Hepatite B e Hepatite C O Básico e as Novidades em 2019

1. Hepatite B e Hepatite C
O Básico e as Novidades em 2019
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Treinamento da Rede de Saúde
Secretaria de Estado da Saúde - GVE 16
Jun/2019 - Botucatu - SP - Brasil

2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

4. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento
5. Discussão Final
Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019

5. Hepatites Agudas
CCO In Practice, 2013

6. Hepatites Agudas
Dienstag, 2011

7. Hepatite A: Impacto Global

8. Hepatite A: Epidemiologia no Brasil

9. Hepatites Crônicas B e C: Principais Características
VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 257 milhões 71 milhões

10. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial
MS – Boletim Epidemiológico, 2017
WHO, 2018Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%)
Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil
Mortalidade/ano 887 mil 4 mil

11. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial
0% to < 0.6%
0.6% to < 0.8%
0.8% to < 1.3%
1.3% to < 2.9%
2.9% to < 6.7%
Prevalence
(Viremic)
Mundo Brasil
Prevalência 71 milhões 657.000
Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil
Mortalidade/ano 399 mil 3 mil
WHO, 2018
MS-Brasil, 2018

12. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global

13. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
Mortes por Hepatites B e C no Mundo:
1,3 Milhões de Pessoas/Ano

14. Hepatite B e Hepatite C: História Natural
10 – 50 anos

15. Hepatite B: Epidemiologia no Brasil

16. Hepatite C: Epidemiologia no Brasil

17. Hepatites Virais: Óbitos no Brasil

18. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos
Cirrose Hepática Câncer de Fígado
VHB VHC

19. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento
5. Discussão Final
Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019

20. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos)
1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%

21. Hepatite B e Hepatite C
VHB VHC
Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +
Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

22. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

23. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

24. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

25. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR

26. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR

27. Hepatites Agudas
World Gastroenterology Organisation, 2011

28. Hepatite C: Metas de Testagem e Tratamento

29. Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico

30. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento
5. Discussão Final
Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019

31. Infecção pelo VHB: o Agente

32. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

33. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

34. Hepatite B: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
Ideal:
AgHBs => Anti-HBs: raro (7%)
AgHBe (+) → (-): difícil (32%)
Pragmático:
Diminuir a progressão do dano hepático
- supressão da replicação viral
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: supressão sustentada

35. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo
Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
Negativo ou
Muito Baixo
Infecção VHB
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑
Hepatite B
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑
Infecção VHB
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa)
Hepatite B
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

36. Hepatite B: Indicação de Tratamento
Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos
- AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml
- Cirrose ou Insuficiência Hepática
- Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa
*quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000)
- Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC
- História familiar de CHC
- Manifestações extra-hepáticas
- Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias)
- Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida
- Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT

37. Infecção pelo VHB: Quem tratar?
Deve Tratar:
1. AgHBe +; ALT ↑; (CV ↑)
2. AgHBe -; ALT ↑; CV ↑
3. Cirrose Hepática
4. CHC ou História Familiar
5. Fibrose Hepática ≥ F2
5. Coinfecção HIV
6. Coinfecção HVC
7. Clínica Extra-Hepática
8. Reativações
Zona Cinza:
1. ALT e/ou CV limítrofes
2. AgBHe +; ALT ↓; CV ↑
3. AgHBe -; ALT ↑; CV ↓
4. AgHBe -; ALT ↓; CV ↑
Deve Aguardar:
1. AgHBe -; ALT ↓; CV ↓
2. Contra-Indicação Drogas
3. Não Concordância
4. Abandono/Má Adesão

38. Hepatite B: Medicamentos (GRADE)

39. Hepatite B: Alvos do Tratamento

40. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual

41. Hepatite B: Futuro do Tratamento

42. Hepatite B: Futuro do Tratamento

43. Hepatite B: Futuro do Tratamento

44. Hepatite B: Futuro do Tratamento
Número Atual
de Ensaios
Clínicos com
Objetivo de
Cura
“Esterilizante”
= > 20

45. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento
5. Discussão Final
Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019

46. Infecção pelo VHC: o Agente

47. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

48. Hepatite C: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento
Cura
Esterilizante

49. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante

50. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento
Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Positivo
Avaliação Fibrose +
Outras Variáveis
Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
Grau de Fibrose ou Outros Fatores

51. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento
Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Positivo
Avaliação Fibrose +
Outras Variáveis
Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
Grau de Fibrose ou Outros Fatores

52. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica
Wyles, 2013
RVS:
85 - 95%

53. Hepatite C: Alvos Terapêuticos

54. Hepatite C: Tratamento
Combination regimen GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6
SOF + RBV - 2013 N I I N N
SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N
SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S
SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S
SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S
OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N
OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N
GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N
SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S
GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S

55. Hepatite C: Acesso ao Tratamento

56. Hepatite C: RVS no Brasil

57. Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu
RVS HVC
Infectologia
UNESP
Período: Nov/2015 - Nov/2017
Nº Pacientes: 65
Sexo: 65% Masculino
Idade (Mediana): 53 anos
Fibrose: F3 + F4 -> 77%
Virgens de tto: 55%
HVC/HIV: 17%
Genótipo: G1 -> 76%
G3 -> 20%
Tratamento:
- SOF + DCV (+/-RBV): 57%
- SOF + SMP (+/-RBV): 37%
RVS: PP -> 97%; ITT: 88%
RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%)
Protocolo Completo: 59/65 (91%)
Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%)
Interrupção por EAs: 1/65 (2%)
Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018, Submetido

58. Hepatite C: Benefícios da RVS

59. Hepatite C: Futuro

60. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento
5. Discussão Final
Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019

61. Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final
- HVB e HVC: altamente prevalentes
- Epidemias Silenciosas
- Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis
- HVB: tratamento à longo prazo leva à controle
- HVC: tratamento de curto prazo leva à cura
- Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores

62. Serviço de Referência - Botucatu/SP

63. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP