Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 3

1. ISSN 2071-2693
Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина
Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»
РОССИЙСКИЙ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ
ЖУРНАЛ
имени профессора А.Л. Поленова
RUSSIAN NEUROSURGICAL JOURNAL
named after professor A.L. Polenov
Том III, № 3, 2011
Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году
Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
Главный редактор – Берснев В.П.
Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.
Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Давыдов Е.А., Мацко Д.Е., Улитин А.Ю.,
Касумов Р.Д., Олюшин В.Е., Хачатрян В.А.,
Кокин Г.С., Панунцев В.С., Шулев Ю.А.,
Кондратьев А.Н., Свистов Д.В., Яковенко И.В.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Балязин В.А. (Ростов-на-Дону), Колесов В.Н. (Саратов), Сафин Ш.М. (Уфа),
Буров С.А. (Москва), Лихтерман Л.Б. (Москва), Сакович В.П. (Екатеринбург),
Гайдар Б.В., Луцик А.А. (Новокузнецк), Ступак В.В. (Новосибирск),
Гармашов Ю.А., Медведев Ю.А.,
Метелкина Л.П. (Москва), Суфианов А.А. (Иркутск),
Гринев И.П. (Красноярск), Трофимова Т.Н.,
Громов С.А., Можаев С.В.,
Музлаев Г.Г. (Краснодар), Фраерман А.П. (Н.Новгород),
Гуща А.О. (Москва),
Одинак М.М., Хилько В.А.,
Данилов В.И. (Казань),
Островский А.В., Щербук Ю.А.
Дралюк М.Г. (Красноярск), Парфенов В.Е.,
Древаль О.Н. (Москва), Takeshi Kawase
Петриков С.С. (Москва),
Иова А.С., Петрищев Н.Н., Kintomo Takakura
Кривошапкин А.Л. (Новосибирск), Савина И.А., Tomokatsu Hori
© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2011
© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2011
© Коллектив авторов, 2011

2. СОДЕРЖАНИЕ CONTENT
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL PAPRES
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ PATIENT’S QUALITY OF LIFE AFTER
ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ EMBOLIZATION ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS
МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ГИСТОАКРИЛОМ WITH HYSTOACRYL
Андреева Е.С., Панунцев В.С., Иванова Н.Е. .................................4 Andreeva E.S., Panuncev V.S., Ivanova N.E.......................................4
ВЛИЯНИЕ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ EFFECTIVENESS OF MICROSURGICAL
МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА AND ENDOVASCULAR BRAIN AVM SURGERY:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ INFLUENCE OF ANGIOARCHITECTURE
И ВНУТРИСОСУДИСТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Вознесенская Н.Н., Свистов Д.В., Савелло А. В., Кандыба Д.В., Voznesenskaya N., Svistov D., Savello A., Kandyba D., Landik S.,
Ландик С.А., Цибиров А.А., Бабичев К.Н. ................................... 10 Tcibirov A. .......................................................................................... 10
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ CLINICAL PRESENTATION, DIAGNOSIS AND TREATMENT
МАЛЬФОРМАЦИИ КИАРИ I И II ТИПОВ В ДЕТСКОМ OF CHIARI MALFORMATIONS TYPE I AND TYPE II IN
ВОЗРАСТЕ CHILDREN.
Воронов В.Г., Иванов А.А., Зябров А.А., Потемкина Е.Г., Voronov V.G., Ivanov A.A., Zyabrov A.A., Potemkina E.G.,
Першин В.А....................................................................................... 17 Pershin V.A. ........................................................................................ 17
ELECTROPHYSIOLOGICAL CORRELATES OF CLINICAL
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ASPECTS OF SUPRATENTORIAL BRAIN HERNIATION
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ AFTER SEVERE HEAD INJURY. PART I (RESULTS OF
ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ. MATHEMATICAL ANALYSIS OF EEG)
ЧАСТЬ II (РЕЗУЛЬТАТЫ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
МНОГОКАНАЛЬНОЙ ЭЭГ)
Климаш А.В., Цицерошин М.Н., Шеповальников А.Н...............26 Klimash A.V., Tsitseroshin A.N., Shepovalnikov A.N. 26
КОМБИНИРОВАННАЯ ХИМИОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ COMBINED HEMOSENSIBILIZATION IN TREATMENT
В ЛЕЧЕНИИ ГЛИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА OF CEREBRAL GLIOMAS (EXPERIMENTAL RESEARCH)
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Медяник И.А., Кравец Л.Я., Фраерман А.П., Никитин Д.Н. ..... 32 Medyanik I.A. Kravetz L.Y. Fraerman A.P. Nikitin D.N. ................ 32
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С EXPERIENCE IN TREATMENT OF TRAUMATIC
ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ INTRACRANIAL HEMATOMAS OF INFREQUENT
ГЕМАТОМАМИ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ LOCALIZATION
Мирсадыков Д.А., Холбаев Р.И., Касымов Б.З., Абдумажитова Mirsadykov D.A., Kholbaev R.I., Kasymov B.Z.,
М.М., Раджабов М.М., Бухоров Д.М. ............................................ 37 Abdumazhitova M.M., Radzhabov M.M., Bukhorov D.M. ............. 37
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ RESULTS OF COMBINED TREATMENT FOR PATIENTS
С МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASES IN THE
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН REPUBLIC OF TATARSTAN
Нашер А.А., Данилов В.И., Алексеев А.Г. ....................................44 Nasher А.А., Danilov V.I., Alexeev А.G. ..........................................44
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО- PREDICTION OF OUTCOMES AFTER SEVERE BRAIN INJURY
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ ДИНАМИЧЕСКОЙ BY DYNAMIC EVALUATION OF SERUM PROTEIN S-100 BETA
ОЦЕНКИ УРОВНЯ ПРОТЕИНА S-100 BETA В СЫВОРОТКЕ LEVELS
КРОВИ
Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Сосновский Е.А., Годков М.А., Talypov A.E., Puras Yu.V., Sosnovsky E.A., Godkov M.A.,
Крылов В.В. ....................................................................................... 49 Krylov V.V. ......................................................................................... 49
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИСХОДОВ ТЯЖЕЛОЙ PROGNOSTIC CRITERIA OF THE OUTCOME SEVERE BRAIN
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ TRAUMA IN PEDIATRIC PATIENTS
Усанов Е.И., Цибизов А.И., Коршунов Н.Б., Кириченко К.Н. ...54 Usanov E.I., Tsybizov A.I., Korshunov N.B., Kirichenko K.N. .......54
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

