1. -1ก.ค.ศ.1/1
แบบเสนอขอรับการประเมิน
ของข้ าราชการครู และบุคลากรทางการศึกษาในการขอมีหรือเลือนเป็ นวิทยฐานะ
ชํานาญการพิเศษ เชียวชาญ หรือเชียวชาญพิเศษ (ทุกตําแหน่ ง)
ขอมีหรือเลื่อนเปนวิทยฐานะ ครู ชํานาญการพิเศษ
สาขา /สาขาวิชา/กลุมสาระการเรียนรู คณิตศาสตร์
1. ข้ อมูลผู้ขอรับการประเมิน
ชื่อ
นางรุ่งนภา
นามสกุล
ผลเกิด
อายุ
4
ป อายุราชการ 2
ป
คุณวุฒิทางการศึกษา
1. วุฒิต่ํากวาปริญญาตรี
วิชาเอก
จากสถาบันการศึกษา 2. วุฒิปริญญาตรี
ครุ ศาสตรบัณฑิต
วิชาเอก คณิตศาสตร์
จากสถาบันการศึกษา สถาบันราชภัฏสุ รินทร์ ( นักศึกษาทุนคุรุทายาท )
3. วุฒิสูงกวาปริญญาตรี
วิทยาศาสตรมหาบัณฑิต ( วท.ม.)
วิชาเอก คณิตศาสตร์ ศึกษา
จากสถาบันการศึกษา มหาวิทยาลัยบูรพา
ตําแหนง
ครู วิทยฐานะ ครู ชํานาญการ ตําแหนงเลขที่
สถานศึกษา/หนวยงาน โรงเรียนเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระศรีนครินทร์ ศรีสะเกษ
อําเภอ/เขต
เมือง
สํานักงานเขตพื้นทีการศึกษา
่
มัธยมศึกษา เขต 28
สวนราชการ
สํานักงานคณะกรรมการขันพืนฐาน กระทรวง ศึกษาธิการ
รับเงินเดือนในอันดับ ค.ศ.
2
ขั้น
21,460
บาท

2. -2-
2. ประวัตการรับราชการ
ิ
2.1 เริ่มรับราชการในตําแหนง อาจารย 1 ระดับ 3 เมื่อวันที่ 13 เดือน พฤศจิกายน พ.ศ. 2543
2.2 เคยดํารงตําแหนง/วิทยฐานะ ที่สําคัญ ดังนี้
วัน เดือน ปี
ตําแหน่ ง/วิทยฐานะ
13 พฤศจิกายน พ.ศ. 2543
1 เมษายน พ.ศ. 2544
1 ตุลาคม พ.ศ. 2544
1 เมษายน พ.ศ. 2545
30 กันยายน พ.ศ. 2545
1 เมษายน พ.ศ. 2546
1 กุมภาพันธ พ.ศ. 2547
1 ตุลาคม พ.ศ. 2547
24 ธันวาคม พ.ศ. 2547
1 เมษายน พ.ศ. 2548
1 ตุลาคม พ.ศ. 2548
1 ตุลาคม พ.ศ. 2548
1 เมษายน พ.ศ. 2549
1 ตุลาคม พ.ศ. 2549
1 เมษายน พ.ศ. 2550
1 ตุลาคม พ.ศ. 2550
1 ตุลาคม พ.ศ. 2550
1 เมษายน พ.ศ. 2551
1 ตุลาคม พ.ศ. 2551
1 เมษายน พ.ศ. 2552
1 ตุลาคม พ.ศ. 2552
1 เมษายน พ.ศ. 2553
30 ตุลาคม พ.ศ. 2552
1 ตุลาคม พ.ศ. 2553
อาจารย 1
อาจารย 1
อาจารย 1
อาจารย 1
อาจารย 1
อาจารย 1
อาจารย 1
อาจารย 1
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู
ครู / ครูชํานาญการ
ครู / ครูชํานาญการ
รับเงินเดือน
ระดับ/อันดับ
ขัน (บาท)
3
6,360
3
6,530
3
6,700
3
6,870
3
7,210
4
7,280
4
7,780
5
9,320
คศ. 1
9,320
คศ. 1
9,850
คศ. 1
10,120
คศ. 1
10,630
คศ. 1
10,910
คศ. 1
11,470
คศ. 1
11,750
คศ. 1
12,380
คศ. 1
12,880
คศ. 1
13,240
คศ. 1
13,960
คศ. 1
14,330
คศ. 1
15,040
คศ. 1
15,410
คศ. 2
15,410
คศ. 2
16,720

