1. การปฏิรูประบบสุขภาพ และหลักประกัน สุขภาพ

2. Health A state of complete physical, mental, and social well being - not merely the absence of disease or infirmity WHO1948 สุขภาพ หมายความว่า สุขภาวะที่สมบูรณ์และเชื่อมโยงกันเป็นองค์รวม อย่างสมดุล ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ ร่างพระราชบัญญัติสุขภาพ

5. Health Promotion - การส่งเสริมสุขภาพ กระบวนการเพิ่มความสามารถของคนเราในการควบคุมดูแล และพัฒนาสุขภาพของตนเองให้ดีขึ้น Ottawa Charter for Health Promotion Toronto, Ontario, Canada 1986 Key Strategies Advocacy Enabling Mediating

7. สร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ Build Healthy Public Policy สร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ Create Supportive Environments สร้างความเข้มแข็งให้กับกิจกรรมชุมชนเพื่อสุขภาพ Strengthen Community Action พัฒนาทักษะส่วนบุคคล Develop personal Skill ปรับเปลี่ยนการจัดบริการสาธารณสุข Reorient Health Services Ottawa Charter for Health Promotion กฎบัตรออตตาวาเพื่อ การส่งเสริมสุขภาพ

8. การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ 2540 1. การเปลี่ยนแปลงทางสังคม 2. ปัญหาของบริการสุขภาพ 3. ประสบการณ์ของนานาชาติ

9. ทำไมต้องปฏิรูประบบสุขภาพ 1). เน้นการตั้งรับเพื่อ ซ่อมสุขภาพเสีย มากกว่าสร้าง 2). ค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพแพงมากแต่ได้ผลต่ำ ประสิทธิภาพต่ำ (2.5 แสนล้านต่อปี เพิ่มปีละ 10 %) 3). คนไทยป่วยและตาย โดยไม่จำเป็น เป็นจำนวนมาก 4). ระบบบริการสุขภาพมีปัญหา มีคุณภาพลึกแคบ เข้าถึงยาก 5). คนไทยเกือบ 20 ล้านคนขาด หลักประกันสุขภาพ 6). ประชาชน มีส่วนร่วมน้อย นพ . สำเริง แหยงกระโทก นพ . สสจ . นม .

12. Proportion of Northeast's to Bangkok's population/doctor ratios, 1979-1999 Proportion of Northeast's to Bangkok's Year econ. recession econ. boom econ. crisis

13. ประชากร 2,388,742 คน 2,826,922 คน รพท .+ ศ . / เตียง 2 + 5=3,147 เตียง 1+1=1,212 เตียง แพทย์รพท . / รพศ . 406 คน 103 คน INEQUITY รพศ . รพท .

14. รพศ . รพท . รพช . ประชากร 82 1 ,603 คน 781,138 คน 1,383,156 คน 1,443,776 คน รพศ + รพท ./ เตียง 1+3 = 1,905 1+0 = 552 1+0 = 712 0+1 = 500 จำนวนแพทย์ 231 คน 99 คน 63 คน 40 คน INEQUITY

15. พื้นที่ 822 ตร . กม . 1,236 ตร . กม . ประชากร 223,677 คน 232,226 คน รพ . / เตียง 0+2+4 =664 เตียง 0+0+1 = 90 เตียง แพทย์ 70 คน 7 คน INEQUITY จ . สิงห์บุรี อ . กันทรลักษ์ รพท . รพช .

16. 2 38 กม . 192 กม . ทุกๆ 14 - 20 กม . การเข้าถึงบริการ INEQUITY จ . หนองคาย จ . แม่ฮ่องสอน รพศ . รพท .

17. INEQUITY อ . เสนา จ . สิงห์บุรี อ . กันทรลักษ์ รพท . รพช .

18. จังหวัดเพชรบูรณ์ ประชากร 1,036,526 คน กุมารแพทย์ 1 + 1 คน จังหวัดสิงห์บุรี ประชากร 223,677 คน กุมารแพทย์ 7 + 1 คน จังหวัดราชบุรี ประชากร 821,603 คน กุมารแพทย์ 25 + 1 คน จังหวัดนครราชสีมา ประชากร 2,546,211 คน กุมารแพทย์ 18 คน กุมารแพทย์

19. 5+2 14+5 2+1 1+2 แพทย์ศัลยกรรมกระดูก รพศ . รพท .

20. จักษุแพทย์ 4+1 9+1 2+1 2+1 รพศ . รพท .

