Leucemias en pediatria, Hospital escula San Juan de Dios Esteli

1. Leucemias
Dr. Ernesto Genie Zepeda
UCN

3. El primero en
describir esta
enfermedad fue
Velpeau en
1827.Él encontró
en la autopsia un
hígado y un bazo
enormes (el bazo
pesó 4 kilos), y la
"sangre era como
una papilla de
avena”
Por otra parte, Barth y
Donne 1839-1844 un
paciente cuya sangre fue
analizada al microscopio,
unos "glóbulos mucosos
muy parecidos a las
células del pus".
Historia

4. Los estudios iniciales de pacientes vivos con
leucemia se hicieron en 1845 Virchow en
Alemania, el cual llamó a la enfermedad sangre
blanca y fue el primero en proponer que el problema
no era infeccioso sino una patología diferente que
afectaba a ciertos órganos
1891 Se conoció la tinción de Erlich la cual permitió
diferenciar las distintas etapas madurativas de los
leucocitos e identificar las diferentes variantes de
las células leucémicas.
1903-1913 la leucemia se clasificaba en aguda y
en crónica Reschad y Schilling-Torgau
1930, al comenzar a realizarse en Europa los
aspirados de médula ósea

5. CONCEPTO
 Se define como una proliferación incontrolada de
células inmaduras (blastos), que infiltran la medula
ósea, desplazando la hematopoyesis normal.
 Las células son incapaces de diferenciarse en unidades
sanguíneas funcionales normales y de acuerdo con
análisis inmunológicos se congelan en una etapa
específica de la maduración.
 Para su Dx se considera que deben encontrarse mas de
25% blastos.

6. IOLOGIA
 En el mundo moderno se reportan 3.5 casos por cada 100,000 menores de 15 años.
 Con un pico de incidencia entre los 2 – 5 años de edad.
 Con mayor frecuencia en el sexo masculino, siendo este también de peor
pronostico.
 Neoplasia mas frecuente en pediatría, Corresponde al 25 y el 19% de todos los
tumores en menores de 15 y 19 años respectivamente
 Un tercio de los casos de cáncer infantil
 Leucemias en 90-95% de los menores de 18 años son agudas
 La supervivencia actual con tratamiento de la ultima década es superior al 80%

7. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
 De etiología desconocida
FACTORES DE RIESGO.
Radiaciones ionizantes (Hiroshima, radioterapia), sustancias químicas (benceno),
inmunodeficiencias , Síndrome de Down, constitucionales (Anemia de Fanconi,
Neurofibromatosis, etc), virus (Epstein Barr relacionado con linfoma de Burkitt.
Estos factores favorecerán el desarrollo de alteraciones cromosómicas y anomalías
en oncogenes, que son finalmente los responsables de la expansión del clon
leucémico.

8. CLINICA
Fiebre 61%
Sangrados 48%
Dolor óseo 23%
Adenomegalias 50%
Esplenomegalia 63%
Hepatomegalia 68%
Palidez 88%
Masa timica 10%

9. Responsable de las diversas
infiltraciones en tejidos y
órganos
Cuadro Clínico:
Sustitución de células normales por
Blastos
Plaquetopenia:
Petequias, equimosis,
epistaxis y
gingivorragia
Menos Frecuente STD
Hepato-
esplenomegalia
Adenomegalia
Masa tímica
Infiltración a
Testículos
Infiltración a SNC
Síndrome
Infeccioso
Fiebre
Neutropenia
infecciones
Sindrome Anemico
Astenia palidez
Adinamia
Cansancio
Anemia
.
Afectación Médula Ósea
1.Síndrome anémico
2.Síndrome Hemorrágico
3. Síndrome Infeccioso
4.Síndrome Infiltrativo

10. Dos categorías
Si afecta de
manera primaria a
la célula
precursora mieloie
Si afecta la célula
precursora linfoide

11. Clasificación OMS
El enfoque actual para clasificar la leucemia se basa en el sistema de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) de 2016 (classification for hematopoietic neoplasms). La clasificación de la
OMS se basa en una combinación de características clínicas, morfológicas, inmunofenotípicas y
genéticas. Otros sistemas de clasificación menos utilizados incluyen el sistema francés-
estadounidense-británico (FAB), que se basa en la morfología de los leucocitos anormales.