3. ИЗ ПРАКТИКИ CASES
СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF UNSTABLE С2
НЕСТАБИЛЬНЫМ ПЕРЕЛОМОМ С2 ПОЗВОНКА VERTEBRAL FRACTURES
Островский В.В., Бажанов С.П., Гуляев Д.А. ............................... 61 Ostrovskiy V.V., Bajanov S.P., Guljaev D.A. ..................................... 61
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ REVIEW
ПИТУИТАРНАЯ АПОПЛЕКСИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) PITUITARY APOPLEXY (REVIEW OF THE LITERATURE)
Улитин А.Ю., Кальменс В.Я., Гоголева Е.А. ................................64 Ylitin A., Kalmens V., Gogoleva E.A................................................64
СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ LARGE VOLUME SUPRATENTORIAL TRAUMATIC
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ БОЛЬШОГО ОБЪЕМА INTRACRANIAL HEMATOMAS
ЧАСТЬ 1 (ДАННЫЕ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ) PART I (LITERATURE REVIEW DATA)
Мидори И.М., Берснев В.П., Рябуха Н.П., Воронов В.Г. ............. 69 Midori I.M., Bersnev V.P., Ryabukha N.P., Voronov V.G................. 69
НЕКРОЛОГ OBITUARY
Бабиченко Вячеслав Владимирович.............................................. 73 Babichenko Vyacheslav Vladimirovich ............................................ 73
Шустин Владимир Анатольевич ................................................... 74 Shustin Vladimir Anatolyevich ......................................................... 74
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ............................................................ 76 AUTHORS REGULATIONS ............................................................ 76

4. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Оригинальные статьи
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ
ГОЛОВНОГО МОЗГА ГИСТОАКРИЛОМ
Андреева Е.С., Панунцев В.С., Иванова Н.Е.
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова,
г. Санкт-Петербург
PATIENT’S QUALITY OF LIFE AFTER EMBOLIZATION ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS WITH
HYSTOACRYL
Andreeva E.S., Panuncev V.S., Ivanova N.E.
Артериовенозные мальформации (АВМ) — одна из ведущих сосудистых патологий. Учитывая
высокий процент инвалидизации и летальности при естественном течении заболевания все боль-
ные с АВМ должны подвергаться оперативному лечению.
Открытые операции остаются наиболее радикальным методом лечения, но они применяются
только у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим в качестве
предоперационном подготовки или самостоятельного метода лечения используется внутрисо-
судистая эмболизация АВМ. Смесь гистоакрила с липиодолом является наиболее распростра-
ненным эмболизирующим веществом. Но в системе комплексного лечения артериовенозных
мальформаций отдаленные результаты эмболизации изучены недостаточно.
Цель. Оценить отдаленные результаты после внутрисосудистых эмболизаций АВМ гистоа-
крилом с учетом объема, локализации АВМ, типа течения, характера кровоснабжения, степени
радикальности выключения и числа оперативных вмешательств.
Методы. Обследовано 170 больных с АВМ. Катамнез — 3,1±1,9 лет. Для диагностики использо-
вали компьютерную томографию (КТ), КТ и МР–ангиографию, церебральную ангиографию, а для
оценки неврологического дефицита и качества жизни больных — шкалу Гусева Е.И. и Скворцовой
В.И.; шкалу MMSE, шкалу FAB, индекс Бартела, шкалу ADL, шкалу исходов Глазго. Все больным
была выполнена внутрисосудистая эмболизация АВМ гистоакрилом в один или несколько этапов.
Результаты. Анализировались динамика неврологической симптоматики, когнитивных функ-
ций, качества жизни до и после оперативного лечения с учетом степени радикальности выключе-
ния АВМ из кровотока, числа оперативных вмешательств, осложнений, как интраоперационных,
так и в ближайшем периоде после операции. Частота повторных кровоизлияний — 19%.
Заключение. Снижение качества жизни больных в отдаленном периоде эмболизаций обуслов-
лено когнитивными и двигательными нарушениями.
Ключевые слова: артериовенозная мальформация, эмболизация, гистоакрил, качество жиз-
ни, когнитивные нарушения
Arteriovenous malformation (AVM) are the leading vascular lesions. All patients with AVMs should undergo
surgical treatment due to the high percentage of morbidity and mortality in case of the natural course of the disease.
Microsurgery remains the most radical method of treatment in patients with low risk of postoperative
complications. Other patients are operated using endovascular embolization as the main or preoperative
method.
N-butyl cyanoacrylate (Hystoacryl) is one of the most frequently used glues for the treatment of
cerebral arteriovenous malformation. However, long-term results of its treatment with Hystoacryl are
insufficiently studied.
Purpose of our investigation is to evaluate long-term results after endovascular embolization of AVMs with Hystoacryl
based on size, location, the type of flow, blood supply, degree of occlusion and the number of surgical interventions.
Methods. We examined 170 patients with AVMs. Follow up is 3,1 ± 1,9 years. We used CT, CT or MR angiography,
cerebral angiography. To determine neurological deficit and patient’s quality of life we used Gusev E.I. and
Skvortsova V.I. scale, MMSE, FAB, ADL and Glasgo outcomes scale. All patients were operated using endovascular
embolization with Hystoacryl in one or more stages.
Results. We analyzed the dynamics of neurological symptoms, cognitive function, quality of life before
and after surgery according to the degree of occlusion radicalism, the number of surgical interventions,
intraoperative and short-term complications. Repeat hemorrhage was in 19%.
Conclusion. The quality of life is reduced due to cognitive and motor disorders.
Keywords: arteriovenous malformation, embolization, hystoacryl, quality of life, cognitive disorders
4

