2. La cardiologie aux ECN
• Une référence opposable : le collège, avec le
programme officiel
• Une référence clinique : les recommandations de
l’ESC
3. Comment lire les recommandations ?
Il faut faire
Il faut probablement
faire
Il faut peut être faire
Il est interdit de
faire
4. Situation clinique
• Monsieur S, 57 ans
• Tabagique 30 PA
• Pas d’antécédents notables
• Douleur thoracique :
• Rétrosternale
• Constrictive
• Irradiant à la mâchoire inférieure
• Depuis 35 minutes
• Amené aux urgences du CHU par son épouse
• Pris en charge immédiatement
• Cliniquement stable, en sueurs
6. A. Infarctus du myocarde inféro-latéral constitué
B. Infarctus du myocarde antérieur constitué
C. Infarctus du myocarde inféro-latéral en voie de constitution
D. Infarctus du myocarde antérieur en voie de constitution
E. Infarctus du myocarde postérieur constitué
Quel est votre diagnostic ?
9. Notion de miroir électrique
• Electroneutralité du cœur : à un instant donné, toute polarité
positive (ST+) s’accompagne d’une polarité négative (ST–)
diamétralement opposée.
• Miroirs :
• STEMI antérieur ou latéral : miroir inférieur
• STEMI inférieur : miroir latéral haut
• STEMI postérieur : miroir antérieur (+++)
• STEMI du VD : miroir latéral bas
10. Quel est votre diagnostic ?
A. Infarctus du myocarde inféro-latéral constitué
B. Infarctus du myocarde antérieur constitué
C. Infarctus du myocarde inféro-latéral en voie de constitution
D. Infarctus du myocarde antérieur en voie de constitution
E. Infarctus du myocarde postérieur constitué
11. A. Echographie cardiaque
B. Radiographie thoracique
C. Dosage de troponine
D. Dosage des D-Dimères
E. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous en
urgence pour confirmer votre diagnostic ?
12. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-
vous en urgence pour confirmer votre diagnostic ?
A. Echographie cardiaque
B. Radiographie thoracique
C. Dosage de troponine
D. Dosage des D-Dimères
E. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire
Le diagnostic de STEMI est un diagnostic électro-clinique.
Aucun examen complémentaire supplémentaire ne doit
retarder le diagnostic !
13. Histoire naturelle de l’athérosclérose
Effet synergique de deux facteurs
DYSLIPIDEMIE (LDLc composant majeur des plaques)
DYSFONCTION ENDOTHELIALE (rôle du tabac et de l’HTA)
Réduction de la capacité vasodilatatrice
et anti-thrombotique de l’endothélium
Accumulation de LDL
oxydées dans l’intima
Attraction de monocytes et de
macrophages avec réaction
inflammatoire auto-entretenue,
sécrétion de facteurs de croissance
C’est la plaque d’athérome
(chape fibreuse + centre lipidique)
14. Le SCA est un phénomène aigu et brutal,
témoin d’un processus physiopathologique chronique.
Histoire naturelle de l’athérosclérose
15. L’accident aigu est une rupture de plaque
2 grands mécanismes
Plaque jeune et très inflammatoire (+++)
Hémorragie intra-plaque
16. L’accident aigu est une rupture de plaque
2 grands mécanismes
Plaque jeune et très inflammatoire (+++)
Hémorragie intra-plaque
Un dénominateur commun
Cascade d’aggrégation plaquettaire en regard de la rupture de
plaque et formation d’un thrombus
17. L’accident aigu est une rupture de plaque
2 grands mécanismes
Plaque jeune et très inflammatoire (+++)
Hémorragie intra-plaque
Un dénominateur commun
Cascade d’aggrégation plaquettaire en regard de la rupture de
plaque et formation d’un thrombus
Une conséquence
Occlusion aiguë d’une artère coronaire épicardique avec
ischémie transmurale dans le territoire concerné
Cliniquement, c’est la DOULEUR
Electriquement, c’est l’ONDE DE PARDEE
18. Présentations atypiques
• Bloc de branche gauche ou pacemaker :
• Bloc de branche gauche d’ancienneté inconnue +++
• Sus-décalage ST ≥ 1 mm dans les dérivations avec un QRS
QRS positif ;
• Sus-décalage ST ≥ 5 mm dans les dérivations avec un QRS
QRS négatif ;
• Sous-décalage ST ≥ 1 mm de V1 à V3
• Infarctus postérieur :
• Sous-décalage isolé ≥ 0.5 mm de V1 à V3 avec sus-
décalage de V7 à V9
• Occlusion du tronc commun ou lésions
tritronculaires :
• Sus-décalage ST ≥ 1 mm dans au moins 8 dérivations,
avec sus-décalage ST en aVR et/ou V1
19. A. Thrombolyse IV par Altéplase
B. Dose de charge d’aspirine
C. Dose de charge d’un inhibiteur des P2Y12 (ticagrelor ou prasugrel)
D. Bolus d’héparine non fractionnée (voie IV)
E. Bolus de fondaparinux (voie sous-cutanée)
Quel(s) traitement(s) mettez-vous en route immédiatement
?