22. Percentage of household health expenditure as compare to their income in 1992, 1994, 1996 and 1998 Decile of income Percentage

23. ค่ายา ค่า เดินทาง จากบ้าน ของ ผู้ป่วย และญาติ รายได้ จากการ ทำงาน ของ ผู้ป่วย และญาติ ค่า อาหาร และ ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ของผู้ป่วยและญาติ ความ สูญเสีย ทางจิตใจ และสังคม มองเห็น (Direct cost) มองไม่เห็น (Indirect cost)

25. Inequity in Infant Mortality (per 1,000 Lbs) Survey/ Period National average Municipal areas Non-municipal areas Non-mun./Mun. difference SPC 1 (2507-2508) 84.3 67.6 85.5 1.26 SPC 2 (2517-2519) 51.8 39.6 58.7 1.48 SPC 3 (2528-2529) 40.7 27.6 42.6 1.54 SPC 4 (2532) 38.8 23.6 41.4 1.75 SPC 5 (2534) 34.5 21.0 37.0 1.76 SPC 6 (2538-2539) 26.05 15.24 28.23 1.85

27. อัตราการเจริญเติบโตของ GDP และรายจ่ายสุขภาพ ที่มา : วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ . “ ร่างรายงานบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ พ . ศ . 2537 – 2544 ” หมายเหตุ : รายจ่ายสุขภาพ เป็นรายจ่ายดำเนินการ ไม่รวมการลงทุน

29. ยุทธศาสตร์ไม้ไอติม กระทรวง จังหวัด อำเภอ

31. อัตราการร้องเรียนที่เข้าสู่การพิจารณาของแพทยสภา ปี พ . ศ . 2518-2542 ที่มา : แพทยสภา ราย / แพทย์ 10,000 คน ปี พ . ศ .

33. จะปฏิรูปอย่างไร ๑ . การสร้างความรู้หรือการทำงานทางวิชาการ ๒ . การเคลื่อนไหวของสังคม ๓ . การเชื่อมโยงกับการเมือง

34. พ . ร . บ . สุขภาพแห่งชาติ : พ . ร . บ . สร้างนำซ่อม “ ธรรมนูญสุขภาพคนไทย ” ( ศ . ประเวศ วะสี )

35. ภาพแสดงการเคลื่อนยุทธศาสตร์และแผนสู่เป้าหมาย การจัดการเพื่อทำ พรบ . สุขภาพแห่งชาติ (4) การสื่อสารสาธารณะ การสื่อสารสาธารณะ (3) ภาคี สุขภาพ พรบ . สุขภาพ แห่งชาติ ระบบสุขภาพ ที่พึงประสงค์ การสร้างความร่วมมือทางสังคม (2) การสังเคราะห์องค์ความรู้ (1) (3) ปฏิรูประบบ

36. Three important strategies HCR 1997 1. Health financing 1.1 Development of collective financing through national health insurance 1.2 Improvement of management of health insurance scheme 1.3 Improvement of payment mechanism to providers by using capitation payment and diagnostic related payment methods 2. Health service delivery reform 2.1 Strengthening primary medical care facilities 2.2 Developing network of provider 2.3 Developing quality assurance system 3. Civil movement 3.1 Promoting civil involvement in health care 3.2 Promoting consumer choice

39. Health system reform in Thailand S trategy and P rocess of R eform D evelopment Universal Coverage Policy 2001 Changing Reform Strategy in UK, NZ Restructuring the government 2000 Start UC 2002 UC ทั่วประเทศ พรบ . ประกันสุขภาพ สปสช . 2003 International movement Socio-politic Health 19 97 1992 19 97 ปฏิรูปราชการ HSRI HCRO - EU 1993 รัฐธรรมนูญใหม่ แผน 8 ภาคปชช . Econ. crisis AH proposal, ADB พฤษภาทมิฬ HSR0

41. ประเทศก็ไม่ต่างจากเกาะร้างถ้าไม่มีระบบประกันสุขภาพ No Health Care System Is an Island The Speed of Thought Bill Gates and Collins Hemingway, 317

42. Evolution of UC 1973 Democratic mm. Free h. services to the poor 1976 Coup de’ tat Fight in the jungle 1980 Semi-democ/peace Issued “indigent card” 1983 Rural Development “Voluntary Health Card” 1990 Rapid econ. growth Social Security HI Elderly/Children welfare 1995 Social Reform mm. New “People Constitution” 2001 New election UC with National Health Security Act/NHSO

