1. SISTEM MANAGED CARE
( Sistem Pelayanan Kesehatan Terkendali)
Hadi Supriatna
E2A 003 032
1

2. Pengertian, Jenis dan Perkembangan
Managed Care
Managed Care (Managed Health
Care) adalah sistem yang
mengintegrasikan antara
pembiayaan dan pelayanan
kesehatan yang tepat.
2

3. Unsur-unsur managed care :
Pengaturan dengan provider tertentu yang
menyediakan paket layanan konfrehensif
kpd peserta
Standar tertentu utk memilih provider
Adanya program formal utk kendali biaya
dan jaga mutu
Adanya insentif bagi peserta yg
memanfaatkan provider&prosedur yg
ditetapkan MCO.
3

4. Beberapa tipe MCO
1. HMO
Paket manfaat yg konfrehensif secara pra upaya,
peserta sukarela, dengan penunjukan dokter
keluarga. Ada 4 Tipe:
a. HMO staff
HMO punya klinik sendiri, dokter sbg staf
HMO&terima gaji dr HMO, hnh melayani peserta
HMO.
b. Model group.
HMO kontrak dgn dokter u/ memberi yankes
kpd peserta. Dokter bukan pegawai HMO,
dibayar dgn tarif negosiasi. Bisa juga kelompok
dokter mempunyai HMO. 4

5. Beberapa tipe MCO
c. Model IPA (independent practice
Asosiation)
HMO kontrak dg dokter praktek pribadi
sec individu a/ kelmpk. Dokter tsb bisa ttp
praktek dikliniknya. IPA menerima
kombinasi fee for service secara negosiasi
dan kapitasi.
d. Model network.
HMO melakukan kontrak dg IPA maupun
klmpk&RS. Pmbayaran sec kapitasi.
5

6. Beberapa tipe MCO
2. PPO (prefered Provider Organization) :
Kelompok dokter, RS dan lainnya
melakukan kontrak dg MCO, TPA (third
party Orgz), perusahaan utk memberikan
yankes kpd peserta. Sbgian besar PPO
memberikan yankes komprehensif atau
yankes khusus. Partisipasi provider dg
proses seleksi berdasar cost efective. Bila
peserta menggunakan yankes promer
diluar PPO dikenai denda dg coinsurance
lbh tinggi. 6

7. Beberapa tipe MCO
3. EPO (exlusive provider Org) :
EPO adlh bentuk PPO yg paling ketat &
dikontrol, pelayanan dg menggunakan
provider yg tdk berafiliasi tdk akan
dibayar. Provider dibayar scr fee for service
dg negociated discount. Provider ikut serta
dg seleksi yg ketat drpd PPO. Peserta
mendapatkan provider bermutu ttpi
terbatas.
4. POS (point of service)
Mengkombinasikan ciri2 HMO dan PPO.
7

8. Pembayaran kpd provider :
Gajigaji perbulan diberikan pd HMO
model staff. Selain gaji mrk mendapatkan
manfaat lain spt asuransi malpraktek, askes
&jiwa, dana pensiun.
KapitasiKhususnya pada HMO model
kelompok dibayar dgn jml uang ttnt sesuai
dg jumlah peserta yg dilayani dlm jumlah
tetap perbulan.
FFSdibayar ssi biaya yankes yg tlah
diberikan ttp secara negosiasi atau
anggaran.
8

9. Pembayaran kpd provider :
Pool rujukandokter primer dibayar
sejumlah kapitasi ttt utk rujukan ke RS at
yankes lain. Pd akhir tahun dokter tsb dpt
menikmati sisa pool yg tidak dibayarkan
jika target pemanfaatan terpenuhi.
Pelayanan tertentu diluar kapitasi (carve
out)pelayanan ttt yg tdk dibayar dg
kapitasi (bukan pelayanan dasar) biasanya
dibayar dg fee for service yg nilainya telah
ditentukan dahulu. Yankes ttt tsb bisanya
pelayanan preventif & promotif 9

10. Pembayaran kpd provider :
Peringkat kasusbiaya yg dinegosiasikan u/
pelayanan spesifik berdasarkan peringkat
kasus yg membutuhkan pelayanan yg lebih
intensif, jumlahnya relatif tetap, mirirp
pembayaran global/anggaran.
Perdiempembayaran yg jumlahnya tetap
perhari u/ pelayanan yg sebelumnya tlh
ditetapkan. Besarnya perdiem bervariasi
tergantung intensitas pelayanan. Biasanya
diberikan u/ ranap yg dpt dibatasi lama
harinya. 10

11. Pembayaran kpd provider :
Tarifadalah daftar komprehensif
pembayaran u/ pelayanan khusus,
digunakan sbg batas atas (maksimum)
pembayaran, sec periodik tarif ditinjau u/
disesuaikan.
DRG (diagnostic relatif group)Adalah
rerata biaya u/ semua pelayanan ranap yg
dikaitkan dg suatu diagnosis & satu episode
pelayanan.
11