20. Traitement médicamenteux du STEMI : les 2 piliers
Héparine +++
Aspirine + 2e anti-P2Y12
(ticagrelor ou prasugrel)
(clopidogrel sinon)
1. Traitement antithrombotique
Interrompt la cascade d’aggrégation
2. Traitement anticoagulant
Stoppe la fibrinogénèse
21. Quel(s) traitement(s) mettez-vous en route
immédiatement?
A. Thrombolyse IV par Altéplase
B. Dose de charge d’aspirine
C. Dose de charge d’un inhibiteur des P2Y12 (ticagrelor ou
D. Bolus d’héparine non fractionnée (voie IV)
E. Bolus de fondaparinux (voie sous-cutanée)
Attention aux indices dans les énoncés !
« Amené par son épouse aux urgences du CHU »
22. A. En salle de coronarographie
B. En unité de soins intensifs de Cardiologie
C. En unité d’hospitalisation conventionnelle de Cardiologie
D. Au domicile
Où ce patient doit-il être orienté ? (1 seule réponse)
23. Où ce patient doit-il être orienté ? (1 seule
réponse)
A. En salle de coronarographie
B. En unité de soins intensifs de Cardiologie
C. En unité d’hospitalisation conventionnelle de
Cardiologie
D. Au domicile
C’EST BOUCHÉ
=
ON DÉBOUCHE
24. PCI= Primary Coronary Intervention = Angioplastie
« Time is muscle » : 120’ pour agir
25. • Tout STEMI
• A moins de 120 minutes (à partir de l’ECG qualifiant)
d’une table de coronarographie
• Doit bénéficier en 1ère intention d’une revascularisation
percutanée par angioplastie primaire +++
• Dans les autres cas, une fibrinolyse 1ère peut être
effectuée, mais le malade doit de toutes façons être
transféré dans un centre de coronarographie
• Attention aux indices dans les énoncés !
« Time is muscle » : 120’ pour agir
26. Aspects interventionnels du traitement du STEMI
• Voie radiale +++
• Stents actifs +++
• Pontage en urgence si inaccessible (IIa)
• Revascularisation de la lésion coupable (« IRA »)
• Lésions résiduelles :
• A dilater avant sortie, dans un 2ème geste (IIa)
• A dilater d’emblée en cas de choc cardiogénique (IIa)
28. A. Occlusion aiguë de l’IVA moyenne
B. Occlusion aiguë de la Circonflexe moyenne
C. Occlusion aiguë de la 1ère marginale
D. Sténose serrée de la Coronaire droite moyenne
E. Occlusion aiguë de la Coronaire droite moyenne
Interprétez cet examen
32. Coronarographie du patient
Occlusion aiguë de la CD moyenne
Courtesy Collège des Enseignants de Cardiologie
CD 2
Arrêt brutal de la
progression du produit
de contraste, hétérogène
: occlusion aiguë,
thrombotique
33. Interprétez cet examen
A. Occlusion aiguë de l’IVA moyenne
B. Occlusion aiguë de la Circonflexe moyenne
C. Occlusion aiguë de la 1ère marginale
D. Sténose serrée de la Coronaire droite moyenne
E. Occlusion aiguë de la Coronaire droite moyenne
34. Situation clinique
• La coronarographie montre une occlusion aiguë de
la coronaire droite moyenne.
• Le cardiologue interventionnel prévoit la mise en
place d’un stent actif après thrombo-aspiration.
• Au moment de la recanalisation, le patient perd
connaissance et le tracé suivant est enregistré :
35. A ce stade, quels sont les 2 éléments clés
de la prise en charge ?
