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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 3

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Surgical Neurology International
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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 3

Gesundheit & Medizin
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ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Volume 32 | Número 3 | 2013
Surgical Line é uma empresa especializada no fornecimento de produtos para Neurocirurgia Funcional, Coluna e Cabeça & Pescoço. Sua competência e excelência em qualidade são altamente visíveis e reconhecidas por seus clientes, colaboradores e fornecedores. Simplicity Considerado o mais avançado cateter para radiofrequência sacroíliaca, o Simplicity é um cateter único que possui formato anatômico facilitando o acesso às articulações com segurança e eficiência através de um único ponto de acesso sem o auxilio de um introdutor ou cânula, podendo fazer até 5 lesões . Diskit O Diskit é uma solução simples, segura e eficaz no tratamento da dor associada com doença degenerativa do disco. Verid Verid é um cateter epidural direcionável é indicado para diagnóstico e tratamento de dor crônica. Com direcionamento preciso através de um único ponto de entrada, Verid possibilita a aplicação de medicamentos no espaço epidural. C2 O C2 NerveMonitor é um monitor de nervos de última geração, com recursos inteligentes e interface simplificada. Possui 8 canais EMG e 2 estimuladores independentes: um para a estimulação direta no nervo e outro para a monitorização contínua do nervo. Para maiores informações Acesse• www.surgicalline.com.br Curta • facebook.com.br/surgicalline Ligue • 11 4053-5500 Conheça outras soluções Acesse o QR code ao lado
ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Presidente do Conselho Editorial Editor Executivo Editores Eméritos Manoel Jacobsen Teixeira Eberval Gadelha Figueiredo Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Albedi Bastos João Cândido Araújo Marcos Barbosa Arnaldo Arruda João Paulo Farias Marcos Masini Atos Alves de Sousa Jorge Luiz Kraemer Mário Gilberto Siqueira Benedicto Oscar Colli José Alberto Gonçalves Nelson Pires Ferreira Carlos Telles José Alberto Landeiro Carlos Umberto Pereira José Carlos Esteves Veiga Eduardo Vellutini José Carlos Lynch Araújo Ernesto Carvalho José Marcus Rotta Evandro de Oliveira José Perez Rial Fernando Menezes Braga Jose Weber V. de Faria Francisco Carlos de Andrade Luis Alencar Biurrum Borba Hélio Rubens Machado Manoel Jacobsen Teixeira Hildo Azevedo Marco Antonio Zanini Conselho Editorial Belém, PA Fortaleza, CE Belo Horizonte, MG Ribeirão Preto, SP Rio de Janeiro, RJ Aracaju, SE São Paulo, SP Porto, Portugal São Paulo, SP São Paulo, SP Sorocaba, SP Ribeirão Preto, SP Recife, PE Curitiba, PR Lisboa, Portugal Porto Alegre, RS João Pessoa, PB Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP São Paulo, SP Uberlândia, MG Curitiba, PR Coimbra, Portugal Brasília, DF São Paulo, SP Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal São Paulo, SP Botucatu, SP Editorial Board André G. Machado Kumar Kakarla Peter Nakaji Antonio de Salles Michael Lawton Ricardo Hanel Beatriz Lopes Nobuo Hashimoto Robert F. Spetzler Clement Hamani Oliver Bozinov Rungsak Siwanuwatn Daniel Prevedello Pablo Rubino Volker Sonntag Felipe Albuquerque Paolo Cappabianca Yasunori Fujimoto Jorge Mura Peter Black USA USA USA USA USA USA Chile USA USA Japan Switerzeland Argentina Italy USA USA USA USA Tailand USA Japan
sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria (2012-2014) Presidente Diretor de Formação Neurocirúrgica Sebastião Nataniel Silva Gusmão Benedicto Oscar Colli Vice-Presidente Diretor de Relações Institucionais Jair Leopoldo Raso Cid Célio Jayme Carvalhaes Secretário-Geral Diretor de Políticas Aluizio Augusto Arantes Jr. Luiz Carlos de Alencastro Tesoureira Diretor de Divulgação de Projetos Marise A. Fernandes Audi Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Primeiro Secretário Diretor de Recursos Financeiros Carlos Batista A. de Souza Filho Jânio Nogueira Secretário Executivo Diretor de Departamentos Sérgio Listik José Fernando Guedes Corrêa Conselho Deliberativo Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Atos Alves de Sousa Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Kúnio Suzuki Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Kúnio Suzuki Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br
Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais. Normas para a estrutura dos artigos  Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
Volume 32 | Número 3 | 2013 131 Avaliação clínica da descompressão medular anterior em portadores de mielopatia cervical Clinical evaluation of anterior spinal cord decompression in cervical myelopathy Rodrigo Rezende, Fernando Junqueira de Faria, Igor Machado Cardoso, José Lucas Batista Junior, Chárbel Jacob Júnior 136 Epidemiology of traumatic brain injury in Brazil Epidemiologia do traumatismo cranioencefálico no Brasil Raimundo Nonato Ribeiro Fernandes, Marlene Silva 143 Avaliação da evolução pós-operatória dos ependimomas intramedulares Post-operative outcome evaluation of intramedullary ependymomas Marcos Juliano dos Santos, Enrico Guinzoni, Andrei Fernandes Joaquim, Helder Tedeschi 149 Hematoma extradural supra e infratentorial Supra and infratentorial extradural hematoma Carlos Umberto Pereira, Marcelo Barreto Barbosa, Antonio Carlos Silveira Azevedo, Franklin Roberto Pereira Borges Junior, Allan Valadão de Oliveira Britto 156 Fratura evolutiva de crânio na infância – Relato de cinco casos e revisão de literatura Growing skull fracture of childhood – Report of five cases and literature review Carlos Benjamin Dabdoub, Artur Henrique da Cunha, Suzana Maria Serra, Elisabeth do Nascimento Silveira, Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho 170 Lesões olfatórias pós-traumáticas Post traumatic olfactory lesions Luiz Fernando Cannoni, Luciano Haddad, Nelson Saade, José Carlos Esteves Veiga 181 Acessos endoscópicos para lesões hipofisárias Endoscopic approach of the pituitary lesions Edson Flavio Lizarazu Oroz, Eberval Gadelha Figueiredo, Fabio de Rezende Pinna, Anderson Rodrigo Souza, Maria Luana Carvalho Viegas, Daniella Brito Rodrigues, Manoel Jacobsen Teixeira 186 Terapia endovascular no vasoespasmo cerebral secundário à hemorragia subaracnóidea Endovascular therapy for the cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage Saulo Araújo Teixeira, Eberval Gadelha Figueiredo, Jose Guilherme Mendes Pereira Caldas, Daniella Brito Rodrigues, Maria Luana Carvalho Viegas, Manoel Jacobsen Teixeira 191 Involvement of the trigeminal nerve secondary to GBM of the cerebellar peduncle – Atypical presentation in a single case Comprometimento do nervo trigêmio secundário a GBM do pedúnculo cerebelar – Apresentação atípica em um único caso Sérgio Tadeu Fernandes, José Ricardo Guimarães Toloi, Pedro Paulo Thimoteo da Silva 195 Giant pericallosal artery aneurysm – Literature review and report of a rare case Aneurisma gigante de artéria pericalosa – Revisão da literatura e relato de um caso raro José Fernando Guedes Corrêa, Ari Boulanger Sucussel Junior, Rogério Martins Pires Amorim, Lucas Santos Loiola, Maristella Reis, Raquel Megali
200 Hematoma iatrogênico simulando lesão tumoral intradural lombar Iatrogenic hematoma mimicking lumbar intradural tumoral lesion José Luís Monteiro Alves, José Nubélio Cristovão Duarte,José Gustavo Bento Soares, Armando Manuel Tavares Rocha 204 Idiopathic intracranial hypertension associated with mild traumatic brain injury in a pediatric patient – Case report Hipertensão intracraniana idiopática associada a trauma cranioencefálico leve em paciente pediátrico – Relato de caso Carlos Umberto Pereira, Stephanie Chagas Feitosa, Alyne Andrade Lima 207 “Sinal do redemoinho” em hematoma extradural hiperagudo Swirl sign in hiperacute extradural hematoma Carlos Umberto Pereira, Liani Patrícia Andrade Santos
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o o n- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Luciene Cervantes e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Assistente editorial: Camila Mesquita Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 14890.9.13
Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 Avaliação clínica da descompressão medular anterior em portadores de mielopatia cervical Rodrigo Rezende¹, Fernando Junqueira de Faria2, Igor Machado Cardoso3, José Lucas Batista Junior3, Chárbel Jacob Júnior3 Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliação clínica neurológica pré e pós-operatória de pacientes portadores de mielopatia cervical submetidos à descompressão medular por via anterior. Métodos: Utilização das escalas de Nurick e de JOA (Japanese Orthopaedic Association), adaptadas para a população brasileira, no período pré e pós-operatório, como método de mensuração do grau de comprometimento neurológico, aplicando-se o teste t de Student e o teste de Wilcoxon, com significância p < 0,05. Resultados: Participaram do estudo 30 pacientes. A média do JOA no pré-operatório foi de 9,5 (DP = 2,8) e no pós-operatório, de 13,5 (DP = 3,0). O valor médio de Nurick foi de 3,7 (DP = 1,2) e 2,1 (DP = 1,2) no pré e pós-operatório, respectivamente. Conclusão: A descompressão medular via anterior melhorou em cerca de 40% o quadro neurológico inicial, portanto pode ser considerada uma real opção de tratamento para pacientes portadores de mielopatia cervical. PALAVRAS-CHAVE Doenças da medula espinal, descompressão cirúrgica, avaliação de resultados. ABSTRACT Clinical evaluation of anterior spinal cord decompression in cervical myelopathy Objective: Clinical neurological evaluation of preoperative and postoperative patients with cervical myelopathy who underwent anterior spinal decompression through. Methods: Use scales of Nurick and JOA (Japanese Orthopaedic Association), adapted for the Brazilian population, in the pre and postsurgery as a method of measuring the degree of neurological impairment by applying the Student t and Wilcoxon test with significance p < 0,05. Results: The study included 30 patients. The mean preoperative JOA was 9,5 (SD = 2,8) and postoperative 13,5 (SD = 3,0). The average Nurick was 3,7 (SD = 1,2) and 2,1 (SD = 1,2) before and after surgery respectively. Conclusion: It was concluded that the anterior spinal decompression improved by about 40% early neurological status, therefore can be considered a real treatment option for patients with myelopathy. KEYWORDS Spinal cord diseases, decompression surgical, outcome assessment. 1 Ortopedista e cirurgião da coluna, chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil, e do Vila Velha Hospital, Vila Velha, ES, Brasil. 2 Graduando do curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia (Emescam), Vitória, ES, Brasil. 3 Ortopedista, especialista em coluna, médico-assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 Introdução A mielopatia cervical espondilolítica é uma disfunção da medula espinhal relacionada à degeneração típica do envelhecimento, cuja patologia primária se relaciona a uma compressão da medula espinhal cervical. Acomete principalmente pacientes do sexo masculino entre a quinta e a sétima década de vida. As manifestações clínicas dessa doença cursam com alterações do moto neurônio superior, caracterizadas por hiper-reflexia e distúrbios da marcha e da coordenação.1-3 São frequentes as alterações dos movimentos finos da extremidade superior, fadiga precoce aos movimentos repetitivos e perda da coordenação motora. O distúrbio da marcha é uma das primeiras manifestações clínicas da mielopatia cervical, que ocorre de forma lenta e gradual, muitas vezes passando despercebido pelo paciente, que sente, inicialmente, desequilíbrio e falta de coordenação para fazer curvas. A perda do controle vesical e intestinal pode ocorrer em 20% a 50% dos pacientes, porém é uma manifestação tardia da doença.4-6 O tratamento cirúrgico da mielopatia cervical secundária à estenose de canal ainda permanece de difícil resolução, pois existem dúvidas sobre qual a melhor técnica cirúrgica a ser utilizada. Outra dúvida existente ocorre nos casos de pacientes com comprometimento neurológico grave, em que se questionam se a cirurgia de descompressão medular pode causar alguma melhora clínica representativa na qualidade de vida desses pacientes. Apesar de existirem diversos critérios pré-operatórios, como o número de níveis acometidos, angulação cervical e localização da compressão, não existe uma definição na literatura sobre qual a melhor técnica de descompressão. Muitos autores preconizam a descompressão por via anterior por ser de mais fácil acesso e também por ser possível realizar discectomia associada ou não à corpectomia; outros preconizam a descompressão por via posterior principalmente nos casos em que a angulação cervical for lordótica e existirem mais de três níveis de compressão. Mais recentemente, alguns autores têm optado pela descompressão 360 graus, ou seja, descompressão anterior e posterior. Essa conduta mais agressiva se deve ao fato de, muitas vezes, o fator causador da mielopatia estar localizado na região anterior, devido a uma hérnia discal ou a fatores mecânicos como a inversão da lordose cervical e também devido a hipertrofia facetária e do ligamento amarelo na região posterior, devendo ambas as regiões serem descomprimidas. Embora haja diversas técnicas de descompressão, nenhuma é consenso entre os cirurgiões. Acreditamos que a descompressão medular por via anterior proporciona adequada descompressão medular, com consequente melhora clínica dos pacientes portadores 132 de mielopatia cervical, podendo, dessa forma, por meio de uma única cirurgia, se realizar a descompressão adequada, evitando-se muitas vezes outros procedimentos cirúrgicos, diminuindo-se, assim, a morbidade de uma descompressão posterior ou 360 graus. Na literatura são encontrados poucos trabalhos que avaliam clinicamente os resultados da descompressão medular em pacientes portadores de mielopatia. Este trabalho foi desenvolvido com o objetivo de avaliar clinicamente, por meio das escalas de JOA (Japanese Orthopaedic Association) e Nurick, os resultados da descompressão medular por via anterior de pacientes portadores de mielopatia cervical. Material e métodos Estudo prospectivo, de caráter descritivo e comparativo, no qual foram avaliados 30 pacientes portadores de mielopatia cervical, em período pré e pós-operatório, de descompressão medular via anterior. Entre os 30 pacientes avaliados, seis eram do sexo feminino, com idade média de 56,1 anos, variando de 41 a 67 anos, e 24 eram do sexo masculino, com idade média de 51,7 anos, variando de 26 a 73 anos. O presente estudo foi iniciado a partir de uma autorização, por escrito, emitida pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Emescam). Os pacientes foram convidados a participar do estudo, mediante os esclarecimentos necessários, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual deveria ser assinado em caso de concordância, para que pudessem ser incluídos na pesquisa. Utilizaram-se as escalas de JOA e de Nurick para avaliar o quadro neurológico dos pacientes. A escala de JOA (Anexo 1) avalia o grau de disfunção motora da extremidade superior e inferior, assim como a disfunção sensitiva e a esfincteriana. Por meio dela é possível graduar numericamente o grau de comprometimento clínico causado pela doença, sendo considerados normais pacientes com resultados entre 12 e 17 pontos. Em valores abaixo de 12 pontos, o paciente é considerado portador de mielopatia cervial.7-10 Já a escala de Nurick (Anexo 2) analisa principalmente o grau de independência para deambulação. Sua graduação varia do grau 0 – grau em que o paciente apresenta sinais de comprometimento radicular, mas sem evidências de comprometimento medular – até o grau 5 – em que o paciente se torna incapaz de deambular, estando restrito ao leito ou à cadeira de rodas. Dessa forma, quanto maior for a graduação do paciente, mais grave será seu déficit motor.9,11 Descompressão medular na mielopatia cervical Rezende R et al.
Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 Como critério de inclusão do presente estudo, foram utilizados pacientes portadores de mielopatia de caráter degenerativo, no período pré-operatório, com documentação pela ressonância magnética apresentando sinais de mielopatia cervical, com compressão máxima de até três níveis e que apresentavam protocolos de avaliação clínica, escalas de JOA e Nurick preenchidas pré e pós-operatoriamente. Foram excluídos do estudo os pacientes com mielopatia cervical secundária a processos infecciosos, tumorais, doenças metabólicas e trauma, assim como pacientes com compressão em mais de três níveis cervicais. O estudo comparativo foi feito pela análise dos valores absolutos encontrados na avaliação clínica da JOA e do Nurick de cada paciente pré e pós-operatório. A avaliação do resultado pós-operatório foi realizada no quarto mês posterior à cirurgia, pela mesma equipe médica, quando então foram novamente preenchidas as escalas de JOA e Nurick. Os resultados do trabalho foram demonstrados por meio dos cálculos da média ± desvio-padrão (DP) e dos valores de p, pela utilização do teste t de Student não pareado e do teste de Wilcoxon, ambos com significância dada para valores de p < 0,05. demonstrou haver melhora clínica percentual de 41,65% e estatisticamente significativa no pós-operatório, com o valor p = 0,000 (p < 0,05), de acordo com tabela 4. Tabela 1 – Distribuição dos pacientes pela escala de Nurick no pré-operatório Nurick pré-operatória Número de pacientes Grau 5 8 Grau 4 12 Grau 3 4 Grau 2 4 Grau 1 2 Total 30 Ao serem analisados os resultados absolutos do valor médio de Nurick pré e pós-operatório, percebeu-se uma evolução média de 3,7 (DP = 1,2) para 2,1 (DP = 1,2), respectivamente (Tabela 2), demonstrando haver melhora clínica no pós-operatório e estatisticamente significativa, com p = 0,000 (p < 0,05). Tabela 2 – Média pré e pós-operatória da escala de Nurick Média Nurick pré-operatória Média Nurick pós-operatória Percentual de melhora (%) Significância p 3,7 (DP = 1,2) 2,1 (DP = 1,2) 41,80% 0,000 Tabela 3 – Média de melhora pela escala de Nurick Nurick pré-operatória Média de melhora Nurick pós-operatória Percentual de melhora (%) Resultados 5 1,75 35,0% 4 2,25 56,25% Dos 30 pacientes avaliados no pré-operatório, observou-se que 24 (80%) deles apresentavam Nurick 3,4 ou 5 e que apenas 2 (6,66%) deles apresentavam quadro neurológico mínimo, classificado como Nurick 1, conforme tabela 1, sendo o valor médio absoluto do Nurick de 3,7. Ao serem analisados os resultados absolutos do valor médio de Nurick pré e pós-operatório, percebeu-se uma evolução média de 3,7 (DP = 1,2) para 2,1 (DP = 1,2), respectivamente (Tabela 2), demonstrando haver melhora clínica no pós-operatório e estatisticamente significativa, com p = 0,000 (p < 0,05). Quando analisada especificamente cada graduação da escala de Nurick, observou-se melhora em todos os níveis, embora se destaque que quanto maior a graduação da escala de Nurick pré-operatória, percentualmente maior foi a melhora na graduação de Nurick, ou seja, pacientes que apresentavam Nurick 5 ou 4 evoluíram para melhora média de 1,75 e 2,25 pontos, respectivamente, no pós-operatório, conforme tabela 3. Em relação aos valores absolutos de JOA pré e pós-operatórios, observou-se aumento progressivo dos resultados, e os valores médios encontrados foram de 9,5 (DP = 2,8) e 13,5 (DP = 3,0), respectivamente, o que 3 0,75 25,0% 2 0,50 25,0% 1 0,0 0% Descompressão medular na mielopatia cervical Rezende R et al. Tabela 4 – Média pré e pós-operatória da escala de JOA Média do JOA pré-operatória Média do JOA pós-operatória Percentual de melhora (%) Significância p 9,5 (DP = 2,8) 13,5 (DP = 3,0) 41,65 0,000 Discussão A mielopatia cervical espondilolítica acomete a medula espinhal de forma progressiva e acarreta graus variados de incapacidade funcional.12 Os maus resultados cirúrgicos estão associados à gravidade do quadro neurológico, ao tempo de evolução dos sintomas e à síndrome de lesão medular central, o que reforça a necessidade de diagnóstico e tratamento precoces para a obtenção de melhor resultado clínico.13 133
Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 A cirurgia descompressiva tem se mostrado efetiva no alívio e recuperação neurológica. Sampath et al.14 compararam pacientes tratados conservadoramente e cirurgicamente. O grupo tratado cirurgicamente apresentou melhora significativa dos sintomas neurológicos e da funcionalidade quando comparado ao grupo tratado conservadoramente. Atualmente na literatura o tratamento cirúrgico para os casos de pacientes portadores de mielopatia cervical já é consenso e o que ainda não se encontra bem definido é qual a melhor técnica a ser utilizada e qual o porcentual de melhora que ocorre no pós-operatório. Vários estudos como o de Cheung et al.15 e Fessler et al.16 demonstraram que ocorreu melhora com o tratamento cirúrgico da mielopatia, porém eles não utilizaram escalas de avaliação clínica no pré- e pós-operatório e não deixaram claro qual a melhor técnica a ser utilizada. Dessa forma, permanece a dúvida de quanto é a real melhora e, consequentemente, os resultados não podem ser comparados entre as diversas escolas médicas. Às vezes a melhora clínica não corresponde à melhora na qualidade de vida desses pacientes, e esses fatos criam dúvidas sobre a efetividade do tratamento cirúrgico. No presente trabalho realizou-se a avaliação clínica neurológica pré e pós-operatória utilizando as escalas de JOA e Nurick, que avaliam funções motoras, sensitivas e esfincterianas, e foi observado que a descompressão medular por via anterior levou a uma melhora clínica de aproximadamente 40%. Outro fato observado foi que, quanto pior o grau da mielopatia, maior a porcentagem de melhora clínica, o que demonstra valer a pena realizar a descompressão medular, independente do quadro neurológico inicial, pois muitas vezes uma pequena melhora clínica pode levar a uma grande melhora na qualidade de vida desses pacientes. Concordamos também que muitas vezes apenas a descompressão via anterior não é suficiente e que devemos associá-la à descompressão via posterior, dando maior possibilidade de melhora ao paciente, porém novos estudos devem ser realizados com o objetivo de se avaliar a melhora clínica em pacientes submetidos à descompressão por via anterior associada à via posterior. Conflito de interesses Os autores declaram inexistência de conflito de interesse na realização deste trabalho. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Conclusão A descompressão medular realizada por via anterior em pacientes portadores de mielopatia cervical espondilolítica mostrou-se eficaz em todos os casos operados, e a melhor resposta clínica foi encontrada em pacientes com maior comprometimento neurológico. 134 14. 15. Baron EM, Young WF. Cervical spondylotic myelopathy: a brief review of its pathophysiology, clinical course, and diagnosis. Neurosurgery. 2007;60(Supp1 1):S35-41. Tracy JA, Bartleson JD. Cervical spondylotic myelopathy. Neurologist. 2010;16(3):176-87. Young WF. Cervical spondylotic myelopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older persons. Am Fam Physician. 2000;62(5):1064-70. Yukawa Y, Kato F, Ito K, Horie Y, Nakashima H, Masaaki M, et al. “Ten second step test” as a new quantifiable parameter of cervical myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(1):82-6. Mihara H, Kondo S, Murata A, Ishida K, Niimura T, Hachiya M. A new performance test for cervical myelopathy: the triangle step test. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(1):32-5. Rhee JM, Heflin JA, Hamasaki T, Freedman B. Prevalence of physical signs in cervical myelopathy: a prospective, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(9):890-5. Bartels RH, Verbeek AL, Benzel EC, Fehlings MG, Guiot BH. Validation of a translated version of the modified Japanese orthopaedic association score to assess outcomes in cervical spondylotic myelopathy: an approach to globalize outcomes assessment tools. 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Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 16. Fessler RG, Steck JC, Giovanini MA. Anterior cervical corpectomy for cervical spondylotic myelopathy. Neurosurgery. 1998;43(2):257-65. Endereço para correspondência Rodrigo Rezende Serviço de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória Rua Doutor João Santos Neves, 143, Vila Rubim 29018-180 – Vitória, ES, Brasil Telefone: (27) 3389-0305 E-mail: rezenderodrigo@hotmail.com Anexo 1 – Escala de JOA (Japanese Orthopaedic Association) Escala de JOA I. Função motora de membro superior 0 1 2 3 4 Impossível comer com colher ou abotoar camisa Possível comer com colher, mas impossível abotoar camisa Possível abotoar camisa com grande dificuldade Possível abotoar camisa com dificuldade Normal II. Função motora de membro inferior 0 1 2 3 4 Impossível Necessita de bengala ou auxílio em solo plano Necessita de auxílio em escadas Anda sem auxílio, mas lentamente Normal III. Função sensitiva Membro superior Déficit sensitivo aparente Déficit sensitivo mínimo Normal Membro inferior Déficit sensitivo aparente Déficit sensitivo mínimo Normal Tronco Déficit sensitivo aparente Déficit sensitivo mínimo Normal 0 1 2 0 1 2 0 1 2 IV. Função vesical 0 1 2 3 Retenção urinária ou incontinência Sensação de retenção/perda de pequeno fluxo Retenção urinária e/ou polaciúria Normal Anexo 2 – Escala de Nurick Escala de Nurick Grau 0 Sinais radiculares, sem evidências de comprometimento radicular Grau 1 Sinais de comprometimento medular com marcha normal Grau 2 Marcha comprometida, capaz de trabalhar Grau 3 Marcha comprometida, incapaz de trabalhar, mas andando seguro Grau 4 Capaz de andar com auxílio Grau 5 Cadeira de rodas ou restrito ao leito Descompressão medular na mielopatia cervical Rezende R et al. 135
Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 Epidemiology of traumatic brain injury in Brazil Raimundo Nonato Ribeiro Fernandes1, Marlene Silva2 Instituto Cardio Pulmonar, Hospital Português and Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brazil. ABSTRACT Objective: To describe the estimates of morbidity and nosocomial mortality for traumatic brain injury (TBI), along with its causes. Methods: This is a descriptive series of hospitalizations in public Brazilian hospitals, with patients with age among 14 and 69 years, during the period of 2001 to 2007. It was selected the total number of hospitalizations for TBI and others diagnoses. It was estimated prevalence rates, and the coefficients of nosocomial mortality and lethality of TBI and the external causes of TBI for each year of jurisdiction. Results: The hospitalizations for TBI concentrated among men (81.50%) aged between 14-34 years (53.00%). The median time of inpatient care was three days, with a total of 52,087 deaths. Falls (35.00%), and traffic accidents (31.00%) were the causes that most contributed to TBI. After exclusion of non-specified lesions, the most frequent diagnoses were the diffuse lesions (36.3%). The prevalence rate and nosocomial lethality remained elevated. Conclusion: It is necessary to establish preventive measures for TBI. The estimates of morbidity and lethality remain high. KEYWORDS Craniocerebral trauma, hospitalization, morbidity, mortality, hospital mortality. RESUMO Epidemiologia do traumatismo cranioencefálico no Brasil Objetivo: Descrever estimativas de morbimortalidade hospitalar por traumatismo cranioencefálico (TCE) e suas circunstâncias no Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: Trata-se de estudo descritivo das internações no Brasil, nos anos de 2001 a 2007, registradas no SUS (14 a 69 anos de idade). Selecionouse o total das internações por TCE e por alguns agravos selecionados. Foram estimados os coeficientes de prevalência, mortalidade e letalidade hospitalar e as causas externas responsáveis pelas internações por TCE. Resultados: As hospitalizações por TCE concentraram-se entre os homens (81,50%) e nos mais jovens (53,00%). Tiveram permanência hospitalar de até três dias (49,00%) e ocasionaram 52.087 óbitos. As quedas (35,00%) e os acidentes de trânsito (31,00%) foram as circunstâncias que mais contribuíram para o TCE. Excetuando-se as lesões não identificadas, as lesões difusas foram os diagnósticos mais frequentes (36,3%). Os coeficientes de prevalência, mortalidade e letalidade hospitalar por TCE não apresentaram diminuição durante o período do estudo. Conclusão: É necessário direcionar esforços das políticas públicas para prevenção do TCE. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais, hospitalização, morbidade, mortalidade, mortalidade hospitalar. 1 Master of Public Health, neurosurgeon, Instituto Cardio Pulmonar and Hospital Português, Salvador, BA, Brazil. 2 PhD in Public Health, professor and research associate, Integrated Program of Environmental and Occupational Health, Public Health Institute, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brazil.
Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 Introduction In general, traumas are common events in every population, and the skull region is one of the most affected locations, what frequently results in severe lesions, with the need of hospitalization most of the times. It is estimated that the incidence of traumatic brain injury (TBI) worldwide is around 106 cases per 100.000 inhabitants. However, in Latin America and Sub-Saharan Africa, the estimative is upraised, with coefficients around 150 to 170 cases per 100,000 inhabitants.1 In Europe, among trauma cases of the 28 topographic regions, the cephalic segment was the third location most affected, with a proportion of 120 cases per 100,000 inhabitants, according to a research that included 10 trauma centers.2 On the United States3 it was estimated a coefficient of hospitalization due to TBI of 94 cases per 100,000 inhabitants; on the United Kingdom4 this number was 229. On Brazil, this coefficient was lower 36 cases per 100,000 inhabitants.5 Beyond the magnitude of occurrences and hospitalizations, the TBI is one of the most common causes of death on the United States6 being responsible for approximately 50,000 deaths per year, and in many European countries the mortality rates are considerably high.7 Nevertheless, the relevance of TBI resides on the fact that the majority of such events cause a social impact, once the patients are put away from their families and daily activities. Some social strata are more vulnerable to TBI, for being more exposed to the circumstances of violence or accidents. Brazilian5,8 and international3,9,10 studies have demonstrated that men and young people are frequently more affected by TBI. Many studies describe those circumstances, although the ones that were based on populational data3,5,11 have defined the falls as the main circumstance for TBI, while the ones that used data collected from trauma centers have described the traffic accidents as the main cause of this pathology, both in Brazil8,12 and in other countries.9,10 However, the studies that have focused only on the number of cases attended at emergency rooms or the hospitalizations do not trustworthily represent the factors associated to occurrence or severity of TBI, because such researches do not contemplate the majority of the skull trauma centers, but only some reference centers. Hence, TBI is a frequent and severe event, which is responsible for high rates of hospitalization and death. In this context, it is also stressed its economic impact, both in Health System and Social Security, and also its social impact due to the disabling sequelae, what makes this subject a relevant issue for Public Health. Nevertheless, there were not found any national researches that highlighted the epidemiological aspects of TBI in Brazilian population. Therefore, this study aims to Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M describe the socio-demographic characteristics of the hospitalizations due to TBI, along with the inpatient mortality rates and all the circumstances that have led to TBI in Brazil, during the period 2001 to 2007. Methods This is a cross-sectional descriptive study of temporal series that targets the residents from Brazil in age from 14 to 69 years, in the period of 2001 to 2007. The cases included in this research were from patients admitted to public hospitals from the National Health System at least once, during the period from 01/01/2001 to 31/12/2007. It was used populational data from the 2000 Brazilian census, as well as estimatives and projections of inhabitant populational intercensal of the country for each year of the study, considering gender, age, and region. These data were obtained on records that are available electronically on the website of the Brazilian Institute of Geography and Statistics.13 The cases of interest were identified using adminis­ trative data from secondary sources, at the Hospital Information System of the National Institute of Health (HIS-NIS), which processes and provides these data to the Department of Technology of the National Institute of Health. The files were accessed on the website of DATASUS.14 It were selected only the pathologies of interest along with the defined variables for descriptive analysis. After selection, the data were organized in one database and then transferred to the software Statistical Analysis System (SAS 9.1). The main event of interest was the Traumatic Brain Injury (TBI), defined by the International Classification of Diseases (ICD 10th review) as: S02, S02.0, S02.1, S06-S06.9, S07. For comparison, we have selected five other groups of diseases, which included: Neoplasias of the Respiratory System (NRS): C33, C34-C34.9, Diabetes Mellitus (DM): E10-E14.9, Cerebrovascular Diseases (CVD) – I60-I60.9; I61-I61.9; I63-I63.9; I64; I65-I65.9; I66-I66.9; I67-I67.9. Chronic Lower Respiratory Diseases (CLRD): J41-J41.8; J42; J43-J43.9; J45-J45.9; J46, and all other types of injuries secondary to External Causes (EC): cervical – S12-S19.9; thoracic – S20-S29.9; abdominal, dorsal, lumbar, and pelvic – S30-S39.9; shoulder and arm – S40-S49.9; elbow and forearm – S50-S59.9; wrist and hand – S60-S69.9; hip and thigh – S70-S79.9; knee and leg – S80-S89.9; ankle and foot – S90-S99.9, and also polytrauma – T00-T07. The defined variables for descriptive analysis were the ones that characterized the patients, like gender, considering the biological definition (male and fe137
Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 male), age (in years) divided in age groups (14-34, 35-54, and 55-69). The variables for characterizing the hospitalization, like the time of inpatient care (in days), were considered in groups (0-3, 4-6, and more than 6). The occurrence of death was registered considering the cause of patient discharge (if death or no death). Another variable included in this study was the specific diagnosis based on ICD-10, taking into account the specificities of TBI defined as: Fractures: S02; S02.0; S02.1; S02.9; Diffuse lesions: S06.0-S06.2; Focal lesions: S06.3; Extradural hematoma: S06.4; Subdural hematoma: S06.5; Subarachnoid hemorrhage: S06.6; Non-specified lesions: S06; S06.7-S06.9.It is also included the variable “circumstance” only for cases of TBI, using the secondary diagnosis (ICD 10th review), which is registered in SIH-SUS database for every case of trauma. This variable was categorized in: Aggressions: W50-W50.9; X72-X74.9; X93-X95.9; X99-X99.9; Y00Y00.9; Y01-Y01.9; Y04-Y04.9; Y07-Y079; Y08; Y09; Y35; Y35.0; Y35.3; Y35.4; Y35.6. Traffic Accident: V01V19.9; V20-V20.9; V30-V87.9; V98; V99. Motorcycle Accident: V20-V29.9. Falls: W00-W19.9. Others: all of the other ICDs of trauma, along with the lost, and the unrated or not codified ones. Analysis plan It were estimated the absolute and relative frequencies for the categories of descriptor variables of the study in total hospitalizations from 2001 to 2007 for TBI and the other selected pathologies (External Causes, Neoplasias of the Respiratory System, Diabetes Mellitus, Cerebrovascular Diseases, and Chronic Lower Respiratory Diseases). It were calculated the proportions of each circumstance defined in the study among the total number of hospitalizations for TBI each year, followed by a comparison the rations between the periods. For the calculation, it was taken in the numerator the number of hospitalizations for TBI in every circumstance, and in the denominator the total number of hospitalization for TBI in the year. Specifically, for motorcycle accidents, the denominator was the total number of hospitalizations for TBI caused by traffic accidents only. To investigate the occurrence and distribution of TBI and the other selected pathologies on temporal series, it were estimated the Prevalence Rates of Hospitalization (PRH), the Mortality Rates of Hospitalization (MRH), and the Lethality Rates of Hospitalization (LRH) for TBI and each of other diseases of interest for each year of jurisdiction. For calculating PRH and MRH, it were used in the denominator the estimates of inhabitant populational intercensal and, specifically for LRH, the total amount of inpatient care for each pathology. 138 The numerator of each coefficient was related to the number of hospitalizations for each disease group of the study and, for LRH, the total amount of deaths due to the disease. To investigate whether there were differences between years, both in the proportions of the circumstances and the coefficients, it was used a simple linear regression model. It were considered as dependent variables the circumstances and coefficients (PRH, MRH, and LRH), and as independent variables the years of jurisdiction of inpatient care. Results with p value ≤ 0.05 were considered statistically significant. Results When describing the characteristics of the hospita­ lized population from TBI, it was found that male gender was predominant (81.5%). The age distribution with a peak of 53.0% of patients on the group of 14-34 years. The most frequent diagnoses were the diffuse lesions (36.3%). The total period of inpatient care of 49.0% of patients with TBI was up to 3 days. It was found that the number of deaths was 52,087 (Table 1). Table 1 – Demographics of traumatic brain injury hospital admissions, Brazil: 2001 – 2007 Variable N % of total 358,780 81.5 81,706 18.5 14-34 231,827 53.0 35-54 149,898 34.0 55-69 55,675 13.0 Fractures 11,125 2.5 Extradural hematoma 20,923 4.8 Subdural hematoma 27,447 6.3 Gender Male Female Age (years) Diagnostics Focal lesions Diffuse lesions Subarachnoid hemorrhage 31,644 7.2 159,241 36.3 1,856 0.4 186,742 42.5 0-3 216,210 49.0 4-6 101,118 23.0 >6 123,158 28.0 Yes 52,087 12.0 No 388,399 88.0 Non-specified lesions Time of inpatient care (in days) Deaths Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M
Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 Figure 1 reveals that among the analyzed circumstances that led to the hospitalizations due to TBI during the entire period, the falls were the most prevalent (35.0%), followed by traffic accidents (31.0%), and aggressions (8.0%), which remained stable both in magnitude and in order. When analyzing only the traffic accidents, it is possible to identify that the motorcycle accident was the leading circumstance for TBI with the greatest increase in occurrence, which in 2001 accounted for 2,749 admissions and in 2007, for 7,574 admissions, representing approximately 35.0% of all TBI cases secondary to traffic accidents, with a statistically significant increase (p value = 0.0001). Although TBI has been responsible for 440,000 hospitalizations in the entire period of study, it was ranked fifth in the magnitude of the distribution of the PRH (Figure 2). EC presented the major PRH values, Proportions (%) 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year of jurisdiction Aggressions Falls Traffic accidents Motorcycle accidents Figure 1 – Distribution of the hospitalizations for traumatic brain injury on the public health system, according to the circumstance and year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) Traffic accidents: all of the traffic accidents, also the ones involving motorcycles. Motorcycle accidents: the accidents involving exclusively motorcycles. To calculate the proportion, the denominator was all hospitalizations for TBI due to traffic accidents. when compared to the other events. When evaluating each pathology group in each year of jurisdiction, it was noted that TBI had a low growth between 2001 and 2003 (PRH = 3.9/10,000, and 5.6/10,000 respectively), remained stable in the subsequent period, with an increase of only 0.7%, but there was no statistically significant differences in these changes (p value = 0.087). However, when comparing the differences on the number of hospitalizations due to TBI and due to DM, CVD, and CLRD, it is noted that these pathologies had a higher incidence of hospitalizations, exceeding the TBI in 3-8 hospitalizations/10,000 inhabitants in 2001, but this difference almost disappeared in 2007. Figure 3 shows that MRH for TBI remained in second place, just behind CVD. Also, the MRH for TBI was almost the double of the value of MRH for EC (CNM = 2.0/100,000 inhabitants in 2001; MRH = 3.4/100,000 inhabitants in 2007), and seventeen times the MRH for CLRD (MRH = 0.6/100,000 inhabitants, in 2001; MRH = 0.4/100,000 inhabitants, in 2007). There was an increase in mortality of about 50.00% in the MRH for TBI in the period (4.5/100,000 inhabitants, in 2001; 6.7/100,000 inhabitants, in 2007), but these variations were not statistically significant. It is noted that TBI took the third place in LRH (about 12.0%) in the period, just behind NRS and CVD. However, LRH for TBI was almost nine times higher than LRH for EC, and twenty times the value for CLRD. Although the growth of LRH for TBI has been slight between 2001 (11.4%) and 2007 (12.2%), this increase was statistically significant (p value < 0.003) as shown in Figure 4. Mortality rates of hospitalization (100,000 inhabitants) Prevalence rates of hospitalization (10,000 inhabitants) 30 25 20 15 10 5 0 TBI 2001 2002 EC 2003 2004 2005 Year of jurisdiction NRS DM 2006 CVD 2007 CLRD Figure 2 – Prevalence rates of hospitalization on the public health system, for traumatic brain injury and the other selected pathologies, according to the year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) TBI: traumatic brain injury; EC: external causes; NRS: neoplasias of the respiratory system; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular diseases; CLRD: chronic lower respiratory diseases (p value < 0.05 for EC, NRS, and CLRD). Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TBI 2001 2002 EC 2003 2004 2005 Year of jurisdiction NRS DM 2006 CVD 2007 CLRD Figure 3 – Mortality rates of hospitalization on the public health system, for traumatic brain injury and other selected pathologies, according to the year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) TBI: traumatic brain injury; EC: external causes; NRS: neoplasias of the respiratory system; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular diseases; CLRD: chronic lower respiratory diseases (p value < 0.05 for EC, and NRS). 139
Lethality rates of hospitalization (%) Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 30 25 20 15 10 5 0 2001 TBI 2002 EC 2003 2004 2005 Year of jurisdiction NRS DM 2006 CVD 2007 CLRD Figure 4 – Lethality rates of hospitalization on the public health system, for traumatic brain injury and the other selected pathologies, according to the year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) TBI: traumatic brain injury; EC: external causes; NRS: neoplasias of the respiratory system; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular diseases; CLRD: chronic lower respiratory diseases (p value < 0.05 for TBI, DM, and CVD). Discussion These findings clearly demonstrate that TBI in pre­ alent among men and young people, which was v expected according to literature. Consistently, many studies point in this direction.5,8-10 The vulnerability to the occurrence of TBI in this group is due to sociocultural15,16 and behavioral patterns that lead to more frequent exposure to accidents and aggressions. One example is the high consumption of alcohol which causes a decrease in attention and loss of sense of danger and, consequently, results in traumatic injuries such as TBI.17 The analysis of data of hospitalizations for TBI revealed that falls and traffic accidents were the most common circumstances of this pathology, followed by aggressions in a small proportion. A study using a similar populational database5 also found that falls were the leading cause of TBI. It was expected that most falls occur in the elderly population, as a consequence of aging. However, it was not observed. In a detailed analysis of the falls, not reported in this study, it was found that most occurred among the young patients. Therefore, age would not be the factor associated with this event. This can be explained by an incorrect encoding of falls in the HIS-NIS, i.e., individuals who have fallen from bikes, motorcycles or any moving vehicles, or even victims of aggression received the code of falls, when actually it was not, thus distorting the results. Traffic accidents were the circumstances that have remained virtually unchanged throughout the period, which highlights the role of traffic safety measures such as seat belt use, more crosswalks for pedestrians, speed bumps, and other actions implemented after the promulgation of the Brazilian Traffic Code. Certainly, 140 they help to reduce the severity and mortality of TBI, but they were not effective in reducing the number of hospitalizations.18 Possibly, the use of alcohol associated with vehicle driving12,17 and in particular the use of motorcycles has maintained TBI as a common event among trauma resulting from traffic accidents. In this study, the accidents involving motorcycles were the circumstance for TBI that led to the biggest increase in the number of hospitalizations, almost tripling between 2001 and 2007. This substantial growth has been observed on other analyses of traffic accidents in Brazil19 from early 2000. Part of that is due to the use of motorcycle as a means of formal and informal transportation. Regarding the aggressions, which contributed in a smaller proportion for the number of hospitalizations for TBI, in most cases these circumstances have as an agent the firearms, which result in brain lesions of greater severity than the others20 and, consequently, lead to death at the site of the accident. As a consequence, aggressions contribute little to the estimates of nosocomial morbidity.21 Another aspect is the omission of the main source of injury at the admission, because sometimes the victim knows or lives with the offender and thus does not notify.22 When comparing the magnitude of hospital admissions in Brazil with other countries, like the United States3 (84.9/100,000 inhabitants) and some European countries4,11,23 (83.3 to 229/100,000 inhabitants), it is observed that the national estimate is low, which could be explained by the existence of management problems and the difficulty to have immediate access to the services of mobile pre-hospital care for removal of victims from the accident site to the hospitals, along with inadequate units of trauma,24,25 especially the cases of TBI that require services and technology of high complexity, which increases the chance of dying at the accident site or in the emergency department without proper care. It is also worth mentioning that the prevalence of TBI remained broadly stable from 2001 to 2007, while some of the selected pathologies showed decrease. These findings suggest a lack of effective measures to reduce violence and accidents, although since 2001 these injuries has become part of the official agenda of the Ministry of Health in the National Policy for Reduction of Morbidity and Mortality from Accidents and Violence.26 The severity of hospitalizations for TBI may be evidenced by the estimates of mortality and lethality, which were higher than most of the other selected pathologies in this study. This is because of the importance of brain in human physiology, playing vital roles for maintenance of life. Consequently, lesions in this location usually are more severe when compared to other locations, which explains the higher morbidity and mortality rates when compared to other external causes. Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M
Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 These findings should be viewed with some caution, because there is no uniformity in the selection of cases of TBI based on ICD-10 which complicates comparisons between the results of different studies. Furthermore, it is worth noting that the analysis included only patients hospitalized in services covered by the public health system; admissions in emergency rooms and patients who died at the scene or during removal to a health service were not accounted. 6. 7. 8. 9. Conclusion 10. This study calls the attention to the necessity of directed efforts and public policies on the prevention of TBI. During the seven years of the National Policy for Reduction of Morbidity and Mortality from Accidents and Violence, a reduction in estimates of morbidity and mortality of TBI has not been reached, a fact that is supported by the results of this study. Concerning the deaths, which are completely preventable, they have occurred among young individuals in their most productive period. This certainly has a negative social and economic impact, for the loss of a loved one, and for the increase in expenses of the Social Security, because of temporal and definitive disabilities. 11. 12. 13. 14. 15. Competing interests 16. The authors declare that they have no competing interests. 17. 18. References 1. 2. 3. 4. 5. Hyder AA, Wunderlich CA, Puvanachandra P, Gururaj G, Kobusingye OC. The impact of traumatic brain injuries: a global perspective. NeuroRehabilitation. 2007;22(5):341-53. Polinder S, Meerding WJ, van Baar ME, Toet H, Mulder S, van Beeck EF, et al. Cost estimation of injury-related hospital admissions in 10 European countries. J Trauma. 2005;59(6):1283-90. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations and deaths 2002-2006. 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Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 25. 26. 142 different emergency medical services and intensive care. J Neurosurg. 1989;71(2):202-7. Mauritz W, Wilbacher I, Majdan M, Leitgeb J, Janciak I, Brazinova A, et al. Epidemiology, treatment and outcome of patients after severe traumatic brain injury in European regions with different economic status. Eur J Public Health. 2008;18(6):575-80. Secretaria de Políticas de Saúde. Ministério da Saúde. Política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violência.  Rev Saúde Pública.  2000; 34(4):427-30. Correspondence address Raimundo Nonato Ribeiro Fernandes Av. Sete de Setembro, 2284/1201 40080-001 – Salvador, BA, Brazil Telefones: (71) 8816-3813/(71) 4009-8858 E-mail: raimundofernandes1@gmail.com Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M
Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 Avaliação da evolução pós-operatória dos ependimomas intramedulares Marcos Juliano dos Santos1, Enrico Guinzoni1, Andrei Fernandes Joaquim1, Helder Tedeschi2 Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), Campinas, SP, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliar a eficácia da técnica microcirúrgica utilizada para ressecção completa dos ependimomas intramedulares sem agregar déficits aos pacientes, em especial, aos pacientes funcionalmente independentes no pré-operatório. Método: Este estudo avaliou, segundo a escala funcional de McCormick, a evolução pós-operatória de uma série de 20 pacientes submetidos à ressecção microcirúrgica total para ependimomas intramedulares. Resultados: A ressecção completa foi atingida em 19 dos 20 pacientes (95%) e somente um paciente apresentou piora clínica (5%). Nos pacientes com independência funcional pré-operatória, com McCormick grau I e II, não houve piora clínica e todos os tumores foram ressecados completamente. No subgrupo de pacientes grau II, a média do status funcional pós-operatória apresentou melhora estatisticamente significativa. Nenhum paciente com grau IV melhorou após o tratamento cirúrgico. Conclusão: O tratamento cirúrgico foi eficaz para ressecar completamente os tumores sem agregar déficits neurológicos na maioria dos pacientes. Nos pacientes com McCormick graus I e II pré-operatórios a cirurgia deve ser indicada no momento do diagnóstico. PALAVRAS-CHAVE Ependimomas, neoplasias da medula espinal, microcirurgia. ABSTRACT Post-operative outcome evaluation of intramedullary ependymomas Objective: Evaluate the efficacy of the microsurgery technique used aiming total tumor resection without causing neurological deficits, with special attention to the patients with good functional status before surgery. Method: This study has evaluated according to the McCormick functional scale the surgical outcome of a series of twenty patients with intramedullary ependymomas submitted to microsurgical resection. Results: Total surgical resection was achieved in 19 of the 20 patients (95%). Only one patient experienced clinical worsening (5%). Patients classified as McCormick grade I and II who were independent pre-operatively remained so in the post-operative period and had their tumors completely removed. In grade II patients there was a significant improvement in their post-operative status. None of the grade IV patients improved after surgical treatment. Conclusion: Surgical treatment has proven to be efficient in completely removing tumors without adding neurological deficits in most patients. In patients with McCormick grades I and II pre-operatively surgery should be indicated early in the diagnosis. KEYWORDS Ependymomas, spinal cord neoplasms, microsurgery. Introdução A primeira ressecção de tumor intramedular publicada na literatura médica deve-se a Elsberg em 1911.1 Em virtude da morbidade dos procedimentos para patologias medulares intrínsecas e sua dificuldade de diagnóstico, a remoção cirúrgica de tais lesões permaneceu em segundo plano nas opções de tratamento existentes até a década de 1980. A partir de então, o avanço das técnicas microcirúrgicas e da microscopia e o surgimento da mielotomografia e da ressonância magnética possibilitaram um diagnóstico mais preciso e a remoção cirúrgica mais segura.2,3 O ependimoma é o tumor intramedular mais frequente na idade adulta, correspondendo a 45%-50% dos casos, mas é raro (apenas 1%) quando comparado aos tumores do sistema nervoso central como um todo.3-7 A grande maioria dos ependimomas intramedulares é constituída por tumores benignos, de crescimento lento,6 grau II pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 1 Neurocirurgião, pós-graduando da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), Campinas, SP, Brasil. 2 Neurocirurgião, professor doutor da FCM/Unicamp, Campinas, SP, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 e que acometem uma população de adultos jovens predominantemente. Sua história natural é caracterizada inicialmente por sintomas sensitivos, seguidos de déficits motores e esfincterianos, os quais se mostram progressivamente limitantes. Por essas características, é uma entidade patológica cuja remoção cirúrgica tem impacto decisivo na evolução dos pacientes, podendo potencialmente determinar a cura dos indivíduos acometidos e prevenir a instalação de quadros deficitários permanentes. Apresentamos a técnica microcirúrgica utilizada em nosso serviço para ressecção dos ependimomas intramedulares e seus resultados. Método Entre janeiro de 2000 e novembro de 2011, 27 pacientes com ependimomas espinais foram submetidos à ressecção microcirúrgica pela equipe da FCM-Unicamp; desses, 20 foram analisados em nosso estudo. Os fatores de exclusão foram: localização do tumor na cauda equina ou no filo terminal; pacientes submetidos a tratamento radioterápico ou quimioterápico prévios; pacientes portadores de outras patologias neurológicas que reconhecidamente pudessem contribuir com déficits neurológicos como acidentes vasculares cerebrais, esclerose múltipla e mielopatia espondilótica e pacientes com dados incompletos ou imprecisos. O status funcional clínico foi medido segundo a escala de McCormick e Stein8 (Quadro 1) no pré-operatório e no pós-operatório tardio de seis meses. Todos os pacientes tiveram a hipótese diagnóstica e o grau de ressecção estabelecidos por ressonância magnética pré e pós-operatória (Figura 1). Tal exame foi repetido anualmente no seguimento para cada paciente. Todos os dados foram colhidos de modo retrospectivo pela análise dos prontuários. Técnica cirúrgica Os pacientes foram submetidos a laminotomia ou laminectomia com o auxílio de radioscopia nos níveis Quadro 1 – Escala funcional de McCormick8 Escala de McCormick (McCormick et al., 1990) Grau: • I: Neurologicamente normal; déficit leve, não afetando a função significativamente; alteração de reflexo ou espasticidade; marcha normal • II: Déficit sensitivo ou motor, afetando a função em um membro; déficit leve a moderado na marcha; disestesia grave; deambula independentemente • III: Déficit grave; ajuda ou suporte para deambular; pode ou não estar funcionalmente dependente • IV: Déficit gravíssimo; em cadeira de rodas com déficit bilateral grave em membros superiores; geralmente dependente McCormick PC, Stein BM. Intramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin N Am. 1990;1(3):609-30. Figura 1 – Aspecto típico dos ependimomas intramedulares na ressonância magnética e laminotomia. Da esquerda para direita: Aspecto radiológico típico de ependimoma intramedular, com polos captantes de contraste bem delimitados e edema medular adjacente. Exposição das lâminas cervicais após dissecção subperiosteal da musculatura paravertebral. Laminotomia em open door retraída com anzóis. 144 Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al.
Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 acometidos e em um nível cranial e um nível caudal aos limites da lesão estabelecidos pela ressonância magnética (Figura 1). A dura-máter foi aberta com incisão mediana ao longo de toda sua exposição e suturas de retração lateral foram aplicadas às suas margens. Depois de adequada exposição da face dorsal da medula, uma mielotomia é iniciada no ponto médio da lesão em relação a seus limites superior e inferior (Figura 2). A linha média é o plano sagital adequado e é assegurada pelo ponto de entrada dos vasos na rafe mediana posterior e pelo ponto equidistante da saída das raízes dorsais. Após coagulação bipolar em baixa voltagem, realiza-se a abertura da pia-máter com lâmina 11 e procede-se à dissecção romba com microdissectores até encontrar-se a superfície tumoral. A partir do ponto médio da lesão a mielotomia é estendida até os polos cranial e caudal do tumor (Figura 2). Pontos de sutura são empregados para retração lateral na pia-máter. A retração da pia-máter é essencial na dissecção do plano de clivagem entre o tumor e o tecido neural, pois permite que a tração seja aplicada pelo cirurgião somente sobre o tumor, o que diminui a manipulação de tecido medular. Os vasos que atravessam os limites entre o tecido neural e o tumor são coagulados com bipolar e seccionados progressivamente determinando um plano de separação lateralmente. A separação da face ventral da lesão da rafe, dos funículos anteriores e da artéria espinhal anterior representa a maior dificuldade técnica do procedimento. É principalmente nessa fase que déficits permanentes podem ser estabelecidos. Quanto maior o diâmetro axial da lesão, mais íntima é a sua relação com a artéria espinhal anterior e maior a aderência da lesão com a pia-máter do sulco mediano anterior. Após a soltura do polo inferior ou superior do tumor, este é tracionado no sentido oposto, para que tal separação ocorra meticulosamente até a liberação completa da lesão e sua retirada em bloco (Figura 2). Não foi utilizado aspirador ultrassônico na ressecção dos tumores nesta série. Somente seis dos 20 pacientes foram submetidos à monitorização de potenciais evocados sensitivos e motores. Resultados Figura 2 – Sequência para ressecção microcirúrgica em bloco de ependimoma intramedular. De cima para baixo. A mielotomia é realizada no ponto equidistante entre a entrada das raízes sensitivas e realizada até as extremidades da lesão. Pontos de retração pial são realizados para evitar pressão dos instrumentos cirúrgicos sobre a medula. Após dissecção periférica da lesão, o polo inferior é tracionado para dissecção da face ventral da lesão. Aspecto cirúrgico após retirada em bloco da lesão. Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al. Vinte pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica de ependimomas intramedulares, com a duração média dos sintomas de 17 meses (3-36 meses). A média de idade foi de 33,75 anos, variando de 13 a 55 anos. Quanto a sua localização, dois tumores eram na transição crânio-cervical (10%), seis eram cervicais (30%), quatro, cervicotorácicos (20%) e oito torácicos (40%). Não houve diferença na distribuição dos casos entre sexos. A tabela 1 mostra a distribuição dos casos em relação à classificação clínica funcional pela escala de McCormick no pré e pós-operatório tardio (6m). No pré-operatório, a distribuição foi de 7 (35%) pacientes de grau I, 7 (35%) de grau II, 4 (20%) de grau III e 2 (10%) de grau IV. Dos 20 pacientes analisados, 5 (25%) melhoraram seu status funcional após o tratamento cirúrgico, 15 (70%) permaneceram clinicamente inalterados e 1 (5%) piorou. A ressecção completa ocorreu em 19/20 pacientes, correspondendo 145
Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 a 95% dos casos. O paciente que teve o tumor ressecado de modo subtotal foi o único que apresentou caráter infiltrativo no intraoperatório, e o anatomopatológico demonstrou ependimoma anaplásico OMS III, todos os 19 pacientes restantes tiveram ressecção completa pela ressonância magnética pós-operatória e apresentaram histologia benigna OMS grau II. O período de follow-up médio foi de 4,57 anos por paciente, variando de 1 a 11 anos. Não houve recidivas das lesões ressecadas totalmente no período avaliado. O paciente que apresentou ependimoma anaplásico e ressecção parcial apresentou crescimento da lesão, foi reabordado e é o único da série a ser submetido à radioterapia, mas faleceu de complicações clínicas após um ano de seguimento. O McCormick médio nos 20 pacientes no pré-operatório foi de 2,05, sendo de 1,85 no pós-operatório tardio (maior de seis meses). Essa diferença não foi estatisticamente significativa no teste T, com p = 0,0518. Analisando somente os pacientes classificados como McCormick II no pré-operatório, a média no pré-operatório de 2 mudou para 1,57 no pós-operatório tardio, no teste T, e essa diferença foi significativa, com p = 0,039 (p < 0,05). Entre os pacientes com McCormick grau I pré-operatório, nenhum paciente piorou seu status clínico, e todos tiveram seus tumores ressecados completamente. Nenhum paciente com grau IV pré-operatório melhorou. Dos quatro pacientes com grau III antes do tratamento, dois melhoraram, um piorou e um permaneceu inalterado. A média do grau funcional no pós-operatório foi de 1,85, no entanto essa melhora não foi estatisticamente significativa, com p = 0,31. Não houve infecção de ferida operatória ou fístula liquórica nesta série. Dois pacientes apresentaram cifotização na transição cervicotorácica na evolução em longo prazo e foram submetidos à artrodese cervicotorácica posteriormente. Houve um óbito durante o seguimento no paciente que apresentou ependimoma anaplásico aos 12 meses de pós-operatório com recidivas em todo neuroeixo, inclusive cerebrais. Discussão Os ependimomas intramedulares são lesões de evolução lenta que progressivamente levam a déficits neurológicos limitantes. A ressonância magnética é diagnóstica da lesão, com especificidade de 95%.3 A grande maioria dos tumores é de histologia benigna Tabela 1 – Resumo dos casos da série Caso Idade Topografia Escala funcional de McCormick – Pré-operatório Escala funcional de McCormick – Pós-operatório Complicações 1 31 C II I   2 31 CT II II Cifose 3 29 T I I   4 44 C II I   5 37 CT II II Cifose 6 51 T I I   7 55 T II II   8 34 CB III II   9 33 CB II I   10 33 T II II   11 30 T I I   12 31 C I I   13 31 T III IV Piora clínica 14 35 T I I   15 24 C I I   16 40 C I I   17 30 CT III II   18 13 C IV IV   19 29 T IV IV   20 34 CT III III   CB: bulco-cervical; C: cervical; CT: cervicotorácico, T: torácico. 146 Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al.
Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 da variante celular grau II da OMS. O principal fator prognóstico é o grau funcional do paciente antes do tratamento cirúrgico;7-13 quanto menor o grau funcional de McCormick, melhores as chances de resultado cirúrgico satisfatório, ou seja, ressecção total sem piora clínica. Apesar de a ressecção total da lesão ser o objetivo principal desde as séries publicadas por Epstein et al.3 e McCormick e Stein,8 diferentes estratégias microcirúrgicas têm sido utilizadas para atingir esse objetivo. A dissecção periférica inicial seguida de esvaziamento interno, ou debulking, da lesão é a técnica descrita por Epstein et al.3 e utilizada nos últimos anos por outros autores.10,13 Ela consiste no esvaziamento interno da lesão, geralmente com a utilização de aspirador ultrassônico, para posterior separação da superfície tumoral restante do tecido medular. Nesta série aplicamos a técnica de delimitação microcirúrgica de toda a periferia da lesão sem esvaziamento interno, e os ependimomas foram ressecados em bloco. Consideramos que a manutenção do tecido tumoral em bloco é fundamental para que tração possa ser exercida sobre o tumor, e não sobre a medula, apresentando os vasos e aderências que cruzam essa interface para irrigar o tecido neoplásico e facilitando a sua divisão. Isso evita que os fascículos medulares sejam manipulados continuadamente durante o procedimento, o que é sempre desejável num tecido não complacente como a medula espinhal. A monitorização eletrofisiológica durante o procedimento parece melhorar o resultado da ressecção dos ependimomas intramedulares, levando à ressecção total e reduzindo déficits pós-operatórios.14 Todas as séries utilizaram a monitorização de potenciais evocados somatossensoriais e motores para guiar a técnica microcirúrgica, o que não ocorreu em 14 dos 20 pacientes apresentados nesta série (70%), por indisponibilidade rotineira de tal recurso no serviço. Dos 20 pacientes tratados nesta série, somente um (5%) não teve seu tumor ressecado completamente. O mesmo paciente foi o único com um ependimoma anaplásico e é o mais jovem da série, com 13 anos. A ressecção subtotal se deveu à dificuldade de se identificar e estabelecer o exato plano de separação entre o tumor e o tecido medular encontrado durante o procedimento. Apesar de haver questionamentos sobre a real existência de ependimomas infiltrativos da medula espinhal,3 esse caso de nossa série, bem como relatos de casos semelhantes nas séries citadas,10,11 chama a atenção para a possibilidade de se deparar com ependimoma infiltrativo, sem limites nítidos com a medula espinhal, com menor possibilidade de sucesso microcirúrgico, especialmente nos pacientes mais jovens, mesmo quando o aspecto na ressonância magnética for típico de ependimoma intramedular. A técnica descrita neste trabalho teve 90% (18/20) de resultados satisfatórios, ou seja, ressecção total sem Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al. piora clínica (Tabela 1). A média de pontuação de McCormick no pré-operatório foi de 2,05, contra 1,85 no pós-operatório tardio. Tal diferença não foi significativa para o grupo como um todo (p > 0,05). Ao segmentarmos a análise por grupo funcional no pré-operatório, a diferença não foi significativa para os pacientes grau III e IV. Não poderia haver melhora da média para os pacientes grau I, uma vez que esses pacientes possuem o melhor grau funcional existente. Mas o grupo de pacientes classificados como grau II no pré-operatório mostrou média de 1,57 no pós-operatório (contra óbvia média de 2,0 no pré-operatório), e essa diferença foi significativa, com p = 0,039 (p < 0,05). Nenhum paciente com grau I piorou clinicamente e nenhum paciente grau IV apresentou melhora no seu status funcional. Conforme já confirmado na literatura, os pacientes em nossa série com graus I e II tiveram tendência a melhor resultado cirúrgico, não havendo nenhuma piora clínica nos pacientes desses grupos. Consideramos que quanto maior o grau na escala funcional de McCormick, menor a complacência medular à manipulação cirúrgica e maior a proximidade da superfície anterior do tumor a ramos primários e à própria artéria espinhal anterior, geralmente por causa do maior diâmetro axial das lesões. Epstein et al.3 afirmam que o manto medular circundando o tumor menor que 1 mm pela ressonância magnética pode significar pior resultado cirúrgico e ocorre mais frequentemente nos pacientes com grau de McCormick > II. Isso parece contribuir para uma menor chance de melhora clínica dos pacientes com graus III e IV no pré-operatório. Dois pacientes submetidos à laminectomia da transição cervicotorácica apresentaram cifotização pós-operatória e necessitaram de artrodese do segmento tardiamente, nenhum paciente apresentou piora clínica e tinham idade de 31 e 37 anos no momento da primeira cirurgia. A cifotização é mais comum nos pacientes jovens, em especial crianças e adolescentes, principalmente na região cervical ou transição para coluna torácica. A laminotomia em open-door ou en bloc reduz a incidência de cifotização pós-operatória15 e passou a ser a escolha do serviço para o acesso nos casos operados após 2005. A artrodese na primeira intervenção cirúrgica teria indicação para pacientes jovens, em transição cervicotorácica e que apresentem retificação ou cifotização da lordose cervical no pré-operatório, o que não ocorreu em nenhum dos casos desta série. Conclusão Os pacientes com melhores graus funcionais de McCormick (graus I e II) têm melhor evolução clínica 147
Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 e o tratamento microcirúrgico deve ser oferecido no momento do diagnóstico. A técnica microcirúrgica para retirada em bloco dessas lesões descrita neste trabalho é eficiente para promover a ressecção total das lesões e segura para não gerar déficits no pós-operatório tardio e perda no status funcional definitivo nos pacientes independentes funcionalmente antes da cirurgia. 7. 8. 9. Conflito de interesses Não houve conflitos de interesse na realização deste trabalho. 10. 11. 12. Referências 1. Elsberg CA, Beer E. The operability of intramedullary tumors of the spinal cord. A report of two operations with remarks upon the extrusion of the spinal cord. Am J Med Sci. 1911;142:636-47. 2. Epstein FJ, Farmer JP, Freed D. Adult intramedullary spinal cord ependymomas: the result of surgery in 38 patients. J Neurosurg. 1993;79(2):204-9. 4. Fessler RG, Sekhar L. Atlas of neurosurgical techniques: spine and peripheral nerves. New York: Thieme; 2006. 5. Ogden AT, Schwartz TH, McCormick PC. Spinal cord tumors in adults. In: Winn RW. Youmans neurological surgery. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 3131-43. 6. Woodworth GF, Chaichana KL, McGirt MJ, Sciubba DM, Jallo GI, Gokaslan Z, et al. Predictors of ambulatory function 14. Sciubba DM, Liang D, Kothbauer KF, Noggle JC, Jallo GI. The evolution of intramedullary spinal cord tumor surgery. Neurosurgery. 2009;65(Suppl 6):84-91. 3. 13. 148 15. after surgical resection of intramedullary spinal cord tumors. Neurosurgery. 2007;61(1):99-105. Karikari IO, Nimjee SM, Hodges TR, Cutrell E, Hughes BD, Powers CJ, et al. Impact of tumor histology on resectability and neurological outcome in primary intramedullary spinal cord tumors: a single-center experience with 102 patients. Neurosurgery. 2011;68(1):188-97. McCormick PC, Stein BM. Intramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin N Am. 1990;1(3):609-30. Hanbali F, Fourney DR, Marmor E, Suki D, Rhines LD, Weinberg JS, et al. Spinal cord ependymoma: radical surgical resection and outcome. Neurosurgery. 2002;51(5):1162-72. Hoshimaru M, Koyama T, Hashimoto N, Kikuchi H. Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases. Neurosurgery. 1999;44(2):264-9. Kucia EJ, Bambakidis NC, Chang SW, Spetzler RF. Surgical technique and outcomes in the treatment of spinal cord ependymomas, part 1: intramedullary ependymomas. Neurosurgery. 2011;68(Suppl Operative 1):57-63. Aghakhani N, David P, Parker F, Lacroix C, Benoudiba F, Tadie M. Intramedullary spinal ependymomas: analysis of a consecutive series of 82 adult cases with particular attention to patients with no preoperative neurological deficit. Neurosurgery. 2008;62(6):1279-85. Brotchi J, Fischer G. Spinal cord ependymomas. Neurosurg Focus. 1998;4(5):e2. Sciubba DM, Chaichana KL, Woodworth GF, McGirt MJ, Gokaslan ZL, Jallo GI. Factors associated with cervical instability requiring fusion after cervical laminectomy for intradural tumor resection. J Neurosurg Spine. 2008;8(5):413-9. Boström A, von Lehe M, Hartmann W, Pietsch T, Feuss M, Boström JP, et al. Surgery for spinal cord ependymomas: outcome and prognostic factors. Neurosurgery. 2011;68(2):302-8. Endereço para correspondência Marcos Juliano dos Santos Rua Sorocaba, 553, ap. 63, Vila Gatti 13300-340 – Itu, SP, Brasil E-mail: mjs_neuro@yahoo.com.br Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al.
Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 Hematoma extradural supra e infratentorial Carlos Umberto Pereira1,2, Marcelo Barreto Barbosa2, Antonio Carlos Silveira Azevedo2, Franklin Roberto Pereira Borges Junior2, Allan Valadão de Oliveira Britto3 Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) e Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. RESUMO Objetivo: Os autores apresentam uma série de casos de hematoma extradural da fossa posterior (HEDFP) com expansão supratentorial. Métodos: O presente trabalho é retrospectivo e descritivo. Foram analisados 14 pacientes com HEDFP de apresentação mista. Resultados: Dos 14 pacientes, 12 são do gênero masculino e dois, do feminino. A média das idades foi de 26,2 anos. Acidente de trânsito foi a principal causa, seguida de queda acidental e agressão física. Escore na escala de coma de Glasgow variou entre 8 e 14. Cefaleia e vômitos foram os principais achados clínicos. Exame de RX simples de crânio demonstrou traço de fratura em 80% (8/10) dos casos. Tomografia de crânio demonstrou traço de fratura e hematoma extradural mista em todos os pacientes e ressonância magnética em um caso. Cirurgia foi realizada em 12 e tratamento conservador em dois. Dois pacientes foram a óbito. Conclusão: Na presença de fratura no osso occipital, deve-se suspeitar de HEDFP de forma mista. Exames de imagens são importantes no diagnóstico e conduta. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais/terapia, hematoma epidural craniano, hematoma subdural, fossa craniana posterior. ABSTRACT Supra and infratentorial extradural hematoma Objective: The authors present a case series of HEDFP with supratentorial expansion. Methods: This study is retrospective and descriptive. We analyzed 14 patients with HEDFP presentation mixed. Results: Of 14 patients, 12 males and two females. Mean age was 26.2 years. Traffic accidents were the leading cause, followed by accidental fall and assault. Score on the Glasgow coma scale ranged between 8 and 14. Headache and vomiting were the main clinical findings. Examination showed RX plain skull fracture line in 80% (8/10) of cases. Cranial CT scan showed the fracture line and epidural hematoma mixed in all patients and magnetic resonance one case. Surgery was performed in 12 and conservative in two. Two patients died. Conclusion: In the presence of occipital bone fracture should be suspected HEDFP mixed basis. Imaging techniques are important for diagnosis and management. KEYWORDS Craniocerebral trauma/therapy, hematoma epidural cranial, subdural hematoma, cranial fossa posterior. 1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), neurocirurgião do Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. 2 Neurocirurgião do HUSE, Aracaju, SE, Brasil. 3 Médico radiologista do HUSE, Aracaju, SE, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 Introdução Resultados O hematoma extradural localizado na fossa posterior tem incidência de 4% a 7% dos casos de hematoma extradural.1 A principal causa é o traumatismo craniano. Encontra-se associado a traço de fratura linear no osso occipital e ocorre por lesão do seio transverso ou sigmóideo.2-6 O hematoma extradural da fossa posterior (HEDFP) classifica-se em puro e misto. HEDFP misto são aqueles em que há expansão para a região supratentorial.5,7-9 Sua incidência não é conhecida. Tomografia computadorizada (TC) tem sido o exame de eleição, e seu tratamento inicial é cirúrgico e com resultado excelente. Os autores apresentam sua experiência em 14 casos de HEDFP de apresentação mista e são discutidos causas, achados clínicos e neuroimagens, tratamento e prognóstico. Foram estudados 14 pacientes, sendo 12 do gênero masculino e dois do feminino. A média das idades foi de 26,2 anos, variando entre 19 e 44 anos. Acidente de trânsito foi a principal causa (com nove casos), queda acidental (três casos), agressão física (um caso) e desconhecido (um caso). O escore na escala de coma de Glasgow variou entre 8 e 14. Cefaleia e vômitos foram os principais achados clínicos. Exame de RX simples de crânio demonstrou traço de fratura em 80% (8/10) dos casos. Tomografia de crânio foi realizada em todos os pacientes (Figuras 1 a 5) e ressonância magnética (RM) em um caso (Figura 6). Cirurgia foi realizada em 12 e tratamento conservador em dois. Dois pacientes foram a óbito. Discussão O HEDFP é menos frequente que na região supratentorial. Alguns autores classificam o HEDFP em puro e misto. Puros são aqueles confinados apenas na fossa posterior e mistos quando o hematoma apresenta extensão para região supratentorial.5,7-9 O HEDFP misto é raro.4,6,10 Mori et al.11 relataram que o HEDFP em adulto pode se estender para a região supratentorial e que na infância tem tendência a ser confinado apenas na fossa posterior. Asanin12 relatou que, quando o HEDFP é maior do que 30 ml, ele dissemina para o espaço supratentorial. Em nosso trabalho, não foi possível estabelecer sua incidência, tendo em vista que foram selecionados apenas casos isolados de HEDFP misto coletados pelos autores. Pacientes e métodos O presente trabalho foi retrospectivo, descritivo e observacional. Foram estudados 14 casos de hematoma extradural da fossa posterior de apresentação mista, no serviço de neurocirurgia do HUSE (Aracaju, Sergipe), durante o período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012. Foram analisados quanto a gênero, idade, causas, apresentação clínica, aspectos tomográficos, tratamento e prognóstico. A B Figura 1 – Tomografia computadorizada do crânio, reformatações nos planos coronal (A) e sagital (B). Coleção laminar biconvexa extraaxial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e homogênea, compatível com hematoma extradural agudo, de localização mista. 150 Hematoma extradural supra e infratentorial Pereira CU et al.
Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 A B D F C E G Figura 2 – TC do crânio em cortes no plano transversal (A, B e C), com reformatações nos planos sagital (D) e coronal (E). Coleção biconvexa extra-axial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e heterogênea, compatível com hematoma extradural subagudo, de localização mista. Em A e B, observa-se colapso do IV ventrículo e das cisternas na fossa posterior. TC do crânio pós-operatória em cortes transversal (F) e sagital (G). Status pós-craniectomia occipital, com hematoma residual na região infratentorial. Hematoma extradural supra e infratentorial Pereira CU et al. 151
Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 A B C D Figura 3 – TC do crânio em cortes no plano transversal (A e B), com reformatações nos planos sagital (C) e coronal (E). Coleção biconvexa extra-axial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e heterogênea, compatível com hematoma extradural subagudo, de localização mista. Em A e B, observa-se colapso do IV ventrículo e das cisternas na fossa posterior, herniação transtentorial ascendente, além de leve hidrocefalia supratentorial. Em B, nota-se pequeno foco de contusão hemorrágica no lobo frontal esquerdo. A B C D Figura 4 – TC do crânio no plano transversal (A-D). Coleção biconvexa extra-axial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e heterogênea, compatível com hematoma extradural subagudo, de localização mista. Na figura C, observa-se também hematoma intraparenquimatoso no lobo frontal direito. Na figura D, nota-se coleção laminar subdural bifrontal. 152 Hematoma extradural supra e infratentorial Pereira CU et al.
Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 3
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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 3

  • 1. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Volume 32 | Número 3 | 2013
  • 2. Surgical Line é uma empresa especializada no fornecimento de produtos para Neurocirurgia Funcional, Coluna e Cabeça & Pescoço. Sua competência e excelência em qualidade são altamente visíveis e reconhecidas por seus clientes, colaboradores e fornecedores. Simplicity Considerado o mais avançado cateter para radiofrequência sacroíliaca, o Simplicity é um cateter único que possui formato anatômico facilitando o acesso às articulações com segurança e eficiência através de um único ponto de acesso sem o auxilio de um introdutor ou cânula, podendo fazer até 5 lesões . Diskit O Diskit é uma solução simples, segura e eficaz no tratamento da dor associada com doença degenerativa do disco. Verid Verid é um cateter epidural direcionável é indicado para diagnóstico e tratamento de dor crônica. Com direcionamento preciso através de um único ponto de entrada, Verid possibilita a aplicação de medicamentos no espaço epidural. C2 O C2 NerveMonitor é um monitor de nervos de última geração, com recursos inteligentes e interface simplificada. Possui 8 canais EMG e 2 estimuladores independentes: um para a estimulação direta no nervo e outro para a monitorização contínua do nervo. Para maiores informações Acesse• www.surgicalline.com.br Curta • facebook.com.br/surgicalline Ligue • 11 4053-5500 Conheça outras soluções Acesse o QR code ao lado
  • 3. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Presidente do Conselho Editorial Editor Executivo Editores Eméritos Manoel Jacobsen Teixeira Eberval Gadelha Figueiredo Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Albedi Bastos João Cândido Araújo Marcos Barbosa Arnaldo Arruda João Paulo Farias Marcos Masini Atos Alves de Sousa Jorge Luiz Kraemer Mário Gilberto Siqueira Benedicto Oscar Colli José Alberto Gonçalves Nelson Pires Ferreira Carlos Telles José Alberto Landeiro Carlos Umberto Pereira José Carlos Esteves Veiga Eduardo Vellutini José Carlos Lynch Araújo Ernesto Carvalho José Marcus Rotta Evandro de Oliveira José Perez Rial Fernando Menezes Braga Jose Weber V. de Faria Francisco Carlos de Andrade Luis Alencar Biurrum Borba Hélio Rubens Machado Manoel Jacobsen Teixeira Hildo Azevedo Marco Antonio Zanini Conselho Editorial Belém, PA Fortaleza, CE Belo Horizonte, MG Ribeirão Preto, SP Rio de Janeiro, RJ Aracaju, SE São Paulo, SP Porto, Portugal São Paulo, SP São Paulo, SP Sorocaba, SP Ribeirão Preto, SP Recife, PE Curitiba, PR Lisboa, Portugal Porto Alegre, RS João Pessoa, PB Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP São Paulo, SP Uberlândia, MG Curitiba, PR Coimbra, Portugal Brasília, DF São Paulo, SP Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal São Paulo, SP Botucatu, SP Editorial Board André G. Machado Kumar Kakarla Peter Nakaji Antonio de Salles Michael Lawton Ricardo Hanel Beatriz Lopes Nobuo Hashimoto Robert F. Spetzler Clement Hamani Oliver Bozinov Rungsak Siwanuwatn Daniel Prevedello Pablo Rubino Volker Sonntag Felipe Albuquerque Paolo Cappabianca Yasunori Fujimoto Jorge Mura Peter Black USA USA USA USA USA USA Chile USA USA Japan Switerzeland Argentina Italy USA USA USA USA Tailand USA Japan
  • 4. sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria (2012-2014) Presidente Diretor de Formação Neurocirúrgica Sebastião Nataniel Silva Gusmão Benedicto Oscar Colli Vice-Presidente Diretor de Relações Institucionais Jair Leopoldo Raso Cid Célio Jayme Carvalhaes Secretário-Geral Diretor de Políticas Aluizio Augusto Arantes Jr. Luiz Carlos de Alencastro Tesoureira Diretor de Divulgação de Projetos Marise A. Fernandes Audi Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Primeiro Secretário Diretor de Recursos Financeiros Carlos Batista A. de Souza Filho Jânio Nogueira Secretário Executivo Diretor de Departamentos Sérgio Listik José Fernando Guedes Corrêa Conselho Deliberativo Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Atos Alves de Sousa Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Kúnio Suzuki Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Kúnio Suzuki Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br
  • 5. Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais. Normas para a estrutura dos artigos  Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
  • 6. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
  • 7. Volume 32 | Número 3 | 2013 131 Avaliação clínica da descompressão medular anterior em portadores de mielopatia cervical Clinical evaluation of anterior spinal cord decompression in cervical myelopathy Rodrigo Rezende, Fernando Junqueira de Faria, Igor Machado Cardoso, José Lucas Batista Junior, Chárbel Jacob Júnior 136 Epidemiology of traumatic brain injury in Brazil Epidemiologia do traumatismo cranioencefálico no Brasil Raimundo Nonato Ribeiro Fernandes, Marlene Silva 143 Avaliação da evolução pós-operatória dos ependimomas intramedulares Post-operative outcome evaluation of intramedullary ependymomas Marcos Juliano dos Santos, Enrico Guinzoni, Andrei Fernandes Joaquim, Helder Tedeschi 149 Hematoma extradural supra e infratentorial Supra and infratentorial extradural hematoma Carlos Umberto Pereira, Marcelo Barreto Barbosa, Antonio Carlos Silveira Azevedo, Franklin Roberto Pereira Borges Junior, Allan Valadão de Oliveira Britto 156 Fratura evolutiva de crânio na infância – Relato de cinco casos e revisão de literatura Growing skull fracture of childhood – Report of five cases and literature review Carlos Benjamin Dabdoub, Artur Henrique da Cunha, Suzana Maria Serra, Elisabeth do Nascimento Silveira, Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho 170 Lesões olfatórias pós-traumáticas Post traumatic olfactory lesions Luiz Fernando Cannoni, Luciano Haddad, Nelson Saade, José Carlos Esteves Veiga 181 Acessos endoscópicos para lesões hipofisárias Endoscopic approach of the pituitary lesions Edson Flavio Lizarazu Oroz, Eberval Gadelha Figueiredo, Fabio de Rezende Pinna, Anderson Rodrigo Souza, Maria Luana Carvalho Viegas, Daniella Brito Rodrigues, Manoel Jacobsen Teixeira 186 Terapia endovascular no vasoespasmo cerebral secundário à hemorragia subaracnóidea Endovascular therapy for the cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage Saulo Araújo Teixeira, Eberval Gadelha Figueiredo, Jose Guilherme Mendes Pereira Caldas, Daniella Brito Rodrigues, Maria Luana Carvalho Viegas, Manoel Jacobsen Teixeira 191 Involvement of the trigeminal nerve secondary to GBM of the cerebellar peduncle – Atypical presentation in a single case Comprometimento do nervo trigêmio secundário a GBM do pedúnculo cerebelar – Apresentação atípica em um único caso Sérgio Tadeu Fernandes, José Ricardo Guimarães Toloi, Pedro Paulo Thimoteo da Silva 195 Giant pericallosal artery aneurysm – Literature review and report of a rare case Aneurisma gigante de artéria pericalosa – Revisão da literatura e relato de um caso raro José Fernando Guedes Corrêa, Ari Boulanger Sucussel Junior, Rogério Martins Pires Amorim, Lucas Santos Loiola, Maristella Reis, Raquel Megali
  • 8. 200 Hematoma iatrogênico simulando lesão tumoral intradural lombar Iatrogenic hematoma mimicking lumbar intradural tumoral lesion José Luís Monteiro Alves, José Nubélio Cristovão Duarte,José Gustavo Bento Soares, Armando Manuel Tavares Rocha 204 Idiopathic intracranial hypertension associated with mild traumatic brain injury in a pediatric patient – Case report Hipertensão intracraniana idiopática associada a trauma cranioencefálico leve em paciente pediátrico – Relato de caso Carlos Umberto Pereira, Stephanie Chagas Feitosa, Alyne Andrade Lima 207 “Sinal do redemoinho” em hematoma extradural hiperagudo Swirl sign in hiperacute extradural hematoma Carlos Umberto Pereira, Liani Patrícia Andrade Santos
  • 9. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o o n- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
  • 10. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Luciene Cervantes e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Assistente editorial: Camila Mesquita Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 14890.9.13
  • 11. Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 Avaliação clínica da descompressão medular anterior em portadores de mielopatia cervical Rodrigo Rezende¹, Fernando Junqueira de Faria2, Igor Machado Cardoso3, José Lucas Batista Junior3, Chárbel Jacob Júnior3 Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliação clínica neurológica pré e pós-operatória de pacientes portadores de mielopatia cervical submetidos à descompressão medular por via anterior. Métodos: Utilização das escalas de Nurick e de JOA (Japanese Orthopaedic Association), adaptadas para a população brasileira, no período pré e pós-operatório, como método de mensuração do grau de comprometimento neurológico, aplicando-se o teste t de Student e o teste de Wilcoxon, com significância p < 0,05. Resultados: Participaram do estudo 30 pacientes. A média do JOA no pré-operatório foi de 9,5 (DP = 2,8) e no pós-operatório, de 13,5 (DP = 3,0). O valor médio de Nurick foi de 3,7 (DP = 1,2) e 2,1 (DP = 1,2) no pré e pós-operatório, respectivamente. Conclusão: A descompressão medular via anterior melhorou em cerca de 40% o quadro neurológico inicial, portanto pode ser considerada uma real opção de tratamento para pacientes portadores de mielopatia cervical. PALAVRAS-CHAVE Doenças da medula espinal, descompressão cirúrgica, avaliação de resultados. ABSTRACT Clinical evaluation of anterior spinal cord decompression in cervical myelopathy Objective: Clinical neurological evaluation of preoperative and postoperative patients with cervical myelopathy who underwent anterior spinal decompression through. Methods: Use scales of Nurick and JOA (Japanese Orthopaedic Association), adapted for the Brazilian population, in the pre and postsurgery as a method of measuring the degree of neurological impairment by applying the Student t and Wilcoxon test with significance p < 0,05. Results: The study included 30 patients. The mean preoperative JOA was 9,5 (SD = 2,8) and postoperative 13,5 (SD = 3,0). The average Nurick was 3,7 (SD = 1,2) and 2,1 (SD = 1,2) before and after surgery respectively. Conclusion: It was concluded that the anterior spinal decompression improved by about 40% early neurological status, therefore can be considered a real treatment option for patients with myelopathy. KEYWORDS Spinal cord diseases, decompression surgical, outcome assessment. 1 Ortopedista e cirurgião da coluna, chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil, e do Vila Velha Hospital, Vila Velha, ES, Brasil. 2 Graduando do curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia (Emescam), Vitória, ES, Brasil. 3 Ortopedista, especialista em coluna, médico-assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.
  • 12. Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 Introdução A mielopatia cervical espondilolítica é uma disfunção da medula espinhal relacionada à degeneração típica do envelhecimento, cuja patologia primária se relaciona a uma compressão da medula espinhal cervical. Acomete principalmente pacientes do sexo masculino entre a quinta e a sétima década de vida. As manifestações clínicas dessa doença cursam com alterações do moto neurônio superior, caracterizadas por hiper-reflexia e distúrbios da marcha e da coordenação.1-3 São frequentes as alterações dos movimentos finos da extremidade superior, fadiga precoce aos movimentos repetitivos e perda da coordenação motora. O distúrbio da marcha é uma das primeiras manifestações clínicas da mielopatia cervical, que ocorre de forma lenta e gradual, muitas vezes passando despercebido pelo paciente, que sente, inicialmente, desequilíbrio e falta de coordenação para fazer curvas. A perda do controle vesical e intestinal pode ocorrer em 20% a 50% dos pacientes, porém é uma manifestação tardia da doença.4-6 O tratamento cirúrgico da mielopatia cervical secundária à estenose de canal ainda permanece de difícil resolução, pois existem dúvidas sobre qual a melhor técnica cirúrgica a ser utilizada. Outra dúvida existente ocorre nos casos de pacientes com comprometimento neurológico grave, em que se questionam se a cirurgia de descompressão medular pode causar alguma melhora clínica representativa na qualidade de vida desses pacientes. Apesar de existirem diversos critérios pré-operatórios, como o número de níveis acometidos, angulação cervical e localização da compressão, não existe uma definição na literatura sobre qual a melhor técnica de descompressão. Muitos autores preconizam a descompressão por via anterior por ser de mais fácil acesso e também por ser possível realizar discectomia associada ou não à corpectomia; outros preconizam a descompressão por via posterior principalmente nos casos em que a angulação cervical for lordótica e existirem mais de três níveis de compressão. Mais recentemente, alguns autores têm optado pela descompressão 360 graus, ou seja, descompressão anterior e posterior. Essa conduta mais agressiva se deve ao fato de, muitas vezes, o fator causador da mielopatia estar localizado na região anterior, devido a uma hérnia discal ou a fatores mecânicos como a inversão da lordose cervical e também devido a hipertrofia facetária e do ligamento amarelo na região posterior, devendo ambas as regiões serem descomprimidas. Embora haja diversas técnicas de descompressão, nenhuma é consenso entre os cirurgiões. Acreditamos que a descompressão medular por via anterior proporciona adequada descompressão medular, com consequente melhora clínica dos pacientes portadores 132 de mielopatia cervical, podendo, dessa forma, por meio de uma única cirurgia, se realizar a descompressão adequada, evitando-se muitas vezes outros procedimentos cirúrgicos, diminuindo-se, assim, a morbidade de uma descompressão posterior ou 360 graus. Na literatura são encontrados poucos trabalhos que avaliam clinicamente os resultados da descompressão medular em pacientes portadores de mielopatia. Este trabalho foi desenvolvido com o objetivo de avaliar clinicamente, por meio das escalas de JOA (Japanese Orthopaedic Association) e Nurick, os resultados da descompressão medular por via anterior de pacientes portadores de mielopatia cervical. Material e métodos Estudo prospectivo, de caráter descritivo e comparativo, no qual foram avaliados 30 pacientes portadores de mielopatia cervical, em período pré e pós-operatório, de descompressão medular via anterior. Entre os 30 pacientes avaliados, seis eram do sexo feminino, com idade média de 56,1 anos, variando de 41 a 67 anos, e 24 eram do sexo masculino, com idade média de 51,7 anos, variando de 26 a 73 anos. O presente estudo foi iniciado a partir de uma autorização, por escrito, emitida pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Emescam). Os pacientes foram convidados a participar do estudo, mediante os esclarecimentos necessários, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual deveria ser assinado em caso de concordância, para que pudessem ser incluídos na pesquisa. Utilizaram-se as escalas de JOA e de Nurick para avaliar o quadro neurológico dos pacientes. A escala de JOA (Anexo 1) avalia o grau de disfunção motora da extremidade superior e inferior, assim como a disfunção sensitiva e a esfincteriana. Por meio dela é possível graduar numericamente o grau de comprometimento clínico causado pela doença, sendo considerados normais pacientes com resultados entre 12 e 17 pontos. Em valores abaixo de 12 pontos, o paciente é considerado portador de mielopatia cervial.7-10 Já a escala de Nurick (Anexo 2) analisa principalmente o grau de independência para deambulação. Sua graduação varia do grau 0 – grau em que o paciente apresenta sinais de comprometimento radicular, mas sem evidências de comprometimento medular – até o grau 5 – em que o paciente se torna incapaz de deambular, estando restrito ao leito ou à cadeira de rodas. Dessa forma, quanto maior for a graduação do paciente, mais grave será seu déficit motor.9,11 Descompressão medular na mielopatia cervical Rezende R et al.
