Neurocirugía Marzo 2011 (Vol 19)

1

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012

NEUROCIRUGIA–NEUROCIRURGIA
Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO 2
Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 051-1 -225-602
Jesús María, Lima-PERU
Correo electrónico: neurogw@gmail.com

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)
CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)
JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)
MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)
HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)
LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú)
REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)
OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)
EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)


FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

3

DIRECTORIO

Presidente ROGELIO REVUELTA (México)
Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil)
Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador)
Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil)
Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay)
Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú)
Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina)
Historiador PATRICIO TAGLE (Chile)
Parlamentario FERNANDO RUEDA (México)
Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México)
Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva
BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez
BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto
BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado
CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez
COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri
COSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-Portillo
CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández
ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo
EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla
E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

R. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)
H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)
P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)
A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)
A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)
M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)
J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)
J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)
F. RUEDA (México) E. HERRERA (El Salvador)



4

DELEGADOS ANTE WFNS

Marcos Masini DELEGADO SENIOR
Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO
Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva ASOCAN
Leonidas Quintana CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria ESPAÑA
Antonio Cerejo PORTUGAL
Massimo Collice ITALIA
Marc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACION ESTATUTOS FINANZAS
L. Quintana (Chile) Molina (Honduras) E. Spagnulo (Uruguay)
A. Pedroza (Colombia) F. Rueda Franco (México) R. Revuelta (México)
L. Aguiar (Brasil) L. Quintana (Chile)
N. Nazar (Honduras) N. Renzy (Argentina)
R. Ramos (México)

CANDIDATURAS:
M. Molina (Honduras) MEDALLAS
M. Gonzales Portillo (Perú) M. Molina (Honduras)
E. Herrera (El Salvador) M. Masini (Brasil)
A. Antunes (Brasil)
O. Aponte (Colombia)



5

____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS

NEUROCIRUGIA VASCULAR COLUMNA VERTEBRAL NEUROCIRUGIA PEDIATRICA
E. Spagnulo (Uruguay) J. Soriano (México) T. Herreda (México)
R. Ramos (México) J. Shilton (Argentina) G. Aranda (Panamá)
F. Papalini (Argentina) G. Broc

NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL NERVIOS PERIFERICOS
A Rabadán (Argentina) J. Espinoza (Colombia) J. Guedes (Brasil)
G. Guinto (México) M. Baabor H. Giocolli (Argentina)
M. Rotta (Brasil) F. Jimenez
S. Sacchetoni

NEUROCIRUGIA BASE CRANEO NEUROTRAUMATOLOGIA,
R. Ramina (Brasil) NEUROINTENSIVISMO
M. Melgar (Perú) E. Guzman
P. Aguiar (Brasil) E. De Jongh (Cuba)
J. Da Rocha (Brasil)


REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA
Marzo, 2012. Volumen 19

Contenido
Editorial
Dr. Jorge Mendez .................................................................................................................................. 7

6
Página del Presidente:
Génesis y Evolución de la Neurocirugía Pediátrica en México
Genesis and Evolution of Pediatric Neurosurgery in Mexico
Dr. Fernando Rueda .............................................................................................................................. 9

Artículo Original:

Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy Experience with 90 cases
Dr.MarcoMasini……………………………………………………………………….…………………….13

Miscelánea Neurociencias:

Pincelada histórica sobre Jean Lhermitte y su Signo
Historical Touch on Jean Lhermitte and your sign
Dr. Abraham Krivoy.……………………………………………………………………………………….25

Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía – Quinto Año
Training Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year
Dr.GermánPosadas ……………………………………………………………………………………….34

Ciencia y Arte:
Poemas / Poems
Dr.GermánPosadas………………………………………………………………………………………..53

Semblanza:

Profesor Ramiro Pereira Riverón
Dr. Enrique de Jongh …………………………………………………………………………………….54

Reglamento de publicaciones ………………………………………………………………………….63


Dr. Jorge Mendez Editorial

Editorial

Dr. Jorge Mendez
Presidente Honorario de la FLANC
7

L
a neurocirugía es una compleja espacialidad de la medicina que ha desafiado
el interés del hombre desde muy temprano, primero en intervenciones de
patologías traumáticas de guerra y posteriormente i en otras patologías
como la cefalea jaquecosa y los problemas de la columna vertebral y de los
nervios periféricos. El gran avance hacia el interior del cerebro se gestó en Inglaterra,
con MacEwe y Hoesley, con Begman , Wagner y Krause en Alemania y en Francia con De
Martel, Clovis Vincent y ,en Francesco Durante resecó en Italia (1890) un meningioma
de la región olfatoria y estas dos intervenciones marcaron el comienzo de la
neurocirugía electiva A comienzos del siglo XX Foerster y Tonnis tenían una escuela
alemana establecida como también Olivercrona en Suecia. En la etapa siguiente Harvey
Cushing al volver a Estados Unidos después de una estadía en Europa inició en la
Universidad de Harvard la neurocirugía moderna observando rigurosaente les normas de
asepsia y hemostasis al diponer del nuevo electro coagulador (“Bovie”) aspiración
continua e instrumentos diseñados por el mismo y utilizados hasta la fecha por lo que
destacó rápidamente de sus contemporáneos. Formó 32vresidentes de Estados Unidos
que llegaron a ser jefes de importantes departamentos de neurocirugía. Con la
colaboración de Percival Bayle y Louse Eisenhard inició la sistematización
histopatológiaca de los tumores cerebrales e inició la investigación experimental y
clínica de la hipertensión endocraneana. Su contemporáneo Walter Dandy aportó la
neumo encefalografía y Wilder Penfield incorporó las técnicas histológicas de la Escuela
Española y la cirugía de la epilepsia completando el trio de los grandes iniciadores de la
neurocirugía moderna.

Mientras tanto en Latino América las intervenciones fueron realizadas por eximios
cirujanos generales. En 1890 Juan Justo de Argentina realizó el primer colgajo
osteoplástico y Llobet operó en 1931 pacientes con quiete hidatídico: David Benavente,
Profesor de la Universidad de Chile presentó en 1883 un trabajo precursor “Sobre
localizaciones cerebrales s y drenaje de la fosa posterior”. La tercera etapa del desarrollo
de la neurocirugía en Latino América comenzó en los años 30 y 40 con neurocirujanos
entrenados en Europa y Estados Unidos y que desarrollaron residencias con médicos
nacionales y de otros países latinoamericanos. Uno de los más fructíferos fue el Instituto


Dr. Jorge Mendez Editorial

de neurocirugía de Santiago de Chile fundado en 1939 por Alfonso Asenjo que formó
distinguidos neurocirujanos del continente que a su vez crearon escuelas en sus países
La neurocirugía es una especialidad difícil que requiere de una infraestructura compleja
con elementos de diagnóstico, pabellones e instrumentos de alto costo .que ha
dificultado su desarrollo en nuestros países creándose una brecha con los más
desarrollados.

Sin embargo a pesar de estas dificultades incluyendo las distancias que nos separan del
resto del mundo la neurocirugía ha sido una especialidad en expansión progresiva y los
congresos de la región de la región tienen cada vez más convocatoria.
8
El futuro estará apoyado por la tecnología virtual en el diagnóstico y en las
intervenciones de modo que los próximos neurocirujanos deberán manejar estas
técnicas que ya se han insinuado en el resto del desarrollo humano. La técnica de
navegación intravascular en el tratamiento de la patología aneurismática, estrella de la
neurocirugía, es un claro ejemplo de esta dirección.

La satisfacción de este autor es el de haberme agregado a las filas ascendiendo EL
“ANAPURNA” especialidad que en ese momento de mis comienzos fuera considerado
como de una naturaleza casi pintoresca.