A. Intubation oro-trachéale en urgence
B. Massage cardiaque externe en urgence
C. Choc électrique externe en urgence
D. Administration d’amiodarone 300 mg IVD
E. Administration d’adrénaline 1 mg IVD
39. Situation clinique
• L’évolution est très vite favorable après 2 CEE.
• Il n’y a pas de complication neurologique.
• Le patient regagne l’USIC.
• Au 2ème jour après revascularisation, le tracé suivant est
enregistré sur le scope, alors que le patient est
asymptomatique :
40. Situation clinique
• L’évolution est très vite favorable après 2 CEE.
• Il n’y a pas de complication neurologique.
• Le patient regagne l’USIC.
• Au 2ème jour après revascularisation, le tracé suivant est
enregistré sur le scope, alors que le patient est
asymptomatique :
• De quoi s’agit-il et quelle est la prise en charge ?
44. Situation clinique
Rythme idio-ventriculaire accéléré
Abstention thérapeutique si bien toléré
• Au 3ème jour, la situation est parfaitement stable.
• L’ETT montre une FEVG à 52% sans valvulopathie significative, avec
une cinétique segmentaire homogène.
Environ 75-80/min
45. Parmi les traitements suivants, lequel
(lesquels) sera (seront) sur
l’ordonnance de sortie ?
A. Aspirine
B. Inhibiteur des P2Y12 (ticagrelor ou prasugrel)
C. Bloqueur du système rénine-angiotensine
D. Statine
E. Bêta-bloquant
46. • Traitement anti-coagulant : jusqu’à revascularisation, puis stop (sauf si autre indication,
type valve mécanique, EP ou fibrillation atriale, cf. cours spécifique sur la CAT)
Traitement médicamenteux après la phase aiguë
Eviter la progression de la maladie athéromateuse
47. • Traitement anti-coagulant : jusqu’à revascularisation, puis stop (sauf si autre indication,
type valve mécanique, EP ou fibrillation atriale, cf. cours spécifique sur la CAT)
• Traitement anti-aggrégant : bithérapie pendant 12 mois (+ IPP) puis aspirine seule à vie :
Traitement médicamenteux après la phase aiguë
Eviter la progression de la maladie athéromateuse
48. • Traitement anti-coagulant : jusqu’à revascularisation, puis stop (sauf si autre indication,
type valve mécanique, EP ou fibrillation atriale, cf. cours spécifique sur la CAT)
• Traitement anti-aggrégant : bithérapie pendant 12 mois (+ IPP) puis aspirine seule à vie :
• Statines : immédiates, à fortes doses, pour un LDLc < 0.7 g/L
Traitement médicamenteux après la phase aiguë
Eviter la progression de la maladie athéromateuse
49. • Bêta-bloquants : systématique si FEVG ≤ 40%, et plutôt pour tout le monde
Traitement médicamenteux après la phase aiguë
Prévenir le remodelage ventriculaire gauche délétère
50. • Bêta-bloquants : systématique si FEVG ≤ 40%, et plutôt pour tout le monde
• IEC : systématique si FEVG ≤ 40% ou diabète ou infarctus antérieur + tout le monde
Traitement médicamenteux après la phase aiguë
Prévenir le remodelage ventriculaire gauche délétère
51. • Bêta-bloquants : systématique si FEVG ≤ 40%, et plutôt pour tout le monde
• IEC : systématique si FEVG ≤ 40% ou diabète ou infarctus antérieur + tout le monde
• Anti-aldostérone : systématique si FEVG ≤ 40% et IC ou diabète
Traitement médicamenteux après la phase aiguë
Prévenir le remodelage ventriculaire gauche délétère
52. Parmi les traitements suivants, lequel
(lesquels) sera (seront) sur
l’ordonnance de sortie ?
• Aspirine
• Inhibiteur des P2Y12 (ticagrelor ou prasugrel)
• Bloqueur du système rénine-angiotensine
• Statine
• Bêta-bloquant
Dans un dossier de STEMI, on attendra
de vous que vous cochiez tous ces items
53. Situation clinique
Son épouse vous demande si, compte-tenu de l’épisode d’arrêt
cardiaque survenu au moment de la coronarographie, il ne
serait pas plus sage de lui implanter un défibrillateur
automatique implantable.
