Fehlerkultur und -Management inspiriert von der Luftfahrt

Fehlerkultur
Bild: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:A-380_cockpit_(4019701699).jpg Aleksandr Markin

I © NETFORMIC GmbH I
@afoeder
!2
Adrian (Föder)

Fehler
!3
WAS 
KAPUTTGEMACHT
PROD 
SYSTEM 
DOWN
E-MAILS 
KOMMEN 
NICHT AN
BEZAHLUNG 
NICHT 
MÖGLICH
VERGESSEN 
ZU 
PUSHEN

I © NETFORMIC GmbH I!4
„Da ist ein Fehler
passiert“
„Du hast einen Fehler
gemacht“
„Auf dem System
ist ein Fehler“

Bild: http://comicbook.com/movies/2017/04/27/austin-powers-4-mike-myers-jay-roach-movie/

…führen unter geeigneten Umständen jedoch zu einem Unfall.
Fehler bleiben meist folgenlos
!9

FEHLER UNFALLFEHLERFEHLER
•Unfälle sind immer die Resultate
von Fehlern
•sind jedoch nie die Resultate nur
eines einzigen Fehlers.

Warum führt ein einziger Fehler nicht zwangsläufig zu einem Unfall?
Umkehrschluss
!11

Schweizer-Käse-Modell
Bild: Cheese by Alex Muravev from the Noun Project / https://thenounproject.com/icon/1320741/
Klare Anforderungen
Statische Code-Analyse
Code-Review
QS / Tests

Unfall
Gefahren
Klare Anforderungen
Statische Code-Analyse
Code-Review
QS / Tests

Unfall
Gefahren
Checkliste
eingefärbte Konsole
Vier-Augen-Prinzip/ 
Pair Programming
Berechtigungen

Latente Fehler/Versagen 
(später: „Systemfehler“)
Aktive Fehler/Versagen 
(später: „Personenfehler“)
FÜHRUNGS-/ 
ORGANISATIONSEBENE
EREIGNIS
UNGÜNSTIGE UMSTÄNDE 
+ UNSICHERE HANDLUNGEN

Unfall
Gefahren
Latente Fehler/Versagen
Aktive Fehler/Versagen
Organisation
Aufsicht
Vorbedingungen
Konkrete Handlungen

Ziel: Vermeidung von menschlichem Fehlverhalten
Human Factor
!17

Fehler können durch  
„falsche Entscheidungen“ entstehen
!18

Bewusst oder unbewusst
Wir leben mit Fehlern und Risiken
!19

Wir leben mit gefährlichen Grundhaltungen
!20
• Anti-authority (“Don’t tell me”)
• Impulsiveness (“Do it quickly”)
• Invulnerability (“It won’t happen to me”)
• Macho (“I can do it.”)
• Resignation (“What’s the use?”)

„Fehler sind menschlich“
!21
* Disclaimer: das heißt nicht dass sie OK sind

Kognitive Dissonanz
!23

Wie also wirklich Fehler vermeiden?
!24

FEHLER UNFALLFEHLERFEHLER
•Unfälle sind immer die Resultate
von Fehlern
•sind jedoch nie die Resultate nur
eines einzigen Fehlers.

„INES“
Bild: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:INES_en.svg
Unfall
Störfall

„Aus Fehlern wird man klug“
!28
Risikopyramide Wissenspyramide

Fehler müssen bearbeitet werden
!29
• Für uns selbst (findet meistens auch statt)
• Damit das „Käseloch“ kleiner wird: die
Organisation muss lernen können

Punishing Mistakes
PuMist - Kultur
!30
Das Bestrafen von Fehlern und somit das Fördern des
Vertuschens von Fehlern verhindert eine aktive
Auseinandersetzung mit den Ursachen

Für uns und für das System. 
Für Alle.
Ziel: Sicherheitsnetz stärken
!31

Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung
BFU
!32

»
!33
Die BFU hat die Aufgabe, Unfälle und schwere Störungen
beim Betrieb von Luftfahrzeugen in Deutschland zu
untersuchen und deren Ursachen zu ermitteln.
[…]
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die
Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

I © NETFORMIC GmbH I!34 Bild: Screenshot https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/untersuchungsberichte_node.html

Investigation Analysis Model
!35

Investigation Analysis Model
Investigation 
path
Bild: http://slideplayer.com/slide/4668762/ Slide 34

• Haben einen erheblichen Einfluss auf das
Unfallgeschehen
• Werden nur offensichtlich in Kombination mit lokalen
oder auslösenden Faktoren
Organisational Influences
!37

• …bereits weit vor dem Entstehen einer
erkennbaren Unfallsequenz vorhanden!
Organisational Influences
!38

Nicht fragen:
„Wer war schuld daran?“
Ursachensuche
!39
sondern:
„Was genau wurde falsch gemacht?“
„Warum wurde etwas falsch gemacht?“ 
„Welche Umstände haben den Fehler begünstigt?“
TEAM/ORGA/
TECHNIK

Lernen aus Fehlern
!40
• Abkehr von der PuMist-Kultur
• Hinwendung zum konstruktiven
Fehlermanagement

IHR als Mitarbeiter kennt die
Schwachstellen
!41
IHR könnt sie zusammentragen.

Verbesserungsmöglichkeiten
!42
• Welche Probleme seht Ihr in Eurer
Firma?
• Was kann/soll die Firma zur
Verbesserung tun?

…seid ihr selbst gefragt!
In letzter Konsequenz
!43 Bild: pexels/Lukas https://www.pexels.com/photo/man-in-suit-652352/

Threat and error management
„TEM“
!44 Bild: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cockpit_of_Air_France_A380_F-HPJC_(4943129892).jpg Andy Mitchell

Threat
Bedrohungen
außerhalb des
Einflusses der
Flight Crew

Crew Error
Threat
„Nichterreichen
des
Handlungsziels“
Bspw.
Kommunikationsfehler,
Prozedurfehler,
Bedienfehler

Crew Error
UAS
Threat
„Undesired
aircraft state“

Crew Error
UAS
Incident
Threat
Resultat aus
mismanagement
von Threats und
Crewfehlern

Gegenmaßnahmen
!49

TEM – Gegenmaßnahmen
Crew Error
UAS
Incident
Error prevention
Threat
Gesunheitszustand 
Training, Ausbildung 
Checklisten 
Teamklima

Crew Error
UAS
Incident
Threat management
Error prevention
Threat
Erkennen
(Situationsbewusstsein) 
Gegenmaßnahmen
treffen 
Anwenden trainierter
Verhaltensweisen

Crew Error
UAS
Incident
Error management
Threat management
Error prevention
Threat
Gegenprüfen
Hinterfragen
Arbeitslast managen
Fehler zugeben

Crew Error
UAS
Incident
UAS mgmt
Error management
Threat management
Error prevention
Threat
(Flugzeug) stabilisieren
Abweichungen
korrigieren
Zeitnah korrigieren

TEM lässt sich jederzeit anwenden
!54
• Vor einem Deployment
(„Deployment-Briefing“)
• „Vor der Kaffeemaschine“

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