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ACCESSO
VASCOLARE PER
EMODIALISI:
CONSIDERAZIONI
OPPURTUNITA’
INNOVAZIONI
Nel corso degli anni, è cambiata la tipologia delle persone in 
trattamento emodialitico:
Sono decaduti i vecchi criteri di immissione dei pazienti in 
dialisi comportando la necessità di:
1. DISPORRE DI TECNICHE CHIRURGIGHE PIU’
COMPLESSE E IDONEE;
2. ELEVARE L’ASSISTENZA MEDICA E 
INFERMIERISTICA TANTO DA:
‐ individuare un referente infermieristico ( CASE 
MANAGER) degli accessi vascolari che coordina l’attività
dei diversi gruppi di lavoro (Chirurgo Vascolare, Radiologo 
Interventista…). 
Valuta le problematiche legate agli accessi vascolari e 
suggerisce soluzioni operative.
Creare dei gruppi di studio per la formazione e 
l’istruzione del personale e dei pazienti.
OBIETTIVI GENERALI
Per un paziente in trattamento  emodialitico, il requisito fondamentale, 
è un idoneo accesso vascolare che assicuri un flusso ematico adeguato. 
Il fallimento dell’accesso vascolare mette in pericolo la sopravvivenza dei 
pazienti affetti da insufficienza renale cronica. I problemi legati 
all’accesso vascolare sono la principale ragione dei ricoveri ospedalieri.
In letteratura e nella pratica clinica vengono riconosciute tre 
tipologie di VENIPUNTURA:
1.1. PUNTURA A SCALA DI CORDA. PUNTURA A SCALA DI CORDA. 
2.2. PUNTURA IN AREA O ROTAZIONE DEL SITO. PUNTURA IN AREA O ROTAZIONE DEL SITO. 
3.3. PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE.PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE.
Si ricorda SEMPRE di valutare la FAV/ PROTESI prima del 
posizionamento degli aghi indipendentemente dalla tecnica 
di venipuntura che si utilizza. 
Quindi:
• ISPEZIONE: valutare le condizioni igieniche dell’arto del 
paziente; rilevare alterazioni cutanee o della struttura 
dell'accesso (edema,aneurismi, ematomi…) ;
• PALPAZIONE: valutare il tipo di thrill, la profondità, il 
decorso, la mobilità del vaso e il senso del flusso;
• AUSCULTAZIONE: nel caso in cui il thrill non venga 
percepito alla palpazione.
VENIPUNTURA A SCALA DI CORDA
Viene utilizzata l’intera lunghezza del vaso.
Ad ogni seduta dialitica si punge in una sede alcuni mm al 
disopra o al di sotto di quella precedente utilizzando tutta la 
lunghezza dei vasi della FAV ricominciando a pungere dal 
punto più a monte.
TECNICA CONSIGLIATA PER LA VENIPUNTURA DELLE 
FAV PROTESICHE RISPARMIANDO I VASI NATIVI 
UTILI
PER UN SUCCESSIVO INTERVENTO.
NON UTILIZZARE IL LACCIO EMOSTATICO PER LE FAV 
PROTESICHE PER INTURGIDIRE LA VENA.
VENIPUNTURA A SCALA DI CORDA
OBIETTIVI DELLA 
TECNICA
SVANTAGGI
 Evita lacerazioni del tessuto;
 Riduce i tempi di 
sanguinamento post seduta 
dialitica;
 Riduce i rischi di infezione;
 Riduce la formazione di 
pseudoaneurimi.
 Può  portare dilatazioni  
lungo il decorso della FAV.
VENIPUNTURA AD AREA O ZONALE
E’ la puntura ripetuta a livello di uno o due siti, e viene  
utilizzata solo in casi estremi quando vi sono particolari 
situazioni anatomiche del vaso che impediscono l’utilizzo di 
altre tecniche. Gli aghi vengono sempre inseriti nella stessa 
area cutanea.
