1.2см, который на всем протяжении интимно
плотными спайками спаян с окружающими
тканями и подвздошными сосудами. В тазовой
части имеется значительное рубцовое сужение
правого мочеточника на протяжении 2см.
Гистологическое исследование операционного
материала- в тонкой кишке картина флегмонозно-
язвенного энтерита. В аппендиксе выраженные
склеротические изменения с облитерацией
просвета-картина хр.аппендицита. (стекла и блоки
не сохранились , пересмотр невозможен)

7. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
дата
жалобы
Март 2012 года Май 2014 года 15.12 2014 года 22.12.2014 года
Боли в животе
Лихорадка 37,50С
Жидкий стул с
кровью
Госпитализация НИИ им.
Склифосовского
КБ
№1(Волынская)
УД Президента
РФ
КБ №1(Волынская) УД
Президента РФ
КБ №1(Волынская) УД
Президента РФ
Диагностика
Диагноз Осложнения
аппендицита
МКБ,
коралловидный
камень правой
почки.
МКБ, остаточные
конкременты правой почки
МКБ, остаточные
конкременты правой
почки
Операция Консервативная и Перкутанная Дистанционная литотрипсия Дистанционная
УЗИ- гастростаз, конкремент правой
почки
ЭГДС- эрозии
кардиоэзофагеального перехода с
признаками состоявшегося
кровотечения, эрозивно-
геморрагический гастрит,
эрозивный бульбит.
Колоноскопия- эрозивный
анастомозит
В течение последующих трех лет
несколько раз обследован в стационаре
по месту жительства урологом. При
колоноскопии картина нормально
функционирующего анастомоза.
Патологии толстой кишки не выявлено.

8. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В УКБ №1 (март 2017г)
Поступил с жалобами на на боли в правой половине живота, приступообразного
спастического характера, поносы до 4-5 раз вдень, периодически стул с примесью крови и
слизи
При колоноскопии : состояние после резекции илеоцекального узла с формированием
тонко-толстокишечного анастомоза (с удовлетворительной проходимостью).
При МСКТ БП: Терминальный отдел подвздошной кишки (на протяжении около 48см
от шовного материала) с резко утолщенной до 24мм стенкой, подпаян к передней
брюшной стенке; на этом уровне определяется свищевой ход, выходящий на переднюю
брюшную стенку (в правой подвздошной области ниже уровня пупка на 67мм).
Регионарные лимфоузлы до 12мм. В других отделах подвздошной кишки, в восходящей
ободочной и поперечно- ободочной кишке также имеются непротяженные участки с
утолщенной стенкой и локальным сужением просвета. Также отмечаются аналогичные
изменения в проекции червеобразного отростка? Культи? В брыжейке тонкой кишки
определяются множественные лимфоузлы размерами до 13мм.
Почки типичной формы и положения. В средних чашечках левой почки микролит
размером 2мм, в нижних чашечках- 1мм. В средних чашечках правой почки микролиты
размером 2мм и 2мм, нижние чашечки выполнены коралловидным конкрементом
суммарным размером около 18х9х21мм, плотность около 948 ед.Х. ЧЛС не расширена

9. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В УКБ №1
• На основании данных полученных при сборе анамнеза, обследовании был установлен диагноз:
Болезнь Крона толстой и тонкой кишки, хронически непрерывного течения, с
внекишечными проявлениями (кожный васкулит). Резекция дистальной части
подвздошной кишки в 2007г. Свищи (доказанные и предполагаемые). Мочекаменная
болезнь: коралловидный камень правой почки, хр. калькулезный пиелонефрит. Хр.
гастродуоденит, обострение. Перлом левого голеностопного сустава, металлоостеосинтез в
2014г.
• В клинике больному была начата терапия азатиоприном 150 мг в сутки, пентасой 3000 мг в
сутки.
• В июне 2019 г на фоне цитостатической терапии у больного развилась постцитостатическая
лейкопения, нейтропения с угрозой формирования агранулоцитоза. В связи с этим прием
азатиоприна был отменен.
• От терапии глюкокортикостероидов в связи с наличием инфильтрата брюшной полости в
анамнезе и наличия свища в настоящее время, решено отказаться.
• В октябре 2017г по витальным показаниям была начата биологическая терапия препаратом
Симзия (цертолизумаба пэгола).