5. Андреева Е.С. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011
Совершенствование лечения больных с цере- ным, так и по объективным критериям остается
бральными артериовенозными мальформациями малоизученной.
(АВМ) — важная и сложная проблема в нейрохи- Целью настоящего исследования является
рургии [1–3]. оценка динамики неврологической симптоматики
Интракраниальные АВМ являются относитель- и качества жизни в отдаленном периоде после вну-
но редким, но все более распознаваемым повреж- трисосудистых эмболизаций интракраниальных ар-
дением, что может привести к развитию очаговых териовенозных мальформаций гистоакрилом.
симптомов выпадения или к смерти. В основном, Материалы и методы. Исследование включает
АВМ манифестируют с внутричерепного кровоиз- в себя анализ результатов лечения 170 пациентов
лияния или судорожного припадка, но с появлением (100 мужчин, 70 женщин), средний возраст которых
современных методов нейровизуализации большин- составил около 31,6 ± 10,4 лет. Средний срок катам-
ство АВМ выявляются до начала клинических про- неза — 3,1±1,9 лет. Учитывали локализацию, струк-
явлений. [4] туру, характер кровоснабжения АВМ, тип течения,
Среди методов хирургического лечения АВМ число оперативных вмешательств и степень ради-
различают прямое нейрохирургическое вмешатель- кальности операций. Всем больным было проведе-
ство, но в качестве самостоятельного метода лече- но комплексное обследование, включающее в себя
ния оно применимо только у пациентов с низким ЭЭГ, церебральную ангиографию, допплерографию
риском послеоперационных осложнений; внутри- сосудов головного мозга, магнитно-резонансную
сосудистую эмболизацию АВМ с использованием томографию и ангиографию, компьютерную томо-
различных клеевых композиций, а также радио- графию. Неврологическую симптоматику до и по-
сле лечения оценивали по шкале Ш.И. Гусева и В.И.
хирургическое лечение, которое используется при
Скворцовой (1991), когнитивные функции — по
АВМ малого объема, расположенных в трудно-
шкалам MMSE и FAB, качество жизни — по индек-
доступных для прямого удаления местах или при
су активности в повседневной жизни (ADL), индексу
остаточном заполнении АВМ после эндоваскуляр-
Бартела, а также по шкале исходов Глазго (Jennett.
ных операций [5–7].
В., Bond. М.).
Эмболизация АВМ далеко не безопасна, т.к. со-
Артериовенозные мальформации в преобладаю-
пряжена с определенным риском появления или
щем большинстве наблюдений располагались в по-
нарастания преходящих и постоянных невроло- лушариях большого мозга — 73% наблюдений; в
гических нарушений. Основными причинами не- меньшей степени — в глубоких отделах мозга и в
врологических осложнений являются: эмболия структурах задней черепной ямки (см. рис. 1)
сосудистых бассейнов, не участвующих в кровос-
набжении АВМ, спазм, диссекция и разрыв аффе-
рента, приклеивание микрокатетера в питающем
сосуде, постэмболизационная ишемия, вазоген-
ный отек, кровоизлияние [4, 8]. Факторами риска
для развития постоперационного неврологическо-
го дефицита также являются размер АВМ, рас-
положение ее в функционально-значимых зонах,
особенности ангиоархитектоники, требующие
проведения многократных внутрисосудистых эм-
болизаций [9].
После внутрисосудистой эмболизации АВМ на-
растание неврологической симптоматики с ухуд-
шением качества жизни пациентов из-за различных
осложнений варьирует в пределах от 1% до 3,7%, а
смертность от 2,2% до 13% [9–13].
По данным отечественной и зарубежной лите-
ратуры в отдаленном периоде внутрисосудистых
операций описывается преимущественно невро- Рис. 1. Распределение больных по локализации
логический дефицит, который нарастает в преде- АВМ
лах от 2,5% до 14% наблюдений [6,9,12] повторные
кровоизлияния — до 5,9% наблюдений в год, а Геморрагический тип клинического течения
также динамика эпилептического синдрома в за- был в 31% наблюдений, эпилептический — в 29%
висимости от размера АВМ, локализации, харак- наблюдений, ишемический (псевдотуморозный) —
тера дренирования, процента выключения АВМ в 15%, смешанный — в 25%. АВМ малого объема
из кровотока и числа оперативных вмешательств отмечались в 25% наблюдений, в 45% — среднего,
[10,14]. Динамика качества жизни таких паци- в 26% — большого и в 4% наблюдений — гигант-
ентов в отдаленном периоде как по субъектив- ские АВМ.
5

6. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Андреева Е.С. с соавт.
Характер распределения АВМ по классифика- мальформации, формирования коллатерального
ции Spetzler-Martin см. на рис. 2. кровообращения в послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение. После эмболизации
АВМ гистоакрилом в 66% случаев было достигну-
то частичное выключение АВМ из кровотока, в 26%
случаев — субтотальное выключение и в 8% — то-
тальное выключение АВМ. Степень радикальности
выключения соотносили с градациями по Martin-
Spetzler: тотального выключения АВМ из крово-
тока добились в наблюдениях с I и II градациями,
субтотального — при II (24%), III (27%), IV (31%)
градациях и частичного выключения при III (35%),
IV (33%), V (20%) градациях. Реканализация АВМ
в отдаленном периоде операции среди пациентов,
которым проводилась контрольная ангиография,
наблюдалась в 2,9% (5) наблюдений после тоталь-
ного выключения АВМ из кровотока и в 11% (19)
Рис.2. Распределение АВМ в соответствии с наблюдений после субтотального выключения, но
градациями по классификации Spetzler-Martin) качество жизни таких пациентов, в основном, со-
хранялось на дооперационном уровне. После суб-
Из рис. 2 следует, что преобладали наблю- тотального выключения АВМ из кровотока только
дения с АВМ III и IV градациями — в 30 и 26% в 2х (10%) отмечалось резкое ухудшение качества
соответственно. жизни до 3–4 баллов по шкале исходов Глазго, класс
Очаговая неврологическая симптоматика по С–D по шкале ADL. После тотального выключения
шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой до оператив- в 1 (20%) наблюдении в отдаленном периоде имело
ного лечения была более выраженной при геморра- место повторное кровоизлияние с последующим
гическом и смешанном типах течения, средний балл ухудшением качества жизни до 3 баллов по шкале
по которым составил 43,07±2,9. При эпилептиче- исходов Глазго, класса D по шкале ADL.
ском типе течения выраженность очаговой симпто- Повторные кровоизлияния в отдаленном пе-
матики — 46,4±1,8 балла по стандартной шкале, при риоде встречались в 19% наблюдений, после ча-
ишемическом типе — 45,34±1,5 балла. стичного и субтотального выключения АВМ II–IV
По шкале MMSE, при геморрагическом типе те- градациями по Spetzler-Martin из кровообращения.
чения количество баллов в 72% наблюдений соот- Максимальное число повторных геморрагий было
ветствовало нормальным показателям когнитивных после 1 (38%) и 2 (50%) этапов оперативного лечения
функций (28-30 баллов). Умеренные когнитивные (p<0.05). Летальность составила 5,2%.
нарушения на дооперационном уровне преоблада- В отдаленном периоде при эпилептическом типе
ли в наблюдениях с эпилептическим и смешанным течения в 44% наблюдений отмечалась положитель-
типами течения (средний балл — 26). Шкала FAB ная динамика эписиндрома (p<0.01). Наиболее часто
использовалась для скрининга когнитивных нару- повторные эпилептические припадки развивались в
шений при преимущественном поражении лобных течение первого года после проведенного хирурги-
долей или подкорковых церебральных структур. ческого лечения — 86% наблюдений (p=0.001).
Минимальное количество баллов (средний балл — Динамика неврологической симптоматики в от-
12) по батарее лобной дисфункции соответствова- даленном периоде оперативного лечения представ-
ло умеренным когнитивным нарушениям и было, в лена на рис. 3.
основном, при эпилептическом и смешанном типах
течения.
Качество жизни на дооперационном уровне по
используемым шкалам соответствовало высоко-
му уровню (100 баллов по индексу Бартела, класс
A по шкале ADL, 4-5 баллов по шкале исходов
Глазго) в 96% наблюдений при эпилептическом
типе течения, 80% наблюдений при ишемическом
типе течения, в 67% наблюдений геморрагическо-
го типа течения и в 78% — смешанного типа те-
чения. При всех типах течения АВМ большинство
пациентов — работающие.
Всем больным были выполнены один или не- Рис. 3. Динамика показателей среднего балла
сколько этапов эмболизации АВМ гистоакрилом в по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой до и по-
зависимости от характера кровоснабжения, объема сле оперативного лечения
6