VENIPUNTURA AD AREA O ZONALE
OBBIETTIVI DELLA 
TECNICA
 Permette di pungere la 
FAV se il tratto che si è
sviluppato è breve;
 Tecnica da utilizzare in 
presenza di ematomi o 
stravasi.
SVANTAGGI
 Sfiancamento aneurismatico 
del vaso;
 Retrazione stenotica subito a
valle della puntura;
 Trasformazione della parete 
venosa in tessuto cicatriziale.
PROCEDURE PER LA VENIPUNTURA A
SCALA DI CORDA E ZONALE
 L’ operatore che si accinge “all’attacco” deve indossare  
mascherina, occhiali di protezione e guanti monouso da 
sostituire ad ogni paziente  (…e ricordare che non è solo il 
paziente che si deve proteggere, ma anche se stessi!);
 Esaminata  e disinfettata la FAV tendere la cute 
utilizzando il dito pollice in senso opposto alla direzione 
dell’ago e contemporaneamente con il dito indice si 
monitorizza il decorso del vaso. Questa manovra permette 
di comprimere le terminazioni nervose tra l’epidermide e 
il derma facilitando una più liscia incisione della cute e, 
inoltre,permette una migliore stabilizzazione del vaso o 
della protesi. 
 Pungere la FAV utilizzando una forza (nella spinta 
dell’ago) con una manovra decisa fino a percepire la 
sensazione  di ago in vena, confermata da un’evidente 
pulsatilità del menisco ematico.
 L’ago cannula deve pungere la vena con un angolo rispetto 
al piano cutaneo di circa 25° in caso di FAV con vasi nativi, 
e di 45° per la puntura di un segmento protesico.
 Immobilizzare l’ago con il cerotto mantenendo 
l’angolazione  di penetrazione.
RACCOMANDAZIONI:
 La distanza tra l’ago arterioso e l’ago venoso deve essere, 
ove possibile, almeno di 5‐7 cm, se posizionati sullo stesso 
vaso;
 Non pungere mai la FAV vicino all’anastomosi;
 Pungere solo se si è sicuri di avere buone probabilità di 
successo;
 Nel caso in cui la puntura non abbia successo, evitare 
l’accanimento;
 In caso di stravaso al momento della venipuntura o 
immediatamente dopo sfilare l’ago, procedere al 
tamponamento e ad una compressione adeguata e se 
necessario applicare ghiaccio.
PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE
La tecnica della puntura ad occhiello richiede che gli aghi 
siano inseriti esattamente nello stesso tratto, nella stessa 
direzione, alla stessa profondità e con lo stesso angolo ad 
ogni incanulazione.Questa tecnica di puntura è utilizzata 
nelle FAV native, siano esse distali o prossimali 
primarie,secondarie o quant’altro.
CRITERI DI SCELTA DEL PAZIENTE:
 Pazienti con FAV difficili o poco sviluppate;
 Pazienti con patrimonio vascolare ridotto;
 Pazienti con soglia del dolore elevata;
 Autoincanulazione.
PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON
HOLE
OBIETTIVI DELLA 
TECNICA
 Riduzione della 
sintomatologia dolorosa;
 Riduzioni delle cicatrici;
 Migliore estetica del 
braccio;
 Riduzione della 
formazione degli 
aneurismi;
 Riduzione dei tempi di 
emostasi;
 Riduzione ei rischi di 
errore.
SVANTAGGI
 E’ ritenuta una tecnica 
critica che richiede 
operatori esperti e 
coinvolge un numero di 
pazienti limitato;
 Se l’incanulazione  non ha 
successo, si deve evitare  di 
procedere a tentativi 
ripetuti, che possono 
provocare danni alla FAV;
 Non ci sono ancora dati 
che supportano l’uso di 
questa tecnica nelle FAV 
protesiche.
