1. Les efforts de la France pour relever le défi de
l'hépatite C
On peut aisément comprendre la perplexité des Français quant à l'efficacité du traitement de l'hépatite C (HCV)
dans ce pays. En novembre 2012, le premier indice Euro Hépatite publié par Consumer Health Powerhouse,
un fournisseur de données sanitaires comparatives nationales, a classé la France au premier rang en matière
de traitement de l'hépatite, en lui attribuant 872 points sur un maximum de 1 000. Toutefois, en mars 2013,
l'association francaise de patients SOS Hépatites a publié une enquête montrant que 80 % des personnes se
considéraient comme mal informées sur leur état de santé, et que même si un tiers des gens pensaient avoir eu un
comportement risquant de les exposer au virus, une majorité d'entre eux n'avait jamais fait le test.
En réalité, l'indice et l'enquête mettent en évidence différents aspects de la lutte contre cette maladie en
France. D'une part, le pays s'est positionné comme chef de file incontesté dans ce domaine depuis près de deux
décennies. D'autre part, comme le rapport Hepatitis Index le fait remarquer, des questions de fond demeurent.
Sur les quelque 220 000 personnes suspectées d'avoir contracté le VHC en France, environ 90 000 restent non
diagnostiquées et un nombre similaire n'a reçu aucun traitement. Ces résultats ne sont pas faute d'efforts.
L'expérience française de la lutte contre l'hépatite C est davantage révélatrice de certaines difficultés auxquelles
de nombreux pays sont susceptibles de faire face lorsqu'ils cherchent à suivre la même voie.
AVEC LE SOUTIEN DE
Avantl'identificationduvirusen1989,latransmission
seproduisaitleplussouventdansl'environnement
médicalparlebiaisdesanginfectéetd'équipements
contaminés.Bienqu'ils'agissetoujoursd'unfacteur
présentdansdenombreuxpaysendéveloppement,
cetypedetransmissiona,danslemondedéveloppé
etnotammentenFrance,engrandepartiecessé.
Danslespaysdéveloppés,leVHCestdésormais
propagéprincipalementparl'échanged'aiguilles
entreconsommateursdedrogue.Toutefois,compte
tenudelalonguepériodequiprécèdel'apparition
dessymptômes,ilestpossiblequ'ungrandnombre
d'individusappartenantàlapopulationgénéraleaient
étécontaminésavant1989àleurinsu.
Levirusdel'hépatiteC(VHC)setransmetengrande
partieparcontactaveclesang.Dans15à30%des
cas,lesdéfensesnaturellesdel'organismepeuvent
éliminerlamaladie,maislesautrespersonnesinfectées
développentunehépatiteCchronique.Pourlaplupart,
ellesneprésententaudépartaucunsymptôme
apparent,unesituationquipeutdurerpendantde
nombreusesannées.Toutefois,auboutducompte,
environ60 à70 %desporteursduVHCdéveloppentune
pathologiechroniquedufoie.Uneminorité–estimée
entre20 et30 %,mêmesipourlespersonnesinfectées
lorsqu'ellessontplusjeunesetenmeilleuresanté,
cechiffrepeutbaisserjusqu'à10 %–développeune
cirrhosedufoie,quiapparaîtgénéralementdeuxou
troisdécenniesaprèslapremièreinfection.Cespatients
présententégalementunrisqueplusélevéquela
normalededévelopperuncarcinomehépatocellulaire,
laformelapluscommuneducancerdufoie.
Hépatite C : bref descriptif
Les efforts de la France pour relever le défi de l'hépatite C
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Les efforts de la France pour relever le défi de l'hépatite C
Vingt ans d'efforts
Le virus de l'hépatite C n'a été isolé qu'en 1989 et il a fallu attendre 1991 pour concevoir un test. La France a
alors réagi rapidement. En 1992, un rapport commandé par le gouvernement indiquait que la maladie constituait
un problème de santé publique sérieux.1
En 1994, afin de mieux comprendre l'ampleur du défi à relever, l'État a
mené un sondage national dont il est ressorti que la prévalence du VHC au sein de la population était légèrement
supérieure à 1 %. En 1996, il a établi un réseau de 31 centres de référence dans les hôpitaux destinés à fournir des
soins spécialisés.
