Definiendo el valor en clave
de interés general, y buscando
su aplicación en el
contractualismo de servicios de
salud
José R. Repullo
Profesor Emérito de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad de España
(Instituto de Salud Carlos III)
jrepullo@gmail.com

• PARTE PRIMERA: Medicina Basada en Valor e Interés General
• Valor e interés general
• Conflictos de interés
• Fragmentación clínica que amenaza el valor
• PARTE SEGUNDA: La aplicación al contractualismo en servicios de
salud
• Importancia del Contractualismo
• Sin gestión clínica no hay gobernanza eficiente de los sistemas de salud
• Cambios necesarios en los contratos de gestión y los acuerdos de
gestión clínica

PARTE PRIMERA:
MEDICINA
BASADA EN VALOR
E INTERÉS
GENERAL
Ciencia y caridad · Museo Picasso, Barcelona (España)

La irresistible popularidad del término VALOR
RAE

https://thebusinessprofes
sor.com/en_US/managem
ent-leadership-
organizational-
behavior/value-based-
management-explained
Del valor definido para los accionistas
– propietarios (share-holders), al que
incorpora la perspectiva de todas las
partes interesadas (stakeholders)
Muchos
componentes y
dimensiones

VALOR la palabra clave…
e INTERÉS GENERAL
• ¿Medicina basada en valor?, ¿Precio basado en valor… ? ¿Gestión basada
en valor?
• El valor para quién???
• El valor de una intervención o tecnología sanitaria en función del interés
general de una sociedad, requiere satisfacer tres condiciones:
• Eficacia o efectividad en la mejora de las necesidades de salud (lo inefectivo no debe
costearse con dinero público).
• Utilidad percibida para pacientes y sociedad (satisfacer el criterio de deseabilidad
social)
• Conformidad con criterios bioéticos y de equidad
• EL INTERÉS GENERAL se sitúa en la intersección de los tres componentes
del valor.

Interés general
Efectivo y útil
Valioso y válido
Deseado y valorado
Preferencias individuales y
colectivas
Éticamente aceptable
No trasgrede principios éticos
comúnmente aceptados como válidos
No provoca consecuencias y efectos
adversos peores a los beneficios buscados
Considera la garantía de un mínimo de
justicia distributiva

Cómo enjuiciar el valor generado por
cualquier intervención pública o sanitaria (1)
• Lo que no aporta efectividad no merece
consideración para la financiación o
provisión pública.
• Ninguna teoría de justicia social puede
abordar la distribución eficiente o equitativa
de bienes o servicios inútiles e inefectivos
(por populares o demandados que sean).
• Lo que aporta mejoras en la salud
objetivables, y cubre NECESIDADES de
salud de individuos y grupos sociales si
merece consideración como generador de
valor.

Cómo enjuiciar el valor generado por
cualquier intervención pública o sanitaria (2)
Lo deseado y valorado aporta factibilidad a
la cobertura pública (y lo no deseado pero
necesario va contracorriente)
• Las decisiones del sujeto colectivo
(instituciones) se fraguan en la deseabilidad
social.
• La función política responsable debe alinear
demandas y necesidades, y también corto y
largo plazo.

Cómo enjuiciar el valor generado por
cualquier intervención pública o sanitaria (3)
Y la ética como tercer criterio…
Hay cosas que pueden ser necesarias y
deseables, pero son inaceptables (ética
principialista).
A veces es peor el remedio que la
enfermedad: efectos adversos no
controlables (enfoque consecuencialista)
Y debe valorarse la prioridad de dar un
mínimo de servicios a los que menos tienen
(maximin Rawlsiano)
El tráfico ilegal de órganos: Una
forma de esclavitud
¿Programa del niño sano, o del niño pobre?
Tras una intervención, ¿mejoran o empeoran las personas con mayor
desventaja social, en relación con los más afortunados?

Conciliar desde el profesionalismo sanitario:
paciente y ciudadanos
Interés particular
(de mi paciente)
Interés general
(de mi-nuestra población)
Se necesitan ambas visiones
En equilibrio virtuoso
Aceptando que los médicos debemos sesgarlo a favor del
paciente individual
Pero preocupados por encontrar un punto de equilibrio

La racionalidad clínica busca
hacer correctamente las cosas
correctas,
en beneficio del paciente,
pero tomando en cuenta el
interés general de la sociedad.