PROCEDURE PER LA VENIPUNTURA BOTTON
HOLE
 SELEZIONE DEI SITI PIU’ IDONEI:
1. Cute elastica;
2. Tratto eretto del vaso;
3. Idoneità di eventuale  autopuntura;
4.Aree non infiammate, non cicatriziali o già troppo usate;
 DISINFEZIONE DELLA CUTE.
 RIMOZIONE DELLE CROSTE:
1. Insegnare al paziente di lavarsi il braccio, cercare di 
ammorbidire le croste posizionando le garze bagnate con 
soluzione fisiologica sull’area da pungere;
2. Eliminare il residuo delle croste usando un ago sterile da 
intramuscolo. ASSOLUTAMENTE non utilizzare l’ago 
della  FAV.
 RI‐DISINFEZIONE DEI SITI DI PUNTURA;
 INSERIMENTO DEGLI AGHI ESATTAMENTE NELLO 
STESSO PUNTO IN CUI VI ERANO LE CROSTE;
 USARE PER 6‐8 SEDUTE DI DIALISI AGHI TAGLIENTI; 
in questo periodo è consigliato far pungere un solo 
operatore o un numero limitato tra di loro in sintonia, 
questo perché in tale momento si viene a formare un 
piccolo cono in cui il paziente ha la sensibilità ma non il 
dolore.
 PASSARE ALL’USO DELL’AGO NON TAGLIENTE (AGO 
SMUSSO).
L’ago non tagliente va inserito nel canalino 
cicatriziale,con una leggera pressione e se necessario,  con 
una concomitante oscillazione rotatoria dell’ago stesso. In 
questo modo l’ago penetra nel sottocute spostando le fibre 
di tessuto cicatriziale senza tagliare le fibre sottocutanee.
 E’ CONSIGLIABILE CREARE UNA 
DOCUMENTAZIONE DELLA FAV, con foto digitale 
del tratto del braccio da pungere e dare indicazioni 
dei siti scelti, usati o abbandonati.
CONCLUSIONI
Le tecniche standard di venipuntura della FAV 
espongono l’accesso vascolare ad un elevato numero di 
complicanze di variabile intensità:
 Dolore all’incanulazione ;
 Prolungamento dei tempi di emostasi;
 Difficoltà/fallimento nella venipuntura;
 Formazione di ematomi;
 Perdita dell’accesso vascolare.
La reintroduzione della metodica di venipuntura 
BOTTON  HOLE ha permesso di ridurre le complicanze 
sopra elencate in maniera 
mantenendo comunque alto il livello di attenzione  
nella 
gestione della FAV.
Questa tecnica NON è nuova (applicata fin dagli anni 
70) ma non molto nota:
 caricata nel tempo di “pareri”che le prove di 
evidenza
hanno regalato meri “pregiudizzi;
 Penalizzata da una scarsa propensione alla raccolta 
di
dati e ricerca;
 Minore importanza data alla fase di incanulazione e  
gestione.
Ma ,oltre alla tecnica di venipuntura che viene messa in 
atto ciò che rende fondamentale per preservare il 
funzionamento della FAV è :
 DOCUMENTARE  l’assistenza fornita  durante 
ciascuna sessione di dialisi;
 Redigere un piano di cura che preservi il 
funzionamento della FAV e individui varie 
complicanze fin dai primi stadi;
 Informare il paziente sulla gestione della sua FAV. 
Questa documentazione rappresenta un importante 
strumento di comunicazione dello STAFF e può 
costituire una prova che i pazienti stanno ricevendo 
un alto livello di assistenza.
I dati da inserire nel REPORTER di assistenza sono:
 Tecnica di incanulazione del vaso e dimensione 
dell’ago;
 Flusso sanguigno raggiunto durante la seduta 
dialitica;
 Pressione arteriosa e venosa;
 Qualunque problema relativo all’incanulazione;
 Qualsiasi segno di infezione.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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