  • 13. Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 Como critério de inclusão do presente estudo, foram utilizados pacientes portadores de mielopatia de caráter degenerativo, no período pré-operatório, com documentação pela ressonância magnética apresentando sinais de mielopatia cervical, com compressão máxima de até três níveis e que apresentavam protocolos de avaliação clínica, escalas de JOA e Nurick preenchidas pré e pós-operatoriamente. Foram excluídos do estudo os pacientes com mielopatia cervical secundária a processos infecciosos, tumorais, doenças metabólicas e trauma, assim como pacientes com compressão em mais de três níveis cervicais. O estudo comparativo foi feito pela análise dos valores absolutos encontrados na avaliação clínica da JOA e do Nurick de cada paciente pré e pós-operatório. A avaliação do resultado pós-operatório foi realizada no quarto mês posterior à cirurgia, pela mesma equipe médica, quando então foram novamente preenchidas as escalas de JOA e Nurick. Os resultados do trabalho foram demonstrados por meio dos cálculos da média ± desvio-padrão (DP) e dos valores de p, pela utilização do teste t de Student não pareado e do teste de Wilcoxon, ambos com significância dada para valores de p < 0,05. demonstrou haver melhora clínica percentual de 41,65% e estatisticamente significativa no pós-operatório, com o valor p = 0,000 (p < 0,05), de acordo com tabela 4. Tabela 1 – Distribuição dos pacientes pela escala de Nurick no pré-operatório Nurick pré-operatória Número de pacientes Grau 5 8 Grau 4 12 Grau 3 4 Grau 2 4 Grau 1 2 Total 30 Ao serem analisados os resultados absolutos do valor médio de Nurick pré e pós-operatório, percebeu-se uma evolução média de 3,7 (DP = 1,2) para 2,1 (DP = 1,2), respectivamente (Tabela 2), demonstrando haver melhora clínica no pós-operatório e estatisticamente significativa, com p = 0,000 (p < 0,05). Tabela 2 – Média pré e pós-operatória da escala de Nurick Média Nurick pré-operatória Média Nurick pós-operatória Percentual de melhora (%) Significância p 3,7 (DP = 1,2) 2,1 (DP = 1,2) 41,80% 0,000 Tabela 3 – Média de melhora pela escala de Nurick Nurick pré-operatória Média de melhora Nurick pós-operatória Percentual de melhora (%) Resultados 5 1,75 35,0% 4 2,25 56,25% Dos 30 pacientes avaliados no pré-operatório, observou-se que 24 (80%) deles apresentavam Nurick 3,4 ou 5 e que apenas 2 (6,66%) deles apresentavam quadro neurológico mínimo, classificado como Nurick 1, conforme tabela 1, sendo o valor médio absoluto do Nurick de 3,7. Ao serem analisados os resultados absolutos do valor médio de Nurick pré e pós-operatório, percebeu-se uma evolução média de 3,7 (DP = 1,2) para 2,1 (DP = 1,2), respectivamente (Tabela 2), demonstrando haver melhora clínica no pós-operatório e estatisticamente significativa, com p = 0,000 (p < 0,05). Quando analisada especificamente cada graduação da escala de Nurick, observou-se melhora em todos os níveis, embora se destaque que quanto maior a graduação da escala de Nurick pré-operatória, percentualmente maior foi a melhora na graduação de Nurick, ou seja, pacientes que apresentavam Nurick 5 ou 4 evoluíram para melhora média de 1,75 e 2,25 pontos, respectivamente, no pós-operatório, conforme tabela 3. Em relação aos valores absolutos de JOA pré e pós-operatórios, observou-se aumento progressivo dos resultados, e os valores médios encontrados foram de 9,5 (DP = 2,8) e 13,5 (DP = 3,0), respectivamente, o que 3 0,75 25,0% 2 0,50 25,0% 1 0,0 0% Descompressão medular na mielopatia cervical Rezende R et al. Tabela 4 – Média pré e pós-operatória da escala de JOA Média do JOA pré-operatória Média do JOA pós-operatória Percentual de melhora (%) Significância p 9,5 (DP = 2,8) 13,5 (DP = 3,0) 41,65 0,000 Discussão A mielopatia cervical espondilolítica acomete a medula espinhal de forma progressiva e acarreta graus variados de incapacidade funcional.12 Os maus resultados cirúrgicos estão associados à gravidade do quadro neurológico, ao tempo de evolução dos sintomas e à síndrome de lesão medular central, o que reforça a necessidade de diagnóstico e tratamento precoces para a obtenção de melhor resultado clínico.13 133
  • 14. Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 A cirurgia descompressiva tem se mostrado efetiva no alívio e recuperação neurológica. Sampath et al.14 compararam pacientes tratados conservadoramente e cirurgicamente. O grupo tratado cirurgicamente apresentou melhora significativa dos sintomas neurológicos e da funcionalidade quando comparado ao grupo tratado conservadoramente. Atualmente na literatura o tratamento cirúrgico para os casos de pacientes portadores de mielopatia cervical já é consenso e o que ainda não se encontra bem definido é qual a melhor técnica a ser utilizada e qual o porcentual de melhora que ocorre no pós-operatório. Vários estudos como o de Cheung et al.15 e Fessler et al.16 demonstraram que ocorreu melhora com o tratamento cirúrgico da mielopatia, porém eles não utilizaram escalas de avaliação clínica no pré- e pós-operatório e não deixaram claro qual a melhor técnica a ser utilizada. Dessa forma, permanece a dúvida de quanto é a real melhora e, consequentemente, os resultados não podem ser comparados entre as diversas escolas médicas. Às vezes a melhora clínica não corresponde à melhora na qualidade de vida desses pacientes, e esses fatos criam dúvidas sobre a efetividade do tratamento cirúrgico. No presente trabalho realizou-se a avaliação clínica neurológica pré e pós-operatória utilizando as escalas de JOA e Nurick, que avaliam funções motoras, sensitivas e esfincterianas, e foi observado que a descompressão medular por via anterior levou a uma melhora clínica de aproximadamente 40%. Outro fato observado foi que, quanto pior o grau da mielopatia, maior a porcentagem de melhora clínica, o que demonstra valer a pena realizar a descompressão medular, independente do quadro neurológico inicial, pois muitas vezes uma pequena melhora clínica pode levar a uma grande melhora na qualidade de vida desses pacientes. Concordamos também que muitas vezes apenas a descompressão via anterior não é suficiente e que devemos associá-la à descompressão via posterior, dando maior possibilidade de melhora ao paciente, porém novos estudos devem ser realizados com o objetivo de se avaliar a melhora clínica em pacientes submetidos à descompressão por via anterior associada à via posterior. Conflito de interesses Os autores declaram inexistência de conflito de interesse na realização deste trabalho. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Conclusão A descompressão medular realizada por via anterior em pacientes portadores de mielopatia cervical espondilolítica mostrou-se eficaz em todos os casos operados, e a melhor resposta clínica foi encontrada em pacientes com maior comprometimento neurológico. 134 14. 15. Baron EM, Young WF. Cervical spondylotic myelopathy: a brief review of its pathophysiology, clinical course, and diagnosis. Neurosurgery. 2007;60(Supp1 1):S35-41. Tracy JA, Bartleson JD. Cervical spondylotic myelopathy. Neurologist. 2010;16(3):176-87. Young WF. Cervical spondylotic myelopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older persons. Am Fam Physician. 2000;62(5):1064-70. Yukawa Y, Kato F, Ito K, Horie Y, Nakashima H, Masaaki M, et al. “Ten second step test” as a new quantifiable parameter of cervical myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(1):82-6. Mihara H, Kondo S, Murata A, Ishida K, Niimura T, Hachiya M. A new performance test for cervical myelopathy: the triangle step test. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(1):32-5. Rhee JM, Heflin JA, Hamasaki T, Freedman B. Prevalence of physical signs in cervical myelopathy: a prospective, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(9):890-5. Bartels RH, Verbeek AL, Benzel EC, Fehlings MG, Guiot BH. Validation of a translated version of the modified Japanese orthopaedic association score to assess outcomes in cervical spondylotic myelopathy: an approach to globalize outcomes assessment tools. Neurosurgery. 2010;66(5):1013-6. Holly LT, Matz PG, Anderson PA, Groff MW, Heary RF, Kaiser MG, et al. Functional outcomes assessment for cervical degenerative disease. J Neurosurg Spine. 2009;11(2):238-44. Vitzthum HE, Dalitz K. Analysis of five specific scores for cervical spondylogenic myelopathy. Eur Spine J. 2007;16(12):2096-103. Nikaido T, Kikuchi S, Yabuki S, Otani K, Konno S. Surgical treatment assessment using the Japanese orthopedic association cervical myelopathy evaluation questionnaire in patients with cervical myelopathy: a new outcome measure for cervical myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(23):2568-72. Revanappa KK, Rajshekhar V. Comparison of Nurick grading system and modified Japanese Orthopaedic Association scoring system in evaluation of patients with cervical spondylotic myelopathy. Eur Spine J. 2011;20(9):1545-51. Matz PG, Anderson PA, Holly LT, Groff MW, Heary RF, Kaiser MG, et al. The natural history of cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg Spine. 2009;11(2):104-11. Ebersold MJ, Pare MC, Quast LM. Surgical treatment for cervical spondylitic myelopathy. J Neurosurg. 1995;82(5):745-51. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker TB. Outcome of patients treated for cervical myelopathy. A prospective, multicenter study with independent clinical review. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(6):670-6. Cheung WY, Arvinte D, Wong YW, Luk KD, Cheung KM. Neurological recovery after surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy – A prospective study. Int Orthop. 2008;32(2):273-8. Descompressão medular na mielopatia cervical Rezende R et al.
  • 15. Arq Bras Neurocir 32(3): 131-5, 2013 16. Fessler RG, Steck JC, Giovanini MA. Anterior cervical corpectomy for cervical spondylotic myelopathy. Neurosurgery. 1998;43(2):257-65. Endereço para correspondência Rodrigo Rezende Serviço de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória Rua Doutor João Santos Neves, 143, Vila Rubim 29018-180 – Vitória, ES, Brasil Telefone: (27) 3389-0305 E-mail: rezenderodrigo@hotmail.com Anexo 1 – Escala de JOA (Japanese Orthopaedic Association) Escala de JOA I. Função motora de membro superior 0 1 2 3 4 Impossível comer com colher ou abotoar camisa Possível comer com colher, mas impossível abotoar camisa Possível abotoar camisa com grande dificuldade Possível abotoar camisa com dificuldade Normal II. Função motora de membro inferior 0 1 2 3 4 Impossível Necessita de bengala ou auxílio em solo plano Necessita de auxílio em escadas Anda sem auxílio, mas lentamente Normal III. Função sensitiva Membro superior Déficit sensitivo aparente Déficit sensitivo mínimo Normal Membro inferior Déficit sensitivo aparente Déficit sensitivo mínimo Normal Tronco Déficit sensitivo aparente Déficit sensitivo mínimo Normal 0 1 2 0 1 2 0 1 2 IV. Função vesical 0 1 2 3 Retenção urinária ou incontinência Sensação de retenção/perda de pequeno fluxo Retenção urinária e/ou polaciúria Normal Anexo 2 – Escala de Nurick Escala de Nurick Grau 0 Sinais radiculares, sem evidências de comprometimento radicular Grau 1 Sinais de comprometimento medular com marcha normal Grau 2 Marcha comprometida, capaz de trabalhar Grau 3 Marcha comprometida, incapaz de trabalhar, mas andando seguro Grau 4 Capaz de andar com auxílio Grau 5 Cadeira de rodas ou restrito ao leito Descompressão medular na mielopatia cervical Rezende R et al. 135
  • 16. Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 Epidemiology of traumatic brain injury in Brazil Raimundo Nonato Ribeiro Fernandes1, Marlene Silva2 Instituto Cardio Pulmonar, Hospital Português and Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brazil. ABSTRACT Objective: To describe the estimates of morbidity and nosocomial mortality for traumatic brain injury (TBI), along with its causes. Methods: This is a descriptive series of hospitalizations in public Brazilian hospitals, with patients with age among 14 and 69 years, during the period of 2001 to 2007. It was selected the total number of hospitalizations for TBI and others diagnoses. It was estimated prevalence rates, and the coefficients of nosocomial mortality and lethality of TBI and the external causes of TBI for each year of jurisdiction. Results: The hospitalizations for TBI concentrated among men (81.50%) aged between 14-34 years (53.00%). The median time of inpatient care was three days, with a total of 52,087 deaths. Falls (35.00%), and traffic accidents (31.00%) were the causes that most contributed to TBI. After exclusion of non-specified lesions, the most frequent diagnoses were the diffuse lesions (36.3%). The prevalence rate and nosocomial lethality remained elevated. Conclusion: It is necessary to establish preventive measures for TBI. The estimates of morbidity and lethality remain high. KEYWORDS Craniocerebral trauma, hospitalization, morbidity, mortality, hospital mortality. RESUMO Epidemiologia do traumatismo cranioencefálico no Brasil Objetivo: Descrever estimativas de morbimortalidade hospitalar por traumatismo cranioencefálico (TCE) e suas circunstâncias no Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: Trata-se de estudo descritivo das internações no Brasil, nos anos de 2001 a 2007, registradas no SUS (14 a 69 anos de idade). Selecionouse o total das internações por TCE e por alguns agravos selecionados. Foram estimados os coeficientes de prevalência, mortalidade e letalidade hospitalar e as causas externas responsáveis pelas internações por TCE. Resultados: As hospitalizações por TCE concentraram-se entre os homens (81,50%) e nos mais jovens (53,00%). Tiveram permanência hospitalar de até três dias (49,00%) e ocasionaram 52.087 óbitos. As quedas (35,00%) e os acidentes de trânsito (31,00%) foram as circunstâncias que mais contribuíram para o TCE. Excetuando-se as lesões não identificadas, as lesões difusas foram os diagnósticos mais frequentes (36,3%). Os coeficientes de prevalência, mortalidade e letalidade hospitalar por TCE não apresentaram diminuição durante o período do estudo. Conclusão: É necessário direcionar esforços das políticas públicas para prevenção do TCE. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais, hospitalização, morbidade, mortalidade, mortalidade hospitalar. 1 Master of Public Health, neurosurgeon, Instituto Cardio Pulmonar and Hospital Português, Salvador, BA, Brazil. 2 PhD in Public Health, professor and research associate, Integrated Program of Environmental and Occupational Health, Public Health Institute, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brazil.
  • 17. Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 Introduction In general, traumas are common events in every population, and the skull region is one of the most affected locations, what frequently results in severe lesions, with the need of hospitalization most of the times. It is estimated that the incidence of traumatic brain injury (TBI) worldwide is around 106 cases per 100.000 inhabitants. However, in Latin America and Sub-Saharan Africa, the estimative is upraised, with coefficients around 150 to 170 cases per 100,000 inhabitants.1 In Europe, among trauma cases of the 28 topographic regions, the cephalic segment was the third location most affected, with a proportion of 120 cases per 100,000 inhabitants, according to a research that included 10 trauma centers.2 On the United States3 it was estimated a coefficient of hospitalization due to TBI of 94 cases per 100,000 inhabitants; on the United Kingdom4 this number was 229. On Brazil, this coefficient was lower 36 cases per 100,000 inhabitants.5 Beyond the magnitude of occurrences and hospitalizations, the TBI is one of the most common causes of death on the United States6 being responsible for approximately 50,000 deaths per year, and in many European countries the mortality rates are considerably high.7 Nevertheless, the relevance of TBI resides on the fact that the majority of such events cause a social impact, once the patients are put away from their families and daily activities. Some social strata are more vulnerable to TBI, for being more exposed to the circumstances of violence or accidents. Brazilian5,8 and international3,9,10 studies have demonstrated that men and young people are frequently more affected by TBI. Many studies describe those circumstances, although the ones that were based on populational data3,5,11 have defined the falls as the main circumstance for TBI, while the ones that used data collected from trauma centers have described the traffic accidents as the main cause of this pathology, both in Brazil8,12 and in other countries.9,10 However, the studies that have focused only on the number of cases attended at emergency rooms or the hospitalizations do not trustworthily represent the factors associated to occurrence or severity of TBI, because such researches do not contemplate the majority of the skull trauma centers, but only some reference centers. Hence, TBI is a frequent and severe event, which is responsible for high rates of hospitalization and death. In this context, it is also stressed its economic impact, both in Health System and Social Security, and also its social impact due to the disabling sequelae, what makes this subject a relevant issue for Public Health. Nevertheless, there were not found any national researches that highlighted the epidemiological aspects of TBI in Brazilian population. Therefore, this study aims to Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M describe the socio-demographic characteristics of the hospitalizations due to TBI, along with the inpatient mortality rates and all the circumstances that have led to TBI in Brazil, during the period 2001 to 2007. Methods This is a cross-sectional descriptive study of temporal series that targets the residents from Brazil in age from 14 to 69 years, in the period of 2001 to 2007. The cases included in this research were from patients admitted to public hospitals from the National Health System at least once, during the period from 01/01/2001 to 31/12/2007. It was used populational data from the 2000 Brazilian census, as well as estimatives and projections of inhabitant populational intercensal of the country for each year of the study, considering gender, age, and region. These data were obtained on records that are available electronically on the website of the Brazilian Institute of Geography and Statistics.13 The cases of interest were identified using adminis­ trative data from secondary sources, at the Hospital Information System of the National Institute of Health (HIS-NIS), which processes and provides these data to the Department of Technology of the National Institute of Health. The files were accessed on the website of DATASUS.14 It were selected only the pathologies of interest along with the defined variables for descriptive analysis. After selection, the data were organized in one database and then transferred to the software Statistical Analysis System (SAS 9.1). The main event of interest was the Traumatic Brain Injury (TBI), defined by the International Classification of Diseases (ICD 10th review) as: S02, S02.0, S02.1, S06-S06.9, S07. For comparison, we have selected five other groups of diseases, which included: Neoplasias of the Respiratory System (NRS): C33, C34-C34.9, Diabetes Mellitus (DM): E10-E14.9, Cerebrovascular Diseases (CVD) – I60-I60.9; I61-I61.9; I63-I63.9; I64; I65-I65.9; I66-I66.9; I67-I67.9. Chronic Lower Respiratory Diseases (CLRD): J41-J41.8; J42; J43-J43.9; J45-J45.9; J46, and all other types of injuries secondary to External Causes (EC): cervical – S12-S19.9; thoracic – S20-S29.9; abdominal, dorsal, lumbar, and pelvic – S30-S39.9; shoulder and arm – S40-S49.9; elbow and forearm – S50-S59.9; wrist and hand – S60-S69.9; hip and thigh – S70-S79.9; knee and leg – S80-S89.9; ankle and foot – S90-S99.9, and also polytrauma – T00-T07. The defined variables for descriptive analysis were the ones that characterized the patients, like gender, considering the biological definition (male and fe137
  • 18. Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 male), age (in years) divided in age groups (14-34, 35-54, and 55-69). The variables for characterizing the hospitalization, like the time of inpatient care (in days), were considered in groups (0-3, 4-6, and more than 6). The occurrence of death was registered considering the cause of patient discharge (if death or no death). Another variable included in this study was the specific diagnosis based on ICD-10, taking into account the specificities of TBI defined as: Fractures: S02; S02.0; S02.1; S02.9; Diffuse lesions: S06.0-S06.2; Focal lesions: S06.3; Extradural hematoma: S06.4; Subdural hematoma: S06.5; Subarachnoid hemorrhage: S06.6; Non-specified lesions: S06; S06.7-S06.9.It is also included the variable “circumstance” only for cases of TBI, using the secondary diagnosis (ICD 10th review), which is registered in SIH-SUS database for every case of trauma. This variable was categorized in: Aggressions: W50-W50.9; X72-X74.9; X93-X95.9; X99-X99.9; Y00Y00.9; Y01-Y01.9; Y04-Y04.9; Y07-Y079; Y08; Y09; Y35; Y35.0; Y35.3; Y35.4; Y35.6. Traffic Accident: V01V19.9; V20-V20.9; V30-V87.9; V98; V99. Motorcycle Accident: V20-V29.9. Falls: W00-W19.9. Others: all of the other ICDs of trauma, along with the lost, and the unrated or not codified ones. Analysis plan It were estimated the absolute and relative frequencies for the categories of descriptor variables of the study in total hospitalizations from 2001 to 2007 for TBI and the other selected pathologies (External Causes, Neoplasias of the Respiratory System, Diabetes Mellitus, Cerebrovascular Diseases, and Chronic Lower Respiratory Diseases). It were calculated the proportions of each circumstance defined in the study among the total number of hospitalizations for TBI each year, followed by a comparison the rations between the periods. For the calculation, it was taken in the numerator the number of hospitalizations for TBI in every circumstance, and in the denominator the total number of hospitalization for TBI in the year. Specifically, for motorcycle accidents, the denominator was the total number of hospitalizations for TBI caused by traffic accidents only. To investigate the occurrence and distribution of TBI and the other selected pathologies on temporal series, it were estimated the Prevalence Rates of Hospitalization (PRH), the Mortality Rates of Hospitalization (MRH), and the Lethality Rates of Hospitalization (LRH) for TBI and each of other diseases of interest for each year of jurisdiction. For calculating PRH and MRH, it were used in the denominator the estimates of inhabitant populational intercensal and, specifically for LRH, the total amount of inpatient care for each pathology. 138 The numerator of each coefficient was related to the number of hospitalizations for each disease group of the study and, for LRH, the total amount of deaths due to the disease. To investigate whether there were differences between years, both in the proportions of the circumstances and the coefficients, it was used a simple linear regression model. It were considered as dependent variables the circumstances and coefficients (PRH, MRH, and LRH), and as independent variables the years of jurisdiction of inpatient care. Results with p value ≤ 0.05 were considered statistically significant. Results When describing the characteristics of the hospita­ lized population from TBI, it was found that male gender was predominant (81.5%). The age distribution with a peak of 53.0% of patients on the group of 14-34 years. The most frequent diagnoses were the diffuse lesions (36.3%). The total period of inpatient care of 49.0% of patients with TBI was up to 3 days. It was found that the number of deaths was 52,087 (Table 1). Table 1 – Demographics of traumatic brain injury hospital admissions, Brazil: 2001 – 2007 Variable N % of total 358,780 81.5 81,706 18.5 14-34 231,827 53.0 35-54 149,898 34.0 55-69 55,675 13.0 Fractures 11,125 2.5 Extradural hematoma 20,923 4.8 Subdural hematoma 27,447 6.3 Gender Male Female Age (years) Diagnostics Focal lesions Diffuse lesions Subarachnoid hemorrhage 31,644 7.2 159,241 36.3 1,856 0.4 186,742 42.5 0-3 216,210 49.0 4-6 101,118 23.0 >6 123,158 28.0 Yes 52,087 12.0 No 388,399 88.0 Non-specified lesions Time of inpatient care (in days) Deaths Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M