En 1999, le ministère de la Santé a lancé un ambitieux plan national de trois ans visant, entre autres, à tester 75 %
de la population et à traiter 80 % des personnes atteintes de la maladie. Ce plan a été bien loin d'atteindre ses
objectifs : en 2005, par exemple, seules 16 % des personnes identifiées comme porteuses de la maladie avaient été
traitées. Pourtant, ce chiffre était encore supérieur d'un tiers aux taux de traitement de n'importe quel autre pays
européen, et plus de deux fois supérieur à la moyenne2
.
Par la suite, un plan de suivi a été mis en place pendant la période 2002-2005 afin de poursuivre ce travail, tout
en luttant en parallèle contre l'hépatite B. Parmi ses objectifs figuraient une meilleure prévention, en particulier
auprès de la population devenue la principale source d'incidence nouvelle, dont les toxicomanes. Étaient
également prévus un dépistage plus large, la diffusion des connaissances médicales parmi la population générale
et les professionnels de santé non spécialisés et enfin, une recherche plus active sur le virus. Là encore, les
objectifs fixés étaient ambitieux : identification de 100 % des personnes infectées et baisse de 30 % de la mortalité
due au VHC. Et à nouveau, les résultats ont été inférieurs à ceux escomptés. En 2004, une enquête nationale de
prévalence menée dans le cadre du plan a révélé qu'au sein de la population, seules 57 % des personnes porteuses
du VHC étaient au courant de leur maladie.
Une fois terminé, le plan n'a pas été renouvelé, mais la preuve que les hépatites B et C sont restées des problèmes
significatifs provoquant environ 4 000 décès par an en France, ainsi que la proportion toujours faible de cas
dépistés, ont conduit à l'adoption d'un plan pour la période 2009-2012. Ce programme, bien qu'ayant des
objectifs généraux très semblables au précédent, évitait en grande partie de fixer de nouveaux buts quantitatifs
pour le VHC, hormis l'augmentation à 80 % du nombre de dépistages positifs aux anticorps anti-VHC. Aucune
procédure n'avait cependant été prévue pour mesurer ce résultat et la plupart des estimations ont suggéré
qu'il n'a pas été atteint. Dans la foulée du plan de 2002-2005, l'édition suivante s'est axée encore davantage
sur les populations marginalisées, dont les détenus, qui constituent avec les toxicomanes un motif de réelle
préoccupation. Ce plan a pris fin en 2012 et aucun autre n'a été annoncé depuis.
Points forts et faiblesses
Les efforts de la France pour lutter contre l'hépatite C ont donné des résultats indéniables qui ne devraient pas
être sous-estimés au simple prétexte qu'ils ne répondent pas à des objectifs peut-être trop optimistes. En 2001,
670 personnes en France sont décédées uniquement des complications du VHC, et sur 2 163 décès, il s'est agi
d'un facteur contributif, selon le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc). En 2010, ces
chiffres avaient chuté à 520 et 1 949 respectivement, alors même que l'âge moyen des personnes touchées par le
VHC, et donc la probabilité de maladies en phase terminale potentiellement mortelles, avaient augmenté.

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Les efforts de la France pour relever le défi de l'hépatite C
De même, la prévalence au sein de la population semble être à la baisse. La proportion des personnes de 20 à 59
ans ayant des anticorps anti-VHC dans leur sang a chuté de 1,05 % en 1994 à 0,71 % en 2004, dernière année pour
laquelle des chiffres nationaux sont disponibles. Le nombre d'individus adultes de moins de 80 ans atteints en
2004 était de 0,84 %. Au cours de la même décennie, la proportion de porteurs du VHC informés de leur état est
passée de 24 à 57 %. Un manque de données rend difficile l'estimation de la progression de la prévalence depuis
lors.
Dans l'ensemble, et notamment en comparaison avec d'autres pays, les efforts de la France à ce jour ont été « très
efficaces », selon le Dr Jean-Michel Pawlotsky, directeur du Centre national de référence des hépatites virales B, C
et D. De même, le Dr Pascal Melin, président de SOS Hépatites, quoique généralement plus critique à l'égard des
politiques gouvernementales, note que « nous avons été en avance et les premiers en Europe à faire beaucoup ».
