Revisión breve respecto a la utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de Infarto de Miocardio en presencia de Bloqueo de Rama Izquierda y Marcapasos. Se describen los beneficios y limitaciones de los criterios de Sgarbossa, Wackers y otros.

1. 26-06-09
Diagnóstico Electrocardiográfico
del Infarto de Miocardio en
presencia de bloqueo de rama del
haz de His o marcapasos
Dr. Ernest Spitzer Cano
R2 de Cardiología
Hospital Universitario Miguel Servet

2. ¿Cuál es el diagnóstico?
Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.

3. Introducción
Diagnóstico de IAM BRD en el 6% (1)
-Historia clínica (HC)
-ECG BRI en el 7% (1)
-Marcadores cardiacos (MC) MP está en 
- El diagnóstico es + difícil (1)
- > Tto inadecuado (2)
- > Comorbilidad
- > Mx hospitalaria (alto riesgo)
- > Importancia de HC y MC
- > Beneficio de la TL (3,4)
(1) Go et al. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators.
Ann Intern Med 1998;129:690. (Registro de 300,000 IAM). (2) Circulation 1992;97:1150-6. (3) Lancet 1988;2:349-60. (4) Lancet 1994;343:311-22.

4. IAM indeterminado : BRI o MP (1)
Perfl clínico en IAM indeterminado
- 6.5% de pacientes con IAM (2)
- 11.8% de mortalidad hospitalaria (2)
- Pacientes de máximo riesgo
- EC extensa y comorbilidades
Perfl clínico en IAM indeterminado
- Edad avanzada
- AP de CI o revascularización
- DM, HTA, IRC, EPOC
- Enfermedad arterial periférica
(1) Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle
branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213. (2) Eur Heart J 2002;23:1190-1201.

5. IM-Q y BRD
► En general, no dificulta la interpretación
► Sin embargo, pueden existir:
 Falsos (-): la duración de las Q en IAM inf
disminuyen con la presencia de BRD en
pacientes revascularizados (1)
 Falsos (+): en BRD + HBAS pueden verse
ondas q sugestivas de IM ant (se distinguen por
la duración – 20 mseg vs 40-50 mseg en IM -,
presentes sólo en V2 y/o V3 (2)
(1) Gussak et al. Right bundle branch block as a cause of false negative ECG-classification of inferior myocardial infarction. J Electrocardiol 1999;32:279.
(2) Shettigar et al. Significance of anterior Q waves in left anterior fascicular block – a clinical and noninvasive assessment. Clin Cardiol 2002;25:19.

6. IM-no Q y BRD
► En BRD existen:
 Cambios secundarios en la repolarización.
 Derivaciones con R’ (V1, V2 y a veces V3),
acompañadas de ondas T invertidas.
► Dedetectar depresión ST o inversión de
ondas T en derivaciones con S terminal,
pensar en:
 Isquemia, efecto de drogas o electrolitos.

7. BRI e IAM: Importancia
► 13-32% de pts con dolor torácico (DT) +
BRI en urgencias, tienen un IAM (1,2)
► 73% de pts con BRI + IAM son
trombolizados (TL) (3)
► 48% de pts con BRI + DT sin IAM son TL (3)
► 50% de pts con BRI + IAM no tiene dolor
torácico (4)
(1) Kontos et al. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have LBBB? Ann Emerg Med 2001;37:431.
(2) Shlipak et al. Should the ECG be used to guide therapy for patients with LBBB and suspected myocardial infarction? JAMA 1999;281:714.
(3) Sgarbossa et al. Value of the ECG in suspected acute myocardial infarction with LBBB. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl:87. (No cumpíian criterios).
(4) Shlipak et al. Treatment and outcomes of LBBB patients with myocardial infarction who present without chest pain. National Registry of Myocardial
Infarction 2 Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;36:706.

