neuromonitoreo en anestesilogía

1. NEUROMONITOREO
Residente de tercer año de anestesiología Sonia Juárez
Zúñiga

2. INTRODUCCIÓN
• Al monitorizar el procedimiento anestésico en el paciente
neuroquirúrgico, debemos conocer el impacto de los distintos
procedimientos anestésicos y quirúrgicos sobre el sistema nervioso y el
estado en general del paciente, y utilizar todos los medios a nuestro
alcance para reducir al mínimo la disfunción neurológica postoperatoria.
• Debemos elegir el monitoreo más adecuado para el tipo de cirugía y
sobre todo para el paciente

3. INTRODUCCIÓN
• El monitoreo del sistema nervioso del que se dispone, se clasifica de acuerdo con la función
a medir.

4. MÉTODOS INVASIVOS
Saturación del bulbo yugular
• Mide la relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos metabólicos del cerebro
• Método de gran valor en los enfermos con lesión cerebral aguda y procedimientos neuroquirúrgicos mayores.
• El bulbo yugular es una dilatación de la vena yugular interna en la base del cráneo. El 70% de su flujo sanguíneo deriva del hemisferio
cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral. Se acepta que en la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante.

5. SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR
(SVYO2)
Colocar un catéter
intravascular como
el utilizado para el
monitoreo venoso
central, de manera
retrógrada a través
de la vena yugular
interna hasta el
bulbo de la yugular.
Se corrobora la
posición de la punta
del catéter con
radiografía lateral
del cuello, que debe
mostrar la punta del
catéter entre C1-C2.
La técnica en la
actualidad se
recomienda guiada
por ultrasonido.
El monitoreo de la
SvyO2 es parte
integral del
monitoreo
multimodal en el
enfermo
neurológico grave.
Es una
determinación
indirecta del
consumo cerebral
de oxígeno y del
FSC.
Los valores
normales son del 55
al 71% con una
media de 61%.

6. SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR
La oximetría de reflectancia con fibra
óptica permite el monitoreo continuo
de la SvyO2.
Cuando la demanda
excede el aporte, el
cerebro extrae más
oxígeno, lo que ocasiona
desaturación de la sangre
venosa yugular.
Si el FSC disminuye a un
punto en el cual se
sobrepasa la
autorregulación se
presenta una mayor
extracción de oxígeno.
Cuando el aporte de
oxígeno cerebral excede
el consumo, la saturación
venosa del bulbo de la
yugular aumenta.

7. SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR

8. MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA
• Los transductores realizan la transformación de la presión hidrostática en impulso eléctrico o
lumínico. Los monitores lo permiten por medio de dispositivos electromecánicos colocados en la
punta del transductor o mediante tecnología de fibra óptica situada en la punta del sensor.
• Las técnicas se clasifican en:
• 1. Supratentoriales (epidurales, subdurales, subaracnoideas, intraventriculares o
intraparenquimatosas)
• 2. Lumbares.

9. MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA
Los dispositivos
intraventriculares o las
ventriculostomías son
catéteres flexibles de
plástico colocados por vía
percutánea en el asta frontal
de los ventrículos laterales,
cerca del agujero de
Monroe.
Cuando están bien
colocados, estos catéteres
son seguros, precisos,
baratos y fiables y aportan
una ventaja terapéutica
potencial: el drenaje del LCR.
Este método es el más
común para monitorear la
PIC. El patrón de la curva de
la PIC es el resultado de la
transmisión de las ondas de
las presiones arterial y
venosa a través del LCR y del
parénquima cerebral

10. MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA
La morfología se
asemeja a un
patrón de curva
arterial, aunque
amortiguado.
La onda de presión
arterial y la
respiración, por lo
que se pueden
distinguir dos tipos
de frecuencia: una
rápida en relación
con el pulso arterial
y otra lenta en
relación con la
respiración.
La primera es el
resultado de la
transmisión del
ciclo cardiaco a la
vasculatura cerebral
y en general tiene
tres picos definidos
(P1, P2, P3).

11. MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA
• P1 es la onda de percusión, con pico agudo y amplitud consistente, que representa las pulsaciones
arteriales.
• P2 es la llamada onda de marea, nidal o rebote, con amplitud y forma variable, que refleja la
adaptabilidad intracraneal.
• P3 u onda dicrótica es la que representa las pulsaciones venosas.

12. MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA

13. MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA
• Al componente rápido se le suma el componente de frecuencia lento, derivado
del ciclo ventilatorio, por lo que las ondas cardiacas describen a su vez una onda
sinusoidal de mayor amplitud y menor frecuencia, que es el resultado de las
variaciones de presión en el tórax y el abdomen.
• La amplitud de ambos componentes se suma y resulta en 4 mmHg en
condiciones normales

14. MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA

15. NO INVASIVO
• Resulta imprescindible acudir al análisis de las fuentes principales de información fisiológica
que brinda el paciente y destacar las señales de electroencefalograma (EEG).
• Es sensible a los efectos de los anestésicos, por lo que se ha empleado para definir la
potencia de la mayoría de anestésicos intravenosos e inhalatorios.
• El EEG es el registro de la actividad eléctrica de las neuronas que componen la capa de
células piramidales del córtex cerebral y representa gráficamente la actividad eléctrica
espontánea de la corteza cerebral.

16. ELECTROENCEFALOGRAMA
• El registro EEG en el monitor analizaremos el tamaño de las ondas
(amplitud) donde la unidad de medida es microvoltio (μV).
• El siguiente parámetro radica en la cantidad de ondas por unidad de
tiempo (frecuencia) y la unidad de medida es Hertz (Hz), de modo que 3
Hz quiere decir tres ondas por segundo, dado que este último es la
unidad de tiempo en electroencefalografía

17. ELECTROENCEFALOGRAMA

18. NO INVASIVO
• La esencia del proceso radica en evaluar el estado del paciente en 3 momentos
principales: despierto, sedado en un estado que permita la operación (totalmente
inconsciente) y fallecido.
• Contar con un monitor que mida o cuantifique la profundidad anestésica e infiera
los volúmenes o cantidades de los anestésicos ayuda a optimizar el manejo
neuroanestésico.

19. NIVELES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
Los principales índices o niveles de profundidad anestésica usados en la actualidad:
Índice biespectral: Este índice está basado estadísticamente en parámetros que
combinan el dominio del tiempo, la frecuencia y subparámetros de alto orden espectral.
Potenciales evocados
Entropía: se basa en una señal derivada de la electroencefalografía (EEG).

20. ÍNDICE BIESPECTRAL
• Este índice está basado estadísticamente en parámetros que combinan el
dominio del tiempo, la frecuencia y subparámetros de alto orden espectral.
• Integra varios descriptores del EEG en una sola variable basado en un gran
volumen de datos clínicos, que correlaciona con el comportamiento del
paciente que está bajo efectos anestésicos.

21. ÍNDICE BIESPECTRAL
Con el BIS se observa una buena correlación con la pérdida de la consciencia. El
riesgo de que un paciente recuerde algo de la intervención es de 5 %, cuando
el BIS está por debajo del nivel 60 de profundidad anestésica y el riesgo de que
esté consciente es inferior a 5 % por debajo del nivel 50.
De aquí que se recomiende durante la anestesia general, un valor de 50
para el BIS.
Cuando ocurren cambios bruscos en el estado hipnótico (durante la
inducción o emergencia rápida) este valor BIS se puede retrasar de 5 a 10
segundos respecto al cambio clínico observado.

22. ÍNDICE BIESPECTRAL

24. ENTROPÍA
El rango más interesante de
hipnosis adecuada y conciencia
se encuentra en el rango entre
0,5 y 1. En esta escala, la
entropía de respuesta (RE)
varía entre 0 y 100 y la entropía
de estado (SE) entre 0 y 91.27
Para facilitar la lectura de los
valores que varían entre 0 y 1,
se han transformado en una
escala de números enteros
entre 0 y 100.
Se ha comprobado que la
entropía de la señal EEG cae
cuando un paciente queda
dormido y se incrementa
cuando despierta, siendo
independiente de las escalas
absolutas, tales como amplitud
y frecuencia de la señal.

25. ENTROPÍA
• La entropía de estado: se calcula utilizando los componentes de frecuencias
de EEG comprendidos entre los 0.8 Hz y lo 32 Hz, y refleja la actividad
eléctrica cortical del paciente.
• Entropía de respuesta: se incorpora además el análisis de frecuencias más
altas del EEG (32-50 Hz) originadas de la actividad electromiográfica frontal.