10. - Состояние средней тяжести
- Рост 174 см., вес 63 кг, ИМТ – 20,8 кг/ м2. - - Костно-мышечная система без
деформаций.
- Температура 37.2 С°
- Кожа бледная, умеренно сухая. На коже кистей рук элементы кожного
васкулита. На коже передней брюшной стенки и правой поясничной области
множественные послеоперационные рубцы с элементами келлоида.
- На коже перианальной области широкие кондилломы.
- В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 16 в мин.,
хрипов не выслушивается.
- Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 74 в мин, АД 130 и 80
мм.рт.ст.
- Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правой подвздошной
и надлобковой областях. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

11. Данные лабораторно
инструментальных методов
обследования:

12. • ОАК
Эритроциты 3,6 *1012/л
Гемоглобин 131г/л
Гематокрит 39,8%
Цв.показатель 1,09
СОЭ 9 мм/ч
Лейкоциты 4,6*109/л
Сегм.нейтрофилы 36,8%
Эозинофилы 3.5%
Лимфоциты 49,4%
Моноциты 7,6%
Базофилы 0.6%
Тромбоциты 250*109/л
Исследование крови
• БХ АК
Общий белок 68,7г/л,
Альбумин 41,4г/л
Глюкоза 5,7ммоль/л
Мочевая кислота
396мкмоль/л
Креатинин 115 мкмоль/л
Билирубин общий 9,6
мкмоль/л
Билирубин прямой
2,0ммоль/л
Холестерин 4,9 ммоль/л
Триглицериды 2.27
ммоль/л
Железо 14,0мкмоль/л
АСТ 19 Ед/л,
АЛТ 10 Ед/л
ГГТ 58 Ед/л
ЩФ 182 ед/л
КФК общая 160 Ед/л
Амилаза 59,9 ед/л

13. Иммунологическое
исследование
СРБ- 0 мг/л
Исследование крови
Коагулограмма
• % протромбина по Квику:
115 % (N 70-130);
• АЧТВ: 0.98 Отношение (N
0.75-1.25);
• МНО: 0.91 _ (N 0.9-1.16)
• фибриноген : 2.43 г/л (N
1.8-4);

14. рН 6
Уд.вес 1021
Прозрачность мутная
Глюкоза- отрицательно
Эпител.клетки- немного
Лейкоциты- 4-6 в п/зр
Эритроциты неизмененные- 40-50 в п/зр
Эритроциты измененные- ед.
Соли оксалаты- много
слизь- умеренное кол-во
Заключение: лейкоцитурия, гематурия
Исследование общего анализа мочи

15. Цвет коричневый
Форма неоформленный
Реакция на скрытую кровь отрицательно
Стеркобилин +, билирубин -, слизь +
Микроскопия:
Мышечные вол сохр/потерявш попереч полос+/+
Соед ткань –, нейтр жир -, жирные кислоты -, мыла +
Крахмал внутриклеточн/внеклеточн +++/+
Клетчатка перевар/неперевар +++/+,
Йодофильная флора норм/патологиче -/+
Лейк -, эритр -,
Яйца гельм/простейш/цисты нет
Спор грибов ++, псевдомицелий гриба –
Кристаллы -, копролиты +, трипельфосфаты -
Исследование кала

16. Ритм синусовый, нормальный. ЧСС 70 уд/мин.
ЭОС - горизонтальная.
Признаков ишемии и гипертрофии миокарда не
выявлено.
ЭКГ

17. В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Печень обычно
расположена, в передне-заднем размере не увеличена, левая доля 55 мм,
правая доля 133 мм, хвостатая доля 18 мм, контуры ровные, паренхима
диффузна, обычной эхогенности, сосудистый рисунок не изменен.
Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Портальная
вена 10 мм, нижняя полая вена 12 мм. Желчный пузырь 76х27 мм, имеет
тонкую изогнутую шейку, стенки тонкие, содержимое гомогенное, гепатико-
холедох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена-22х10х16 мм,
контуры ровные, паренхима диффузна, обычной эхогенности. Селезеночная
вена до 5 мм Селезенка размерами 102х42 мм, обычной структуры и
эхогенности. Забрюшинные лимфоузлы не изменены.
Заключение: УЗ признаки дисформии желчного пузыря.
УЗИ брюшной полости

18. Гастроскоп под контролем зрения проведен. Пищевод свободно проходим,
перистальтика прослеживается по всем стенкам. Слизистая белесая, утолщенная с
единичными бляшками гликогенового акантоза Z -линия на 4-5 см выше уровня
диафрагмы. Розетка кардии смыкается не полностью. Определяется пролапс
слизистой желудка в пищевод, гастроэзофагеальный рефлюкс. Имеется кардиальная
грыжа ПОД. В желудке умеренное количество мутноватой жидкости, слизь. Складки
средние, эластичные, воздухом расправляются. Перистальтика прослеживается во всех
отделах симметричная. В антральном отделе желудка слизистая очагово умеренно
гиперемирована, гладкая. Привратник проходим, функция его сохранена. Луковица
двенадцатиперстной кишки проходима, слизистая ее не изменена. В
постбульбарном отделе – слизистая без воспалительных изменений, в просвете кишки
- просвете светлая желчь.
Заключение: Укорочение пищевода 1 ст. Хронический рефлюкс-эзофагит.
Кардиальная грыжа ПОД. Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный
рефлюкс. Хронический антральный гастрит.
ЭГДС