  • 19. Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 Figure 1 reveals that among the analyzed circumstances that led to the hospitalizations due to TBI during the entire period, the falls were the most prevalent (35.0%), followed by traffic accidents (31.0%), and aggressions (8.0%), which remained stable both in magnitude and in order. When analyzing only the traffic accidents, it is possible to identify that the motorcycle accident was the leading circumstance for TBI with the greatest increase in occurrence, which in 2001 accounted for 2,749 admissions and in 2007, for 7,574 admissions, representing approximately 35.0% of all TBI cases secondary to traffic accidents, with a statistically significant increase (p value = 0.0001). Although TBI has been responsible for 440,000 hospitalizations in the entire period of study, it was ranked fifth in the magnitude of the distribution of the PRH (Figure 2). EC presented the major PRH values, Proportions (%) 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year of jurisdiction Aggressions Falls Traffic accidents Motorcycle accidents Figure 1 – Distribution of the hospitalizations for traumatic brain injury on the public health system, according to the circumstance and year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) Traffic accidents: all of the traffic accidents, also the ones involving motorcycles. Motorcycle accidents: the accidents involving exclusively motorcycles. To calculate the proportion, the denominator was all hospitalizations for TBI due to traffic accidents. when compared to the other events. When evaluating each pathology group in each year of jurisdiction, it was noted that TBI had a low growth between 2001 and 2003 (PRH = 3.9/10,000, and 5.6/10,000 respectively), remained stable in the subsequent period, with an increase of only 0.7%, but there was no statistically significant differences in these changes (p value = 0.087). However, when comparing the differences on the number of hospitalizations due to TBI and due to DM, CVD, and CLRD, it is noted that these pathologies had a higher incidence of hospitalizations, exceeding the TBI in 3-8 hospitalizations/10,000 inhabitants in 2001, but this difference almost disappeared in 2007. Figure 3 shows that MRH for TBI remained in second place, just behind CVD. Also, the MRH for TBI was almost the double of the value of MRH for EC (CNM = 2.0/100,000 inhabitants in 2001; MRH = 3.4/100,000 inhabitants in 2007), and seventeen times the MRH for CLRD (MRH = 0.6/100,000 inhabitants, in 2001; MRH = 0.4/100,000 inhabitants, in 2007). There was an increase in mortality of about 50.00% in the MRH for TBI in the period (4.5/100,000 inhabitants, in 2001; 6.7/100,000 inhabitants, in 2007), but these variations were not statistically significant. It is noted that TBI took the third place in LRH (about 12.0%) in the period, just behind NRS and CVD. However, LRH for TBI was almost nine times higher than LRH for EC, and twenty times the value for CLRD. Although the growth of LRH for TBI has been slight between 2001 (11.4%) and 2007 (12.2%), this increase was statistically significant (p value < 0.003) as shown in Figure 4. Mortality rates of hospitalization (100,000 inhabitants) Prevalence rates of hospitalization (10,000 inhabitants) 30 25 20 15 10 5 0 TBI 2001 2002 EC 2003 2004 2005 Year of jurisdiction NRS DM 2006 CVD 2007 CLRD Figure 2 – Prevalence rates of hospitalization on the public health system, for traumatic brain injury and the other selected pathologies, according to the year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) TBI: traumatic brain injury; EC: external causes; NRS: neoplasias of the respiratory system; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular diseases; CLRD: chronic lower respiratory diseases (p value < 0.05 for EC, NRS, and CLRD). Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TBI 2001 2002 EC 2003 2004 2005 Year of jurisdiction NRS DM 2006 CVD 2007 CLRD Figure 3 – Mortality rates of hospitalization on the public health system, for traumatic brain injury and other selected pathologies, according to the year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) TBI: traumatic brain injury; EC: external causes; NRS: neoplasias of the respiratory system; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular diseases; CLRD: chronic lower respiratory diseases (p value < 0.05 for EC, and NRS). 139
  • 20. Lethality rates of hospitalization (%) Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 30 25 20 15 10 5 0 2001 TBI 2002 EC 2003 2004 2005 Year of jurisdiction NRS DM 2006 CVD 2007 CLRD Figure 4 – Lethality rates of hospitalization on the public health system, for traumatic brain injury and the other selected pathologies, according to the year of jurisdiction. (Brazil: 2001-2007) TBI: traumatic brain injury; EC: external causes; NRS: neoplasias of the respiratory system; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular diseases; CLRD: chronic lower respiratory diseases (p value < 0.05 for TBI, DM, and CVD). Discussion These findings clearly demonstrate that TBI in pre­ alent among men and young people, which was v expected according to literature. Consistently, many studies point in this direction.5,8-10 The vulnerability to the occurrence of TBI in this group is due to sociocultural15,16 and behavioral patterns that lead to more frequent exposure to accidents and aggressions. One example is the high consumption of alcohol which causes a decrease in attention and loss of sense of danger and, consequently, results in traumatic injuries such as TBI.17 The analysis of data of hospitalizations for TBI revealed that falls and traffic accidents were the most common circumstances of this pathology, followed by aggressions in a small proportion. A study using a similar populational database5 also found that falls were the leading cause of TBI. It was expected that most falls occur in the elderly population, as a consequence of aging. However, it was not observed. In a detailed analysis of the falls, not reported in this study, it was found that most occurred among the young patients. Therefore, age would not be the factor associated with this event. This can be explained by an incorrect encoding of falls in the HIS-NIS, i.e., individuals who have fallen from bikes, motorcycles or any moving vehicles, or even victims of aggression received the code of falls, when actually it was not, thus distorting the results. Traffic accidents were the circumstances that have remained virtually unchanged throughout the period, which highlights the role of traffic safety measures such as seat belt use, more crosswalks for pedestrians, speed bumps, and other actions implemented after the promulgation of the Brazilian Traffic Code. Certainly, 140 they help to reduce the severity and mortality of TBI, but they were not effective in reducing the number of hospitalizations.18 Possibly, the use of alcohol associated with vehicle driving12,17 and in particular the use of motorcycles has maintained TBI as a common event among trauma resulting from traffic accidents. In this study, the accidents involving motorcycles were the circumstance for TBI that led to the biggest increase in the number of hospitalizations, almost tripling between 2001 and 2007. This substantial growth has been observed on other analyses of traffic accidents in Brazil19 from early 2000. Part of that is due to the use of motorcycle as a means of formal and informal transportation. Regarding the aggressions, which contributed in a smaller proportion for the number of hospitalizations for TBI, in most cases these circumstances have as an agent the firearms, which result in brain lesions of greater severity than the others20 and, consequently, lead to death at the site of the accident. As a consequence, aggressions contribute little to the estimates of nosocomial morbidity.21 Another aspect is the omission of the main source of injury at the admission, because sometimes the victim knows or lives with the offender and thus does not notify.22 When comparing the magnitude of hospital admissions in Brazil with other countries, like the United States3 (84.9/100,000 inhabitants) and some European countries4,11,23 (83.3 to 229/100,000 inhabitants), it is observed that the national estimate is low, which could be explained by the existence of management problems and the difficulty to have immediate access to the services of mobile pre-hospital care for removal of victims from the accident site to the hospitals, along with inadequate units of trauma,24,25 especially the cases of TBI that require services and technology of high complexity, which increases the chance of dying at the accident site or in the emergency department without proper care. It is also worth mentioning that the prevalence of TBI remained broadly stable from 2001 to 2007, while some of the selected pathologies showed decrease. These findings suggest a lack of effective measures to reduce violence and accidents, although since 2001 these injuries has become part of the official agenda of the Ministry of Health in the National Policy for Reduction of Morbidity and Mortality from Accidents and Violence.26 The severity of hospitalizations for TBI may be evidenced by the estimates of mortality and lethality, which were higher than most of the other selected pathologies in this study. This is because of the importance of brain in human physiology, playing vital roles for maintenance of life. Consequently, lesions in this location usually are more severe when compared to other locations, which explains the higher morbidity and mortality rates when compared to other external causes. Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M
  • 21. Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 These findings should be viewed with some caution, because there is no uniformity in the selection of cases of TBI based on ICD-10 which complicates comparisons between the results of different studies. Furthermore, it is worth noting that the analysis included only patients hospitalized in services covered by the public health system; admissions in emergency rooms and patients who died at the scene or during removal to a health service were not accounted. 6. 7. 8. 9. Conclusion 10. This study calls the attention to the necessity of directed efforts and public policies on the prevention of TBI. During the seven years of the National Policy for Reduction of Morbidity and Mortality from Accidents and Violence, a reduction in estimates of morbidity and mortality of TBI has not been reached, a fact that is supported by the results of this study. Concerning the deaths, which are completely preventable, they have occurred among young individuals in their most productive period. This certainly has a negative social and economic impact, for the loss of a loved one, and for the increase in expenses of the Social Security, because of temporal and definitive disabilities. 11. 12. 13. 14. 15. Competing interests 16. The authors declare that they have no competing interests. 17. 18. References 1. 2. 3. 4. 5. Hyder AA, Wunderlich CA, Puvanachandra P, Gururaj G, Kobusingye OC. The impact of traumatic brain injuries: a global perspective. NeuroRehabilitation. 2007;22(5):341-53. Polinder S, Meerding WJ, van Baar ME, Toet H, Mulder S, van Beeck EF, et al. Cost estimation of injury-related hospital admissions in 10 European countries. J Trauma. 2005;59(6):1283-90. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations and deaths 2002-2006. 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  • 22. Arq Bras Neurocir 32(3): 136-42, 2013 25. 26. 142 different emergency medical services and intensive care. J Neurosurg. 1989;71(2):202-7. Mauritz W, Wilbacher I, Majdan M, Leitgeb J, Janciak I, Brazinova A, et al. Epidemiology, treatment and outcome of patients after severe traumatic brain injury in European regions with different economic status. Eur J Public Health. 2008;18(6):575-80. Secretaria de Políticas de Saúde. Ministério da Saúde. Política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violência.  Rev Saúde Pública.  2000; 34(4):427-30. Correspondence address Raimundo Nonato Ribeiro Fernandes Av. Sete de Setembro, 2284/1201 40080-001 – Salvador, BA, Brazil Telefones: (71) 8816-3813/(71) 4009-8858 E-mail: raimundofernandes1@gmail.com Traumatic brain injury in Brazil Fernandes RNR, Silva M
  • 23. Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 Avaliação da evolução pós-operatória dos ependimomas intramedulares Marcos Juliano dos Santos1, Enrico Guinzoni1, Andrei Fernandes Joaquim1, Helder Tedeschi2 Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), Campinas, SP, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliar a eficácia da técnica microcirúrgica utilizada para ressecção completa dos ependimomas intramedulares sem agregar déficits aos pacientes, em especial, aos pacientes funcionalmente independentes no pré-operatório. Método: Este estudo avaliou, segundo a escala funcional de McCormick, a evolução pós-operatória de uma série de 20 pacientes submetidos à ressecção microcirúrgica total para ependimomas intramedulares. Resultados: A ressecção completa foi atingida em 19 dos 20 pacientes (95%) e somente um paciente apresentou piora clínica (5%). Nos pacientes com independência funcional pré-operatória, com McCormick grau I e II, não houve piora clínica e todos os tumores foram ressecados completamente. No subgrupo de pacientes grau II, a média do status funcional pós-operatória apresentou melhora estatisticamente significativa. Nenhum paciente com grau IV melhorou após o tratamento cirúrgico. Conclusão: O tratamento cirúrgico foi eficaz para ressecar completamente os tumores sem agregar déficits neurológicos na maioria dos pacientes. Nos pacientes com McCormick graus I e II pré-operatórios a cirurgia deve ser indicada no momento do diagnóstico. PALAVRAS-CHAVE Ependimomas, neoplasias da medula espinal, microcirurgia. ABSTRACT Post-operative outcome evaluation of intramedullary ependymomas Objective: Evaluate the efficacy of the microsurgery technique used aiming total tumor resection without causing neurological deficits, with special attention to the patients with good functional status before surgery. Method: This study has evaluated according to the McCormick functional scale the surgical outcome of a series of twenty patients with intramedullary ependymomas submitted to microsurgical resection. Results: Total surgical resection was achieved in 19 of the 20 patients (95%). Only one patient experienced clinical worsening (5%). Patients classified as McCormick grade I and II who were independent pre-operatively remained so in the post-operative period and had their tumors completely removed. In grade II patients there was a significant improvement in their post-operative status. None of the grade IV patients improved after surgical treatment. Conclusion: Surgical treatment has proven to be efficient in completely removing tumors without adding neurological deficits in most patients. In patients with McCormick grades I and II pre-operatively surgery should be indicated early in the diagnosis. KEYWORDS Ependymomas, spinal cord neoplasms, microsurgery. Introdução A primeira ressecção de tumor intramedular publicada na literatura médica deve-se a Elsberg em 1911.1 Em virtude da morbidade dos procedimentos para patologias medulares intrínsecas e sua dificuldade de diagnóstico, a remoção cirúrgica de tais lesões permaneceu em segundo plano nas opções de tratamento existentes até a década de 1980. A partir de então, o avanço das técnicas microcirúrgicas e da microscopia e o surgimento da mielotomografia e da ressonância magnética possibilitaram um diagnóstico mais preciso e a remoção cirúrgica mais segura.2,3 O ependimoma é o tumor intramedular mais frequente na idade adulta, correspondendo a 45%-50% dos casos, mas é raro (apenas 1%) quando comparado aos tumores do sistema nervoso central como um todo.3-7 A grande maioria dos ependimomas intramedulares é constituída por tumores benignos, de crescimento lento,6 grau II pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 1 Neurocirurgião, pós-graduando da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), Campinas, SP, Brasil. 2 Neurocirurgião, professor doutor da FCM/Unicamp, Campinas, SP, Brasil.
  • 24. Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 e que acometem uma população de adultos jovens predominantemente. Sua história natural é caracterizada inicialmente por sintomas sensitivos, seguidos de déficits motores e esfincterianos, os quais se mostram progressivamente limitantes. Por essas características, é uma entidade patológica cuja remoção cirúrgica tem impacto decisivo na evolução dos pacientes, podendo potencialmente determinar a cura dos indivíduos acometidos e prevenir a instalação de quadros deficitários permanentes. Apresentamos a técnica microcirúrgica utilizada em nosso serviço para ressecção dos ependimomas intramedulares e seus resultados. Método Entre janeiro de 2000 e novembro de 2011, 27 pacientes com ependimomas espinais foram submetidos à ressecção microcirúrgica pela equipe da FCM-Unicamp; desses, 20 foram analisados em nosso estudo. Os fatores de exclusão foram: localização do tumor na cauda equina ou no filo terminal; pacientes submetidos a tratamento radioterápico ou quimioterápico prévios; pacientes portadores de outras patologias neurológicas que reconhecidamente pudessem contribuir com déficits neurológicos como acidentes vasculares cerebrais, esclerose múltipla e mielopatia espondilótica e pacientes com dados incompletos ou imprecisos. O status funcional clínico foi medido segundo a escala de McCormick e Stein8 (Quadro 1) no pré-operatório e no pós-operatório tardio de seis meses. Todos os pacientes tiveram a hipótese diagnóstica e o grau de ressecção estabelecidos por ressonância magnética pré e pós-operatória (Figura 1). Tal exame foi repetido anualmente no seguimento para cada paciente. Todos os dados foram colhidos de modo retrospectivo pela análise dos prontuários. Técnica cirúrgica Os pacientes foram submetidos a laminotomia ou laminectomia com o auxílio de radioscopia nos níveis Quadro 1 – Escala funcional de McCormick8 Escala de McCormick (McCormick et al., 1990) Grau: • I: Neurologicamente normal; déficit leve, não afetando a função significativamente; alteração de reflexo ou espasticidade; marcha normal • II: Déficit sensitivo ou motor, afetando a função em um membro; déficit leve a moderado na marcha; disestesia grave; deambula independentemente • III: Déficit grave; ajuda ou suporte para deambular; pode ou não estar funcionalmente dependente • IV: Déficit gravíssimo; em cadeira de rodas com déficit bilateral grave em membros superiores; geralmente dependente McCormick PC, Stein BM. Intramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin N Am. 1990;1(3):609-30. Figura 1 – Aspecto típico dos ependimomas intramedulares na ressonância magnética e laminotomia. Da esquerda para direita: Aspecto radiológico típico de ependimoma intramedular, com polos captantes de contraste bem delimitados e edema medular adjacente. Exposição das lâminas cervicais após dissecção subperiosteal da musculatura paravertebral. Laminotomia em open door retraída com anzóis. 144 Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al.
  • 25. Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 acometidos e em um nível cranial e um nível caudal aos limites da lesão estabelecidos pela ressonância magnética (Figura 1). A dura-máter foi aberta com incisão mediana ao longo de toda sua exposição e suturas de retração lateral foram aplicadas às suas margens. Depois de adequada exposição da face dorsal da medula, uma mielotomia é iniciada no ponto médio da lesão em relação a seus limites superior e inferior (Figura 2). A linha média é o plano sagital adequado e é assegurada pelo ponto de entrada dos vasos na rafe mediana posterior e pelo ponto equidistante da saída das raízes dorsais. Após coagulação bipolar em baixa voltagem, realiza-se a abertura da pia-máter com lâmina 11 e procede-se à dissecção romba com microdissectores até encontrar-se a superfície tumoral. A partir do ponto médio da lesão a mielotomia é estendida até os polos cranial e caudal do tumor (Figura 2). Pontos de sutura são empregados para retração lateral na pia-máter. A retração da pia-máter é essencial na dissecção do plano de clivagem entre o tumor e o tecido neural, pois permite que a tração seja aplicada pelo cirurgião somente sobre o tumor, o que diminui a manipulação de tecido medular. Os vasos que atravessam os limites entre o tecido neural e o tumor são coagulados com bipolar e seccionados progressivamente determinando um plano de separação lateralmente. A separação da face ventral da lesão da rafe, dos funículos anteriores e da artéria espinhal anterior representa a maior dificuldade técnica do procedimento. É principalmente nessa fase que déficits permanentes podem ser estabelecidos. Quanto maior o diâmetro axial da lesão, mais íntima é a sua relação com a artéria espinhal anterior e maior a aderência da lesão com a pia-máter do sulco mediano anterior. Após a soltura do polo inferior ou superior do tumor, este é tracionado no sentido oposto, para que tal separação ocorra meticulosamente até a liberação completa da lesão e sua retirada em bloco (Figura 2). Não foi utilizado aspirador ultrassônico na ressecção dos tumores nesta série. Somente seis dos 20 pacientes foram submetidos à monitorização de potenciais evocados sensitivos e motores. Resultados Figura 2 – Sequência para ressecção microcirúrgica em bloco de ependimoma intramedular. De cima para baixo. A mielotomia é realizada no ponto equidistante entre a entrada das raízes sensitivas e realizada até as extremidades da lesão. Pontos de retração pial são realizados para evitar pressão dos instrumentos cirúrgicos sobre a medula. Após dissecção periférica da lesão, o polo inferior é tracionado para dissecção da face ventral da lesão. Aspecto cirúrgico após retirada em bloco da lesão. Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al. Vinte pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica de ependimomas intramedulares, com a duração média dos sintomas de 17 meses (3-36 meses). A média de idade foi de 33,75 anos, variando de 13 a 55 anos. Quanto a sua localização, dois tumores eram na transição crânio-cervical (10%), seis eram cervicais (30%), quatro, cervicotorácicos (20%) e oito torácicos (40%). Não houve diferença na distribuição dos casos entre sexos. A tabela 1 mostra a distribuição dos casos em relação à classificação clínica funcional pela escala de McCormick no pré e pós-operatório tardio (6m). No pré-operatório, a distribuição foi de 7 (35%) pacientes de grau I, 7 (35%) de grau II, 4 (20%) de grau III e 2 (10%) de grau IV. Dos 20 pacientes analisados, 5 (25%) melhoraram seu status funcional após o tratamento cirúrgico, 15 (70%) permaneceram clinicamente inalterados e 1 (5%) piorou. A ressecção completa ocorreu em 19/20 pacientes, correspondendo 145
  • 26. Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 a 95% dos casos. O paciente que teve o tumor ressecado de modo subtotal foi o único que apresentou caráter infiltrativo no intraoperatório, e o anatomopatológico demonstrou ependimoma anaplásico OMS III, todos os 19 pacientes restantes tiveram ressecção completa pela ressonância magnética pós-operatória e apresentaram histologia benigna OMS grau II. O período de follow-up médio foi de 4,57 anos por paciente, variando de 1 a 11 anos. Não houve recidivas das lesões ressecadas totalmente no período avaliado. O paciente que apresentou ependimoma anaplásico e ressecção parcial apresentou crescimento da lesão, foi reabordado e é o único da série a ser submetido à radioterapia, mas faleceu de complicações clínicas após um ano de seguimento. O McCormick médio nos 20 pacientes no pré-operatório foi de 2,05, sendo de 1,85 no pós-operatório tardio (maior de seis meses). Essa diferença não foi estatisticamente significativa no teste T, com p = 0,0518. Analisando somente os pacientes classificados como McCormick II no pré-operatório, a média no pré-operatório de 2 mudou para 1,57 no pós-operatório tardio, no teste T, e essa diferença foi significativa, com p = 0,039 (p < 0,05). Entre os pacientes com McCormick grau I pré-operatório, nenhum paciente piorou seu status clínico, e todos tiveram seus tumores ressecados completamente. Nenhum paciente com grau IV pré-operatório melhorou. Dos quatro pacientes com grau III antes do tratamento, dois melhoraram, um piorou e um permaneceu inalterado. A média do grau funcional no pós-operatório foi de 1,85, no entanto essa melhora não foi estatisticamente significativa, com p = 0,31. Não houve infecção de ferida operatória ou fístula liquórica nesta série. Dois pacientes apresentaram cifotização na transição cervicotorácica na evolução em longo prazo e foram submetidos à artrodese cervicotorácica posteriormente. Houve um óbito durante o seguimento no paciente que apresentou ependimoma anaplásico aos 12 meses de pós-operatório com recidivas em todo neuroeixo, inclusive cerebrais. Discussão Os ependimomas intramedulares são lesões de evolução lenta que progressivamente levam a déficits neurológicos limitantes. A ressonância magnética é diagnóstica da lesão, com especificidade de 95%.3 A grande maioria dos tumores é de histologia benigna Tabela 1 – Resumo dos casos da série Caso Idade Topografia Escala funcional de McCormick – Pré-operatório Escala funcional de McCormick – Pós-operatório Complicações 1 31 C II I   2 31 CT II II Cifose 3 29 T I I   4 44 C II I   5 37 CT II II Cifose 6 51 T I I   7 55 T II II   8 34 CB III II   9 33 CB II I   10 33 T II II   11 30 T I I   12 31 C I I   13 31 T III IV Piora clínica 14 35 T I I   15 24 C I I   16 40 C I I   17 30 CT III II   18 13 C IV IV   19 29 T IV IV   20 34 CT III III   CB: bulco-cervical; C: cervical; CT: cervicotorácico, T: torácico. 146 Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al.