26. ENTROPIA

27. ENTROPÍA

28. SEDLINE
• Utiliza espectrograma, donde cada ritmo se encuentra representado con
base en su frecuencia a través del tiempo y utilizan escala de colores
que van cambiando de rojo intenso, para representar la mayor
proporción de ondas (mayor potencia), a azul para aquellos rangos de
frecuencia donde la cantidad de ondas es menor (menor potencia)

29. SEDLINE

30. SEDLINE
Un beneficio adicional del
espectrograma es la
interpretación casi
inmediata del EEG, dado
que algunos equipos
realizan la representación
cada 1.2 segundos, lo que
brinda al anestesiólogo
información oportuna
para la toma de
decisiones.
Herramientas como el
SEF95 (Spectral Edge
Frequency) o límite
espectral, representa la
frecuencia por debajo del
cual se encuentra el 95%
del EEG.
Por ejemplo SEF:12, en
términos generales quiere
decir: 95% de las ondas
del EEG se encuentran por
debajo de 12 Hz, o lo que
es lo mismo, en rango
delta, theta y alfa, que
corresponden a paciente
bajo anestesia general.
Por otro lado, SEF de 26
refleja actividad de alta
frecuencia y corresponde a
paciente despierto.

31. SEDLINE

33. ÍNDICE DE CONCIENCIA
• Este indicador se obtiene a partir de la combinación de la dinámica
simbólica, el análisis espectral y la razón de supresión del EEG.
• Fue diseñado teniendo en cuenta la escala estándar de los monitores de
anestesia, donde la anestesia quirúrgica está en el rango entre 40-60, el
valor 99 equivale a que el paciente está despierto y entre 0-40,
anestesiado profundamente.

34. ÍNDICE DE ESTADO DEL PACIENTE (PSI)
• Para el PSI se propone un rango de 0 a 100, donde el decremento del
valor indica un decrecimiento del nivel de conciencia (100 significa
despierto). De las épocas del electroencefalograma a 1.25s se obtienen
la potencia total (0,5-50 Hz) y la potencia en las bandas δ, θ, α, β, γ.
• Los valores medios de PSI informados son los siguientes: antes de la
inducción 92, durante la cirugía 32, en emergencias o fin de la cirugía 53
y durante la recuperación posoperatoria .

35. ÍNDICE DE ESTADO CEREBRAL
El desarrollo del CSI está
basado en el análisis de
frecuencia de la señal del
EEG, su energía se evalúa
en bandas de frecuencia
específicas usadas para
definir 2 parámetros:
razón α y razón β, estas
muestran un cambio en
el contenido de energía
desde las altas a las bajas
frecuencias durante la
aplicación de anestesia.
La relación entre estas
cantidades es también
llamada parámetro
separador (α–β), el
monitor también tiene en
cuenta la supresión de
ráfagas en cada periodo
de 30 segundos del EEG.
El rango CSI
recomendado para un
nivel anestésico
adecuado está entre 40 y
60.

36. POTENCIALES EVOCADOS
Los potenciales
evocados pueden
tener dos
modalidades:
potenciales evocados
sensoriales y
potenciales evocados
motores.
Potenciales evocados
sensoriales:
El potencial evocado
sensorial (PES) es una
actividad
electroencefalográfica
de vía específica,
relacionado con un
acontecimiento y en
un tiempo preciso,
generado en
respuesta a un
estímulo específico.
Como ejemplo
podemos citar los
estímulos eléctricos
aplicados sobre el
nervio mediano.

37. POTENCIAL EVOCADO SENSORIAL
• El PES puede registrarse en respuesta a la estimulación de cualquier nervio
sensitivo o par craneal.
• Los potenciales evocados sensoriales (PES) se dividen en:
• Somatosensoriales (PESS)
• Auditivos (PEA)
• Visuales (PEV)
Constituye una monitorización habitual para intervenciones quirúrgicas de la
columna vertebral, con riesgo potencial de afectar la médula espinal, por ejemplo
la cirugía de escoliosis

38. POTENCIALES EVOCADOS

39. POTENCIAL DE ACCIÓN DE NERVIOS
SENSORIALES
• Se analiza el componente de alta (80-420 Hz) y baja (0-20 Hz)
frecuencia. Se ha encontrado un estudio comparativo que notifica un
índice SNAP medio de 71, que puede ser predictivo de pérdida de
conciencia en 95 % de los pacientes operados.

40. ÍNDICE DE POTENCIAL EVOCADO
AUDITIVO (AEPEX)
• Este índice incluye los potenciales evocados auditivos del tronco
cerebral y los potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM).
• Está generalmente aceptado que los PEALM responden a la profundidad
anestésica con una reducción de la amplitud e incremento de la latencia
proporcionales a la profundidad de la anestesia.
• La latencia media también es menos afectada por la edad que otras
partes de la respuesta evocada auditiva y reduce el efecto que la edad
puede tener en el índice aepEX.

42. LÍNEA ÍNDICE DE AUTORREGULACIÓN
• Este indicador consiste en la transformación de las señales de los
potenciales evocados auditivos de latencia media 10 (suelen
transformarse en un índice numérico), que se expresan en dimensiones
de amplitud y tiempo en una sola señal.