43. ระบบการประกันสุขภาพในประเทศไทย ก่อนพ . ศ . 2544 สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ บัตรสุขภาพ , ประกันสุขภาพเอกชน Voluntary insurance ประกันสังคม , กองทุนเงินทดแทน , พรบ . ผู้ประสบภัยจากรถ Compulsory insurance สวัสดิการข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ Fringe benefit ระบบสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยและผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล ( สปร .) Social welfare

46. ร้อยละของผู้ที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพ ร้อยละ รายได้ ที่มา : สำนักนโยบายและแผนสาธารณสุข , มหาวิทยาลัยขอนแก่น (2543-2544)

51. งบประมาณที่รัฐสนับสนุน หน่วยเป็นบาทต่อคนต่อปี สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

55. ลักษณะสำคัญของ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแบบใหม่ ( New Universalism) ที่องค์การอนามัยโลกเสนอ 1. การครอบคลุมสมาชิก ควรครอบคลุมประชากรทั้งหมดไม่ว่ายากดีมีจน นั่นคือเป็น หลักประกันสุขภาพภาคบังคับ 2. คุ้มครองโดยถ้วนหน้า คือคุ้มครองประชาชนทุกคน ตามขอบเขตสิทธิประโยชน์ที่กำหนด ไม่ได้หมายถึงครอบคลุมสิทธิประโยชน์ทุกชนิด 3. การจ่ายเงินให้กับสถานพยาบา ล ไม่ใช่การจ่ายโดยผู้รับบริการ เวลาที่เจ็บป่วย 4. ผู้ให้บริการ เป็นได้ทั้งผู้ให้บริการในภาครัฐและภาคเอกชน มีส่วนร่วมมือกัน

56. การเงินการคลัง Third Party Payer Principle Patients Population Government Public Insurance Private Insurance Public Private Primary Secondary Tertiary Conventional/Traditional Out of Pocket Tax Contribution Premium Third Party

57. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคืออะไร “ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ” หมายถึง สิทธิของประชาชนไทยทุกคนที่จะได้รับบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานอย่างเสมอหน้า ด้วยเกียรติ ศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกัน โดยที่ภาระด้านค่าใช้จ่ายไม่เป็นอุปสรรคที่เขาจะได้รับสิทธินั้น

59. 1. ประชาชนทุกกลุ่ม เข้าถึงบริการพื้นฐานเท่าเทียมกัน 2. มีระบบตรวจสอบและคานอำนาจ โดย แยกบทบาทของผู้ถือกฎกติกาผู้ซื้อบริการ ผู้ให้หรือผู้ขายบริการและผู้ตรวจสอบ 3. ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ ในการกำหนดแผนจัดสรรงบประมาณการเบิกจ่าย ( Claim Processing) การตรวจสอบ ( Auditing) และพัฒนาคุณภาพ 4. งบประมาณคิดในอัตราเหมาจ่ายต่อหัวประชากร วิธีการจ่ายสามารถควบคุมพฤติกรรมผู้ให้บริการ 5. เปิดโอกาสให้เอกชนเข้ามาแข่งขันด้วยกติกาที่เป็นธรรม 6. เป็นที่ยอมรับของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่าง ๆ ในสังคม ลักษณะที่พึงประสงค์ : Ultimate Scenario

61. งบประมาณประกันสุขภาพทั่วหน้า ( UC) 1,202 B พ . ศ . 2545 งบประมาณ ( UC) พื้นที่ 1,052 B ส่วนกลาง hospital fund ค่ารักษา IPD 303 ค่ารักษา OPD + P&P 574 175 register ส่งต่อ OPD ตามจ่าย หน่วยบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาล Primary care fund DRG HC 32 A&E 25 C 93 150 กสพ . คณะกรรมการประกันสุขภาพจังหวัด

62. Management Executive H ealth Board Local Strategy Monitoring of Implementation Policy National Strategy Performance Management Strategy and Planning Operational Management Primary Care Trust Joint Investment Fund Acute Hospital Trust Mental Health Services Local Health Care Co-ops Community Hospitals THE NEW STRUCTURE Designed to care UK 1997

64. 2. รายจ่ายสุขภาพของครัวเรือนก่อนและหลังโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่มา : ข้อมูล พ . ศ .2535-2543 อ้างอิงจากการสาธารณสุขไทย พ . ศ .2542-2543 ข้อมูล พ . ศ . 2545 ผู้วิจัยวิเคราะห์จากข้อมูลการสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมครัวเรือน พ . ศ . 2545 หมายเหตุ : รายจ่ายสุขภาพครัวเรือนมีหน่วยเป็นร้อยละของรายได้ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