Los intereses
particulares
alteran la
racionalidad y
sesgan el valor
orientado al
interés general

Los conflictos de interés mejor encima de la mesa
y con discusión abierta entre parte interesadas
https://www.nice.org.uk/process/pmg5/resou
rces/the-nice-public-health-guidance-
development-process-third-edition-pdf-
2007969125317

Big Docs.
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Docs
(junior)
Big Patients
asociaciones influyentes pero
fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de
las especialidades que
concentran poder
académico,
asociativo, editorial,
jerárquico, clínico… y
que son apoyados con
conferencias, cursos,
premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a
sus líderes naturales (BIG DOCS),
influyendo en unos pocos se puede
gobernar a todos de forma
eficiente.
Big Pharma
Big Tech
Big Food

El corazón del profesionalismo: la dimensión moral y
de valores… ¿se puede mantener la virtud?
• Los médicos y demás sanitarios
atesoran un gran repositorio de
compasión y buenos
sentimientos; y la gente lo sabe
y lo valora.
• Pero no es fácil ser un islote de
grandeza moral en medio de
sociedades crecientemente
corruptas e indecentes.
• Tomado de Joaquín Ortuño en una
conferencia en la ENS

La expansión del
saber y la
técnica
producen
fragmentación
asistencial que
puede erosionar
el valor

https://www.ihs.gov/NC4/Documents/GuidelinePitfallsNEJM.pdf
Mujer de 79 años de edad con EPOC, Diabetes Mellitus
tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis, la aplicación estricta
de las guías clínicas nos llevaba a prescribir doce
medicamentos en diecinueve dosis, con cinco tomas y en
donde eran inevitables cuatro interacciones
(cita resumida por Manuel Ollero…)

Consider, for example, the case of a 70-year-old woman who has the
common combination of hypertension, myocardial infarction, depression,
diabetes mellitus, and osteoporosis. Adherence to disease guidelines might
require this patient to take an aspirin, an ACE inhibitor, a betablocker, a
bisphosphonate, calcium, a diuretic, a selective serotonin-reuptake inhibitor,
a statin, a sulfonylurea drug, perhaps a thiazolidinedione, and vitamin D.
These guideline-driven medications are taken in addition to prescription and
over-the counter drugs for conditions such as allergies, pain, dyspepsia, and
insomnia.
Viewing disease-specific medication guidelines from this perspective raises
the question of whether what is good for the disease is always best for the
patient.
Al observar las guías clínicas específicas para patologías,
surge la cuestión de si lo que es bueno para la
enfermedad suele ser lo mejor para el enfermo

En la tecnomedicina
post-moderna, el clínico
(y el paciente) se adaptan
y acoplan a “la máquina”
Es la tecnología la que
tiende a redefinir el
contorno del acto
médico, y disciplina a
todos en torno suyo.

La fragmentación de la medicina: Especialización
vs Integración
• Para hacer compatibles, o cuando menos reducir el antagonismo, de
ambos principios, hay que aprender a especializarse, pero:
a) Reduciendo los grandes incentivos a ser “cabeza de ratón” (y no “cola de
león)
b) Limitando la posibilidad de que la oferta induzca demanda, y alimente un
uso excesivo e inapropiado para justificar la sub-especializacion (especialmente
la de base procedimental o tecnológica).
c) Mantener abiertas las rutas de repliegue, hacia las especialidades y troncos
madre.
c) Habilitar pasarelas inter-especialidades para recircular competencias y
talentos, y escapar de los callejones ciegos.

Proceso o procedimiento de alta especialización
Unidad Clínica inter-especialidades 1
Subespecialidad 2
Subespecialidad 1
SERVICIO DE ESPECIALIDAD
¡¡¡NECESITAMOS MÁS
PERSONAL!!!
¿Adecuada capacidad
y rendimiento?
¿Adecuada capacidad
y rendimiento?
¿Adecuada capacidad
y rendimiento?
¿Adecuada capacidad
y rendimiento?

Cómo enfrentar a la atomización de la tecnomedicina
• Proteger a los más vulnerables de sus efectos adversos: pacientes frágiles,
ancianos y con múltiples co-morbilidades.
• Potenciar la Atención Primaria, las estrategias de cronicidad y los cuidados paliativos.
• Potenciar el papel de la Medicina Interna y la Geriatría en los hospitales generales
para racionalizar los cuidados a los enfermos frágiles ingresados
• Estrategias para personas mayores institucionalizadas en residencias o inmovilizadas
en sus casas, centradas en calidad de vida y en limitación de la obstinación
terapéutica y la medicina descoordinada y atolondrada.
• Planificación y ordenación de la alta especialidad:
• ¿Qué cartera de servicios de alta especialidad se precisa?; ¿conviene mancomunarlo
con otros hospitales o con otras CCAA?
• ¿Cómo se planifica, se ubica y se preparan los desarrollos de alta especialización?
• ¿Cómo se financian y gestionan?