8. BRI e IAM
► En el BRI existen:
 Cambios secundarios en la repolarización
 ST-T opuesto (discordante) al QRS
 Simula injuria miocárdica del SCA
► Cambios que sugieren isquemia:
 Ondas T invertidas y profundas con QRS (-)
 Elevación ST con QRS (+)
 Pseudonormalización de Ts previamente (-)

9. Diagnóstico: Criterios de Sgarbossa
26,003 pts con IAM BRI en Asignaron coeficientes mediante
confirmado por MC 131 un sistema logístico del 0 al 5
(Est. GUSTO 1996) (0.5%) a los hallazgos ECG
Describieron 3 criterios con valor
diagnóstico independiente que E 90% con
fueron después conocidos como ≥ 3 puntos
criterios GUSTO o de Sgarbossa
Criterios de Sgarbossa
- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS (concordante) – 5 puntos
- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS de V1 a V3 – 3 puntos
- ST ≥ 5mm en la dirección opuesta del QRS (discordante) – 2 puntos
Sgarbossa et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of LBBB. N Engl J Med 1996;334:481

10. Sgarbossa: Consideraciones
► Con un score ≥ 3 en el trabajo original(1):
 E 90% S 36%
► Meta-análisis de 10 estudios con 1614 pts(2):
 E 98% S 20%
 La S aumenta si seriamos los ECGs
 Utiles también para establecer el pronóstico
(1) Sgarbossa et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of LBBB. N Engl J Med 1996;334:481.
(2) Tabas et al. Electrocardiographic criteria for detecting AMI in patients with LBBB: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2008;52:329.

11. Localización del IAM en BRI
► Criterios de Wackers (1):
 ECGs seriados: 67% sensibilidad (S)
 Elevación ST: 54% S
 Ondas Q patológicas: 31% S
 Onda positiva inicial en V1 + Q en V6: 20% S y 100%
especificidad (E) para IAM ant-sep
 Sg. de Cabrera y Friedland: 27% S general y 47% S
para IAM ant-sep
 Sg. de Chapman y Pearce: Baja S
(1) Wackers et al. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of LBBB. Cardiol Clin 1987;5:393.

12. Cabrera-Friedland y Chapman-Pearce
► Signo de Cabrera y Friedland:
 Mella prominente (>=50 msec o >= 40 msec) en la
rama ascendente de la onda S en V3 y V4 (V5).
► Signo de Champan y Pearce:
 Mella prominente en la rama ascendente de la onda R
en V5 o V6 (DI y aVL)
► Características:
 Baja S y E cercana al 90%
 Variabilidad interobservador
Wackers et al. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of LBBB. Cardiol Clin 1987;5:393.

13. Limitaciones de Sgarbossa’s y Wackers’
► Criterios de Wackers:
 Fueron estudiados en el periodo subagudo, para
detectar la localización del IAM.
 No son de utilidad para el diagnóstico.
Al-Faleh et al. Unraveling the spectrum of LBBB in AMI: insights from the Assessment of the
Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT 2 and 3) trials. Am Heart J 2006;151:10.

14. Limitaciones de Sgarbossa’s y Wackers’
► Criterios de Sgarbossa:
 El tercer criterio (2 puntos), requiere validación
adicional, ya que se ha descrito en BRI sin IAM, en
especial en HVI. Tiene poco valor diagnóstico o
pronóstico.
 No son de utilidad para la localización (2)
 Una ST < 5mm, acompañada de convexidad
ascendente, puede enmascarar un infarto.
 Una línea isoeléctrica alargada en V6, I y aVL antes de
la onda T, pueden enmascarar un infarto (lo normal es
que el descenso inicie en el punto J).
(1) Al-Faleh et al. Unraveling the spectrum of LBBB in AMI: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic
(ASSENT 2 and 3) trials. Am Heart J 2006;151:10. (2) Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in
patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

15. ¿Cómo simplificar el uso de
los criterios de Sgarbossa?(1)
DT + BRI Servicio de Urgencias
HC
MC
ECG
IAM No IAM
Poco utilizados por desconoci- Criterios de
miento o aparente complejidad Sgarbossa
(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.