Selon eux, la plus grande réussite est la mise à disposition d'un traitement. Selon le Dr Pawlotsky, « toute
personne ayant besoin d'un traitement peut y avoir accès ». Entre 2004 et 2010, la France enregistrait les taux de
traitement les plus élevés d'Europe, bien qu'au terme de cette période, 6,7 % des personnes infectées seulement
aient reçu un traitement chaque année. Les données publiées sur les personnes traitées depuis ne sont pas encore
disponibles, mais leur nombre a probablement augmenté avec l'introduction de nouveaux médicaments. Dans le
même temps, l'indice Euro Hépatite, citant les données fournies par les services de santé nationaux, classe les
résultats médicaux de la France en matière de lutte contre l'hépatite comme les plus élevés d'Europe.
Le Dr Pawlotsky commente ainsi ce résultat : « nous avons traité une grande partie [des personnes atteintes du
VHC] et guéri tous les patients "faciles" ». D'autres voient les choses un peu différemment. Tout en notant que la
France était en avance sur ses voisins dans ce domaine, une déclaration publique faite en janvier 2013 par quatre
experts français, dont le Dr Melin, estimait que seuls 51 000 patients avaient reçu un traitement, soit une minorité
de ceux diagnostiqués, même si les taux de guérison évoluent actuellement autour de 80 %. La disparité entre
les deux points de vue s'explique en partie par la complexité des médicaments actuels, en particulier pour les
patients toxicomanes. Pour de nombreuses personnes appartenant à cette catégorie, les thérapies actuelles sont
physiquement et psychologiquement trop lourdes pour être suivies jusqu'à leur terme, car elles peuvent durer
48 semaines.
En ce qui concerne l'avenir, le système de santé français est confronté à des choix stratégiques s'il souhaite
s'appuyer sur sa riche expérience en matière de traitement. Le premier choix, qui n'est en aucune manière propre
à ce pays, consiste à déterminer s'il y a lieu de renforcer immédiatement l'incitation au traitement, ou bien
d'attendre l'arrivée de nouveaux médicaments qui promettent, dans un avenir proche, d'obtenir des résultats au
moins aussi bons qu'avec les médicaments actuels, moyennant des effets secondaires réduits et une posologie
plus courte. Les Dr Melin et Pawlotsky incarnent respectivement les deux positions au sein de ce débat. Pour
le premier, il est scandaleux que les patients et les médecins aient à attendre : « Si vous avez des patients qui
présentent un certain problème et que 80 % peuvent être guéris, il n'y a pas de raison de dire "on attend un an" ».
Le Dr Pawlotsky rétorque que, sauf pour les cas d'urgence, « la plupart des patients peuvent attendre un an, le
temps que de nouveaux médicaments soient mis sur le marché. Si j'étais un patient et qu'on me donnait le choix
entre 12 et 48 semaines, j'attendrais », en particulier vu les difficultés causées par les effets indésirables.
Il s'agit ici, par nature, d'un problème temporaire. Le choix du prestataire de soins chargé d'administrer le
traitement contre le VHC relève d'une pertinence à plus long terme. Le dernier plan d'action était censé donner
davantage de responsabilités aux médecins généralistes, ou tout du moins aux hépatologues, afin d'alléger le coût

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Les efforts de la France pour relever le défi de l'hépatite C
de la prise en charge et favoriser une participation plus active de ces professionnels de la santé. Ces praticiens
sont essentiels pour un dépistage efficace mais, d'après le Dr Melin, ils ne testent actuellement pas le VHC de
façon systématique, surtout chez les patients qui ont été exposés à la maladie il y a plusieurs dizaines d'années.
L'avènement de médicaments qui nécessitent encore l'expertise de spécialistes pour fournir et contrôler le
traitement a empêché ce changement. Le Dr Melin et ses collègues se sont, du reste, plaints publiquement que le
nombre limité d'experts restreignait en pratique la disponibilité des médicaments.
