L’evoluzione della chirurgia nell’inquadramento terapeutico

1. L’evoluzione della chirurgia
nell’inquadramento terapeutico
delle affezioni retiniche
Vito De Molfetta
La Retina: il centro della Visione
Caltagirone (CT), 13 Novembre 2010

2. VITRECTOMIA VIA PARS PLANA
Introduzione della metodica: primi anni ‘70
• Machemer R, Buettner H, Norton EW,
Parel JM. Vitrectomy: a pars plana
approach. Trans Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol 1971; 75(4):813-20
• Machemer R., Parel J.M., Buettner H.
A new concept for vitreous surgery. I.
Instrumentation Am J Ophthalmol
1972 pp. 1-7
• Machemer R., Norton E.W. Vitrectomy,
a pars plana approach. II. Clinical
experience Mod Probl Ophthalmol
1972 pp. 178-185
Robert Machemer, 1933-2009

3. Rapida diffusione in tutto il mondo
• Oltre 700 articoli pubblicati in Letteratura nei
successivi 5 anni
• Ricercando “vitrectomy”, in si ottengono
9800 articoli
– “phakoemulsification” 5800 articoli
– “scleral buckling” 2400 articoli

4. EVOLUZIONE
TECNOLOGICA TECNICA
AMPLIAMENTO E AFFINAMENTO INDICAZIONI
DIVERSO ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO
MIGLIORAMENTO PROGNOSI FUNZIONALE

5. EVOLUZIONE NELLA TECNOLOGIA CHIRURGICA
• EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici
– Imaging della retina
• OCT
• Ecografia
– Indagini funzionali evolute
• Microperimetria
• Esami elettrofunzionali
• EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici
– Sistemi per vitrectomia
• Piccolo calibro
• Vitrectomi ad elevata efficienza (alta velocità, circolo virtuoso…)
– Sistemi di illuminazione
– Strumentistica
• EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia
– Sostanze tamponanti
• PFCL
• Olio Di silicone
• Alcani semifluorinati
• Gas a breve emivita
– Coloranti
– Farmaci anti-infiammatori ed anti-proliferativi
• Triamcinolone acetonide
• Inibitori VegF

6. EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici
OCT
1. Visualizzazione strutturale della  definizione morfologica e
retina e delle sue alterazioni topografica delle lesioni maculari
2. Evidenziazione dei rapporti  indicazione alla terapia chirurgica
vitreo-retinici e del ruolo della
trazione vitreale nella genesi  follow-up dei pazienti
della patologia
 valutazione nel tempo dei risultati
3. Misurazione dello spessore di terapie laser o chirurgiche
retinico (regione maculare e
fovea)

7. EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici
Microperimetria
• Correlazione anatomo-
funzionale delle lesioni
maculari
• Importante fattore prognostico
• Programmazione chirurgica
• Valutazione post-operatoria
accurata

8. EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici
Sistemi per vitrectomia a piccolo calibro
1- Machemer, 1971
Vitreotomo multifunzionale a 17G (Ø 1,5 mm)
2- O’Malley, Heintz, 1974
Sistema 3 porte a 20G (Ø 0,9 mm)
3- De Juan, 1990
Strumenti a 25G
4- De Juan, 2001
Sistema transcongiuntivale 25G (Ø 0,5 mm)
5- Eckardt, 2005
Sistema transcongiuntivale 23G (Ø 0,72 mm)
6- Oshima, 2010
Sistema transcongiuntivale 27G (Ø 0,4 mm)

9. Indicazioni all’utilizzo dei sistemi a piccolo calibro
• Dati della Letteratura
– Patologia maculare 58%
• Sindrome dell’interfacie
• Foro maculare
• Edema maculare secondario (diabete, Irvine-Gass, patologia vascolare della retina)
– Complicanze della chirurgia della cataratta 20%
– Emovitreo e marcate opacità vitreali 9%
– Casi selezionati di distacco di retina 5%
• Trazione vitreo-retinica localizzata
• Assenza di PVR
• Localizzazione delle rotture nello stesso quadrante
• Assenza di rotture nei settori inferiori
• Controindicazioni alla chirurgia episclerale
– Patologia pediatrica 4%
• Cataratta congenita
• ROP
• Trattamento della cataratta secondaria
– Altre indicazioni 4%
• Asportazione di emorragie sottomaculari
• Manipolazione di incroci artero-venosi, RON
• Biopsia vitreale estesa