Dr. Jorge Mendez.
Presidente Honorario FLANC


Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución

Página del Presidente

Génesis y Evolución de la Neurocirugía
Pediátrica en México

Dr. Fernando Rueda Franco 9

ETAPA FUNDACIONAL

N
o obstante la existencia de reportes de cirugía neurológica en niños, previos
a la puesta en funcionamiento del Hospital Infantil de México (HIM), no es
sino hasta la inauguración del mismo el 30 de Abril de 1943, cuando el Dr.
Clemente Robles inicia de manera académica y sistemática las intervenciones
neuro-quirúrgicas en pacientes pediátricos. Sin embargo en el HIM no existía un Servicio
de Neurocirugía Pediátrica. El Dr. Robles se retiró de ese hospital en 1952 a llegada al
mismo del Dr. Miguel Ramos Murguía, el cual se había adiestrado en el Instituto
Neurológico de Nueva York. En 1954 la dirección del HIM acuerda la creación del Servicio
de Neurocirugía, siendo este el primer servicio de Neurocirugía Pediátrica creado en
México. En este servicio y bajo la guía del Dr. Ramos es que recibí mi adiestramiento
neuroquirúrgico entre 1963 y 1968, completado con una pasantía de un año en el
Instituto Neurológico de Nueva York en 1966. Por este lugar realizaban su rotación los
residentes de Neurocirugía del Hospital General de México. El servicio está en la
actualidad bajo la jefatura del Dr. Fernando Chico Ponce de León.

El segundo servicio de la especialidad fue creado en 1963 en el Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por el Dr.
Daniel González. Por este sitio rotan los residentes de Neurocirugía del Centro Médico
Nacional. Su jefe el día de hoy es el Dr. Jaime Diegoperez.

En el año de 1970 se inaugura el Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia
a la Niñez (IMAN) y se me nombra como Jefe del Servicio de Neurocirugía, siendo así el
tercer servicio de la especialidad en México. En 1977 el Instituto Nacional de Neurología
y Neurocirugía (INNN) decidió cerrar su sala de pediatría; a partir del 1 de marzo de ese
año sus residentes de neurocirugía de el INNN rotan en el servicio de neurocirugía del
hoy Instituto Nacional de Pediatría (INP). El jefe del servicio es actualmente el Dr.
Alfonso Marhx Bracho.



En 1974 se inicia el servicio de neurocirugía pediátrica en el Centro Médico Nacional “La
Raza” del IMSS, habiendo sido el primer jefe del mismo el Dr. José María Sánchez
Cabrera, por el rotan los residentes de neurocirugía de ese centro médico. El jefe del
servicio en este momento el Dr. José Reyes de la Cruz Morales

Existen en el país varios servicios de neurocirugía pediátrica en los Hospitales Infantiles
de Culiacán, Puebla, Villahermosa, Cuernavaca, solo por citar algunos, sin embargo ellos
no cuentan con enseñanza o formación de residentes de la especialidad.

DIFUSIÓN:
Siendo Jefe del Servicio en el entonces Hospital Infantil de la IMAN, organicé seis 10
Reuniones Internacionales de Neurocirugía Pediátrica en los años 1972,1973, 1974,
1976, 1979 y 1981. Siendo estas reuniones las primeras en tocar temas exclusivamente
pediátricos de la especialidad. Por otro lado, el Dr. Daniel González en el Hospital de
Pediatría del Centro Médico, organizó de 1970 a 1985 la Conferencia Anual “Wilder
Penfield”

ENSEÑANZA:
La residencia de Neurocirugía Pediátrica en el INP se inició con el Dr. Franklin Santillán
(Ecuatoriano) egresado del INNN de 1978 a 1980, el diploma obtenido era únicamente
institucional; a partir de ese momento se siguieron formando neurocirujanos pediatras
con un plan de dos años, una vez terminada la residencia de 5 años en Neurocirugía
General.

En el año de 1995 la Facultad de Medicina de la UNAM convocó a los distintos servicios
de neurocirugía pediátrica a fin de elaborar el Plan Único de Especialización en
Neurocirugía Pediátrica, con el objetivo de obtener el reconocimiento universitario para
la especialidad. El documento elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría fue el
adoptado por la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina UNAM. A
partir de 1997 la Residencia de Neurocirugía Pediátrica tiene el reconocimiento de la
UNAM. Esta residencia se ofrece en el Hospital Infantil de México, Hospital de Pediatría
del Centro Médico “Siglo XXI” IMSS, Instituto Nacional de Pediatría y Hospital de
Pediatría Centro Médico “La Raza” IMSS. El requisito para ingresar a esta residencia es el
haber terminado la residencia de 5 años en neurocirugía general, aprobar un examen de
admisión y aceptar los lineamientos del curso.

Al momento de escribir esta semblanza el profesorado de esto centros es el siguiente:

• Hospital Infantil de México: Profesor Titular Dr. Fernando Chico Ponce de León; Profesor
Adjunto Dr. Luis Felipe Gordillo.
• Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI: Profesor Titular Dr. Guillermo
Quintana Roldán; Profesor Adjunto Dr. Jaime Diegopérez.
• Instituto Nacional de Pediatría: Profesor Titular Dr. Fernando Rueda Franco; Profesor
Adjunto Dr. Alfonso Marhx Bracho.



• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza”: Profesor Titular Dr. José Manuel Muñoz
Tagle; Profesor Adjunto Dr. José Reyes De La Cruz Morales.

¿QUE ES EL PLAN ÚNICO DE ESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA?

Este plan comprende cuatro grandes apartados, a saber: Trabajo de Atención Médica;
Seminario de Atención Médica; Seminario de Investigación y Seminario de Educación

Trabajo de Atención Médica: Se centra en la participación de los alumnos en la
prestación de atención médica de alta calidad a los pacientes de la especialidad, siendo
sus propósitos didácticos el ejercitar al alumno en la aplicación de conocimientos y el
11
desarrollo de los procedimientos profesionales, habilidades intelectuales y psicomotoras
necesarias. Habilitarlo en la organización y puesta en práctica de estrategias de atención.

Seminario de Atención Médica: Busca el que se profundice en el conocimiento
multidisciplinario –clínico, biomédico, etc.- del paciente. Consultar y recuperar la
información bibliohemerográfica pertinentes a las necesidades del conocimiento y
analizar los criterios bioéticos que norman los servicios de salud.

El Seminario de Investigación: su finalidad es aplicar los criterios de la metodología
científica en las decisiones médicas. El valorar la literatura médica de la especialidad.
Aplicar los conceptos fundamentales del enfoque científico en la realización del proyecto
de investigación de su tesis final.

Seminario de Educación: Propicia el interpretar con rigor el proceso de formación
profesional del especialista, se emplea para ello técnicas y estrategias pedagógicas
eficaces para su educación permanente y superación profesional.

Evaluación: La evaluación de los residentes de la especialidad se realiza de manera
cotidiana en el pase de visita, la entrega de guardia, sus habilidades en el quirófano, su
actitud ante los pacientes, sus familiares y los compañeros de trabajo. A más de ello,
presentan en el sitio de adscripción exámenes trimestrales en los dos años, un Examen
Departamental anual en la Universidad y se califica de manera muy puntual lo realizado
en los Seminarios, Trabajo de Atención Medica y la Tesis de fin de curso. La calificación
del Seminario de Investigación la emiten los encargados de darlo, adscritos a la Dirección
de Investigación correspondiente.

Resultados:
Graduados en las cuatro sedes son como sigue:

• Hospital Infantil de México: 3 en el periodo pre-reconocimiento universitario y 13 con
reconocimiento.
• Hospital de Pediatría Centro Médico Siglo XXI: 6
• Instituto Nacional de Pediatría: 13 en el período de pre-reconocimiento universitario y
28 con el reconocimiento universitario.
• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza” 4



En vista del auge de las distintas ramas de la Neurocirugía, la Sociedad Mexicana de
Cirugía Neurológica decidió en el año de 1999 el crear las denominadas Secciones; entre
ellas la de Neurocirugía Pediátrica, esta Sección es una de las más activas y ha
organizado seis reuniones bienales de la especialidad con gran éxito.

Contemplo con optimismo lo realizado hasta el momento principalmente por la
formación de recursos humanos, los trabajos asistenciales y de investigación, lo cual
redunda en bien de la atención de la niñez que está aquejada de problemas quirúrgicos
del Sistema Nervioso Central.

Dr. Fernando Rueda Franco. 12
Presidente FLANC 1996-1998.


Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs

Artículo Original

Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy
Experience with 90 cases
Marcos Masini MD. Ph. D (1)
Rogério Safatle MD (2)
João Flávio G. Madureira MD (3)

(1 ) Escola de Medicina - FAMEPLAC e Hospital Lago Sul de Brasília – DF - Brasil
(2 ) Departamento de Neurocirurgia do Hospital Santa Maria de Goiânia – GO - Brasil
(3) Hospital Lago Sul e Clínica Quéops Millennium de Brasília - DF - Brasil 13

ABSTRACT
Percutaneous techniques applied to treat spine and radicular pain due to disc pathology has became an
expanding research field in the last 10 years. Some studies show that pain may be due to biochemical
mechanisms of acid intoxication of the nerve root, which may be independent from the associated
mechanical compression. The authors review their experience with the use of ozone (O2|O3) therapy for
this condition.
This retrospective 5 years (2005-2010) study evaluated the results of intra discal and periradicular use of
O3|O2 performed in 90 consecutive patients with cervicobrachialgias due to discal protrusion who failed to
show significant response to at least 6 weeks or longer of treatments that included anti inflammatory,
analgesic drugs and physiotherapy.
No complication was detected in this group of patients. Visual Analogic Scale (VAS) evaluation
immediately after the procedure resulted in 80% improvement. Final evaluation after 2 years resulted in
90% improvement. Five patients had a second complementary procedure at the Out Patient Clinic for
probable associated muscle and fascia residual pain. Two patients were operated on after 2 and 3 month of
the procedure and the lesion found was osteophytes (hard disc) compression.
The mixture of Oxygen and Ozone has been used for spine pain in the last few years with no major
complication and surprisingly good results even in chronic cases. The success of oxygen ozone mixture to
treat cervical brachial pain suggests that it may be a first line option for situations, such as; elder patients,
severe diseased patients, patients who do not want an invasive surgery, patients with conflicting clinical
and/or imaging diagnoses and patients with previous surgical procedure.

Key Words: Spine, Cervical Prolapsed Discs, Clinical Treatment, Minimal Invasive Procedure, Ozone
Therapy, Integrative Medicine.

Introduction root compression in the imaging studies.
Would also explain cases of patients
Percutaneous techniques applied to
treat spine and radicular pain due to disc
pathology has became an expanding
research field in the last 10 years. Some where there is a pain relief but the
studies show that pain may be due to mechanical compression is still visible on
biochemical mechanisms of acid the image studies. In our daily practice
intoxication of the nerve root, which we have the impression that in most
may be independent from the patients the biochemical mechanism is
associated mechanical compression. involved with or without the mechanical
(26,28) This condition would be compression. This is also a good reason
explained by the case of patients who to initially treat all patients for pain due
have incapacitating pain and no nerve to the biochemical mechanism as we
use initially in almost all patients



analgesics and anti inflammatory drugs. The mixture of oxygen and ozone gases
(27,31) In fact, what we mostly do is to that we will call herein simply ozone has
give the patients some days of been employed in medicine since the
expectancy so that his body is able to 30s for the treatment of pain and
wash out all the biochemical substances dysfunction in patients affected by
and relief the pain while the disc and thrombotic and ischemic diseases.
other elements will heal. (4,5,6,7) Along these years, ozone has
been recognized by many actions as: it
Under this concept, if someone´s body
increases glicolisis and ATP, causes the
can not wash out the biochemical
destruction of bacteria and virus 14
substances causing the pain by his owns
capsule, increase interferon, tumor
means, the next step to be taken is to
factors and interleukin actions, it causes
help the washing mechanism of the
an inhibition of pain mediators, it
body. That would be also the case of
stimulates the anti oxidative reactions,
patients with chronic pain where the
and cause dehidratation of tissues with
body is not able of wash out biochemical
reduction of volume. After decades of
substances that cause pain. (21,32) Pain
experience in these fields, observations
could be related to a scar isolation of
of powerful and long lasting effects of
the painful chemical substances caused
the gas mixture injected in muscles for
by local inflammatory reactions or due
the treatment of pain and radicular
to a surgical procedure . That is the
dysfunction due to a discal-radicular
reason why surgery should be done only
conflict have led to detailed studies on
when all the others mechanisms for
the subject. The conclusion of many
treatment have been used and failed.
researchers is that a brief, calculated,
The obvious way to reach these
oxidative stress, achieved by ozone
biochemical substances is to follow the
administration, may correct a
lesion what means do an intra discal
permanent imbalance caused by
procedure. If there is no space for the
excessive or chronic oxidative injury. A
intra discal injection the space can be
modest, repeated ozone treatment
created by Laser, Radiofrequency or
increases the activity of superoxide
mechanically with the advantage of
dismutase, catalase and glutathione
simultaneous nucleus reduction and
peroxidase inducing a state of oxidative
decompression. (12,29) Another way
stress adaptation with pain therapeutic
would be to use the epidural space. We
implication (1,3). Immediately, the
have to consider the anterior epidural
mixture acts as a neurolitic agent
space as the other best way to reach the
causing reduction of pain and muscles
periradicular area. (13,18) Saline fluids,
spasm with consequent reduction of the
anti inflammatory, anesthetics injections
prolapses and pressure on the root. In
have been used with some success. They
few hours and days it induces over
mechanically open the routs to ease the
expression of antoxidants enzymes,
clearing the biochemical substances that
which neutralize excessive reactive
cause the pain. (33)
oxygen species (ROS) formation. (4) It



seems to reactivate the immune system rays in anterior posterior and
response. After intra discal injection, lateral/oblique positions, Magnetic
ozone can accelerate the degradation of Resonance and/or Computerized
proteoglycans in the degenerated Tomography (or both) of the cervical
nucleus pulposus, leading to it spine. As all patients had irradiating pain
absorption and the dehidratation with all of them had positive
the consequent reduction of herniated electromyography study of the upper
and extruded material responsible for extremities. Pain in pre and post
nerve root compression (14,17,19,20) procedure evaluation was made using a
Visual Analogical Scale (VAS) and graded 15
Our Experience - The Technique
in percentage of improvement
This retrospective study evaluated the immediately, at 1, 3, 6, 12 and 24
results of intra discal and periradicular months post procedure and then yearly
injection of O3|O2 performed in 90 (34). The Microsoft Excel Statistical Pack
consecutive patients with was used to analyze the data. The charts
cervicobraquialgia due to discal of all patients were reviewed by a third
protrusion who failed to show person who was not involved in their
significant response to at least 6 weeks treatment and contacted them for result
or longer of treatments that included reevaluation purposes.
anti inflammatory and analgesic drugs
All procedures were performed under
and physiotherapy. All patients treated
light sedation given by an
by this technique had image study
anesthesiologist and in a conventional
showing bulging discs, subligamental
surgical theater and sterile operating
protrusions, foraminal protrusions far
room with monitoring systems. The
lateral protrusions or extruded discs.
patients are positioned in supine and
Patient that were not included for this
the anterior cervical area prepared and
technique had spinal cord disc
draped as a sterile field. The way used to
compression, severe motor neurological
reach the disc space was the same used
deficit due to spine or radicular
during an anterior surgical procedure.
compression, hard discs or calcified
(Figure 1) The great cervical vessels are
discs, symptoms with more than six
kept laterally and trachea and
months of duration. The same
esophagus kept medially. Using the
indications and contraindications were
radioscopy we can identify a line lateral
used for thoracic and lumbar discs done
to the esophagus to be respected during
in the same period of time.
the disc punction. (Figure 3). Local
These 90 procedures were performed anesthesia is accomplished with 3 cc of
during the year of 2005 to 2010. Age, Lidocaine 0,5% without
gender, time of onset, cause, duration of vasoconstrictors. For ozone injection we
pain, history of previous surgical use a Spinal Needle of 25G. At this time
interventions was collected. All patients you can repeat the lateral radioscopy
had image study analysis with plain x and see a gas discography. (Figure 4) If it



is necessary to use pressure to inject the “Hidden Pain”. It is described by the
3 cc of ozone you may chose to move patient as a different pain from the
slightly the needle forward and initial complains.
backward to create a cavity or initially to
Figure 1 - Schematic positioning of the
associate Laser, Radio Frequency or
needles for anterior cervical ozone
mechanically open the cavity for the
injection
ozone injection. In these cases we use a
Touhy18-gauge-90-mm needle which
allows the use of a Laser or
Radiofrequency. The needle for 16
Mechanical Decompression is wider
than those shown in the figures. Upon
radiological confirmation in Antero
Posterior and Lateral views the
procedure is accomplished with the
injection of 3 cc of Ozone (O2/O3
mixture) 10 micrograms per cc (Figure
6). The needle near the root receives a
complementary injection of Ozone (10
micrograms per cc) 3 cc, Marcaine 0,5%
2 ml and Solumedrol (steroid) 2 ml
(80mg).