7. Андреева Е.С. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011
Из рис. 3 следует, что степень нарастания не- и ишемическом типах течения не было установлено
врологических нарушений при ишемическом типе статистически значимой динамики когнитивных
течения была больше, чем при геморрагическом расстройств (p=0.4).
и смешанном типах течения (р<0,05). На рис. 6, 7, 8, 9 отражена динамика качества
При ишемическом типе течения в отдаленном жизни пациентов в отдаленном периоде по шкале
периоде преобладающими являлись координатор- исходов Глазго при различных типах течения АВМ
ные нарушения (32% наблюдений), альтернирую-
щие синдромы ствола головного мозга умеренной
степени выраженности (24% наблюдений).
При геморрагическом типе течения преобладали
двигательные (24% наблюдений) и нарушения чув-
ствительности по гемитипу (20% наблюдений), афа-
тические нарушения (18% наблюдений).
При смешанном типе течения преобладали дви-
гательные и афатические нарушения (по 21% на-
блюдений), апракто-гностические нарушения (14%
наблюдений).
При эпилептическом типе течения преобладали
апракто-гностические нарушения (14% наблюде-
ний), тогда как двигательные, чувствительные, ре- Рис. 6. Динамика показателей качества жизни
чевые и координаторные нарушения встречались по шкале исходов Глазго при эпилептическом
значительно реже. типе течения АВМ до и после хирургического
Динамика когнитивных нарушений по шкалам лечения
MMSE и FAB представлена на рис. 4 и рис. 5.
Рис. 4. Динамика показателей среднего бал-
ла по шкале MMSE до и после хирургического Рис. 7. Динамика показателей качества жизни
лечения по шкале исходов Глазго при геморрагическом
типе течения АВМ до и после хирургического
лечения
Рис. 5. Динамика показателей среднего балла
по шкале FAB до и после хирургического лечения
При эпилептическом и смешанном типе течения
отмечается некоторая положительная динамика Рис. 8. Динамика показателей качества жиз-
интеллектуально-мнестических нарушений в отда- ни по шкале исходов Глазго при ишемическом
ленном периоде комплексного лечения по обеим ис- типе течения АВМ до и после хирургического
пользуемым шкалам (p<0.05). При геморрагическом лечения
7

8. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Андреева Е.С. с соавт.
лучили 37% (20) больных с наличием двигательных,
чувствительных, афатических расстройств, коорди-
наторных нарушений (среди этой группы больных
в 2х наблюдениях были повторные кровоизлияния
в 1 сутки после операции, приведшие к нараста-
нию неврологического дефицита); инвалидность 1
группы получили 7,5% (4) больных с выраженными
двигательными, чувствительными и когнитивными
расстройствами.
В наблюдениях ишемического типа клиниче-
ского течения 44% (11) больных вернулись работать
по прежней специальности, несмотря на наличие
нарушений чувствительности, координаторных
Рис.9. Динамика показателей качества жизни и когнитивных нарушений умеренной степени вы-
по шкале исходов Глазго при смешанном типе раженности, переход на более легкую работу по-
течения АВМ до и после хирургического лечения требовался 4% (1) больным, 6 больных (24%) с
выраженной очаговой симптоматикой и, как след-
В отдаленном периоде при всех типах течения ствие, резким ограничением самообслуживания,
преобладало сохранение исходно высокого каче- были установлены II и I группы инвалидности.
ства жизни — 95-100 баллов по индексу Бартела, 48% (20) больных со смешанным типом течения
4-5 баллов по шкале исходов Глазго, класс A, В по при наличии умеренно выраженных двигательных
шкале ADL — при эпилептическом типе течения в и координаторных нарушений с независимостью от
84% наблюдений, при геморрагическом — в 58,5% окружающих в быту, а также апракто-гностическиих
наблюдений; при ишемическом — в 88% и при сме- и афатических нарушений получили II группу ин-
шанном — в 55% наблюдений. Летальность состави- валидности (из них только у 2х сохранились эпи-
ла 5,2% наблюдений. приступы). К работе вернулись только 14% (6)
Следует указать, что при сохранении способ- пациентов, 14% больных перешли на более легкую
ности к самообслуживанию и социальной актив- работу в связи с наличием нарушений чувствитель-
ности больных с эпилептическим типом течения ности, координаторных расстройств, астереогноза,
только 42% (21) вернулись работать на прежнюю приведших к некоторому ограничению социальной
должность (из них в 5 наблюдениях отмечалось со- и бытовой активности.
хранение эписиндрома); 20% (7) больных из-за рент- Заключение. Снижение качества жизни в отда-
ных установок не работают (причем только у 2х из ленном периоде при эпилептическом и смешанном
этих пациентов были повторные эпиприпадки без типах течения обусловлено, в основном, наличием
изменения их структуры и частоты по сравнению когнитивных нарушений, выраженного неврологи-
с дооперационным уровнем) и 20% (10) больных с ческого дефицита — при геморрагическом и ише-
интеллектуально-мнестическими нарушениями мическом типах течения. Повторные кровоизлияния
и умеренно выраженным неврологическим дефици- встречались в 19% наблюдений при частичном
том получили II группу инвалидности. и субтотальном выключении АВМ из кровотока.
Среди наблюдений с геморрагическим типом те- После проведенных эмболизаций отмечается тен-
чения на прежнюю должность вернулись 30% (16) денция к уменьшению частоты и изменению струк-
больных; переход на более легкую работу потребо- туры припадков от сложных к более простым (44%
вался 13% (7) больным; инвалидность II группы по- наблюдений).
Литература
Самотокин, Б.А. Аневризмы и артерио-венозные конф. Поленовские чтения: тез. докл. — СПб.,
соустья головного мозга / Б.А. Самотокин, В.А.
2009. — с. 227.
Хилько. — Л.: Медицина, 1973. — 288с.
Страхов, А.А. Анализ осложнений эмболизации Страхов, А.А. Эмболизация АВМ головного мозга
артериовенозных мальформаций / А.А. Страхов, в условиях управляемой гипотонии: Автореф. дис. …
Е.В. Киселева, А.С. Шершевер с соавт. // V съезд ней- канд. мед. наук / А.А. Страхов. — СПб., 2007. — 24с
рохир. России: Докл. науч. конф. — Уфа, 2009. — с. Ogilvy, C.S. Recommendations for the management
228-229. of intracranial arteriovenous malformations / C.S.
Панунцев, В.С. Динамика эпилептического син-
Ogilvy, P.E Stieg, I. Awad et al. // Stroke. — 2001. —
дрома у больных с артериовенозными мальформа-
циями головного мозга после внутрисосудистых Vol. 32. — P. 1458.
операций / В.С. Панунцев, Л.В. Рожченко, Т.С. Hartmann, A. Determinants of staged endovascular
Степанова, В.П. Берснев // Всеросс. Науч.-практ. and surgical treatment outcome of brain arteriovenous
8