16. Comparación de Algoritmos: Original
N Engl J Med 1996;334:931

17. Comparación de Algoritmos: Propuesta
(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620. (Modificado por Spitzer-Cano E)

18. Aplicación del Algoritmo de Reuben
11 ECGs de IAM + BRI
7 ECGs de BRI sin IAM Toma de decisión de TL
por parte de 10 adjuntos
Pts con DT sin contra- de urgencias
indicaciones para TL
S 38% E 85% Algoritmo de Sgarbossa
S 60% E 99% Algoritmo de Reuben
(1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.

19. ¿TL o no TL?

20. ¿TL para todos?
Estudio de cohorte BRI en
retrospectivo 1000 pts
Si se TL todos, vivirían más sin hemorragias mayores que si
se utilizaran los criterios de Sgarbossa para el screening
Se explica por la baja S de los criterios de Sgarbossa
Conclusión: Clínica típica + BRI = TL
Shlipak et al. Should the ECG be used to guide therapy for patients with LBBB and suspected myocardial infarction? JAMA 1999;281:714.

21. Sgarbossa’s en la práctica
190 pts con DT + BRI 25 (13%) IAM + MC+
Sgarbossa’s: S 0-16% y E 93-100%
Conclusiones:
(1) No son útiles para excluir IAM por su baja S.
(2) Utiles en la indicación de TL por su alta E.*
Li et al. Ann Emerg Med 2000;36:561-5. * En ausencia de contraindicaciones.

22. BRI e IM previo

23. BRI e IM transmural previo
► IAM anterolateral:
 Puede existir un enmascaramiento de las ondas
Q en V3-V6, por la dirección del vector inicial de
despolarización de dcha a izda en BRI = R
inicial, por lo tanto, IM-Q pueden no
diagnosticarse en presencia de BRI.
Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.

24. BRI e IM transmural previo
► IAM anterolateral:
 Si la pérdida de fuerzas laterales es suficientemente
importante, pueden predominar fuerzas positivas
generadas por otras porciones del VI, resultando en
ondas S en I, aVL y V6, por lo que se debe sospechar
un IM anterolateral en el contexto clínico adecuado + S
nueva en derivaciones laterales, en un paciente con
antecedente de BRI típico (esta deducción
electrcardiográfica aún requiere validación clínica).
Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.

25. BRI e IM transmural previo
► IM anteroseptal:
 El BRI causa la pérdida de la onda q septal normal en I,
aVL y V6. Produce también complejos QS en V1 y V2,
enmascarando IM septales.
 El IM septal puede producir una “seudonormalización”
del vector inicial, reapareciendo las q en I, aVL y V6.
 Si la extensión del IM septal es suficiente, pueden verse
complejos QR, QRS o qrS en V3-V6 en presencia de BRI
Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.

26. BRI e IM transmural previo
► IM anteroseptal extenso:
 Produce ondas Q en V4-V6 (como parte de un completo
QRS o QrS).
 En BRI no complicado pueden verse ondas q ≤ 30 mseg
en I, V5 y V6, por lo que ondas Q ≥ 40 mseg indican la
presencia de infarto.
 La presencia de ondas Q amplias (complejos QR) en V6,
especialmente en presencia de R en V1, es específica
pero poco sensible para IM anterior.
Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.

27. BRI e IM transmural previo
► IM inferior:
 La presencia de Q o QS en aVF + T invertidas
(completa o bifásica, de inicio negativo) tienen
una S del 86% y una E del 91% para IM
inferior.
Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.

28. MP e IAM

29. IAM y MP: Consideraciones previas
► ElMP puede ser temporalmente reprogramado
para evitar su imposición en el ECG, pero:
 Requiere equipo especializado
 Puede ser peligroso e incluso imposible (BAV 3º)
 El fenómeno de la memoria eléctrica cardiaca dificulta el
análisis de la onda T incluso con el MP apagado.
(Memoria de la onda T).
Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients
with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

30. IAM y MP
► Lacapacidad de identificación de un IAM en
evolución de dependerá de:
 Modo del MP
 Presencia de complejos QRS intrínsecos
Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients
with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

31. IAM y MP auricular
► AAI: Utilizar los criterios habituales
Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients
with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