54. Situation clinique
Son épouse vous demande si, compte-tenu de l’épisode d’arrêt
cardiaque survenu au moment de la coronarographie, il ne
serait pas plus sage de lui implanter un défibrillateur
automatique implantable.
Que lui répondez-vous ?
55. Uniquement si les 5 conditions suivantes sont réunies :
• Patient symptomatique (NYHA III ou IV)
• FEVG ≤ 35%
• En dépit d’au moins 3 mois de traitement médical optimal
• Et au moins 6 semaines après un infarctus
• Avec au moins un an d’espérance de vie
Indication du DAI après un IDM
56. Indication du DAI après un IDM
Uniquement si les 5 conditions suivantes sont réunies :
• Patient symptomatique (NYHA III ou IV)
• FEVG ≤ 35%
• En dépit d’au moins 3 mois de traitement médical optimal
• Et au moins 6 semaines après un infarctus
• Avec au moins un an d’espérance de vie
Ce n’est pas le cas ici, donc pas d’indication à un DAI !
59. Quelques tracés rigolos (2) : le plus typique de l’atypique
Bloc de branche gauche ou pacemaker :
Sus-décalage ST ≥ 1 mm dans les dérivations à QRS positif ;
Sus-décalage ST ≥ 5 mm dans les dérivations avec un QRS négatif ;
Sous-décalage ST ≥ 1 mm de V1 à V3
60. Quelques tracés rigolos (3) : après l’infarctus
Onde Q de nécrose :
- Typiquement ≥ 30-40 ms (1 petit carreau) et ≥ 0,1 mV (1 petit carreau)
- Dans au moins deux dérivations contiguës
- Au maximum, elle fait disparaitre l’onde R (aspect QS)
61. Infarctus vu tardivement
Se discute chez le malade
asymptomatique au delà de la
12ème heure
Pas d’angioplastie de routine au-delà
de 48h chez les patients
asymptomatiques stables
Coronarographie
toujours indiquée dans
les 12 heures
Et même plus tard, tant que le
malade est symptomatique
63. Combien de temps hospitaliser un STEMI
?
• Principal crainte: le risque rythmique, vraiment diminué depuis
l’avènement de la revascularisation rapide
• 48 h minimum, dont 24 h scopé et 24 à 48h « monitoré »
• Sortie précoce SSI tout le suivi est organisé +++
64. Messages clés
- Le diagnostic de STEMI est un diagnostic électro-clinique et
aucun autre examen complémentaire ne doit retarder la
en charge.
- L’urgence est à la désobstruction coronaire, en fonction de la
durée entre l’ECG qualifiant et la 1ère table de
coronarographie
- Le pronostic d’un ACR sur rythme choquable est à la
précocité de la défibrillation
- Les troubles du rythme à la phase aiguë de l’infarctus du
myocarde ne sont pas des indications à la pose d’un
défibrillateur automatique implantable
67. La préparation Conférence Cartesia à la
Cardiologie
Des conférences de cours
• En direct
• Interactives
• Disponibles en replay
En savoir plus
68. L’équipe Cardio de Conférence Cartesia
Damien, cardiologue
à l’hôpital H. Mondor
Thomas, cardiologue
CC à l’hôpital H.
Mondor
Raphaël, interne à la
Pitié-Salpêtrière
ECN 2018 – 355ème
70. Notre programme centré sur du cours
I. Les grandes pathologies cardiovasculaires
II. Interpréter l’ECG
III. L’essentiel de la pharmacologie en cardiologie
IV. Mises en situation cliniques
V. Entrainements
71. Notre programme centré sur du cours
I. Les grandes pathologies cardiovasculaires
A. Athérome et maladie coronaire
B. La valve aortique dans tous ses états
C. Pathologie thrombo-embolique et circulation
pulmonaire
D. Fibrillation atriale
E. Insuffisance cardiaque
F. Valve mitrale
77. Tarif de la préparation Cardiologie
80 euros
Offre de lancement :
50 euros
Réduction valable jusqu’au 30 Septembre
En savoir plus
78. Vos prochains lives Facebook
• Mardi 17 septembre à 20h
Live « Antibiotiques », animé par Augustin Schaefer
• Jeudi 3 octobre à 20h
Live Cardiologie « Le rétrécissement aortique »,
animé par Thomas d’Humières
