3. ANTECEDENTES.
Sammuel D. Gross 1870
“un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida
George Crile 1888
“ la piel está sudorosa, fría y pálida; el pulso es
débil con frecuencia alta; los ojos están
hundidos, aunque con pupilas dilatadas “
Hipovolemia=CAUSA en lesionados
1940.
Warren:
1895 “Una pausa momentánea en el acto de la muerte”
Weil 1964= exceso de lactato
J Trauma 2003; 54:S52
6. DEFINICIÓN.
Expresión clínica de la insuficiencia circulatoria
secundaria a la inadecuada oxigenación celular.
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
7. “Anormalidad del sistema circulatorio que
provoca una perfusión y oxigenación
tisular inadecuada”
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
11. RESPUESTA
SIMPATICOADRENERGICA
En condiciones normales
anulan la inducción del SNA
Cuando se activan disminuyen sus
impulsos
Incrementa sus impulsos,
vasoconstricción periférica de
mediación central.
Señales aferentes
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
12. RESPUESTA
SIMPATICOADRENERGICA
Quimiorreceptores de la
aorta y los cuerpos carotideos
Tensión de oxigeno, H+ y O2.
Vasodilatación de las arterias coronarias,
disminución de la frecuencia cardíaca y
vasoconstricción de la circulación esplácnica y
esquelética.
Señales aferentes
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
13. RESPUESTA
SIMPATICOADRENERGICA
Señales eferentes
• Activa B1
• > consumo de
O2
Estimulación simpática
• A1vasocons
tricción
arterial
Estimulación simpática
directa de la
circulación periférica
• Receptores alfa
• Venoconstricción.
Desplaza
volumen del
lecho a central
Circulación venosa
Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
17. Krebs' citric acid cycle: half a century and still turning. London: Biochemical Society. 1987.Brunicardi f. Charles. Schwartz Principios de Cirugía McGraw Hill, 9ª edición, 2010
18. CICLO DE KREBS
Fosforilación oxidativa
Hipoxia
Fosfocreatina
ADP +ADP ATPADP+P+H
Glucolisis
anaerobia
LACTATO
ACIDOSIS
ETAPASDELSHOCK
SEGÚNBENJAMINTRUMP
ETAPA I
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
19. Microscópicamente:
«apelotonamiento» reversible
de la cromatina celular.
«apelotonamiento de
la cromatina nuclear»
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
21. «transición a través de la etapa de NO retorno»
Ca+
Ca+
Ca+
Ca+
Complejo
calcio- calmodulina
Disfunción, apoptosis
o necrosis celular
ATSGuidelines.“Tissuehypoxia:Howtodetect;howtocorrect;howtoprevent”.ReportinThirdEuropeanConsensusConferenceinIntensiveCareMedicine.1996
25. Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
26. Hipovolemia
Factores cardiogénicos
Factores obstructivos
Factores de distribución
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
28. SHOCK HIPOVOLEMICO:
HEMORRAGICO NO HEMORRAGICO
Trauma
Qx
GI
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
32. SHOCK CARDIOGENICO:
Falla de bomba aguda:
PA sistólica < 90 mm-hg (> 30 min)
Signos de hipoperfusión:
oliguria (100-400 ml/24h)
alteración del estado mental
pulsos periféricos disminuidos «filiforme»
frialdad en extremidades
Respiración de cheyne- stokes (apnea 20-30 seg)
ATLS, Advanced Trauma Life Support for DoctorsAmerican College of Surgeons, 2010. 366 páginas.
33. SHOCK OBSTRUCTIVO
CARDIACAS EXTRACARDIACAS
Tumores cardiacos (mixoma) Taponamiento pericárdico
Estenosis mitral o aortica severa Neumotórax a tensión
Coartación de la aorta Grandes masas mediastinales
Obstrucción al flujo de salida TEP masivo
Falla llenado diastólico.