9. Андреева Е.С. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011
malformations / A. Hartmann, H. Mast, J.P. Mohr et al. Бочаров с соавт. // V съезд нейрохир. России. — Тез.
// Stroke. — 2005. Vol. 36(11). — P. 2431–2435 докл. — Уфа.: 2009. — с. 193-194.
Lawton, M.T. Effect of presenting hemorrhage on Charles, S. Haw Complications of embolization
outcome after microsurgical resection of brain arterio-
of arteriovenous malformations of the brain / S. Haw
venous malformations / M.T. Lawton, R. Du, M.N. Tran
et al. // Neurosurgery. — 2005. Vol. 56. — P. 485–493 Charles, K. Terbrugge, R. Willinsky, G. Tomlinson // J.
Гринько, Е.В. Церебральная гемодинамика и ког- Neurosurg. — 2006. — Vol. 104. — P. 226-232.
нитивные функции у больных дисциркуляторной Picard, L. Acute spontaneous hemorrhage after
энцефалопатией: Автореф. дис. … канд. мед. наук / embolization of brain arteriovenous malformation
Е.В. Гринько. — СПБ., 2008. — 21с.
with N-butyl cyanoacrylate / L. Picard, E. Da Costa,
Starke, R.M Adjuvant embolization with N-butyl
cyanoacrylate in the treatment of cerebral arteriovenous R. Anxionnat, J. Macho, S. Bracard, A. Per et al. // J
malformations: outcomes, complications, and predictors Neuroradiol. — 2001. — Vol. 28. — P. 147–165.
of neurologic deficits / R.M. Starke, R.J. Komotar // Hoh, B.L. Results of multimodality treatment for
Stroke. — 2009. Vol. 40(8). — P. 2783-2790. 141 patients with brain arteriovenous malformations
Lu, X. Complication risk of endovascular
and seizures: factors associated with seizure incidence
embolization for cerebral arteriovenous malformation /
X. Lu, Z. Wu // Eur. J. Radiol. — 2010. Vol. 13. and seizure outcomes / B.L. Hoh, P.H. Chapman, J.S.
Бухарин, Е.Ю. Эндоваскулярное лечение АВМ зад- Loeffler, B.S. Carter, C.S. Ogilvy // Neurosurgery. —
ней черепной ямы / Е.Ю. Бухарин, С.Б. Яковлев, А.В. 2002. — Vol.51(2). — P. 303-309
9

10. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Оригинальные статьи
ВЛИЯНИЕ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ И ВНУТРИСОСУДИСТЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Вознесенская Н.Н.1, Свистов Д.В.2, Савелло А. В.2, Кандыба Д.В.2, Ландик С.А.2,
Цибиров А.А.2, Бабичев К.Н.2
Клиническая больница №8 ФМБА России, г. Обнинск
1
2
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
EFFECTIVENESS OF MICROSURGICAL AND ENDOVASCULAR BRAIN AVM SURGERY: INFLUENCE OF
ANGIOARCHITECTURE
Voznesenskaya N., Svistov D., Savello A., Kandyba D., Landik S., Tcibirov A.
Federal Government Agency Health Hospital №8 FMBA Russia, Obninsk
1
2
Military-medical Academy, Saint Petersburg
Целью исследования являлся сравнительный анализ эффективности открытого удаления и су-
перселективной эмболизации АВМ ГМ, а также их последовательного применения в зависимости
от особенностей ангиоархитектоники мальформаций.
Материал и методы: В группу исследования были включены 132 пациента с АВМ ГМ в возрасте
от 15 до 65 лет. Лучевое обследование пациентов включало выполнение ультразвуковой транскра-
ниальной допплерографии (ТКДГ), компьютерной томографии (КТ), спиральной компьютерно-
томографической ангиографии (СКТА), церебральной ангиографии (ЦА), магнитно-резонансной
томографии (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА).
Результаты: 23 больным было выполнено микрохирургическое удаление АВМ ГМ, радикаль-
ность которого составила 65,2%, послеоперационная летальность — 4,3%. 94 больным проведено
98 суперселективных эмболизаций (ССЭ) АВМ ГМ с применением клеевой композиции на основе
NBCA. Тотальная и субтотальная эмболизация АВМ была достигнута в 70,4% случаев, частич-
ная — в 29,6% случаев. 15 больным после ССЭ выполнено микрохирургическое удаление АВМ. Во
всех случаях АВМ были удалены тотально.
Выводы
Сперселективная эмболизация клеевыми композициями на основе NBCA является эффектив-
ным способом внутрисосудистого лечения АВМ, обеспечивающим стационарное тромбирование
основной массы питающих сосудов и компартментов мальформации, достижение тотального
и субтотального выключения у 70% и частичного — у 30% больных.
Ангиоархитектоника АВМ является определяющей в прогнозе эффективности эмболизации.
Факторами, благоприятствующими достижению высокой эффективности эмболизации, явля-
ются малый размер поверхностной АВМ, локализующейся в пределах одного сосудистого бас-
сейна, питающейся одной артерией конечного типа, имеющей поверхностное дренирование в
единственную вену. Кровоснабжение АВМ из нескольких бассейнов, через две и более питающих
артерии, глубокое дренирование несколькими венами, являются факторами, ограничивающими
возможность достижения тотальной или субтотальной эмболизации.
Предварительная эмболизация позволяет расширить показания к выполнению микрохирурги-
ческих вмешательств за счет легкости диссекции эмболизированных компартментов и основных
афферентов мальформации, уменьшения интраоперационной кровопотери, потенцирования ра-
дикального удаления АВМ ГМ. Эмболизация АВМ перед её удалением способствует профилакти-
ке неврологических нарушений и кровоизлияний в ближайшем и отдаленном послеоперационных
периодах.
Ключевые слова: артериовенозная мальформация головного мозга, суперселективная эмболи-
зация, эндоваскулярное лечение.
10