19. Печень обычной формы и размеров, однородной структуры, обычной плотности.
Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены.
Желчный пузырь конкрементов не содержит. Селезенка не увеличена. Поджелудочная
железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения.
Контуры железы четкие, структура однородная, плотность обычная.
Состояние после резекции подвздошной кишки с наложением илеоцекоанастамоза и
повторных операций на брюшной полости; перкутанной нефролитолапаксии с
эндопиелотомией справа; ДЛТ.
Желудок и 12-перстная кишка контрастом не заполнены. Петли тощей кишки
слабо контрастированы; петли не расширены. Петли тонкой и толстой кишки заполнены
контрастом неравномерно; контраст визуализируется в дистальных отделах толстой
кишки. Убедительных признаков кишечной непроходимости не получено. Отмечается
неравномерное сужение просвета левой половины поперечно-ободочной кишки до
селезеночного изгиба за счет утолщения стенки до 12,5мм. Отмечается утолщение
стенки резецированной подвздошной кишки до 9мм и петли сигмовидной кишки до 10-
12мм. Ширина просвета илиоцекального перехода 3-4мм. Скоплений жидкости в
брюшной полости и малом тазу не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
Почки обычно расположены, нормальных размеров. Контур правой почки в
нижнем сегменте неровный, тяжистый, имеется локальное втяжение (рубец). В нижних
чашечках левой почки визуализируется фрагментированный коралловидный конкремент
(780Нu); в верхних и средних чашечках единичные микролиты. В левой почке
визуализируются единичные микролиты. Чашечно лоханочная система обеих почек не
расширена. Массивный кальциноз стенки аорты и ее ветвей.
Заключение: Состояние после резекции подвздошной кишки с наложением
илеоцекоанастамоза и повторных операций на брюшной полости; перкутанной
нефролитолапаксии с эндопиелотомией справа; ДЛТ. МКБ. Конкременты обеих почек.
КТ брюшной полости

20. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости на фоне правого гребня
подвздошной кости определяются тени металлических скрепок. После порционного
приема бариевой взвеси на протяжении 7 часов 30мин. прослежен пассаж контрастной
массы по тонкой и толстой кишке. Дистальный отдел подвздошной кишки перед тонко-
толстокишечным анастомозом сужен примерно на протяжении 5см, но
супрастенотического расширения не выявлено, что может свидетельствовать о наличии
выраженного отека, а не рубцового сужения. Проксимальная часть толстой кишки
деформирована. Через 5 часов в тонкой кишке остается небольшое количество взвеси
бария, большая часть ее неравномерно заполнила толстую кишку, вплоть до прямой.
После частичного опорожнения через 7 часов от начала исследования в тонкой кишке
контрастное вещество не определяется, толстая кишка неравномерно заполнена
контрастным веществом. Выхода контрастного вещества за пределы тонкой и толстой
кишки не выявлено.
Заключение: болезнь Крона. Состояние после резекции участка подвздошной
кишки и илеоцекального угла. Сужение участка подвздошной кишки на
протяжении 5см (отек ?). Ускоренное продвижение контрастного вещества по
тонкой и толстой кишке.
Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке

21. Клинический диагноз
• Основной: Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, стенотический
и свищевой вариант, хронически непрерывного тяжелого течения,
стероидорезистентная, с внекишечными проявлениями (кожный васкулит в
анамнезе), средне-тяжелая атака.
• Осложнения основного заболевания: Свищи (доказанные и предполагаемые) в
анамнезе.
• Мочекаменная болезнь: коралловидный камень правой почки, микролиты правой
и левой почки, хронический калькулезный пиелонефрит вне обострения.
Конкремент в проекции нижней трети правого мочеточника. Микрогематурия.
Хроническая болезнь почек 3б.
• Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
дистальный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии. Кардиальная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы. Укорочение пищевода 1 ст. Лекарственные
назначения
• Хронический гастродуоденит, обострение.

22. Продолжить терапия:
Пентаса 3г/сут
Ультоп 20мг 2р/сут
От терапии ГКС в настоящее время решено отказаться
Больному витально необходимо возобновление биологической терапии.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