  • 27. Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 da variante celular grau II da OMS. O principal fator prognóstico é o grau funcional do paciente antes do tratamento cirúrgico;7-13 quanto menor o grau funcional de McCormick, melhores as chances de resultado cirúrgico satisfatório, ou seja, ressecção total sem piora clínica. Apesar de a ressecção total da lesão ser o objetivo principal desde as séries publicadas por Epstein et al.3 e McCormick e Stein,8 diferentes estratégias microcirúrgicas têm sido utilizadas para atingir esse objetivo. A dissecção periférica inicial seguida de esvaziamento interno, ou debulking, da lesão é a técnica descrita por Epstein et al.3 e utilizada nos últimos anos por outros autores.10,13 Ela consiste no esvaziamento interno da lesão, geralmente com a utilização de aspirador ultrassônico, para posterior separação da superfície tumoral restante do tecido medular. Nesta série aplicamos a técnica de delimitação microcirúrgica de toda a periferia da lesão sem esvaziamento interno, e os ependimomas foram ressecados em bloco. Consideramos que a manutenção do tecido tumoral em bloco é fundamental para que tração possa ser exercida sobre o tumor, e não sobre a medula, apresentando os vasos e aderências que cruzam essa interface para irrigar o tecido neoplásico e facilitando a sua divisão. Isso evita que os fascículos medulares sejam manipulados continuadamente durante o procedimento, o que é sempre desejável num tecido não complacente como a medula espinhal. A monitorização eletrofisiológica durante o procedimento parece melhorar o resultado da ressecção dos ependimomas intramedulares, levando à ressecção total e reduzindo déficits pós-operatórios.14 Todas as séries utilizaram a monitorização de potenciais evocados somatossensoriais e motores para guiar a técnica microcirúrgica, o que não ocorreu em 14 dos 20 pacientes apresentados nesta série (70%), por indisponibilidade rotineira de tal recurso no serviço. Dos 20 pacientes tratados nesta série, somente um (5%) não teve seu tumor ressecado completamente. O mesmo paciente foi o único com um ependimoma anaplásico e é o mais jovem da série, com 13 anos. A ressecção subtotal se deveu à dificuldade de se identificar e estabelecer o exato plano de separação entre o tumor e o tecido medular encontrado durante o procedimento. Apesar de haver questionamentos sobre a real existência de ependimomas infiltrativos da medula espinhal,3 esse caso de nossa série, bem como relatos de casos semelhantes nas séries citadas,10,11 chama a atenção para a possibilidade de se deparar com ependimoma infiltrativo, sem limites nítidos com a medula espinhal, com menor possibilidade de sucesso microcirúrgico, especialmente nos pacientes mais jovens, mesmo quando o aspecto na ressonância magnética for típico de ependimoma intramedular. A técnica descrita neste trabalho teve 90% (18/20) de resultados satisfatórios, ou seja, ressecção total sem Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al. piora clínica (Tabela 1). A média de pontuação de McCormick no pré-operatório foi de 2,05, contra 1,85 no pós-operatório tardio. Tal diferença não foi significativa para o grupo como um todo (p > 0,05). Ao segmentarmos a análise por grupo funcional no pré-operatório, a diferença não foi significativa para os pacientes grau III e IV. Não poderia haver melhora da média para os pacientes grau I, uma vez que esses pacientes possuem o melhor grau funcional existente. Mas o grupo de pacientes classificados como grau II no pré-operatório mostrou média de 1,57 no pós-operatório (contra óbvia média de 2,0 no pré-operatório), e essa diferença foi significativa, com p = 0,039 (p < 0,05). Nenhum paciente com grau I piorou clinicamente e nenhum paciente grau IV apresentou melhora no seu status funcional. Conforme já confirmado na literatura, os pacientes em nossa série com graus I e II tiveram tendência a melhor resultado cirúrgico, não havendo nenhuma piora clínica nos pacientes desses grupos. Consideramos que quanto maior o grau na escala funcional de McCormick, menor a complacência medular à manipulação cirúrgica e maior a proximidade da superfície anterior do tumor a ramos primários e à própria artéria espinhal anterior, geralmente por causa do maior diâmetro axial das lesões. Epstein et al.3 afirmam que o manto medular circundando o tumor menor que 1 mm pela ressonância magnética pode significar pior resultado cirúrgico e ocorre mais frequentemente nos pacientes com grau de McCormick > II. Isso parece contribuir para uma menor chance de melhora clínica dos pacientes com graus III e IV no pré-operatório. Dois pacientes submetidos à laminectomia da transição cervicotorácica apresentaram cifotização pós-operatória e necessitaram de artrodese do segmento tardiamente, nenhum paciente apresentou piora clínica e tinham idade de 31 e 37 anos no momento da primeira cirurgia. A cifotização é mais comum nos pacientes jovens, em especial crianças e adolescentes, principalmente na região cervical ou transição para coluna torácica. A laminotomia em open-door ou en bloc reduz a incidência de cifotização pós-operatória15 e passou a ser a escolha do serviço para o acesso nos casos operados após 2005. A artrodese na primeira intervenção cirúrgica teria indicação para pacientes jovens, em transição cervicotorácica e que apresentem retificação ou cifotização da lordose cervical no pré-operatório, o que não ocorreu em nenhum dos casos desta série. Conclusão Os pacientes com melhores graus funcionais de McCormick (graus I e II) têm melhor evolução clínica 147
  • 28. Arq Bras Neurocir 32(3): 143-8, 2013 e o tratamento microcirúrgico deve ser oferecido no momento do diagnóstico. A técnica microcirúrgica para retirada em bloco dessas lesões descrita neste trabalho é eficiente para promover a ressecção total das lesões e segura para não gerar déficits no pós-operatório tardio e perda no status funcional definitivo nos pacientes independentes funcionalmente antes da cirurgia. 7. 8. 9. Conflito de interesses Não houve conflitos de interesse na realização deste trabalho. 10. 11. 12. Referências 1. Elsberg CA, Beer E. The operability of intramedullary tumors of the spinal cord. A report of two operations with remarks upon the extrusion of the spinal cord. Am J Med Sci. 1911;142:636-47. 2. Epstein FJ, Farmer JP, Freed D. Adult intramedullary spinal cord ependymomas: the result of surgery in 38 patients. J Neurosurg. 1993;79(2):204-9. 4. Fessler RG, Sekhar L. Atlas of neurosurgical techniques: spine and peripheral nerves. New York: Thieme; 2006. 5. Ogden AT, Schwartz TH, McCormick PC. Spinal cord tumors in adults. In: Winn RW. Youmans neurological surgery. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 3131-43. 6. Woodworth GF, Chaichana KL, McGirt MJ, Sciubba DM, Jallo GI, Gokaslan Z, et al. Predictors of ambulatory function 14. Sciubba DM, Liang D, Kothbauer KF, Noggle JC, Jallo GI. The evolution of intramedullary spinal cord tumor surgery. Neurosurgery. 2009;65(Suppl 6):84-91. 3. 13. 148 15. after surgical resection of intramedullary spinal cord tumors. Neurosurgery. 2007;61(1):99-105. Karikari IO, Nimjee SM, Hodges TR, Cutrell E, Hughes BD, Powers CJ, et al. Impact of tumor histology on resectability and neurological outcome in primary intramedullary spinal cord tumors: a single-center experience with 102 patients. Neurosurgery. 2011;68(1):188-97. McCormick PC, Stein BM. Intramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin N Am. 1990;1(3):609-30. Hanbali F, Fourney DR, Marmor E, Suki D, Rhines LD, Weinberg JS, et al. Spinal cord ependymoma: radical surgical resection and outcome. Neurosurgery. 2002;51(5):1162-72. Hoshimaru M, Koyama T, Hashimoto N, Kikuchi H. Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases. Neurosurgery. 1999;44(2):264-9. Kucia EJ, Bambakidis NC, Chang SW, Spetzler RF. Surgical technique and outcomes in the treatment of spinal cord ependymomas, part 1: intramedullary ependymomas. Neurosurgery. 2011;68(Suppl Operative 1):57-63. Aghakhani N, David P, Parker F, Lacroix C, Benoudiba F, Tadie M. Intramedullary spinal ependymomas: analysis of a consecutive series of 82 adult cases with particular attention to patients with no preoperative neurological deficit. Neurosurgery. 2008;62(6):1279-85. Brotchi J, Fischer G. Spinal cord ependymomas. Neurosurg Focus. 1998;4(5):e2. Sciubba DM, Chaichana KL, Woodworth GF, McGirt MJ, Gokaslan ZL, Jallo GI. Factors associated with cervical instability requiring fusion after cervical laminectomy for intradural tumor resection. J Neurosurg Spine. 2008;8(5):413-9. Boström A, von Lehe M, Hartmann W, Pietsch T, Feuss M, Boström JP, et al. Surgery for spinal cord ependymomas: outcome and prognostic factors. Neurosurgery. 2011;68(2):302-8. Endereço para correspondência Marcos Juliano dos Santos Rua Sorocaba, 553, ap. 63, Vila Gatti 13300-340 – Itu, SP, Brasil E-mail: mjs_neuro@yahoo.com.br Ependimomas intramedulares: microcirurgia Santos MJ et al.
  • 29. Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 Hematoma extradural supra e infratentorial Carlos Umberto Pereira1,2, Marcelo Barreto Barbosa2, Antonio Carlos Silveira Azevedo2, Franklin Roberto Pereira Borges Junior2, Allan Valadão de Oliveira Britto3 Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) e Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. RESUMO Objetivo: Os autores apresentam uma série de casos de hematoma extradural da fossa posterior (HEDFP) com expansão supratentorial. Métodos: O presente trabalho é retrospectivo e descritivo. Foram analisados 14 pacientes com HEDFP de apresentação mista. Resultados: Dos 14 pacientes, 12 são do gênero masculino e dois, do feminino. A média das idades foi de 26,2 anos. Acidente de trânsito foi a principal causa, seguida de queda acidental e agressão física. Escore na escala de coma de Glasgow variou entre 8 e 14. Cefaleia e vômitos foram os principais achados clínicos. Exame de RX simples de crânio demonstrou traço de fratura em 80% (8/10) dos casos. Tomografia de crânio demonstrou traço de fratura e hematoma extradural mista em todos os pacientes e ressonância magnética em um caso. Cirurgia foi realizada em 12 e tratamento conservador em dois. Dois pacientes foram a óbito. Conclusão: Na presença de fratura no osso occipital, deve-se suspeitar de HEDFP de forma mista. Exames de imagens são importantes no diagnóstico e conduta. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais/terapia, hematoma epidural craniano, hematoma subdural, fossa craniana posterior. ABSTRACT Supra and infratentorial extradural hematoma Objective: The authors present a case series of HEDFP with supratentorial expansion. Methods: This study is retrospective and descriptive. We analyzed 14 patients with HEDFP presentation mixed. Results: Of 14 patients, 12 males and two females. Mean age was 26.2 years. Traffic accidents were the leading cause, followed by accidental fall and assault. Score on the Glasgow coma scale ranged between 8 and 14. Headache and vomiting were the main clinical findings. Examination showed RX plain skull fracture line in 80% (8/10) of cases. Cranial CT scan showed the fracture line and epidural hematoma mixed in all patients and magnetic resonance one case. Surgery was performed in 12 and conservative in two. Two patients died. Conclusion: In the presence of occipital bone fracture should be suspected HEDFP mixed basis. Imaging techniques are important for diagnosis and management. KEYWORDS Craniocerebral trauma/therapy, hematoma epidural cranial, subdural hematoma, cranial fossa posterior. 1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), neurocirurgião do Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. 2 Neurocirurgião do HUSE, Aracaju, SE, Brasil. 3 Médico radiologista do HUSE, Aracaju, SE, Brasil.
  • 30. Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 Introdução Resultados O hematoma extradural localizado na fossa posterior tem incidência de 4% a 7% dos casos de hematoma extradural.1 A principal causa é o traumatismo craniano. Encontra-se associado a traço de fratura linear no osso occipital e ocorre por lesão do seio transverso ou sigmóideo.2-6 O hematoma extradural da fossa posterior (HEDFP) classifica-se em puro e misto. HEDFP misto são aqueles em que há expansão para a região supratentorial.5,7-9 Sua incidência não é conhecida. Tomografia computadorizada (TC) tem sido o exame de eleição, e seu tratamento inicial é cirúrgico e com resultado excelente. Os autores apresentam sua experiência em 14 casos de HEDFP de apresentação mista e são discutidos causas, achados clínicos e neuroimagens, tratamento e prognóstico. Foram estudados 14 pacientes, sendo 12 do gênero masculino e dois do feminino. A média das idades foi de 26,2 anos, variando entre 19 e 44 anos. Acidente de trânsito foi a principal causa (com nove casos), queda acidental (três casos), agressão física (um caso) e desconhecido (um caso). O escore na escala de coma de Glasgow variou entre 8 e 14. Cefaleia e vômitos foram os principais achados clínicos. Exame de RX simples de crânio demonstrou traço de fratura em 80% (8/10) dos casos. Tomografia de crânio foi realizada em todos os pacientes (Figuras 1 a 5) e ressonância magnética (RM) em um caso (Figura 6). Cirurgia foi realizada em 12 e tratamento conservador em dois. Dois pacientes foram a óbito. Discussão O HEDFP é menos frequente que na região supratentorial. Alguns autores classificam o HEDFP em puro e misto. Puros são aqueles confinados apenas na fossa posterior e mistos quando o hematoma apresenta extensão para região supratentorial.5,7-9 O HEDFP misto é raro.4,6,10 Mori et al.11 relataram que o HEDFP em adulto pode se estender para a região supratentorial e que na infância tem tendência a ser confinado apenas na fossa posterior. Asanin12 relatou que, quando o HEDFP é maior do que 30 ml, ele dissemina para o espaço supratentorial. Em nosso trabalho, não foi possível estabelecer sua incidência, tendo em vista que foram selecionados apenas casos isolados de HEDFP misto coletados pelos autores. Pacientes e métodos O presente trabalho foi retrospectivo, descritivo e observacional. Foram estudados 14 casos de hematoma extradural da fossa posterior de apresentação mista, no serviço de neurocirurgia do HUSE (Aracaju, Sergipe), durante o período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012. Foram analisados quanto a gênero, idade, causas, apresentação clínica, aspectos tomográficos, tratamento e prognóstico. A B Figura 1 – Tomografia computadorizada do crânio, reformatações nos planos coronal (A) e sagital (B). Coleção laminar biconvexa extraaxial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e homogênea, compatível com hematoma extradural agudo, de localização mista. 150 Hematoma extradural supra e infratentorial Pereira CU et al.
  • 31. Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 A B D F C E G Figura 2 – TC do crânio em cortes no plano transversal (A, B e C), com reformatações nos planos sagital (D) e coronal (E). Coleção biconvexa extra-axial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e heterogênea, compatível com hematoma extradural subagudo, de localização mista. Em A e B, observa-se colapso do IV ventrículo e das cisternas na fossa posterior. TC do crânio pós-operatória em cortes transversal (F) e sagital (G). Status pós-craniectomia occipital, com hematoma residual na região infratentorial. Hematoma extradural supra e infratentorial Pereira CU et al. 151
  • 32. Arq Bras Neurocir 32(3): 149-55, 2013 A B C D Figura 3 – TC do crânio em cortes no plano transversal (A e B), com reformatações nos planos sagital (C) e coronal (E). Coleção biconvexa extra-axial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e heterogênea, compatível com hematoma extradural subagudo, de localização mista. Em A e B, observa-se colapso do IV ventrículo e das cisternas na fossa posterior, herniação transtentorial ascendente, além de leve hidrocefalia supratentorial. Em B, nota-se pequeno foco de contusão hemorrágica no lobo frontal esquerdo. A B C D Figura 4 – TC do crânio no plano transversal (A-D). Coleção biconvexa extra-axial posterior à esquerda, com extensões supra e infratentorial, hiperatenuante e heterogênea, compatível com hematoma extradural subagudo, de localização mista. Na figura C, observa-se também hematoma intraparenquimatoso no lobo frontal direito. Na figura D, nota-se coleção laminar subdural bifrontal. 152 Hematoma extradural supra e infratentorial Pereira CU et al.