43. ELECTROMIOGRAMA SUPERFICIAL
ESPONTÁNEO (SEMG)
• En pacientes que no están totalmente paralizados, el electromiograma superficial
espontáneo puede grabarse de varios grupos de músculos, especialmente los faciales,
abdominales y el cuello.
• Un electrodo posicionado sobre los músculos frontales puede grabar el
electromiograma frontal (FEMG); se ha observado que este último ha descendido
durante la anestesia y se ha elevado a niveles de preanestesia justo antes de despertar.
• Este indicador puede usarse con el EEG, lo cual brinda mejores resultados

44. CONTRACTIBILIDAD DE LA PARTE BAJA
DEL ESÓFAGO (LOC)
• Los músculos no estriados en la parte más baja del esófago retienen su
potencial de actividad después de una parálisis completa del músculo
esquelético, por agentes bloqueadores neuromusculares.
• Algunos investigadores propusieron que la profundidad anestésica
podía medirse por el grado de las contracciones espontáneas de la
parte baja del esófago y demostraron que la frecuencia de tales
contracciones podía predecir el movimiento de respuesta a la incisión
de la piel durante la inhalación de anestésicos potentes.

45. BENEFICIOS DEL NEUROMONITOREO
1. Identificar que la actividad eléctrica analizada por el monitor
NO sean artefactos por electrocauterio, movimiento quirúrgico,
sensor mal adherido, etc., escenarios en los cuales el número
puede seguir presente.
2. Conocer de forma anticipada cuando el paciente se
encuentra próximo a «despertar», dado que todos los
monitores tienen cierto retraso en el procesamiento
de información para poder dar un número, por ello,
cuando el paciente presenta movimiento, el número
aún no ha cambiado.

46. BENEFICIOS DEL NEUROMONITOREO
3. Ver los cambios en el electroencefalograma asociados con
delirio, deterioro cognitivo o incluso mal pronóstico, a pesar de
que el número se encuentre dentro de rangos normales.
4.La cuestión económica también se ve beneficiada,
dado que la titulación correcta se traduce en menor
tiempo para la emersión del paciente, uso de
quirófano, unidad de cuidados postanestésicos,
consumo total de fármacos y principalmente la
satisfacción del paciente.

47. EVALUACIÓN DEL FLUJO
SANGUÍNEO CEREBRAL
• Se deben considerar estudios de Flujo Sanguíneo Cerebral cuando existe
una lesión en la base del cráneo o vascular. Dichos estudios revelan un
índice de la adecuada circulación cerebral de manera cuantitativa, lo
cual puede predecir la tolerancia a la oclusión sin consecuencias
neurológicas.

48. TÉCNICAS INDIRECTAS
• Oculoneumopletismografía
• La oculoneumopletismografía (ONP) es la técnica indirecta más
confiable, cuyo principio es similar a la medición de la tensión arterial
braquial (TAb). Ambos ojos son examinados simultáneamente y se
utilizan “copas” llenas de aire sobre la esclera anestesiada, aplicando una
presión negativa de 300 a 500 mmHg, para incrementar la presión
intraocular, la distorsión y la presión de la esclera, suficientes para elevar
la presión intraocular a 110 mmHg.
• En general, la presión intraocularexcedelapresión sistólica ocular, lo cual
cesa el flujo sanguíneo al tiempo que es medida la TAb.

49. OCULONEUMOPLETISMOGRAFÍA
• Los criterios de anormalidad son:
• 1. Asimetría de 5 mmHg o más en la presión sistólica ocular (PSO).
• 2. Índice PSO/TA braquial debajo de la ecuación de regresión lineal
definida por la fórmula PSO = 39.0 + 0.43 TAb.
• Se usa principalmente en pacientes con sospecha de enfermedad
cerebrovascular para definir el riesgo de infarto y evaluar el grado de
estenosis carotídea.
• Las contraindicaciones de la prueba son: cirugía ocular reciente,
infección ocular activa, glaucoma inestable e historia de
desprendimiento de retina. La complicación principal es la hemorragia
escleral en 3% delos casos.

50. BIBLIOGRAFIA
• León-Álvarez, E. (2017, 15 junio). Neuromonitoreo. Revista Mexicana de Anestesiología.
• Catelazo Arredondo, C. A. J. (2007). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. Alfil.
• Salgado Castillo, Antonio, & Montoya Pedrón, Arquímedes. (2016). Técnicas para el monitoreo de
los niveles de profundidad anestésica. MEDISAN, 20(6), 820-833.
• García-Colmenero (2018). Electroencefalogría para el anestesiólogo, consideraciones clínicas.
Revista Mexicana de Anestesiología.