The patient stays in observation room Figure 2 Patient with a C4|C5 left disc
for one hour then goes his apartment compression
where he is evaluated and oriented by
the physiotherapist and discharged 6
hour later in the same day. The patient
is maintained in anti
inflammatory/analgesics for 10 days.
Some patient with chronic pain will have
associated antidepressant drugs for 2
months or as long it is necessary and
oriented to Spine School and/or
admitted for hydrotherapy from 10 to
20 sections. Some authors use 8 or more
sections of intra muscle injections of
ozone before the intra discal and
periradicular procedure. We prefer to
do only one section and include some
muscle injections in post procedure time
for selected cases where we detect a



17

Figure 3 - Radioscopy in anterior-
posterior and lateral view with evidence
of lateral esophagus line and gas
discography.

Figure 4 - Positioning of the needles in
anterior posterior and lateral lateral
view.



18

Figure 6 – Ozone, as any other
technology should be carefully handled.
Surgeons should be adequately trained
on its use. It has a special smell but
cannot be seen. If in doubt, its
Figure 5 - Anterior cervical intradiscal
neurolitic properties can be tested over
injection with radioscopic control
your surgical gloves with 30 micrograms
per ml concentration.



Our Experience and Results patients were operated on after 2 and 3
month of the procedure and we found
From 2005 to 2010 we have treated
osteofites (Hard Disc) compression. For
over one thousand patients with ozone
the whole group of patients 2.7% were
therapy for spinal pain due to discal and
operated on with 2,5 years follow up.
other degenerative disease. Among
them, ninety patients had a cervical
procedure. We followed the method
Figure 7 - Gender
described before in this paper. Fifty one
were females and thirty nine were men.
19
The age predominance was between 40
and 49 years old in 22 patients. The
procedure was performed in C5C6 in 32
cases and C6|C7 in 31 cases. Ten
patients had two levels procedure in the
first section. VAS evaluation
immediately after the procedure
resulted in 80% improvement, after one
month 78%, after three months 91%,
Figure 8 - Age
after six months 91% and after one year
91% median improvement. Final
evaluation after 2 years resulted in 90%
improvement. Five patients had a
second complementary procedure at
the Out Patient Clinic for probable
associated muscle and fascia residual
pain. As there is a small anesthetic
amount injected near the root some
patient may complain of muscle
weakness and numbness in certain areas
of the arm for a few hours after the
Figure 9 - Results
procedure. Some wide particle steroids
may cause root irritation and muscle
contraction a few minutes after
injection what can be treated with
diazepam and avoided with the use of
small particle steroids. No other
complication was detected in this group
of patients. This group of patients had
no Laser, Radiofrequency or Mechanical
Disc Decompression associated with
ozone. During the follow up period, two



material from the nucleous pulposus
may act as a chemical or immunologic
Discussion
irritant to the nerve and cause
All patients are informed about the inflammatory response. This triggered
Modern Progressive Spine Treatment the idea of injecting the ozone (O2|O3
Scale initially proposed by Bertangnholy mixture) in the disc and periradicular
(32) and then modified, which organize area (1,5,9) as it was done successfully
the treatment decision based in in the muscle. The injection of a modest
increasing aggression, risks and volume of ozone stimulates antioxidant
collateral damage (Figure 10). Our defenses as well reactivate the immune 20
decision is always to start down the system and expression of antioxidant
scale and go progressively increasing the enzymes such as superoxide dismutase,
aggressiveness of the treatment. Our catalase and other enzymes. After intra
decision for the second step is to use discal injection, ozone can accelerate
ozone therapy which is considered the degradation of proteoglicans in the
Integrative Medicine. It can be applied herniated degenerated nucleous
after the use of Radiofrequency, Laser or pulposus leading to reabsorption and
Mechanical Decompression, when dehydration with the consequent
necessary. Small reduction in pressure reduction of herniated material
will have a remarkable reduction of responsible for nerve root compression
pain. These step decisions should be (1,10). Pain is caused most frequently
based in local resources and surgeon by metabolites coming from the
training and skills. degenerative process inside de disc and
from ischemia of the nerve root and of
Figure 10 - MODERN PROGRESSIVE the ganglion. Ozone acts as a powerful
SPINE TREATMENT SCALE stimulus to activation of antioxidant
defense, neutralizes the acidosis,
increases metabolism, reduction of
edema causing oxygenation of the
ganglion and dramatic and long lasting
reduction of pain. Clinically, in the post
procedure time the patient will have
progressively reduction of the disestesia
and return of the muscle strength by
amelioration of nerve ischemia.
Jacobs reported in 1982 (35) the Extruded cervical disc are perfect
absence of side effects of ozone therapy indication for ozone therapy as far as
in sessions for different pathologies. The the injection of ozone intra discal will
paravertebral intramuscular injections make it go direct to the extrude material
produce pain relief and decongestion with the above mentioned results.
resulting in increased mobility.
Experimental models suggest that



This method is a rapidly effective way of to nucleus pulposus dehidratation. I
solving clinical pain problems. Our remember that It could occur
experience points out some concepts: 1- spontaneously but is speeded by the use
The indication on cervical procedure of Ozone (1).
should be made after Computerized
I would like to make some majors
Tomography of the spine for bone
advices for those interested in using this
visualization. The result of this
procedure: 1- Cervical procedures
procedure in patients with bone
should be done in Surgical Theater with
compression will have shorter duration.
anesthesiologist supervision. There is a
If you have osteophytes pure 21
risk that the injection may temporary
compression you can do this procedure
block the spinal and medulla functions.
but inform the patient about the
(1,9,14) That means the patient will
probable evolution for shorter
need immediate and temporary
improvement time. 2- Patients with
intubation and ventilation. 2- If there is
more than one level involvement can be
any vascular punction or suspected
treated in more than one level by the
injury the procedure should not be
same technique. You can decide to do it
continued and Ozone injection should
in different times or at once. 3- If the
be postponed. This explains why we
symptoms are associated to Miofacial
should aspirate with the syringe before
Syndrome you may associate some
injecting. The injection should be very
muscle injections mainly in
slow. 3- A modest concentration of
paravertebral and trapezium muscle.
ozone (10 micrograms per cc) can be
Some patients may have associated
used with no harm and excellent results.
Bursites which may also be
(24,25) Ozone, as any other technology
concomitantly injected. 4- As the patient
should be carefully handled. Surgeons
gets pain free, he or she will suddenly
should be adequately trained on its use.
increases physical activities and lose de
It has a special smell but cannot be seen.
pain protection system. Some of them
If in doubt, its neurolitic properties can
may increase neurological deficit
be tested over your surgical gloves with
without pain due to traumatic
30 micrograms per ml concentration
enlargement of the disc protrusion. This
(Figure 6). 4- Time expectation for
is an exceptional small group of patients
resolution of the pains should be
that should be advised that it could
considered for the patient so that you
happen and during the outpatient clinic
can provide 85% immediate resolution
revision post procedure this must be
and with the open surgical procedure
emphasized and daily activities should
you can provide 99% immediate
be reduced to the same amount as for
resolution. So, patients suffering for a
the post surgical patients. 5- Immediate
long period from excruciating pain
reduction of the disc bulging can be
should be informed about the statistical
related to muscle relaxation due to
resolution of the technique and have
neurolitic effect on its enervations. Disc
the option of an more efficient initial
reduction late in the process is related