Triada de Beck:
1. Hipotensión. (pulso paradojico)
2. Disminución de los tonos cardiacos
3. Distención de las venas yugulares (PVC >)
David Gaieski, Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. Polly E. Parsons, MD, january 1, 2011
34. SHOCK DISTRIBUTIVO
“Distribución” del contenido vascular Vasodilatación.
SEPTICO: ++++
Anafiláctico: por medicamentos o
picaduras de insectos. Originado por
hipersensibilidad alérgica Tipo I (Ig-E), o
bien por causa anafilactoide física, química
y osmótica independiente de (IG-E).
«urticaria»
David Gaieski, Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. Polly E. Parsons, MD, january 1, 2011
38. PATRONES HEMODINAMICOS
TIPO DE SHOCK GC PVC RVS
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
David Cline, O. John Ma. Tintinalli's Emergency Medicine: Just the Facts, Third Edition. McGraw Hill Professional, 13/11/2012 - 720 páginas.
39. Gasto cardiaco
HIPERDINAMICO HIPODINAMICO
Normal o aumentado Bajo
Resistencia vascular
sistémica
Baja Aumentada
Disponibilidad de
oxígeno
Aumentada Disminuida
Diferencia
arteriovenosa de O2
Disminuida Normal o aumentada
Piel Caliente Fría
Llenado capilar Rápido Lento
Acido láctico en sangre Aumentado Muy aumentado
Pronóstico Mejor Peor
David Cline, O. John Ma. Tintinalli's Emergency Medicine: Just the Facts, Third Edition. McGraw Hill Professional, 13/11/2012 - 720 páginas.
40. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
Historia Clínica
Exploración física
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
41. Inmediato
Evitar hipertensión pulmonar
VENTILACIÓN
Disnea severa hipoxemia o acidosis persistente
o que empeora (pH < 7,30)
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
42. SATURACION VENOSA DE OXIGENO
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
43. Biomarkers of Sepsis
Sung-Yeon Cho1,2, and Jung-Hyun Choi.Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, and Vaccine Bio Research Institute, The Catholic University of Korea College of
Medicine, Seoul, Korea, Infect Chemother 2014.
44. Biomarkers of Sepsis
Sung-Yeon Cho1,2, and Jung-Hyun Choi.Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, and Vaccine Bio Research Institute, The Catholic University of Korea College of
Medicine, Seoul, Korea, Infect Chemother 2014.
45.
46. Ventilar
Infundir
Pump
TRATAR…?
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
47. INFUNDIR
Efectividad.
Monitorización
cardiaca
Variación de pulso.
Elegir técnica de fluido.
- Tipo
- Cantidad (300-500ml en 20-30
min)
Objetivo: TA
Límites de seguridad
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
48. PUMP
Vasopresores.
Agonistas adrenérgicos:
Rápido, Potencia, Vida ½ corta
Elegir receptor
ISOPROTERENOLPURO BETA
FENILEFRINAPURO ALFA
NOREPINEFRINAALFA, +- BETA
Circulatory Shock. Critical care medicine. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine 369;18, october 31,2013.
49. DOPAMINA
• Dopaminergico, Beta, Alpha: rangos ?
• Dopa: 1-5 ug/kg/min ----- dopa 1
– Flujo renal (ya no se usa)
• Beta: 5-10 ug/kg/min ----- Beta 1
– Inoptropy/chronotropy
• Alpha: >10 ug/kg/min ---- Beta 1 y alfa
– Vasoconstriccion
• Dopamina 400 mg diluidos en 250 cc SSN a
pasar iv en bic a 20 cc/hr
• Usos en CS, neurogenico y anafilactico
49
50. NOREPINEFRINA
• Alpha and Beta
• Usos: cuando se necesita alfa y beta
– Droga de eleccion para CS
– Choque cardiogenico
• Aumenta presion arterial
• Puede disminuir el GC al aumentar la poscarga
• Aumentara carga cardiaca
• Dosis: 8-12 mcg/min
• Norepinefrina 16 mg diluidos en 240 cc DW5%
a pasar iv en BIC a
50