66. 3. ภาวะสิ้นเนื้อประดาตัวจากการเจ็บป่วย ( Catastrophic illness ) ที่มา : วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ (2546) Social Welfare System in Thailand: Challenges of Implementing Universal Coverage. Paper presented at the UNRISD Workshop on Social Policy in a Development Context; Transforming the Development Welfare State in East Asia, Novotel Hotel on Siam Square, Bangkok, 30 June-1 July 2003. หมายเหตุ : หน่วยเป็นร้อยละของครัวเรือนจำแนกตาม สัดส่วนค่าใช้ด้านสุขภาพ ต่อความสามารถในการจ่าย IHPP-Thailand 100 100 100 100 total 0.5 0.7 0.8 1.4 >50% 2.5 3.1 3.6 3.5 25-50% 7.6 11 10.9 11.9 10-25% 48.1 50.8 51.5 51.3 0.5-10% 41.2 34.5 33.2 31.9 0-0.5% 2545 2543 2541 2539 % non food expenditure on health

67. 4. อัตราป่วยและการใช้บริการก่อนและหลังโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 2.25 2.81 0.068 0.075 อัตราการใช้บริการเป็นครั้งต่อคนต่อปี ที่มา : ผู้วิจัยวิเคราะห์จากการสำรวจอนามัยและสวัสดิการ 2544 และ 2546 IHPP-Thailand

68. 5. สัดส่วนการใช้บริการสถานพยาบาล ที่มา : ผู้วิจัยวิเคราะห์จากการสำรวจอนามัยและสวัสดิการ 2544 และ 2546 IHPP-Thailand 100% 100% 100% 100% รวม -12% 10% 11% -5% 43% 45% สถานพยาบาลอื่น -39% 36% 59% -52% 9% 18% รพ . ระดับจังหวัด 81% 54% 30% 55% 22% 14% รพ . ระดับอำเภอ 18% 26% 22% สอ . หรือ PCU % change 2546 2544 % change 2546 2544 สัดส่วนการใช้บริการ ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก

69. แนวทางในการนำระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาใช้ ผลกระทบเมื่อนำร่องด้วยโครงการ 30 บาท 1. ต้องเป็นนโยบายของรัฐ (Policy measure ) 2. ต้องออกเป็นกฏหมาย (Regulatory measure) 3. อาศัยกลไกการเงินการคลัง (Finacial measure) 4. ต้องวางระบบการจัดการ (Management measure) 5 . ต้องวางระบบการให้ความรู้และสื่อสารข้อมูลแก่ ผู้ปฏิบัติและผู้มีสิทธิ (Educational measure ) คะแนนเต็ม

71. บริการปฐมภูมิ

73. การจัดเครือข่ายบริการสุขภาพ หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล PCU PCU ทุติยภูมิ หน่วยบริหารเครือข่าย PCU PCU PCU

74. เครือข่ายบริการสุขภาพและมาตรฐานฯ หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล PCU PCU มาตรฐานหน่วยบริการปฐมภูมิ โครงสร้าง บุคลากร บริการ การจัดการ มาตรฐานสถานพยาบาล ( ต่ำสุด 10-30 เตียง ) มาตรฐานบริการ เฉพาะทาง มาตรฐานคุณภาพ มาตรฐานบริการ เฉพาะทางพิเศษ มาตรฐานคู่สัญญาปฐมภูมิ

75. เครือข่ายบริการสุขภาพและระบบส่งต่อ หน่วยบริหารเครือข่าย บริการเฉพาะ CUP PCU ทุติยภูมิ บริการตติยภูมิ เฉพาะทาง พิจารณาแยกระหว่าง บริการ ---- สถานพยาบาล สถานีอนามัย , ศูนย์บริการฯ ร้านยา , สถานพยาบาลและผดุงครรภ์ คลินิกเอกชน , คลินิกทันตกรรม บริการของชุมชน PCU PCU

84. Nurse - Family nurse - Community nurse Community nurse Family nurse Nurse Primary Care Nurse

85. Nurse Practitioner Primary Care Competencies I. Health Promotion, Health Protection, Disease Prevention, and Treatment A. Assessment of Health Status B. Diagnosis of Health Status C. Plan of Care and Implementation of Treatment II. Nurse Practitioner-Patient Relationship III. Teaching-Coaching Function IV. Professional Role V. Managing and Negotiating Health Care Delivery Systems VI. Monitoring and Ensuring the Quality of Health Care Practice VII. Cultural Competence The American Association of Colleges of Nursing

87. ประเทศก็ไม่ต่างจากเกาะร้างถ้าไม่มีระบบประกันสุขภาพ No Health Care System Is an Island