3. -3-
วัน เดือน ปี
ตําแหน่ ง/วิทยฐานะ
1 มีนาคม พ.ศ. 2554
1 เมษายน พ.ศ. 2554
1 เมษายน พ.ศ. 2554
1 ตุลาคม พ.ศ. 2554
1 เมษายน พ.ศ. 2555
ครู / ครูชํานาญการ
ครู / ครูชํานาญการ
ครู / ครูชํานาญการ
ครู / ครูชํานาญการ
ครู / ครูชํานาญการ
รับเงินเดือน
ระดับ/อันดับ
ขัน (บาท)
คศ. 2
18,060
คศ. 2
19,000
คศ. 2
19,950
คศ. 2
20,960
คศ. 2
21,460
2.3 ไดรับแตงตั้งใหดํารงตําแหนงปจจุบน เมื่อวันที่ 1 เดือน เมษายน พ.ศ. 53
ั
ไดรับแตงตั้งเปนวิทยฐานะปจจุบัน เมื่อวันที่ 30 เดือน ตุลาคม พ.ศ.
52
2.4 เคยขอมีวิทยฐานะเดียวกันนี้ ครั้งสุดทาย วันที่ - เดือน พ.ศ. 3. การปฏิบัตงานในปี ทีขอรับการประเมิน (ระบุรายการทีปฏิบัตจริง)
ิ
ิ
สายงานการสอน
1) การปฏิบัติการสอน (ชั้น/ระดับ สาขา/สาขาวิชา/กลุมสาระการเรียนรูตามที่สอน)

ปฏิบัติการสอนกลุมสาระการเรียนรูคณิตศาสตร ดังนี้

ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2554
ที
รายวิชา
1 คณิตศาสตรพนฐาน
ื้
2 คณิตศาสตรเพิ่มเติม
รหัสวิชา
ค33102
ค30206
รวม
ระดับชันทีสอน
ชั้นมัธยมศึกษาปที่ 6
ชั้นมัธยมศึกษาปที่ 6
จํานวนชัวโมง/สัปดาห์
8
16
24

4. -42) จํานวนชัวโมงที่สอน/สัปดาห
่
ปฏิบัติการสอนรวมทุกกิจกรรมทั้งสิ้น จํานวน 27 ชั่วโมง / สัปดาห รายละเอียด ดังนี้
ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2554
ที
รายวิชา / รหัสวิชา
ระดับชันทีสอน
1
2
3
4
5
คณิตศาสตรพนฐาน / ค33102
ื้
คณิตศาสตรเพิ่มเติม / ค30206
กิจกรรมลูกเสือ-เนตรนารี
กิจกรรมพัฒนาคุณธรรม
กิจกรรมชุมนุมคณิตศาสตร ม.ปลาย
รวม
ม.6/1-ม.6/4
ม.6/1-ม.6/4
ม.1
ม.1-6
ม.6
ชัวโมง/
สัปดาห์
2
4
1
1
1
จํานวน
ชัวโมง
8
16
1
1
1
27
3) ปฏิบัติหนาที่ครูที่ปรึกษา/ครูประจําชัน/ครูประจํากลุม
้
ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2554
ปี การศึกษา
2554
ระดับชัน
ชั้นมัธยมศึกษาปที่ 5/3
จํานวนนักเรียน
28
4) กิจกรรมพัฒนาผูเรียนที่รับผิดชอบ
ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2554
ที
กิจกรรม
1 กิจกรรมลูกเสือ-เนตรนารี
2 กิจกรรมพัฒนาคุณธรรม
3 กิจกรรมชุมนุมคณิตศาสตร ม.ปลาย
รวม
ระดับชันทีสอน
ม.1
ม.1-6
ม.6
ชัวโมง/ สัปดาห์
1
1
1
3

5. -55) หนาที่ที่ไดรับมอบหมายเปนพิเศษ
ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2554
5.1 หัวหนาโครงการ MATH PROGRAM
(โครงการสงเสริมนักเรียนที่มีความสามารถพิเศษทางดานคณิตศาสตร)
5.2 หัวหนาระดับชันมัธยมศึกษาปที่ 5
้
5.3 ปฏิบัติงานครูเวรประจําวันพุธและปฏิบัติงานเวรกลางวันและกลางคืน
5.4 ปฏิบัติหนาที่อื่นๆ ตามที่โรงเรียนมอบหมายตามคําสั่งโรงเรียนเสร็จเรียบรอย
เจาหนาที่ฝายแผนงานและงบประมาณซึ่งปฏิบัติงานดังตอไปนี้
1. จัดทําแผนปฏิบัติราชการ 4 ป
2. จัดทํารายงานพัฒนาคุณภาพการศึกษา
3. จัดทําแบบสรุปโครงการประจําป
4. จัดทําแผนพัฒนาโรงเรียน
5. รวมพิจารณาจัดสรรงบประมาณประจําป
6. จัดทําเอกสารโครงการประจําป
7. จัดทําเอกสารเตรียมการประเมินทั้งภายในและภายนอกสถานศึกษา
8. งานที่ไดรับมอบหมายตามคําสั่งโรงเรียนและผูบังคับบัญชา
. การรายงานหน้ าที ด้ านวินย คุณธรรม จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ
ั
ขาพเจาผูขอรับการประเมิน ไดเสนอรายงานดานที่ 1 คือ ดานวินัย คุณธรรม จริยธรรม และ
จรรยาบรรณวิชาชีพตามแบบ ก.ค.ศ. 2 และจัดทําเปนเอกสาร จํานวน 4 เลม พรอมทั้งรวบรวมเอกสาร
หลักฐานอางอิง จํานวน 1 เลม ไวที่สถานที่ปฏิบัติงานเพื่อรอรับการประเมินจากคณะกรรมการ
. ด้ านที ด้ านความรู้ ความสามารถ
ขาพเจาผูรับการประเมินรวบรวมเอกสารหลักฐานเกี่ยวกับการพัฒนางานในหนาที่และการพัฒนา