open surgical procedure. 5 – Most School Back Pain Program. Doctor and
doctors want to use ozone alone. It can patient should agree that 95% of the
be done. As our first experience is to patients get better with clinical
inject anesthetics and steroids with treatment and only a few will proceed
good short term results, we think this to some kind of invasive treatment. (33)
association will certainly guarantee a The human bio-psycho-social concept of
better short and a long lasting relief treatment should be pursued at all time
than we have observed with steroids when treating spine diseases.(10) It goes
alone (8,16). 6- Periradicular injection beyond the body disease concept which
should be associated as a routine mainly is used in most of the clinical 22
in chronic cases where the ganglion approaches to these problems. The
plays a major role in maintaining the success of oxygen ozone mixture to
pain. (15). Patients should have this treat cervical braquial pain suggests that
technique as an option to avoid open it may be a first line option for: elder
surgical procedure in respect to their patients, severe diseased patients,
will. patients who do not want an invasive
surgical procedure, patients with
Conclusions
conflicting clinical and/or imaging
The mixture of Oxygen and Ozone has diagnoses, patients with previous
been used for spine pain in the last few surgical procedure and inconclusive
years with no major complication and image study. It is a simple technique, a
surprisingly good results even in chronic short time procedure with low level of
cases. (2,3,22,23,29,30) It is used always complications. Last but not least, the
as part of an organized program that we inclusion of this technique will not
call Multimodal Treatment. It involves reduce the number of cases that you will
not only the treatment of the pain using operate on by the conventional or
the Modern Progressive Spine minima invasive approaches. On the
Treatment Scale (32) and Integrative contrary it will attract and concentrate
Medicine Concept but a sequence of more cases under your care and the
orientation that will result in long lasting selection for other techniques will
relief and future prevention of improve as well the results. As we
recurrence. The patients should learn receive the payment by pathology
from his doctor about all these steps treatment and not by the technique
and the concept of chemical pain before implemented the inclusion of ozone
the beginning of treatment. They should therapy will not reduce financial income.
have the previous information and By all means, this simple technique will
agreement that will have to use help you in selecting your cases for the
medication to complement the pain different many options of surgical
treatment and follow physiotherapy and treatment that we have today.



References
1- Alexandre A,Coró L, Azuelos A, Buric J, lumbar disc herniations. Apilot study
Salgado H, Murga M, Marin F, Giocoli with 12 months follow up. Acta
H: Intradiscal injection of oxygen-ozone Neurochir 92:93-97.2005.
gas mixture for the treatment of 12- Das G, Ray S, Ishwarari S, Roy M, Ghosh
cervical disc herniations. Acta P: Ozone nucleolysis for management
Neurochir 92:79-82.2005. of pain and disability in prolapsed
2- Alvarado R, Jimenez J: Initial experience lumbar intervertebral disc. A
of Oxigen-Ozone Tretment for Disc prospective cohort study. Interv
Herniation in Bolivia. Revista Italiana de Neuroradiol. Sep;15(3):330-4. En pub
Oxigeno-ozonoteraphy.5:17-20.2006. 2009 Nov 4, 2009.
3- Andreula C: Ernie discali lombosacrali: 13- Epter RS, Helm S 2nd, Hayek SM, 23
tecnica di chemiodiscolisi con Benyamin RM, Smith HS, Abdi S:
nucleoptesi con 02-03 e inﬁltrazione Systematic review of percutaneous
periradicolare e periganglionare sotto adhesiolysis and management of
guida TC Rivista Italiana di Ossigeno- chronic low back pain in post lumbar
Ozono Terapia 1: 79–85. 2002 surgery syndrome. Pain Physician. Mar-
4- Bocci V: Biological and clinical effects of Apr; 12(2):361-78. Review, 2009.
ozone. Has ozone therapy a future in 14- Fandino Rivera J: Desaparición
medicine. Br J Biomed Sci 56:270– espontanea de la hernia discal.
279.1999. Neurocirugia 11:419-424.2000.
5- Bocci V: Oxigen-ozone therapy: a 15- Fontana A.: L5|S1 Herniated Disc Cured
critical evaluation. Kluwer Academic by CT Guided Intraforaminal Infiltration
publishers. The Netherlands.2002. of Oxygen-ozone. Confirmed by MR
6- Bocci V.: The case for oxygen- follow-up one month after treatment.
ozonotherapy. BJ Biomedical Science A case report. International Journal of
64(1):44-49.2007. Ozone Therapy 6:54-57.2007.
7- Bocci V: Ossigeno-Ozonoterapia. 16- X Gallucci M, Limburcci N, Zugaro L,
Compressione dei meccanismi di azione Barile A, Stavroulis E, Ricci A, Galzio R,
e possibilita` terapeutiche. In: Bocci V Masciocchi C: Sciatica treatment with
(ed) Ossigeno-Ozonoterapia. Casa intradiscal and intraforaminal Injections
editrice, Ambrosiana, pp 130–131.2000 of Steroid and Oxygen-Ozone Versus
8- Bonetti M, Fontana A, Cotticelli B, Volta Steroid Only. Radiology 243(3):907-
GD, Guindani M, Leonardi M: Intra 913.2007
foraminal O2-O3 versus periradicular 17- Hiakis E. Valdakis V, Vynios DH:
steroidal infiltrations in lower back Rationalization of the activity of
pain: randomized controlled study. medical ozone in intervertebral disc: a
AJNR Am J Neuroradiol. 2005 May; histological and biochemical study
26(5):996-1000,2005. (suppl) Rev Neuroradiol14:23-30.2001.
9- Bonetti M, Fontana A: MR follow-up 18- Jhonson BA: Therapeutic Periradicular
three weeks after Cervical Disc Injections: It’s a Gas! Editorial
Herniation (O2O3 injection): A Case AJNR26:987.2005.
Report. International Journal of Ozone 19- Liptetz JS: Pathophysiology of
Therapy 6:49-53.2007. inflammatory, degenerative and
10- Boos N, Rider R, Schade V, Spratt KF, compressive radiculopathies. Phys
Semmer N, Aebi M: Volvo Award in Med. Rehabil clin N am. 13:339-
clinical sciences. The diagnostic 349.2002.
accuracy of magnetic resonance 20- McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins
imaging, work perception, and PG, Laros GS: The inflammatory effect
psychosocial factors in identifying of nucleus pulposus. A possible
symptomatic disc herniations. Spine element in the pathogenesis of low
15:2613–2625.1995. back pain. Spine 12:760-764.1987.
11- Buric J.Molino L.: Ozone 21- Mulleman D, Mammou S, Griffoul
chemonucleolysis in non-contained I, Watier H, Goupille P: Pathophysiology



of disk-related sciatica. Evidence 28- Slipman CW, Isaac A, Lenrow DA, Chou
supporting a chemical component. LH, Gilchrist RV, Vresilovic EJ: Clinical
Joint Bone Spine 73:151-158.2006. Evidence of Chemical Radiculopathy.
22- Muto M, Ambrosanio G, Guarnieri G, Pain Physician. 5(3)260-265.2002.
Capobianco E, Piccolo G, Annunziata G, 29- Staal JB, de Bie RA, de Vet HC,
Rotondo A. Low back pain and sciatica: Hildebrandt J, Nelemans P. Injection
treatment with intradiscal- therapy for subacute and chronic low
intraforaminal O(2)-O (3) injection. Our back pain: an updated Cochrane
experience. Radiol Med. 2008 Aug; review. Spine. Jan 1;34(1):49-59.
113(5):695-706, 2008. Review, 2009.
23- Paoloni M, Di Sante L, Cacchio A, 30- Steppan J, Meaders T, Muto M, Murphy
Apuzzo D, Marotta S, Razzano M, KJ: A metaanalysis of the effectiveness
Franzini M, Santilli V. Intramuscular and safety of ozone treatments for
24
oxygen-ozone therapy in the treatment herniated lumbar discs. J Vasc Interv
of acute back pain with lumbar disc Radiol. 2010 Apr; 21(4):534-48. In pub
herniation: a multicenter, randomized, Feb 25. Review, 2010.
double-blind, clinical trial of active and 31- Masini M: Neck and Back Pain – Dor na
simulated lumbar paravertebral Coluna in Tratamento das Doenças
injection. Spine. Jun 1;34(13):1337- Neurológicas. Ed Sebastião Eurico de
nd
44,2009. Mello Souza pp765-769. 2 Edition
24- Pomerantz SR,Hisch JA.: Intradiscal Guanabara Koogan 2008.
Therapies for discogenic pain. Semin 32- Bertangnolly R: Modern Progressive
Musculoskelet Radiol.10 (2):125- Treatment Scale. Spine Line
135.2006. November|Dicember Pub. Straubing
25- Richelmi P, Valdenassi L, Berte’ F: Germany 2004
Pharmacological principles underlaying 33- Masini M, Callaça A: Tratamento
oxygen-ozone therapy. Riv Neuroradiol minimamente invasivo para dor lombar
14: 17–22.2001 refrataria por Epiduroscopia. Brazilian J.
26- Saal J, Saal J S, Herzog R: The natural Neurosurg 21(3)147-152, 2010.
history of the lumbar intervertebral 34- Aitken, R. C. B.: Measurement of
disc extrusion treated feelings using visual analogue scales.
nonopertively.Spine:15:683-686.1990. Proceedings of the Royal Society of
27- Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal Medicine. 62, 989 – 993.1969
JA, White AH, Goldthwaite N: High 35- Jacobs M T.: Untersuchung uber
levels of inflammatory phospholipase zwishenfalle und typische
A2 activity in lumbar disc herniation. konplikationen in der ozon-sauerstoff-
Spine 15:674-678.1990. therapie. Ozonachrichten: 1-5.1982.