13. Leucemia Linfoblastica Aguda
 Es una neoplasia caracterizada por una proliferación o
expansión clonal no controlada de las células linfoides en
una etapa especifica de la hematopoyesis y constituye la
neoplasia mas común en niños.
• Pico de edad máxima: 2-5 años
• Sexo: varones
• En países menos desarrollados predomina la estirpe T y en
los industrializados la estirpe B
• Mas frecuentemente LLA del tipo inmaduro (no B, no T)
• Raza: blanca

14. Factores de Riesgo
TÓXICOS Y AMBIENTALES:
Solventes: Benceno
Pesticidas: Bygon
Consumo materno de: marihuana, alcohol y tabaco
Exposición materna a: radiaciones.
NUTRICIONALES:
Flavonoides de la dieta: cacao, té, café, soja
MEDICAMENTOS: agentes alquilantes o inhibidores de la
Topoisomerasa II (epipodofilotoxinas). Etopósido, tenipósido,
antraciclínicos
GENÉTICOS: ataxia-telangiectasia, S de Bloom, anemia de fanconi, Sd
Down.

15. El mecanismo general supone la expresión aberrante de protooncogenes creados
por la fusión de genes que codifican quinasas activas y alteran factores de
transcripción .
Contribuyen a la transformación leucémica de la célula madre hematopoyética :
Aumentan la capacidad para la auto regeneración.
Modifican la proliferación normal.
Impiden la diferenciación .
Resistencia a la apoptosis.
En el caso de la LLA, estos eventos se producen durante el desarrollo de la estirpe
linfoide. Estos precursores linfoides presentan una alta tasa de proliferación y de
reordenamientos genéticos Vulnerables
Las teorías mas aceptadas se basan en:
1) Existe una estrecha asociación de las LLA y algunas translocaciones cromosómicas.
2) La frecuencia de leucemia aguda es mayor en los familiares de pacientes con LA.
3) Determinadas enfermedades genéticas cursan con mayor incidencia de LA (síndrome
de Down, Klinefelter, neurofibromatosis, Schwachman, Bloom, Fanconi, etc.)

16.  Caracterizaciones morfológicas
 Citogenéticas: ha permitido identificar casi el 100% de
las anomalías citogenéticas de las células leucémicas.
Estas pueden afectar al número total de cromosomas o
a su estructura.
 Moleculares: son importantes para establecer el
diagnostico y para la clasificación de la LLA.
 Historia clínica y examen físico .
 Extendido periférico.
 AMO .
Citometría de flujo: y la reacción encadena de la polimerasa
han permitido clasificar las LLA en distintos tipos según el
estadio madurativo de sus linfoblastos.
 Estudio de LCR .

18. Estatificación en el SNC según el estudio
del LAR
 SNC 1 No presencia de blastos .
 SNC 2 < de 5 leucocitos , con blastos .
 Traumatica > de 10 GR , Sangrienta > de 500 GR.
 SNC 3 > de 5 leucocitos con blastos , o cloromas o
afeccion de algun par craneal.

19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• PTI
• LES
• Artritis reumatoide juvenil
• Mononucleosis infecciosa
• Anemia aplasica severa
• Linfoma
• Neuroblastoma

20. Factores Pronósticos:
Recuento leucocitario: > 50,000 mal pronostico
 Edad: <1 año y > 10 son de alto riesgo.
Estado Nutricional.
 Alteraciones cromosómicas: Algunas translocaciones tienen un reconocido peso
pronóstico desfavorable.
DNA lndex: un alto índice de carga de DNA, (> 1.16)tiene un significado pronóstico positivo.
La hipodiploidia indica evolución clínica menos favorable.
Respuesta a la monoterapia esteroidea.
Medula Ósea M3 (MAS DEL 25 % de blastos): al día 15 de tratamiento es de mal
pronóstico.