11. Вознесенская Н.Н. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011
ABSTRACT
Aims: This study is focused on comparative effectiveness analysis of an open surgical removal of
arteriovenous malformations (AVM) of the brain and super-selective embolization (SSE) of AVM, and also
of their sequential application depending on angioarchitecture of malformations.
Materials and methods: 132 in-patients with brain AVM (aged 15-65) were included in our group of
study. Routine radiology check-up of all patients consisted of TCD, CT, CTA, DSA, MRI and MRA.
Results: Microsurgical removal of brain AVM was performed in 23 patients and the effectiveness rate
was as many as 65.2%, while postoperative mortality amounted to 4.3%. 98 super-selective embolizations
with the glue composition on the basis of N-butyl-cyanoacrylate (NBCA) were done in 94 patients. Total
and subtotal embolization of AVM was achieved in 70.4% of the cases, while partial in 29.6%. Fifteen
patients underwent a microsurgical removal of AVM after SSE. In all of the cases AVM were totally
removed.
Conclusions.
The super-selective embolization with the glue composition on the basis of NBCA is the efficient method
for intravascular treatment of AVM, allowing permanent thrombosing of the vast majority of the AVM
blood supply vessels and compartments of malformations, eliminating it off totally or subtotally in 70%
and partially in 30% of patients.
Angioarchitecture of AVM is the key feature affecting the prognosis for effectiveness of embolization.
Factors facilitating effectiveness of SSE are small size of superficial AVM, localized in the boundaries of
blood supply from a basin of single supplying finite type artery and superficial drainage into single vein.
Blood supply of AVM from several basins, through two or more supplying arteries, deep drainage into a
number of veins are the factors limiting chances to achieve total or subtotal embolization.
Preliminary embolization allows extending indications to microsurgery due to a relative easiness of
dissection of embolized compartments and afferents of the malformation, reducing intraoperative blood
loss and facilitating radical removal of the brain AVM. Embolization of AVM before its removal leads to
prophylaxis of neurological disturbances and hemorrhages in the early and late post-operative period a
feasible task.
Keywords: arteriovenous malformation, angioarchitecture, embolization, endovascular treatment,
microsurgery.
Введение. 4, 10]. Необходимость комбинированного лечения
Артериовенозные мальформации головного моз- обусловлена тем, что в большинстве случаев эмбо-
га (АВМ ГМ) — относительно редкое заболевание, лизация с применением клеевых композиций не по-
трудно диагностируемое клинически в латентном зволяет обеспечить тотальную облитерацию клубка
периоде, способное вызвать серьезные неврологи- АВМ, а частичная — не обеспечивает надежную
ческие осложнения или смерть [2]. Выжидательная профилактику кровоизлияний [6, 11].
тактика, даже при асимптомных АВМ, спорна в связи Целью исследования явился анализ результатов
с высоким риском внезапного кровоизлияния, либо применения различных методов лечения больных
постепенного нарастания неврологических симпто- АВМ головного мозга (открытого микрохирурги-
мов, таких как эпиприпадки, очаговый неврологи- ческого удаления, суперселективной эмболизации
ческий дефицит и упорная головная боль [5, 7, 12]. и их последовательного применения) в зависимости
В настоящее время оперативные методы лечения от ангиоархитектоники мальформаций.
АВМ включают в себя микрохирургическое удале- Материал и методы. Критериям включения в ис-
ние мальформации, внутрисососудистую эмболи- следование была верификация симптомной АВМ
зацию клеевыми композициями или полимерами, ГМ как причины свершившегося внутричерепного
сочетанное применения эмболизации и микрохи- кровоизлияния, или имеющей стигмы угрозы кро-
рургического удаления [1, 6]. Как правило, основной воизлияния (расширение питающих артерий, сопут-
целью вмешательств является радикальное удале- ствующие аневризмы, стенозирование или варикc
ние или облитерация АВМ. Специфической зада- дренирующих вен, глубинная локализация, кровос-
чей суперселективной эмболизации может являться набжение перфорантными артериями, глубокое дре-
частичная направленная облитерация отдельных нирование) [8]. В исследование было включено 132
компартментов мальформации, критичных в отно- пациента в возрасте от 15 до 65 лет. Комплексное
шении риска разрыва. Адекватное комплексное при- лучевое обследование включало выполнение уль-
менение методов периоперационной визуализации тразвуковой компьютерной томографии (КТ),
у пациентов с АВМ ГМ в интересах обеспечения спиральной компьютерно-томографической ан-
хирургического этапа лечения оказывает суще- гиографии (СКТА), церебральной ангиографии
ственное позитивное влияние на ход и результаты (ЦА), магнитно-резонансной томографии (МРТ)
оперативных вмешательств, снижает риски вме- и магнитно-резонансной ангиографии (МРА)
шательств, улучшает функциональные исходы [3, и транскраниальной допплерографии (ТКДГ).
11

12. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Вознесенская Н.Н. с соавт.
Все пациенты были оперированы: микрохирурги- шиеся у четырех пациентов, послужили показа-
ческие вмешательства выполнены 23 пациентам, вну- ниями для проведения повторных эмболизаций, в
трисосудистая облитерация с применением клеевых результате которых был достигнут стойкий эффект.
композиции на основе NBCA — 94 пациентам, комби- Полученные данные позволяют сделать заключение
нированное лечение — микрохирургическое удаление о возможности достижения стойкого эффекта ССЭ
после внутрисосудистой облитерации -15 пациентам. клеевыми композициями на основе NBCA более чем
Радикальность вмешательств оценивали по сте- у 95% больных АВМ ГМ. Таким образом, эмболиза-
пени уменьшения объема клубка мальформации, ция быстротвердеющими акрилатами обеспечивает
рассчитанного по формуле расчета объема эллип- стационарное тромбирование питающих сосудов
соида, после вмешательства. Выделяли тотальную, и компартментов АВМ.
субтотальную (более 80% объема) и частичную (ме- Фактором риска реваскуляризации АВМ яви-
нее 80% объема) эрадикацию АВМ [9]. лась окклюзия афферентной артерии проксимальнее
Результаты и обсуждение. Из 132 больных с АВМ клубка мальформации при сохранении функциони-
головного мозга, включенных в исследование, двад- рования последнего. Причинами этого могут быть:
цати трем больным (17,4%) были выполнены откры- введение эмболизирующего материала из прок-
тые микрохирургические вмешательства на АВМ симального положения микрокатетера в сегменте
головного мозга, как правило, в остром периоде питающей артерии на отдалении от целевого компар-
кровоизлияния без предшествующей эмболизации. тмента мальформации; ошибочный выбор концентра-
Они были направлены на удаление внутримозговой ции клеевой композиции с избыточным содержанием
гематомы и/или санацию желудочковой системы NBCA, что приводит к ранней полимеризации вне
и устранение дислокационного синдрома. В случае клубка мальформации. Низкая концентрация NBCA
доступности АВМ выполнялась ее экстирпация, ко- в клеевой композиции, напротив, может сопрово-
агуляция, реже, клипирование питающих сосудов. ждаться прохождением композиции через клубок
Открытые операции, как правило, были сопряжены мальформации «навылет», а также преждевременной
с интраоперационным кровотечением, требующим резорбцией эмболизирующего материала и, как след-
заместительной гемотрансфузии. При контрольной ствие, к реканализации АВМ [13, 14, 15].
ангиографии с целью оценки эффективности опера- Неврологические осложнения внутрисосуди-
тивного вмешательства было установлено, что у че- стых вмешательств были связаны с очаговой ише-
тырех больных (17,4%) размер АВМ не уменьшился мией мозга, развивающейся во время операции
(мальформация не была ни удалена, ни «обескров- при непредумышленной эмболии функционально
лена» путем клипирования приводящих артерий), значимых мозговых ветвей афферентных артерий.
еще в четырех наблюдениях (17.4%) имела место ре- Потенциальный риск неврологических осложнений
зидуальная АВМ. Радикальность открытых вмеша- несет синдром прорыва нормального перфузионно-
тельств по поводу АВМ ГМ составила 65,2%. го давления вследствие одномоментного выключе-
У одного (4,3%) больного в ближайшем послео- ния большого количества артериовенозных шунтов
перационном периоде возникло кровоизлияние в [16]. Оба осложнения являются предотвратимыми
ложе удаленной мальформации, у двух (8,6%) — при условии учета особенностей строения АВМ,
отек-дислокация ГМ, потребовавшие выполнение многоэтапном внутрисосудистом лечении.
повторных операций. Один больной умер (4,3%) в Среди больных, находящихся под наблюдением,
ближайшем послеоперационном периоде вследствие сочетание АВМ с аневризмами питающих артерий
ДВС-синдрома на фоне септического состояния. встретилось у 10 человек (7,6% случаев). Во всех
Суперселективная эмболизация АВМ ГМ клее- случаях при планировании ССЭ «проксимальные»
выми композициями на основе NBCA была выпол- аневризмы питающих артерий, локализующиеся в
нена 94 пациентам. У четырех пациентов ССЭ была пределах артериального круга (n=3), были выклю-
произведена дважды с интервалом 6-12 месяцев в чены из кровообращения путем эмболизации от-
связи с реваскуляризацией АВМ. Таким образом, деляемыми микроспиралями, «интранидальные»
всего выполнено 98 вмешательств. Тотальная эм- (n=3) — путем эмболизации АВМ клеевой компо-
болизация была достигнута в 19,4% случаев, суб- зицией. Аневризмы, гемодинамически не связан-
тотальная — в 51,0% случаев, частичная — в 29,6% ные с АВМ, выключали из кровообращения путем
случаев. Во всех случаях достигнуто уменьшение микрохирургического клипирования (n=2). Малые
объема АВМ на 30% и более. Полученные дан- аневризмы, локализовавшиеся во 2-5 сегментах пи-
ные позволяют сделать заключение о недостаточ- тающих артерий (n=2) не подвергали каким-либо
но высокой степени радикальности ССЭ АВМ ГМ интервенциям, а пациентов оставляли под динами-
быстротвердеющими акрилатами, при использова- ческим наблюдением.
нии в качестве единственного способа эрадикации Был проведен сравнительный анализ эффектив-
мальформации. ности лечения в группах больных, которым были
Стойкий эффект от первой эмболизации выполнены ССЭ с достижением частичной, субто-
был достигнут у 90 из 94 пациентов (95,8%). тальной и тотальной эмболизации в зависимости от
Реваскуляризация АВМ и неоангиогенез, развив- морфометрических характеристик АВМ (табл. 1).
12