Selon l'indice Euro Hépatite, la France est moins efficace que certains autres pays en termes de prévention. Ceci
dépend en partie des modes de transmission de la maladie que l'on considère. Le Dr Pawlotsky souligne qu'en ce
qui concerne les principaux vecteurs antérieurs de la maladie, « la transmission par voie de transfusion sanguine
est proche de zéro et les procédures médicales et chirurgicales sont bien contrôlées. On peut toujours améliorer
les choses, mais la prévention en France est très bonne. »
Les statistiques lui donnent raison. Déjà en 2003, le risque d'infection par l'hépatite C lors d'une transfusion
sanguine était tombé à un sur dix millions, soit un nouveau cas tous les quatre ans en France. De même, selon
une étude menée en 2010 sur les patients hémodialysés, le nombre d'infections par ce biais était probablement
devenu nul. Il en résulte un vieillissement de la population touchée par l'hépatite C dans la mesure où moins de
nouveaux cas sont enregistrés.
L'occurrence de ces nouveaux cas a désormais tendance à concerner des populations difficiles à cibler, notamment
les toxicomanes. Le Dr Melin estime que les pouvoirs publics ne se mettent pas suffisamment à la portée de ces
individus. À titre d'exemple, alors que les programmes d'échange de seringues sont disponibles dans certains
grands centres urbains, ils ne sont pas autorisés dans les prisons françaises où la prévalence du VHC est de 12 %
chez les femmes et de 5 % chez les hommes, soit des proportions bien supérieures aux niveaux nationaux. L'auto-
évaluation gouvernementale du plan national de 2009-2012 tend à aller dans ce sens5
. Elle constate que : « le plan
n'a pas suffisamment promu les stratégies d'information des usagers de drogues par leurs pairs, en particulier
les actions de terrain au plus près des usagers les plus marginalisés ». Concernant le milieu carcéral, l'évaluation
estime que si le niveau d'accès aux soins (environ 50 % des personnes diagnostiquées) est bon, l'accès à la
prévention reste pour sa part insuffisant.
Un autre relatif point faible fréquemment cité en ce qui concerne les efforts de la France pour lutter contre
l'hépatite C est le dépistage. La dépendance du système de soins vis-à-vis d'une approche fondée sur le risque
permet ici, d'après le Dr Pawlotsky, « de trouver ce qui est facile à trouver », mais sans aller plus loin. Les
dispositions actuelles sont de moins en moins efficaces. Bien que le nombre de personnes dépistées ait augmenté
au fil des ans, la proportion de personnes pour lesquelles ce dépistage est positif a plongé. Dans le même temps,
même si le nombre total de décès liés au VHC a chuté, le nombre de décès dus à un cancer du foie à titre d'affection
secondaire a connu une hausse constante, selon les données du projet Charge mondiale de morbidité de
l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les complications sont de plus en plus courantes, puisque les patients
ayant été infectés avant la découverte du virus en connaissent de plus en plus les phases ultérieures. Le Dr Melin
est donc favorable au dépistage universel du VHC de la même manière que les Français le font déjà pour le VIH et
les Américains ont commencé à le recommander, au moins parmi les personnes nées avant 1965.
Le dernier problème qui entrave les efforts de la France est le manque surprenant de données. Bien que les plans
aient tous été soutenus par d'importantes recherches sur la façon dont le VHC affecte la population, certaines
informations sont soit datées, la dernière enquête nationale ayant été réalisée en 2004, soit tout simplement
indisponibles. Pour certaines mesures telles que la prévalence globale, alors que l'estimation type fait état de

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Les efforts de la France pour relever le défi de l'hépatite C
220 000 personnes infectées, l'enquête dont provient ce chiffre annonce en réalité une fourchette de 168 000
et 296 000 cas avec une probabilité de 95 %. En d'autres termes, l'estimation actuelle de 90 000 cas non
diagnostiqués pourrait se révéler erronée à hauteur de plusieurs dizaines de milliers de personnes. L'évaluation
officielle du dernier plan national note qu'en dépit du nombre de recherches menées sur le terrain, le dispositif
existant de surveillance de la santé publique ne produit pas certaines informations essentielles, telles que
l'évolution de la prévalence, l'incidence, le pourcentage de dépistage, ou la manière dont les cas identifiés sont
gérés, autant de données essentielles pour évaluer l'efficacité des politiques. Il n'y a pas non plus en France
d'études plus étendues sur le coût de la maladie qui s'intéressent à l'impact du VHC sur la société dans son
ensemble, alors qu'elles existent dans un certain nombre d'autres pays.
Les leçons à en tirer
Les progrès notables du système de santé français et son taux de réussite relative très élevé dans le traitement de
l'hépatite C proviennent finalement des initiatives d'un gouvernement qui prend de l'avance là où d'autres pays
sont absents. Comme le souligne le Dr Pawlotsky, la force de la réponse française résulte d'une « décision politique
obligeant à dépister et à donner accès aux traitements. Cela a été fait uniquement en France et en Écosse parce
qu'il y existe une vision politique. La leçon de l'expérience française est que si vous décidez d'aborder le problème
et d'allouer les ressources, tout est possible ».
Toutefois, la manière dont le système de santé français a choisi de s'attaquer au VHC montre aussi les limites
d'une approche qui met l'accent sur le dépistage et le traitement fondés sur le risque. Cette approche concerne
les cas « plus faciles à trouver », mais avec une proportion croissante de personnes ayant contracté la pathologie
avant 1989 et susceptibles de développer des complications dans un avenir proche. Compte tenu du grand nombre
d'individus exposés à leur insu à des risques d'infection plusieurs dizaines d'années auparavant, les responsables
de la santé publique doivent envisager d'effectuer un repérage à plus grande échelle. Ainsi que le formule le Dr
Pawlotsky : « les traitements excellents deviennent inutiles lorsqu'il n'y a pas de patients à traiter ». En outre,
si l'on regarde vers l'avenir, la prévention est encore plus importante que le traitement. Le Dr Melin estime que
l'accent mis sur ce dernier a été utilisé comme une excuse pour porter une attention moindre sur la prévention.
L'avenir des efforts de la France en matière de lutte contre le VHC n'est pas clair pour le moment. Les autorités
ne sont jusqu'à présent pas parvenues à annoncer un nouveau plan national et le Dr Melin comprend que, plutôt
que d'être abordé comme un problème en soi, le traitement de l'hépatite C pourrait plutôt être englobé dans un
plan cadre prospectif visant à traiter les problèmes de toxicomanie. Il est convaincu que ce serait une erreur, tout
comme le Dr Pawlotsky, qui explique : « Nous devons disposer d'un autre plan. Faut de quoi, cela voudrait dire que
nous abandonnons. La situation du VHC est en train de changer avec l'arrivée de toutes les nouvelles thérapies et
la France, après avoir identifié la plupart des patients, doit maintenant faire face aux cas difficiles à traiter ». Le
problème sera celui du financement et donc, de la volonté politique.
Le plus grand danger pourrait bien venir de là. La décision de réagir de manière agressive à la menace du VHC n'a
pas été prise en vase clos. Au début des années 1990, le scandale lié à l'affaire du sang contaminé par le VIH a
éclaté alors que les autorités prenaient à peine conscience de leur ignorance sur l'ampleur de l'hépatite C au sein
de la population au travers du système de santé. Aujourd'hui, souligne le Dr Melin, il y a eu « une évolution du VHC
qui est passé des patients transfusés aux personnes infectées suite à la consommation de drogues », ce qui a fait
que les responsables politiques se sont moins intéressés à cette maladie. La façon dont les autorités françaises
réagiront à ce changement déterminera si le pays restera un chef de file en matière de lutte contre le défi que
représente l'hépatite C.
1
Max Micoud, éd., Rapport
sur l’état de l’hépatite C en
France, 1992.
2
B Lettmeier et al, "Market
uptake of new antiviral
drugs for the treatment
of hepatitis C", Journal of
Hepatology, 2008.
4
Dominique Larrey et al,
"Guérison de l’hépatite C :
la France est en tête, mais
elle peut et doit mieux
faire !", Huffington Post
(édition française), http://
www.huffingtonpost.
fr/dominique-larrey/
traitement-hepatite-c-
france_b_2477378.html
3
Homie Razavi, "HCV
treatment rate in select
European countries, 2004-
2010", 48th International
Liver Congress, Amsterdam
abstract 51, 2013.
5
Haut Conseil de la santé
publique, "Évaluation du
Plan national de lutte contre
les hépatites B et C 2009-
2012", avril 2013.