21. TRATAMIENTO
• Líquidos endovenosos a 2,000 ML/m2 de dextrosa al 5% con
bicarbonato al 3%
• Vigilar diuresis y mantener pH en orina de 7
• Si el HTO es muy bajo y paciente presenta trastornos
hemodinámicos pasar paquete globular a 10 ML/kg
• Plaquetopenia menor de 50,000 y manifestación de sangrado
administrar unidades plaquetarias a 1 und por cada 10 kg
• Fiebre o infección: cefalosporina de 3era generación +
aminoglucosido
• Alopurinol a 10 mg/kg cada 8 horas

22. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA
INDUCCIÓN
Remisión completa es el objetivo con recuperación de la hematopoyesis normal.
 El tratamiento incluye:
 Glucocorticoide (prednisona/prednisolona)
 Alcaloide de la Vinca (vincristina)
 Antraciclina o asparraginasa

23. CONSOLIDACIÓN Y REINDUCCIÓN
• Repetición del tratamiento de inducción a los tres meses de la remisión
completa
• Altas dosis de metrotexato como tratamiento del SNC
• Mantenimiento: tratamiento de metrotexato semanal y 6-MP diario a dosis
máxima tolerable por dos años o dos años y medio
• Tratamiento de SNC: quimioterapia de combinación intratecal metrotexato +
citarabina + hidrocortisona

24. LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA
 Se origina de la transformación neoplásica
de una celula progenitora. Proliferacion
clonal de células malignas que recuerdan
a los progenitores hematopoyéticos, pero
sin capacidad de diferenciarse impidiendo
asi la proliferación de células normales.
 A diferencia de la LLA no tiene
características propias de la infancia, sino
las mismas del adulto, con peor tasa de
supervivencia.

25.  15 a 20% de todas las leucemias pediátricas
 La relación LLA LAM es 4:1.
 La incidencia permanece estable desde el nacimiento hasta los 10 años.
 Las tasas de curación de los últimos años a aumentado a un 50-60%
 La mejoría de la supervivencia es la consecuencia de la intensificación progresiva de
la terapia administrando 4 o 5 ciclos de quimioterapia durante 3 a 6 meses y de la
utilización de trasplante de progenitores hematopoyéticos.

26. FACTORES DE RIESGO
• Radiaciones
• Exposiciones a sustancias químicas
como pesticidas y productos del
petróleo
• Uso de quimioterapia citotóxica
• Exposicion prenatal a alcohol,
tabaco y marihuana
• Sd down, sd blacfman-Diamond, sd
Kostmann, sd Bloom, sd Klinefelter,
sd Li-Fraumeni, anemia de Fanconi
• Ataxia telangectasia
• Anemia aplasica
• Sindromes mielodisplasicos

27. FISIOPATOLOGÍA
Alteración
clonal
Célula
renovada
Proliferación Diferenciación
Mutación

29. Manifestaciones clínicas
• Muy pocos síntomas o puede ser el primer signo sepsis o hemorragia.
• Anemia, infección y hemorragia.
• Fatiga, palidez, cefalea, disnea y falla cardiaca congestiva.
• 50% se presenta con plaquetas por debajo de 50,000
• Hepatoesplenomegalia y crecimiento masivo de ganglios.

30. Estudios complementarios
Igual a LLA

31. Diagnostico
 Realizado a través de aspirado
de medula osea y se basa en
criterios morfológicos,
citoquimicos que han
contribuido a crear la
clasificación FAB y sus criterios
inmunológicos.

32. Pronóstico
 Desfavorables:
 Hiperleucocitosis
 Leucemia secundaria a agentes alquilantes o síndromes mielodisplasicos
 Mas de un curso de quimioterapia para alcanzar la remisión completa
 Leucemia M5

33. Tratamiento
• Líquidos endovenosos a 2,000 ML/m2 de dextrosa al 5% con bicarbonato al 3%
• Vigilar diuresis y mantener pH en orina de 7
• Si el HTO es muy bajo y paciente presenta trastornos hemodinámicos pasar
paquete globular a 10 ML/kg
• Plaquetopenia menor de 50,000 y manifestación de sangrado administrar
unidades plaquetarias a 1 und por cada 10 kg
• Fiebre o infección: cefalosporina de 3era generación + aminoglucosido
• Alopurinol a 10 mg/kg cada 8 horas

34. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN.