Ce questionnaire doit être rempli par un Médecin ou par le moniteur de plongée avec l'aide d'un médecin fédéral

1. Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS
2016
Questionnaire pour plongeurs en cas d’accident de plongée:
(à remplir au mieux par un médecin)
Nb : le volet nom et prénom est facultatif, il est préservé dans un souci de communication, ce
document ainsi que le travail qui est fait s’inscrit dans le respect du secret médical
plongeur
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Etat civil :
Profession :
Adresse :
Numéro de tel :
Etat civil :
Voletmédical:
Poids –Taille :
IMC :
Tabac :
Alcool :
Antécédents médicaux :
Diabète :
HTA :
App. Locomoteur :
Autres :
Dernière visite médicale :
Dernier bilan :
Radiologique :

2. Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS
2016
ECG :
Biologique :
Voletplongée:
Niveau :
Début de la plongée :
Nombre de plongées :
Régularité des plongées :
Autre activité physique :
Accidents mineurs :
L’accident:
Date :
Lieu :
Type de plongée :
Simple :
Successive :
Paramètres de la
1ere plongée :
Intervalle de
surface :
Profondeur :
Durée :
A quel moment
l’accident a eu lieu :
Que s’est-il passé :
Paliers réalisés ?
Recompression ?

3. Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS
2016
Dr. SOUALHI Med Islam: Tel: 0550659148 Mail: soualhi.islem@Gmail.com
Dr. NAAMANI Aicha Salam: Mail: namich90@Hotmail.com
Dr. BASSAID Said: Mail : sbassaid@yahoo.fr
A quel moment les
symptômes sont
apparus ?
A type de :
CAT sur le bateau :
O2
Eau
Aspirine
Evacuation en
structure
hospitalière :
PEC à l’hôpital :
Evacuation vers un
caisson hyperbare :
Lequel :
Délai :
Evolution :
Rééducation
fonctionnelle :
Séquelles :
Vous plongez actuellement :
Etes-vous suivi par un médecin :