For more information or questions

Marcos Masini, MD., Ph.D
Head and Technical Director, Queops Clinic of Neurosurgery, Brazil
marcos.masini@uol.com.br
Miscelánea en Neurociencias


Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica

Miscelánea Neurociencias

Pincelada histórica sobre Jean
Lhermitte y su Signo.
Historical touch of Jean Lhermitte and your sing 25
Dr. Abraham Krivoy, Jaime Krivoy y Mauricio Krivoy

Centro Médico de Caracas. Cátedra de Neurocirugía.
Hospital Universitario de Caracas.

Resumen:

Considerado síntoma, cuando el paciente lo describe y signo. Cuando el médico lo
reproduce con las maniobras adecuadas. La etiología es variada y en la esclerosis
múltiple es frecuentemente mencionado junto con la neuralgia del trigémino. Se
considera la consecuencia de impulsos ectópicos procedentes de la región
desmielinizada de un nervio, entre otros mecanismos.

Palabras claves: signo de Lhemitte, esclerosis múltiples, corrientes efáticas.

Summary:
Subjetive manifestación when the patient describe it. Is a sign when the physician
find it. Variables causes are metioned, frecuent in multiple sclerosis and trigeminal
neuralgia. Ectopic impulses in demielinated nerve is mentioned as one of its origin.

Key Words:
Lhermitte Sign, multiple sclerosis, ephatic impulses.

Definición del signo de Lhermitte

Sensación de calambre a lo largo de Introducción Biográfica
toda la espalda, con sensación de
Jena Lhermitte, médico francés quien
parestesias en los brazos, provocada por
nació en Mont-Saint-Père, 1877 y fallece
la flexión voluntaria o pasiva del cuello.
en París, 1959. Hijo de un artista, su
Se puede observar en los distintos tipos
educación inicial la realizó en Saint
de lesión del cordón posterior de la
Ettienne, en París. Se graduó de
médula espinal, a nivel cervical.



Médico en 1907. Jefe de Clínica para alucinaciones complejas, vívidas visuales
enfermedades de sistema nervioso en o auditivas con contenido de
1908. Fue el jefe del Laboratorio en personas, animales, plantas, paisajes a
1910. Profesor agregado de Psiquiatría predominio vespertino y que no raras
en 1922. Trabajó en el Hospicio Paul veces perturbaban el sueño. Los
Brousse, jefe de la Fundación Dejerine pacientes reconocían la irrealidad de
y Director Clínico de la Salpêtriè. sus alucinaciones. Van Bogaert señaló
alucinaciones en cualquier lesión del
Durante la primera guerra mundial se
tallo.
dedicó al estudio de las lesiones
26
medulares traumáticas y en También descritas en crisis epilépticas,
neuropsiquiatría. Publicó su trabajo de occipitales, temporales y tallo cerebral.
alucinaciones visuales en tres enfoque (2)
distintos.
La Sociedad Neurológica de París se
Fue un personaje dedicado a la reunió el 10 de enero de 1918. En ese
religión y cuya profundización entre encuentro, Lhermitte comenta a
teología y medicina permitió la Babinski y Dubois que el signo al que
realización de los interesantes trabajos hacían referencia era debido a una
sobre posesión demoníaca y irritación radicular, y que la observación
estigmatización. que presentaban era similar a los casos
de contusiones de la médula cervical
Realizó estudios anatomopatológicos,
descritos por Pierre Marie.
psiquiátricos y neurológicos. Identificó y
describió el signo que lleva su nombre,
positivo en la esclerosis en placas y en
otras alteraciones medulares,
consistente en una sensación de
cosquilleo a lo largo de toda la columna
vertebral, hasta las piernas, al provocar
una flexión de la cabeza en el paciente.
(1)
Como recordatorio entre muchas de sus
realizaciones señalamos la siguiente: Cronología de los hechos:
Jean Lhermitte en 1922 tratando de
aliviar severas coreas de un 02 de Diciembre de 1915: durante la
hemicuerpo, le propuso a los pacientes sesión de la Sociedad de Neurología de
la provocación de una hemiplejia por París, Pierre Marie durante la Primera
sección de la calota peduncular que Guerra Mundial parece haberle
aceptaban gustosamente, a las comentado a Lhermitte las
alternativas de amputación de manifestaciones clínicas de las
miembros o no hacer nada lo cual parestesias cuando éste último
preferían morir. La cirugía producía



trabajaba como subalterno de Marie en hacían referencia era debido a una
el Hospital de la Salpétrière. ( 3) irritación radicular, y que la observación
que presentaban era similar a los casos
01 de marzo de 1917 tuvo lugar otra
de contusiones de la médula cervical
reunión en cuyas actas se recoge la
descritos por Pierre Marie.
primera descripción manuscrita del
signo. En ese encuentro, Marie y
Chatelin publicaron la observación de
algunos pacientes con traumatismos
occipitales que se quejaban de
27
sensaciones transitorias de hormigueo o
adormecimiento de sus miembros
superiores cuando tosían o
estornudaban junto con una sensación
de corriente eléctrica que recorría sus
brazos y sus piernas cuando flexionaban 1919: La siguiente referencia al signo
el cuello o se ponían en cuclillas.(4) hay que buscarla en la tesis doctoral de
Ribeton titulada Dolor en forma de
10 de enero 1918 Babinski y Dubois descarga eléctrica secundaria a
exponen los “dolores como descargas traumatismo en el cuello, dirigida por
eléctricas en los traumas cervicales” Babinski y Lhermitte. Ribetón reconoció
en la Sociedad Neurológica de París. en Dubois, del Servicio de Neurología de
Lhermitte comenta que el signo al que Babinski en el Hospital de la Pitié, su
hacían referencia era debido a una ayuda hacia los pacientes, pero acreditó
irritación radicular, y que la observación a Lhermitte (que le había proporcionado
que presentaban era similar a los casos dos casos) por sus ideas sobre la
de contusiones de la médula cervical patogenia del síntoma (6).
descritos por Pierre Marie. Dado que
estos pacientes no tenían déficit 1920: Lhermitte publica su primer
neurológico, los autores asumieron que artículo sobre el tema; atribuye a
la patogenia del fenómeno se hallaba en Babinski y Dubois la primera descripción
la contusión a distancia de las raíces del mismo, no mencionó a Marie y
nerviosas cervicales por contragolpe. Chatelin, que lo habían descrito al
Por su parte, Babinski y Dubois menos un año antes siempre
entendieron que el síntoma era causado refiriéndose hasta aquí a los
por una lesión intramedular ya que su
paciente tenía una hemiplejía por un
síndrome de Brown-Séquard (5).