ตนเองตามหลักเกณฑที่ ก.ค.ศ. กําหนด เชน ตําแหนงครู ใหรวบรวมหลักฐานเอกสารที่เกี่ยวกับแผนการ
จัดการเรียนรู/แผนการจัดประสบการณ/ แผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล ( Individualized Education
Program : IEP ) สื่อ/นวัตกรรม แฟมสะสมผลงานคัดสรร วุฒิบัตร เกียรติบัตรผานการอบรม ใบรับรอง
หรือหลักฐานการศึกษาตอ เปนตน โดยเก็บไวที่สถานที่ปฏิบัติงานเพื่อรอรับการประเมินจากคณะกรรมการ)

6. -6. การรายงานผลการปฏิบตงาน (ด้ านที )
ั ิ
ขาพเจาผูขอรับการประเมิน ไดเสนอรายงานผลการปฏิบัตงาน (ดานที่ 3) โดยใช แบบ ก.ค.ศ. 3/1
ิ
และจัดทําเปนเอกสาร จํานวน 4 เลม มาพรอมนี้ พรอมทั้งแนบเอกสารหลักฐานอางอิงเพื่อประกอบ
การพิจารณาในแตละหัวขอ ดังนี้
ส่ วนที ผลการพัฒนาคุณภาพผูเรียน ไดแก ผลสัมฤทธิ์ทางการเรียน ผลการประเมิน และ
หรือการทดสอบของวิชาที่สอนในระดับเขต/ประเทศ และผลการพัฒนาผูเรียนดานอื่น ๆ และขอมูลเกี่ยวกับ
ปริมาณงาน คุณภาพงาน และสภาพของงาน ที่ผขอรับการประเมินปฏิบัติอยู
ู
ส่ วนที ผลงานทางวิชาการ
1. ชื่อผลงาน รายงานการพัฒนาชุดการเรียนรู รายวิชาคณิตศาสตรเพิ่มเติม
รหัสวิชา ค30206 เรื่อง ลําดับอนันตและอนุกรมอนันต ชั้นมัธยมศึกษาปที่ 6
โรงเรียนเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระศรีนครินทร ศรีสะเกษ
2. ชื่อผลงานทางวิชาการอื่น -ไมมี
ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้ างต้น ถูกต้อง และเป็ นความจริง
(ลงชือ)
ผู้ขอรับการประเมิน
(นางรุ่งนภา ผลเกิด)
ตําแหน่ ง ครู วิทยฐานะ ครู ชํานาญการ
วันที 21 เดือน กันยายน พ.ศ. 2555

7. -7การตรวจสอบและรับรอง
การตรวจสอบและรับรองของผู้บงคับบัญชาขันต้น
ั
ไดตรวจสอบแลวรับรองวาขอมูลถูกตอง และเปนความจริง
(ลงชือ)
ผู้บังคับบัญชาขันต้น
(นายสมศักดิ นันทวิสิทธิ)
ตําแหน่ ง ผู้อานวยการโรงเรียนเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระศรีนครินทร์ ศรีสะเกษ
ํ
วันที 21 เดือน กันยายน พ.ศ. 2555
การตรวจสอบคุณสมบัตของสํานักงานเขตพืนทีการศึกษา หรือส่ วนราชการ
ิ
ไดตรวจสอบแลว
มีคุณสมบัติตามที่ ก.ค.ศ. กําหนด
ขาดคุณสมบัติ (ระบุ)
(ลงชือ)
(
ตําแหน่ ง
วันที
ผู้ตรวจสอบคุณสมบัติ
)
เดือน
พ.ศ.
(ลงชือ)
ผู้ตรวจสอบคุณสมบัติ
(
)
ผู้อานวยการสํานักงานเขตพืนทีการศึกษามัธยมศึกษา เขต 28
ํ
วันที
เดือน
พ.ศ.