13. Вознесенская Н.Н. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011
Таблица 1
Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от морфометриче-
ских характеристик АВМ ГМ
Объем АВМ ГМ Радикальность эмболизации
Выполнено эмболизаций Тотальная Субтотальная Частичная
n=98 n=19 n=50 n=29
n % n *% n *% n *%
Микро 12 100% 12 100 - - - -
Малые 8 100% 5 62,5 3 37,5 - -
Средние 40 100% 2 5 34 85 4 10
Крупные 25 100% - - 9 36 16 64
Распространенные 13 100% - - 4 30,8 9 69,2
* — проценты указаны по строке
Применение ССЭ при микро АВМ в 100% слу- зия в рамках концепции «частичной направленной
чаев обеспечило радикальное выключение из кро- эмболизации», вероятно, способствует снижению
вотока. При малых АВМ в 62,5% случаев была риска кровоизлияний. Поэтому, при средних, круп-
достигнута тотальная, в 37,5% — субтотальная ных и распространенных АВМ ГМ достижение
эмболизация. При средних АВМ тотальная эмбо- частичной эмболизации при проведении первого
лизация была достигнута в 5% случаев, субтоталь- вмешательства может считаться удовлетворитель-
ная — в 85% случаев. При крупных мальформациях ным результатом. В целом в результате проведения
субтотальная эмболизация была достигнута в 36,0% 98 вмешательств тотальная и субтотальная эмболи-
случаев, частичная — в 64,0% случаев. Близкие ре- зация сосудов АВМ была достигнута в 70,4% случа-
зультаты были достигнуты и при распространенных ев, частичная — в 29,6% случаев.
АВМ: — субтотальная эмболизация в 30,8% слу- Анализ результатов ССЭ в зависимости от чис-
чаев и частичная — в 69,2% случаев. Полученные ла питающих артерий АВМ показал (табл. 2), что
Табмлица 2
Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации АВМ ГМ в зависимости от числа
питающих артерий
Количество питаю- Радикальность эмболизации
щих артерий Выполнено эмболизаций, Тотальная Субтотальная Частичная
n=98 n=19 n=50 n=29
n *% n *% n *% n *%
1 6 100,0 5 83,3 1 16,7 0 0
2 и более 92 100,0 14 15,2 49 53,3 29 31,5
* — проценты указаны по строке
данные свидетельствуют, что объем АВМ оказыва- при кровоснабжении АВМ единственной питающей
ет существенное влияние на эффективность ССЭ. артерии тотальная эмболизация была достигнута в
Частичная эмболизация не может быть расценена 83.3% случаев, субтотальная — в 16,7% случаев. При
как эффективная, однако выключение части ком- наличии двух и более питающих артерий радикаль-
партментов приводит к уменьшению объема АВМ, ность ССЭ оказалась существенно ниже: тотальная
что в дальнейшем позволяет существенно повысить эмболизация была достигнута лишь в 15,2% случа-
результативноть лечения за счет этапных внутрисо- ев (P<0,01), субтотальная в 53,3% случаев (P<0,001)
судистых вмешательств или радиохирургического и частичная — в 31,5% случаев.
лечения. Выявление компартментов АВМ, угрожа- У 44 больных АВМ кровоснабжались из одного
ющих кровоизлиянием (несущих интранидальные сосудистого бассейна. Тотальная эмболизация была
аневризмы или варикоз компартментных вен, сосед- достигнута в 38,6% случаев, субтотальная — 59, 1%
ствующих с желудочками) и их селективная окклю- случаев и лишь в одном случае (2,3%) — эмболи-
13

14. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Вознесенская Н.Н. с соавт.
Таблица 3
Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от количества бас-
сейнов, кровоснабжающих АВМ ГМ
Количество сосуди- Радикальность эмболизации
стых бассейнов Выполнено эмболизаций Тотальная Субтотальная Частичная
n=98 n=19 n=50 n=29
n *% n *% n *% n *%
1 44 100,0 17 38,6 26 59,1 1 2,3
2 и более 54 100,0 2 3,7 24 44,4 28 51,9
* — проценты указаны по строке
Таблица 4
Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от типа основных
артерий, питающих АВМ ГМ
Радикальность эмболизации
Тип основных питающих Выполнено
артерий эмболизаций Тотальная Субтотальная Частичная
n=98 n=19 n=50 n=29
n *% n *% n *% n *%
Корковые 80 100,0 15 18,7 44 55,0 21 26,3
Перфорантные 18 100,0 4 22,2 6 33,3 8 44,5
* — проценты указаны по строке
Таблица 5
Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации АВМ ГМ в зависимости от количе-
ства дренирующих вен.
Радикальность эмболизации
Выполнено
Тотальная Субтотальная Частичная
Количество дренирующих вен эмболизаций
n=19 n=50 n=29
n=98
n *% n *% n *% n *%
1 34 100,0 14 41,2 12 35,3 8 23,5
2 и более 64 100,0 5 7,8 38 59,4 21 32,8
* — проценты указаны по строке
Таблица 6
Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от типа дрениро-
вания АВМ ГМ
Радикальность эмболизации
Выполнено
Тотальная Частичная
Тип дренирующих вен эмболизаций Субтотальная n=50
n=19 n=29
n=98
n *% n *% n *% n *%
Поверхностные 13 100,0 9 69,3 3 23,1 1 7,7
Поверхностные + Глубокие/
Глубокие 83 100,0 10 12,1 47 56,6 26 31,3
* — проценты указаны по строке
14

15. Вознесенская Н.Н. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011
зация была частичной (табл. 3). В 54 случаях АВМ сле оперативного вмешательства. У семи больных
кровоснабжались из двух и более сосудистых бас- с АВМ II типа по Spetzler-Martin после частичной
сейнов. При этом тотальная эмболизация была до- эмболизации АВМ при контрольной ангиографии
стигнута в 3,7% случаев (P<0,01), субтотальная — в через 6-12 месяцев степень окклюзии определе-
44,4% случаев (P<0,05), частичная — в 51,9% случа- на как субтотальная, что связано с продолженным
ев (P<0,01). тромбированием компартментов мальформации в
Эффективность ССЭ АВМ ГМ в значительной изменившихся условиях функционирования. В опи-
степени зависела от типа питающих артерий. Так, санных случаях имели место АВМ малого объема,
при кровоснабжении АВМ корковыми артериями поверхностной локализации с конечным типом пи-
тотальная эмболизация была достигнута в 18,7% тающих артерий малого калибра и поверхностным
случаев. При участии в кровоснабжении АВМ пер- дренированием.
форантных артерий — в 22,2% случаев (Р<0,05). Комбинированное лечение (суперселективная
Субтотальная эмболизация достигнута в 55,0% эмболизация с последующим удалением АВМ)
и 33,3% случаев (Р<0,001), частичная — в 26,3% проведено 15 пациентам, у которых прямое удале-
и 44,5% (Р<0,001), соответственно (табл.4). ние АВМ было признано нецелесообразным в свя-
При дренировании АВМ в единственную вену зи с ожидаемой сложностью и травматичностью
тотальная эмболизации была достигнута в 41,2% операции, а ССЭ применялась с целью расшире-
случаев, в две и более — лишь 7,8% (Р<0,001), субто- ния показаний к открытому удалению АВМ путем
тальная — соответственно в 35,3% и 59,4% случаев предоперационного выключения труднодоступных
(Р<0,01), частичная — в 23,5 и 32,8% случаев соот- и опасных в отношении интраоперационного разры-
ветственно (Р>0,05) (табл. 5). ва компартментов АВМ.
При дренировании АВМ только в поверхност- У 8 больных открытая операция выполнялась
ные вены тотальная эмболизация была достигнута после успешной (тотальной или субтотальной) эм-
в 69,3% случаев. При участии в дренировании АВМ болизации АВМ ГМ, у семи — после недостаточно
глубоких вен — в 12,1% (P<0,01). Субтотальная эффективной эмболизации, в результате которой не
окклюзия достигнута в 23,1% и 56,6% случаев, со- удалось добиться достаточной для снижения риска
ответственно (табл. 6). То есть, положительный кровоизлияний, окклюзии клубка мальформации.
результат лечения при АВМ с поверхностным В ходе микрохирургических вмешательств отмече-
дренированием удалось достичь в 92,4% случаев, на легкость диссекции эмболизированных компар-
тогда как при глубоком дренировании — в 68,7% тментов и основных афферентов мальформации,
случаев (P<0,01). Частичная эмболизация при по- минимальная интраоперационная кровопотеря, не
верхностном дренировании АВМ была отмечена требовавшая заместительной инфузии. В ближай-
лишь в одном наблюдении (7,7%), тогда как при глу- шем и отдаленном послеоперационном периоде на-
боком дренировании — в 31,3% случаев (P<0,01). растания очагового неврологического дефицита
Малая радикальность внутрисосудистых вмеша- и кровоизлияний в ложе удаленной мальформации
тельств при АВМ, имевших глубокое дренирование не отмечено. При контрольной МРА, СКТА либо
в большей степени определяется фактом участия в СЦА, выполненных после операции установлено,
кровоснабжении АВМ ветвей перфорантных и вор- что у всех больных мальформация удалена ради-
синчатых артерий, труднодоступных для прямой кально. Таким образом, предшествующая откры-
катетеризации. той операции ССЭ значительно облегчает удаление
Резюмируя полученные данные, следует отме- АВМ и способствует благоприятному течению по-
тить, что архитектоника и морфометрические ха- слеоперационного периода.
рактеристики АВМ являются определяющими в
прогнозе эффективности ССЭ. Вероятность эффек- Выводы
тивной эмболизации существенно возрастала при Суперселективная эмболизация клеевыми ком-
кровоснабжении АВМ, локализующейся в пределах позициями на основе NBCA является эффективным
одного сосудистого бассейна, единственной питаю- способом внутрисосудистого лечения АВМ, обеспе-
щей артерией, дренировании в единственную по- чивающим стационарное тромбирование основной
верхностную вену. Напротив, такие признаки, как массы питающих сосудов и компартментов маль-
кровоснабжение АВМ из нескольких сосудистых формации, достижение тотального и субтотального
бассейнов двумя и более питающими артериями, выключения у 70% и частичного — у 30% больных.
дренирование более чем в одну вену с участием глу- Ангиоархитектоника АВМ является опреде-
боких вен являются факторами, ограничивающими ляющей в прогнозе эффективности эмболизации.
перспективу достижения тотальной либо субто- Факторами, благоприятствующими достижению
тальной окклюзии. высокой эффективности эмболизации, являются ма-
Как показали контрольные ангиографические лый размер поверхностной АВМ, локализующейся
исследования, в ряде случаев через 6-12 месяцев в пределах одного сосудистого бассейна, питаю-
после эмболизации степень облитерации АВМ щейся одной артерией конечного типа, имеющей по-
оказывалась большей, нежели непосредственно по- верхностное дренирование в единственную вену.
15