La Sociedad Neurológica de París se
reunió el 10 de enero de 1918. En ese
encuentro, Lhermitte comenta a
Babinski y Dubois que el signo al que



sindromes conmocionales espinales (7). familiares de interés que días después
de una enteritis aguda comenzó con
hormigueos en los pies y en las rodillas.
Un mes después la paciente
experimentó un fenómeno que
describió perfectamente: “Cada vez que
yo quería bajar la cabeza, sentía una
violenta sacudida en la nuca y un dolor
parecido al que produce una corriente
eléctrica me recorría todo el cuerpo, 28
1924: El Signo de Lhermitte en la desde la nuca hasta los pies, siguiendo la
Esclerosis Múltiple. columna vertebral.” Nuevamente en
este artículo Lhermitte señala que “este
El primer caso de signo de Lhermitte en tipo tan curioso de dolor no es nuevo en
la EM fue publicado por él mismo y por semiología neurológica, pues ha sido
Bollack y Nicolas, presentado en la descrito por los señores Babinski y
Sociedad Neurológica de París el 3 de Dubois en las conmociones de la
julio (7,8). médula, y uno de nosotros (Lhermitte)
ha publicado dos observaciones
Figura 5: En la esclerosis múltiple (EM) suele
insertadas en la excelente tesis de J.
ser el signo inicial en el 5 % de los pacientes
pero se observa también en otras patologías Ribeton”. (9)
neurológicas como la discartrosis espinal donde
el conflicto de la enfermedad discal y las 1928. En USA aparece la primera
deformaciones vertebrales participan, traumas referencia al síntoma en la bibliografía
cervicales, aracnoiditis, tumores medulares, en un artículo de Archives of Neurology
raquiestenosis , mielitis y otras patologías y que el mismo Lhermitte
cervicales.
criticara(10). En dicho artículo se
presenta a un paciente diagnosticado
por Lhermitte de EM, que había viajado
a los EE.UU., que refería que cada vez
que flexionaba el cuello para
desencadenarse voluntariamente el
signo, podía al mismo tiempo encender
una lámpara sostenida en ese momento
Figura 6
en su mano (11). Este hecho fue
Figura 5
interpretado como de origen histérico y,
quizá por ello, el signo de Lhermitte no
Fig. 6 “corrientazos” a lo largo de la columna
volvió a ser referido en la bibliografía
vertebral y miembros inferiores al flexionar el
cuello. estadounidense

Madame M, era una cajera de 43 años, 23 de mayo de 1931, en la reunión
sin antecedentes personales ni anual de la Sociedad Neurológica de



Chicago, Read utiliza por primera vez el Las más frecuentes y se hacen por
término “signo de Lhermitte”, a liberación de sustancias especializadas.
propósito de un paciente con EM que
Las sinapsis de griego, "enlace", son
presentaba dicho fenómeno( 12). Desde
uniones especializadas a través de las
esa fecha, “signo de Lhermitte”
cuales las células del sistema nervioso
recomienza a difundirse en USA.
envían señales de unas a otras y a
células no neuronales como las
musculares o glandulares.

Las sinapsis forman una red de circuitos 29
neuronales. Son cruciales para los
procesos biológicos que subyacen bajo
la percepción y el pensamiento, además
conecta y controla todos los sistemas
del cuerpo. El número de sinapsis
alcanza los 1000 billones en niños. Este
número disminuye con el paso de los
FISIOPATOLOGÍA DEL SIGNO DE años, estabilizándose en la edad adulta.
LHERMITTE Se estima que un adulto puede tener
entre 100 y 500 billones de sinapsis.
Exploración del signo de Lhermitte
La palabra sinapsis la acuñó Sir Charles
Scott Sherrington y colaboradores; viene
de sinapteína, que formaron con las
palabras griegas sin-, que significa
"juntos", y hapteina, que significa "con
firmeza".

Fig 7. En forma muy suave se le ayuda a la
paciente a flexionar el cuello y al momento
de presentarse el “corrientazo” que avise para
finalizar la flexión .

Las conexiones sinápticas se clasifican
en:

• Químicas.
• Eléctricas o Gap
• Efáticas.

En relación a las sinapsis químicas: Fig. 8: Esquema de una sinapsis química.



La sinapsis eléctrica o gap presentan las muscular y en el epitelial, aunque se
siguientes características: conexión reserva el término de sinapsis eléctrica a
física, contigua, hecha por las uniones interneuronales.
macromoléculas. Una sinapsis eléctrica
Las uniones en hendidura son regiones
es una unión en la que la transmisión
especializadas de membrana,
entre la primera neurona y la segunda
compuestas por agregados de canales
no se produce por la secreción de un
transmembrana que conectan
neurotransmisor, como en las sinapsis
directamente el citoplasma de células
químicas, sino por el paso de iones de
adyacentes. Cada canal intercelular está
una célula a otra a través de uniones 30
formado por la conjunción de dos
gap. Las uniones gap son pequeños
hemicanales, denominados conexones,
canales formados por el acoplamiento
que están formados por el ensamblado
de complejos proteicos, basados en
de seis proteínas llamadas conexinas.
conexinas, en células estrechamente
Las conexinas están codificadas por una
adheridas. Las sinapsis eléctricas son
gran familia multigénica (se estima que
más rápidas que las sinapsis químicas
existen en mamíferos unos 20 miembros
pero menos plásticas. En vertebrados
diferentes de esta familia). Cada
son abundantes en la retina y en la
conexón puede tener un solo tipo de
corteza cerebral.
conexina (homomérico) o múltiples
conexinas (heteromérico).

Se supone que la apertura del poro del
canal se produce por el desplazamiento
de unas conexinas con respecto a las
otras, de manera semejante a como
ocurre con el diafragma de una cámara
fotográfica.

Todo ello contrasta con la aparente
simplicidad de las sinapsis eléctricas,
donde los canales intercelulares parecen
permitir el flujo bidireccional de iones y
moléculas .

1. Mitocondria La mayoría de los canales comunicantes
2. Uniones gap formado por conexinas
3. Estímulo eléctrico
se cierran como respuesta a una
disminución del pH intracelular o a una
Fig 9: Los componentes de las sinapsis elevación del calcio citoplasmático. Se
eléctricas o gap. piensa que estas propiedades tienen un
Este tipo de uniones se encuentra en cierto carácter protector desacoplando a
casi todos los tejidos animales, siendo las células lesionadas de las otras
especialmente notable en el tejido células, ya que en las primeras se



producen incrementos importantes de Lo mismo puede decirse para los axones
calcio y protones citoplásmáticos que de los cordones posteriores de la
podrían afectar a las células adyacentes médula sometidos al estiramiento a
si atravesaran los canales comunicantes. pesar de las tensiones crecientes que
suelen producirse en la flexión cervical
Conexión efática corresponde al tercer
que actúa como un voladizo.
tipo de contacto.
Fig. 10: cambios anatómicos en la flexión
Interacción efática o efecto de cervical
campo entre neuronas es aquella que
se genera por proximidad física 31
cuando una corriente de excitación
celular fluye a través de las
membranas próximas y estimula las
neuronas contiguas en ausencia de
conexión de macromoléculas (gap) y
de sinapsis químicas, que constituye
la forma prevalente de la interacción
neuronal, donde sustancias químicas
especializadas realizan la
interconexión.

Un ejemplo de la conexión efática se
prueba en las células piramidales del
hipocampo tanto in vivo como in
vitro. La extensión del espacio
extracelular en esta área es muy
pequeño. A menor espacio mayor
resistencia a la corriente extracelular.