32. IAM y MP ventricular
► En cualquiera de los siguientes casos…
 VVI: ventricular pacing, ventricular sensing
 VDD: ventricular pacing, dual sensing
 DDD: dual pacing, dual sensing
►… existen 2 posibilidades para realizar la
interpretación:
 Presencia de RS: Criterios standard
 Presencia de RMP: Criterios de Sgarbossa
Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients
with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

33. ¿TL o no TL?
Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients
with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

34. Sgarbossa’s y MP
26,003 pts con IAM MP en Asignaron coeficientes mediante
confirmado por MC 32 un sistema logístico del 0 al 5
(Est. GUSTO 1996) (<0.1%) a los hallazgos ECG de 17 pts
El único criterio con E y significado
Estadístico fue la ST ≥ 5mm en la
dirección opuesta del QRS
Otros criterios con aceptable especificidad son:
- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS (concordante)
- ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS de V1 a V3
Sgarbossa et al. Recent advances in electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: LBBB and pacing. PACE, 1996;19:1370-1379.

35. Sgarbossa’s y MP
Sgarbossa et al. Recent advances in electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: LBBB and pacing. PACE, 1996;19:1370-1379.

36. MP e IAM
► Lazona de estimulación influye sobre la
morfología del QRS. El electrodo puede
colocarse en:
 El ápex del VD (AVD)
 Tracto de salida del VD
 VD a través del seno coronario
Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients
with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.

37. MP e IAM: Sgarbossa’s
► Los criterios de Sgarbossa pueden aplicarse para
estimulación en el AVD, dado que en este caso la
morfología es lo más parecida al BRI.
► No pueden aplicarse cuando la estimulación es en
otra zona.
► La estimulación en el AVD puede causar
consecuencias hemodinámicas negativas y
remodelamiento cardiaco, que puede llevar a ICC.
► En la actualidad se desaconseja estimular en el
AVD, por lo que uso irá decayendo y con esto, los
criterios de Sgarbossa perderían su utilidad.

38. Conclusiones
►A pesar de las limitaciones del ECG en la
detección de un IAM en presencia de BRI o
MP, debemos recordar que (junto con la
clínica) es la forma más simple, barata y
disponible para llegar al diagnóstico.
► La presencia de un MP no justifica en
ningún caso la demora en la realización de
un ECG en un paciente con DT.

39. Conclusiones
► Los criterios de Sgarbossa tienen una alta E
y una baja S, por lo que su presencia nos
ayuda a decidirnos por la TL y su ausencia
tiene poco valor para la toma de decisiones.
► El BRI no complicado puede presentar:
patrón QS, progresión pobre de R, pérdida
de R en la cara anterior, patrón QS en II,
III, aVF y aVL.

40. Conclusiones
► En el BRI no complicado puede puede verse
ST y ondas T positivas altas en
precordiales dchas e inversión de ondas T
en precordiales laterales (cambios
secundarios)
► El BRI enmascara ondas Q de IM lateral o
IM anterolateral. Puede enmascarar onas Q
de IM inferior o IM anteroseptal.

41. Conclusiones
► Sugieren isquemia: aparición de ST concordante
en la cara lateral o ST concordante y ondas T
invertidas y profundas en V1-V3.
► La presencia de QR en I, V5, V6 o II, III, aVF,
sugiere la presencia de IM previo.
► Debe sospecharse un IM anterolateral si aparece
una nueva onda S en derivaciones izquierdas (I,
aVL y V6) en pacientes con BRI típico previo.

42. Planteamientos adicionales
► Al parecer los criterios de Sgarbossa
deberían tomar en cuenta la amplitud del
QRS, de tal forma que la elevación del ST se
relacionaría con la amplitud del QRS.
► Al perder valor los criterios de Sgarbossa
con la estimulación en el tracto de salida del
VD o en el VI, se requieren estudios
prospectivos para encontrar criterios que
nos ayuden en este contexto.

43. Bibliografía
► Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of
myocardial infarction in the presence of bundle branch
block or a paced rhythm. UtoDate 2008.
► Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients
with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.
► Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute
coronary syndromes in patients with left bundle branch
block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.