10. • Vantaggi collegati all’utilizzo della strumentazione a
piccolo calibro
– Tempo di recupero funzionale più rapido
– Elevato comfort del Paziente
– Lieve riduzione dell’incidenza di cataratta
– Williams GA. 25-, 23-, or 20-gauge instrumentation for vitreous
surgery? Eye, 2008; Feb 22 (E pub)
– Risparmio di tessuto sclerale
– Ridotta incidenza di rotture retiniche iatrogene?

11. • Svantaggi della strumentazione a piccolo calibro
– Segnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta
post-operatoria
• Incidenza 12 volte superiore (8.600 casi, Kunimoto,
Ophthalmology 2007)
– Ipotonia post-operatoria transitoria in oltre il 10% dei casi
controllati entro 24 ore
• Attenzione soprattutto nelle fasi di scambio
• 15% grave ipotonia in pazienti vitrectomizzati (Amato,
Ophthalmic Surg Lasers 2007)
– Inadeguatezza della strumentazione?
• Case report di rotture intraoculare della punta di un vitrectomo
25G (Inoue, Am J Ophthalmol 2004)
• Insufficiente lunghezza degli strumenti nei bulbi molto miopi
(Singh, Surg Lasers Imaging 2007)
– Limiti intrinseci della metodica
• Distacco di retina complicato
• Retinopatia diabetica proliferante evoluta

12. EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici
Sistemi di illuminazione e di visione
– Sistemi a grande campo
– Sistemi che permettono una chirurgia bimanuale
• Zinn KM, Grinblat A, Katzin HM, Epstein M, Kot C. A new
endoillumination infusion cannula for pars plana vitrectomy.
Ophthalmic Surg. 1980 Dec;11(12):850-5
– Sistemi a risparmio maculare
– Endoscopia
• Lecoq PJ, Billotte C, Combe JC. Value of vitreoretinal video-
endoscopy. J Fr Ophtalmol. 1986;9(6-7):427-9.

13. EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici
Strumentistica
• Vitrectomi modificati
– Ad elevata velocità (fino a 5.000 cps)
– Con punta anteriorizzata
• Strumenti polifunzionali
– Illuminati
– Infusivi
• Strumenti per chirurgia sottoretinica
• Pinze con denti modificati

14. EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia
Mezzi di tamponamento
– PFCL
• Chang S, Zimmerman NJ, Iwamoto T, Ortiz R, Faris D. Experimental vitreous replacement
with perfluorotributylamine. Am J Ophthalmol. 1987 Jan 15;103(1):29-37
– GAS
• Peyman GA, Huamonte FU, Rose M. Management of traumatic retinal detachment with
pars plana vitrectomy, scleral buckling, and gas injection. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975
Nov;53(5):731-7
– PDMS
• Gonvers M. Temporary use of intraocular silicone oil in the treatment of detachment with
massive periretinal proliferation. Preliminary report. Ophthalmologica. 1982;184(4):210-8
– ALCANI SEMIFLUORINATI
• Wolf S, Schön V, Meier P, Wiedemann P. Silicone oil-RMN3 mixture ("heavy silicone oil")
as internal tamponade for complicated retinal detachment. Retina. 2003 Jun;23(3):335-42
– DOPPIO RIEMPIMENTO
• Bottoni F, Arpa P, Vinciguerra P, Zenoni S, De Molfetta V. Combined silicone and
fluorosilicone oil tamponade (double filling) in the management of complicated retinal
detachment. Ophthalmologica. 1992;204(2):77-81

15. Obiettivi dell’uso di tamponamenti pesanti
• Ottenimento di un efficace tamponamento inferiormente
• Posizionamento post-operatorio in ortostatismo
• Riduzione dell’incidenza di riproliferazione in casi ad alto rischio
(PVR massiva, rotture giganti, DR traumatico) grazie alla
diminuzione della compartimentazione
• Riduzione del danno meccanico a carico della retina, rispetto al
tamponamento con PFCL

16. EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia
Adiuvanti
• Coloranti vitali
– Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, Nakamura S, Ohno S. Staining of
internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol.
2000 Aug;118(8):1116-8
• Agenti anti-infiammatori
– Peyman GA, Cheema R, Conway MD, Fang T. Triamcinolone acetonide
as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during
pars plana vitrectomy. Retina. 2000;20(5):554-5
• Agenti anti-proliferativi
– Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative
adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative
diabetic retinopathy. Retina. 2006 Jul-Aug;26(6):699-700.

17. Coloranti
• Verde di indocianina (ICG)
• Verde di infracianina (IfCG)
• Trypan Blue (TB)
• Brilliant Peel (BB)
• Triamcinolone acetonide (TA)
• Patent Blue
• Bromofenolo Blue

18. Orientamento personale
• DPV / ERM ben delimitate NON COLORAZIONE
• Non DPV TRIAMCINOLONE
• ERM mal definite TRIPAN BLUE
• MLI BRILLIANT PEEL
• Esperienza del chirurgo

19. EVOLUZIONE NELLA TECNICA CHIRURGICA
• CHIRURGIA MACULARE
• RETINOPATIA DIABETICA
• TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA
• CHIRURGIA VITREO-RETINICA PEDIATRICA

20. CHIRURGIA MACULARE
Peeling della limitante interna
• Numerose evidenze in Letteratura sul miglioramento
della prognosi dopo asportazione MLI

21. • L’uso dei coloranti vitali facilita
la rimozione delle membrane
epiretiniche e della membrana
limitante interna, riducendo
trauma e tempo chirurgici
Burk SE, Ophthalmology 2000
Boney EH, Retina 2004
Kwok AKH, Clin Exp Ophthalmol 2005
Farah EM, Am J Ophthalmol 2009

22. CHIRURGIA MACULARE
Vitrectomia minimale
• Asportazione parziale del corpo vitreo, volta a
permettere l’accesso alla patologia
– i.e. asportazione del vitreo centrale per il trattamento della
patologia epimaculare

23. TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA
• Controllo dell’emorragia e della proliferazione
– Iniezione di antiVegF prima o durante la vitrectomia
• Migliore delaminazione ed asportazione di membrane
fibrovascolari
– Chirurgia bimanuale
– Vitrectomi ad alta velocità, con bocca anteriorizzata

24. TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA
• Fino a qualche anno fa, la chirurgia vitreo-retinica era
riservata per i casi di DDR più complicati, mentre
attualmente sta diventando un’opzione sempre più
popolare anche come prima scelta: ad esempio, in Gran
Bretagna vengono trattati mediante vitrectomia i 2/3 dei
casi di DDR
Minihan M., Tanner V., Williamson T.H., Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of
change, Br J Ophthalmol, Volume: 85, (2001), pp. 546--548

25. Vitrectomia come prima scelta nel trattamento del
distacco di retina regmatogeno
Primary pars plana vitrectomy. Techniques, indications, and results
Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH.
Ophthalmologe. 2008 Jan;105(1):19-26. Review. German

26. CHIRURGIA VITREO-RETINICA PEDIATRICA
• Cataratta congenita e secondaria
• ROP
– Sistemi a piccolo calibro
• Calibro degli strumenti congruo rispetto ai diametri bulbari
• Maggior facilità di effettuare vitrectomia a tre porte
• Maggior facilità di eseguire la vitrectomia con risparmio del
cristallino
• Miglior trattamento di malattia particolarmente sviluppata
nella parte anteriore della cresta
• Miglior dissezione di membrane periferiche

27. Grazie per l’attenzione