La fisiopatología del signo de Lhermitte
se mantiene en discusión. Smith y
McDonald demostraron que durante la Fig. 11: Viga en voladizo de sección cuadrada
flexión de la nuca la longitud de la sometida a flexión recta simple, mediante una
carga en el extremo libre. La animación muestra
columna vertebral cervical aumentaba
una simulación mediante el método de los
varios centímetros y que la médula elementos finitos, donde se observan tensiones
cervical se estiraba en la misma crecientes cerca de la sección empotrada a
proporción (12). Este estiramiento medida que se incrementa la carga que en el
fisiológico no da lugar a ninguna caso humano, se exacerba al incrementar la
flexión cervical.
sensación, ya que los axones de los
nervios periféricos y las raíces nerviosas En caso de desmielinización tanto de
normalmente mielinizados no cordones posteriores como de los
responden a una estimulación mecánica. nervios periféricos responden con una



descarga a las estimulaciones En términos de biología molecular, las
mecánicas; de hecho, en el gato en el lesiones de la mielina tienen como
que se ha desmielinizado la médula con consecuencia una modificación de la
lisolecitina (la toxina de la difteria), una permeabilidad de las membranas y de la
mínima elongación de los cordones repartición de los canales iónicos. Así, el
posteriores de la médula (inferior a 1 potencial de membrana de las fibras
mm) provoca un aumento de los desmielinizadas está más cerca del
potenciales de acción de las fibras tanto umbral de disparo del potencial de
espontáneamente activas como una acción que el de una fibra normal, ya
acción mecánica; una capacidad de que está más despolarizada, por lo que 32
autoexcitación que confiere a la una mínima variación, como las
descarga un carácter repetitivo, o una corrientes extracelulares generadas en
transmisión efática, donde los las fibras vecinas, es suficiente para
potenciales de acción en las fibras engendrar un potencial de acción. Un
desmielinizadas excitarían a las fibras hecho clave que acontece en estos
mielinizadas de la vecindad, junto a un procesos es la aparición de un pequeño
fenómeno de cruce o cortocircuito entre número de canales de Na+ en la porción
las fibras desmielinizadas. desmielinizada de la fibra nerviosa, lo
que permite restaurar la conducción y,
Este último explicaría la sensación de
sobre todo, facilitar la propagación de
descarga descendente por la
los impulsos ectópicos que se generan
somatotopía de las fibras en los
en la misma fibra desmielinizada
cordones posteriores. De esta manera,
responsables del signo de Lhermitte y de
la flexión rutinaria del cuello, al alargar y
otros signos positivos ( 15,16 y 17).
deformar débilmente la médula cervical,
provocaría una salva de actividad
aberrante sincronizada en los axones
CONCLUSIONES
desmielinizados de los cordones
posteriores (13). Por otra parte, Nordin Es justo decir que Jean Lhermitte en
et al demostraron, sobre la base de ningún momento se atribuyó la
registros microneurográficos, que las paternidad del signo y jamás utilizó el
parestesias que acompañaban a la término “signo de Lhermitte” al hablar
flexión del cuello de un paciente con sobre él. Es en 1932 cuando aparece
signo de Lhermitte estaban asociadas como tal. A Babinski se le atribuye la
con una descarga antidrómica en los primera descripción como señala
aferentes primarios, tras registrar la Gutrecht, “la historia del signo de
activación de múltiples unidades en el Lhermitte es reminiscente de la historia
neurograma del nervio mediano, que de otros bien conocidos síntomas,
presumiblemente habrían de originarse signos y maniobras neurológicas, que
en las fibras sensoriales activadas en los son ahora reconocidas por sus
cordones posteriores (14). epónimos. Al principio, son descritos,
pero sólo después de que alguien



escribe sobre ellos, da una descripción de la fibra nerviosa desmielinizada, y en
completa, sugiere su patogenia e insiste particular el comportamiento de sus
sobre su importancia el signo o síntoma canales iónicos, permitirá en un futuro
comienza a ser conocido por su desarrollar agentes terapéuticos más
epónimo”. De esta manera, la historia efectivos para tratar el signo de
casi siempre tiene la última palabra Lhermitte y otros síntomas positivos, sin
acerca de las personas y sus hechos. El afectar a la propagación de los impulsos
mejor conocimiento de la fisiopatología normales.
REFERENCIAS:
33
1. Antel JP.Immunology of CNS plaques. Clinique et pathogénie. Presse
demyelinating disease. American Med 1927;35:610-3.
Aacademy of Neurology .Annual Course 9. García-Moreno JM. El paciente electricista
.1987; 204:37-66 de Lhermitte. Neurología [en prensa].
2. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M y Krivoy F. 10. Weschler IS. A case of multiple sclerosis
Alucinaciones Pedunculares después de with an unusual symptom. Arch Neurol
accidente cerebrovascular isquémico del 1928;19:364-5.
cerebelo y tallo cerebral alto. 11. Read CF. Multiple sclerosis with
Comunicación de un caso. Med.Crít. Lhermitte’s sign. Arch Neurol
Venez.1995. 10(1): 15-17 1932;27:227-8.
3. Lhermitte J. Syndrome de la calotte 12. Smith KJ, McDonald WI. Spontaneous and
pédonculaire. Les troubles mechanically evoked activity due to
psychosensoriels dans les lesions du central demyelinating lesion. Nature
mesencepahle. 1980;286:154-5.
Revue Neurologique, 1922, 38, 1359- 13. Koehler, P.J.; Bruyn, G.W.; Pearce, J. M.S.
1365. Neurological Eponyms.New York, Oxford
4. Gutrecht JA. Lhermitte’s sign. From University Press, 2000.
observation to Eponym. Arch Neurol 14. Nordin M, Nyström B, Wallin U, Hagbarth
1989;46:557-8. KE. Ectopic sensory discharges and
5. Marie P, Chatelin C. Note sur certains paresthesiae in patients with disorders of
symptômes vraisemblablement d’origine peripheral nerves, dorsal roots and dorsal
radiculaires chez les blessés du crâne. Rev columns. Pain 1984;20:231-45.
Neurol (Paris) 1917;24:143-4. 15. Waxman SG, Kocsis JD, Black JA.
6. Lhermitte J. Les formes douloureuses de Pathophysiology of demielinated axons.
la conmotion de la moelle épinière. Rev In: Waxman SG, Kocsis JD, Stys P, editors.
Neurol (Paris) 1920;36:257-62. The axon, structure, function and
7. Boyer, F. Modern Neuropsychology in pathophysiology. New York: Oxford
France: Jean Lhermitte (1877-1959). University Press, 1995; p. 438-61.
Cortex, 2005; 41(6): 740-741. Lhermitte J, 16. Clifford DB, Trotter JL. Pain in multiple
Bollack J, Nicolas M. Les douleurs à type sclerosis. Arch Neurol 1984;41:1270-2.
de décharge électrique consécutives à la
flexion céphalic dans la sclérose en
plaques. Un cas de forme sensitive de la
sclérose multiple. Rev Neurol (Paris)
1924;39:56-62.
8. Lhermitte J, Levy G, Nicolas M. Les
sensations de décharge électrique:
symptôme précoce de la sclérose en


Dr. Germán Posadas Programa de formación…

Miscelánea Neurociencias

Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía –
Quinto Año
Training Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year
Dr. Germán Posadas Narro

34

METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Año Final.

El residente pasa todo el año en el campus principal con rotaciones en las especialidades
de neurocirugía: cerebrovascular, funcional, columna vertebral, epilepsia, neurocirugía
pediátrica, y tumor cerebral. Estas rotaciones en la especialidad son la tercera y
experiencia final en cada uno de los servicios en el campus principal. El jefe de residentes
asume el papel como líder de dos servicios de cada uno y es el responsable de los
residentes de primer año y su delegado del mismo año. Los jefes son responsables de la
supervisión de los residentes de primer año.

CIRUGÍA CEREBRO-VASCULAR BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES:
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Demostrar una comprensión de la
anatomía, la fisiología, la fisiopatología y Habilidades clínicas:
la presentación de las enfermedades
cerebrovasculares, incluyendo las de 1. Formula y documenta de un
adecuado diagnóstico diferencial y
origen isquémico y hemorrágico;
un plan avanzado plan de manejo de
malformaciones intracraneales y los complejos problemas de la
extracraneal; y de la columna vertebral, neurocirugía cerebrovascular.
y vascular. Demostrar la capacidad para 2. Establece y aplica un plan de
formular y aplicar un diagnóstico y un atención eficaz a los pacientes de los
plan de tratamiento para las problemas cerebrovasculares de
rutina.
enfermedades cerebrovasculares,
3. Asume el papel de líder en el equipo
incluyendo manejo médico y quirúrgico.
de salud en la atención
cerebrovascular.
4. Elabora planes de atención de los
OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA pacientes al nivel de un
neurocirujano independiente.


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