¿Todavía queremos pensar que es
SÓLO una crisis?

Es muy difícil ser muy
amigo de los amigos sin
ser algo enemigo de la
justicia
• Santiago Ramón y Cajal
Pensamientos, anécdotas y confidencias.
Madrid: Puello, 1992: 171

PARTE SEGUNDA:
APLICACIÓN AL
CONTRACTUALISMO
EN SERVICIOS DE
SALUD
Mano con ramo de flores de Pablo Ruiz Picasso

La importancia
del
contractualismo
en la
gobernanza de
sistemas
públicos de
salud

Proveedores de servicios sanitarios
Centros
Profesionales
Asegurados / Ciudadanos
Usuarios / Pacientes
Asegurador
Financiador
Tercero pagador
IINTEGRACIÓN
Solicita Servicios a proveedores de
referencia
No paga (o solo copago)
Presta servicios
Se reajusta el modelo
de integración hacia un
modelo contractual
imperfecto
CONTRATO
PROGRAMA O
DE GESTIÒN

La “compra estratégica” de servicios
COMISIONAMIENTO, COMPRA
SELECTIVA, ACTIVA, PRUDENTE…
• Asignación de fondos a proveedores
• Para que presten un conjunto
definido de servicios a una población
determinada
• Más allá del mero uso de contratos
para regular la relación entre
organizaciones.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1468-
0009.12471

Definiciones más sofisticadas de compra
estratégica…
• … un proceso basado en la evidencia que
modela los sistemas de atención médica al
priorizar el financiamiento de ciertos bienes y
servicios sobre otros a través de la planificación
colaborativa entre varios actores sanitarios, al
tiempo que incorpora las necesidades y
prioridades de los ciudadanos en la distribución
de la atención médica y promueve la equidad, la
calidad de la atención, la eficiencia y la
capacidad de respuesta en la prestación de
servicios de salud

Los contratos programa o de gestión
• Tienen las siguientes tres
características:
a) transferencia de riesgos limitada
pero real
b) otorgamiento de mayor
autonomía de gestión a los
proveedores públicos
c) y no exigibilidad ante los
tribunales.

a) Transferencia de riesgos
• En la gestión contractual la
transferencia de riesgo del
financiador al proveedor busca
estimular la motivación, pero está
limitada a beneficios o pérdidas
marginales, que no afecten a la
viabilidad del centro
• Por eso no equivalen a sistemas de
facturación comercial

AHORROS
Queda feo el que los ahorros
en servicios a los pacientes se
queden en los bolsillos de los
médicos de forma directa e
inmediata
¿Facturación…
% %
% %
objetivos
Bolsa de
incentivos
… o Torneo?

b) Espacio de autonomía de gestión a los
centros sanitarios
• Para que sean efectivos, los contratos
deben crear un espacio de diferenciación
entre financiador y proveedor
• La autonomía del centro, servicio o
unidad sanitaria es condición para que
asuma el reto de conseguir los objetivos,
y para que pueda ser atribuida la
responsabilidad de la consecución
(mérito o fracaso).

c) No exigibilidad de cumplimiento de
acuerdos ante los tribunales
• Pero al no alterarse los derechos de
propiedad (no existir externalización o
privatización de los centros sanitarios), no
cabe hablar de una verdadera “separación
compra/provisión”.
• Porque, en caso de quiebra, el financiador
está obligado al rescate
• Y por todo ello, los contratos no son
documentos legales con posibilidad de
denuncias judiciales por incumplimiento.

El asegurador financia y paga por…
INPUTS OUTPUTS OUTCOMES
Presupuesto Actividad Población
El centro o
servicio
sanitario
rinde
cuentas
de…
INPUTS
Bien si cumple
con previsiones
de gasto en
epígrafes
Cumple
presupuesto
OUTPUTS
bonificaciones y
penalizaciones
por actividad
Bien si produce
adecuadamente
la actividad
pactada
Cumple
actividad
OUTCOMES
bonificaciones y
penalizaciounes
por calidad
bonificaciones y
penalizaciounes
por calidad
(desempeño)
Bien si la
población
asignada, está
saludable y sin
demoras
Cumple calidad y
resultados

SIN GESTIÓN CLÍNICA
(MICROGESTIÓN) NO
SE PUEDEN
GOBERNAR LAS
ORGANIZACIONES
PROFESIONALES
BASADAS EN EL
CONOCIMIENTO
https://soniasparkles.com/2022/01/25/pictorial-what-is-
clinical-governance/

Juan José Rodríguez Sendín, Presidente de la Organización Médica Colegial
• "... La gestión clínica, tal y como la entendemos, trata de fomentar
la buena y sensata medicina de siempre, en un contexto de expansión
del conocimiento y las tecnologías, y de dominio del envejecimiento y la
cronicidad...
• Y para la gestión de los “micro-sistemas” clínicos, de lo esencial, se
precisa cambiar la organización y funcionamiento de los centros
sanitarios, combinando una cesión real de poder, autonomía y
capacidad de auto-organización a los profesionales, con sistemas
efectivos y trasparentes de rendición de cuentas.
• Y en este contexto es donde mejor se pueden conciliar el interés
de los pacientes, el respeto a la evidencia científica, el compromiso
social, el prestigio profesional y la responsabilidad por la sostenibilidad
interna de los sistemas públicos de salud..."
Rodríguez-Sendín JJ. Una sanidad internamente sostenible (tribuna de opinión). El País, 21
enero 2014. Disponible en:
http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/01/17/actualidad/1389971100_643613.html

FINANCIADOR
ASEGURADOR
GESTOR DE RED
• Recursos asignados
• Restricciones impuestas
• Compromisos
exigidos/negociados
• Resultados
• Actividades
• Consumo de recursos inducido
Pacientes
UNIDAD
CLÍNICA
La fantasía
clínica
Actuar por
cuenta propia…
pero cobrar por
cuenta ajena
Holgura Clínica
Relación doble de agencia
Equilibrio
administrativo
tradicional
Tutela (precaria)
de lo profesional
por lo
burocrático
Quid
(te doy)
Pro Quo
(me das)

FINANCIADOR
ASEGURADOR
GESTOR DE RED
• Recursos asignados
(internalizar inducidos)
• Restricciones impuestas
• Compromisos
exigidos/negociados
• Resultados
• Actividades
• Consumo de recursos
inducido
Pacientes
UNIDAD
CLÍNICA
Holgura Clínica
Relación doble de agencia
Aumento de la distancia (autonomía)
A una brazada de distancia (Arm's length principle)
Buscando
nuevos
equilibrios
Autonomía
clínica con
“mando a
distancia” para lo
esencial

Cambios necesarios
en los contratos de
gestión y los
acuerdos de gestión
clínica…

1. Longitudinales (años sucesivos)
2. Relacionales (no linealidad maquinal en aplicación
de incentivos)
3. Bolsas diferenciales (torneos si, facturación no)
4. Balance grupal-individual (ojo con romper equipos)
5. Estimulante en recompensas (lo que la gente más
valore)
6. No tan estimulante que nos salgamos por las curvas
(mejor incentivos blandos que duros)

7. No frustrante para perdedores (hay que rescatar al que se retrasa)
8. Simple: trazadores sin pulsión de exhaustividad (no hay forma de
representar la realidad total en indicadores)
9. Cambiante: no acumular sedimentos anteriores
10.Adaptativo: inductor o habilitador (si hay alineación mejor dejar
hacer y marcar metas-resultados)
11.Señalizador para dar direccionalidad (importante reiterar a donde
se va)
12.Visibles y pedagógicos (infografías en abierto) para activar
competencia por comparación (indicadores en dominio público)

usar la fuerza de la costumbre y la necesidad de las
organizaciones de ser (y/o sentirse dirigidas)
¿acuerdos de
gestión clínica?
Otra ocurrencia
¿Pero, otro año
seguimos con
lo mismo?
Supongo que
este año
repetimos,
¿no?
¿cuándo nos
toca negociar
el AGC?
2020 2021 2022 2023

Ventaja de orientación plurianual
• Hacer que los contratos programa/gestión de
los centros y los acuerdos de gestión clínica…
• en vez de centrarse en la lista de espera, las
suplencias, los medicamentos y las prótesis…
• se reorientaran a cartera de servicios , tecnologías,
reposición de equipos, adquisición de
competencias nuevas y desarrollo de la
organización con colaboración y alianzas de red
para procedimientos de alta especialización.
• Para la gestión clínica, el directivo ha de
proyectarse en la planificación de su
especialidad en un contexto colaborativo de
red.

Epílogo:
seamos inteligentes y proactivos en promover las
trasformaciones necesarias
Más vale que vayamos por delante anticipando problemas… para
que los sueños no se conviertan en pesadillas
¿Incluso podríamos convertir pesadillas en sueños?

Muchas gracias