12. Perbedaan MC dengan Asuransi
Tradisional
Dalam Managed Care (exm :HMO) ini
berbeda dengan asuransi indemnity
tradisional pembayaran pada provider tidak
berdasar fee for service dan reimbursment,
akan tetapi besar biaya telah ditentukan
dan dibayar untuk memberikan pelayanan
yang komprehensif termasuk pelayanan
preventif seperti perawatan anak, imunisasi,
dan lain-lain, tidak seperti asuransi
indemnity yang tidak memberikan
pelayanan preventif
12

13. Ciri-ciri Managed care :
 Kontrak dengan dokter atau rumah sakit yang
terpilih untuk memberikan pelayanan
komprehensif termasuk promosi dan prevensi
kepada populasi peserta.
 pembayaran pada provider dengan sistem
pembayaran prospektif.
 pembayaran premi per orang per bulan telah
ditentukan sebelumnya dan biasanya berdasar
kapitasi.
 adanya kendali utilisasi dan mutu dimana
dokter atau rumah sakit telah menerima
kendali tersebut dalam kontrak.
 adanya insentif finansial bagi pasien untuk
memanfaatkan provider dan fasilitas yang
ditunjuk dan adanya risiko finansial bagi dokter
ataupun rumah sakit 13

14. Implikasi dan Hasil Managed Care
 Hasil penelitian di AS yaitu mereka yang
memanfaatkan HMO 40% lebih rendah
masuk dan dirawat di rumah sakit
dibanding yang memanfaatkan sistem fee
for service.
 Angka rawat jalan hampir sama,
pengeluaran biaya 25% lebih rendah dan
tingkat kesehatan tidak berbeda jauh.
 Kekuatan menawar dari organisasi
managed care menjadi lebih meningkat.
 Munculnya organisasi Rumah Sakit-
Dokter (Physician-hospital Organization
(PHO)
14

15. Tantangan Managed Care
 Tantangan terbesar adalah kesiapan dan
kemauan para dokter dan rumah sakit
untuk menerima resiko finansial dalam
memberikan pelayanan kesahatan
kepada kelompok peserta
 Kesiapan pengurangan otonomi para
dokter apalagi dokter spesialis.
 kesiapan masyarakat untuk menerima
pembatasan pelayanan yang tidak perlu.
15

16. Manajemen utilisasi dan jaga mutu
 Pengendalian biaya dengan manajemen
utilisasi dan kualitas pelayanan
merupakan kunci sukses managed care.
Melalui manajemen utilisasi , program-
program managed care memantau
kebutuhan, ketepatan dan jumlah
intervensi medis.
 Kajian utilisasi (utilization review)
merupakan salah satu bentuk manajemen
utilisasi.
 Kajian utilisasi sebenarnya dapat
dilakukan secara prospektif seperti surat
rujukan, opini dokter bedah kedua, atau
dengan prosedur tetap 16

17. Di Indonesia
Di Indonesia tantangan terhadap akses,
pemerataan, peningkatan biaya dan tuntutan
kualitas pelayanan kesehatan akan diperberat
dengan adanya realitas perubahan demografi,
sosio ekonomi dan perubahan pola penyakit
dan masuknya teknologi canggih di bidang
kesehatan. Karena itulah nampaknya sistem
managed care dapat digunakan sebagai
langkah antisipatif yang mengacu masa depan,
menguntungkan semua fihak dan kompetitif.
17

18. Simpulan
 Dari uraian di atas tinggi kemungkinannya
bahwa sistem managed care dapat
meningkatkan akses, penerimaan, ketersediaan,
cakupan pelayanan, pemerataan, kualitas
pelayanan, kesinambungan dan yang lebih
penting lagi adalah efisiensi sumber daya. Bagi
rumah sakit, sistem ini dapat meningkatkan
volume rawat inap dan rawat jalan,
meningkatkan cash flow dan pelayanan yang
cost-effective
 Kuncinya adalah dengan strukturisasi yang tepat
terhadap insentif dokter untuk melaksanakan
pelayanan yang cost-effective dan pemberian
pelayanan yang baik
18

19.  Sayangnya kebijakan sistem asuransi
kesehatan di Indonesia masih bersifat
pluralistik serta cenderung ke arah sistem
bebas, law enforcement yang belum
optimal.
 Hal ini akan mengakibatkan biaya
pelayanan kesehatan yang sulit
dikendalikan dan terbukanya inefisiensi
pelayanan kesehatan yang sangat lebar.
 perlu dicari format sistem pembiayaan
dan pelayanan kesehatan yang lebih
pancasilais, memihak pada yang lemah
tetapi disaat yang sama mampu
berkompetisi di era perdagangan bebas.
19

20. Thank You
20