I traumi del segmento posteriore

1. I TRAUMI DEL SEGMENTO POSTERIORE VITO DE MOLFETTA

2. Birmingham Eye Trauma Terminology System BETTS Kuhn F, Morris R, Witherspoon D, et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology, 1996: 103:240-3

3. BETTS - Terminologia • PARETE BULBARE – CORNEA E SCLERA Sebbene posteriormente al limbus la parete sia composta da tre tonache, per ragioni pratiche e cliniche è considerata solo la più esterna. • TRAUMA A BULBO CHIUSO – ASSENZA DI LESIONI A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE BULBARE • CONTUSIONE – ASSENZA DI LESIONI DELLA PARETE BULBARE Il trauma può essere dovuto alla trasmissione diretta di energia sul bulbo (traumi diretti) o a cambiamenti repentini di forma del bulbo per traumi a distanza dallo stesso (traumi indiretti) • LACERAZIONE LAMELLARE – PRESENZA DI LESIONI A SPESSORE PARZIALE DELLA PARETE BULBARE

4. BETTS - Terminologia • TRAUMA A BULBO APERTO – PRESENZA DI LESIONI A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE BULBARE • ROTTURA BULBARE – LESIONE A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE BULBARE CAUSATA DA TRAUMA DIRETTO DA PARTE DI UN OGGETTO SMUSSO • LACERAZIONE BULBARE – LESIONE A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE BULBARE CAUSATA DA UN OGGETTO APPUNTITO • FERITA PENETRANTE – PRESENZA DI UNA O PIU’ LACERAZIONI D’ENTRATA • CORPO ESTRANEO ENDOBULBARE – FERITA PENETRANTE CON RITENZIONE NEL BULBO DELL’OGGETTO (distinta dalla precedente per le differenti implicazioni cliniche) • FERITA PERFORANTE – PRESENZA DELLA LACERAZIONE DI ENTRATA E DI USCITA CAUSATE DALLO STESSO OGGETTO

5. EPIDEMIOLOGIA • Traumi oculari nei paesi industrializzati – Prima causa di cecità monolaterale 35-40% – Importante causa di cecità bilaterale 3-6% – Seconda causa di enucleazione 16% – Prima causa di ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore – Seconda causa di riduzione dell’acutezza visiva dopo la cataratta • INCIDENZA 400 casi/100.000 abitanti/anno – Rapporto maschi: femmina 5,5:1 – Rapporto traumi a bulbo chiuso: traumi a bulbo aperto 4:1 Selected Data 1988-2007 N=16,364

6. EPIDEMIOLOGIA • Età media 29 ± 12 anni • Minori di 30 anni 57% • Eziologia dei traumi oculari – Incidenti sul lavoro 18-28% in diminuzione per l’introduzione di norme anti-infortunistiche – Episodi di aggressione/violenza 17-23% – Attività sportiva 25% in aumento, specie nei maschi adulti – Incidenti domestici 23-27% frequenza elevata nei bambini – Incidenti stradali 13% problematica legata agli air-bag Selected Data 1988-2007 N=16,364

7. PROFILASSI 90% DEI TRAUMI OCULARI SONO PREVENIBILI (Stime della Società Nazionale per la Prevenzione della Cecità) -Campagne di informazione -Uso di appropriati equipaggiamenti di sicurezza -Specifiche strategie preventive e adeguati livelli di sorveglianza Selected Data 1988-2007 N=16,364

8. • In ogni caso di trauma oculare è essenziale eseguire un’immediata valutazione clinica e funzionale – Fattore prognostico fondamentale – Valenza medico-legale – Frequente coesistenza di lesioni anche gravi con traumi di entità media/lieve – Esame accurato del fondo oculare – Ecografia in presenza di opacità dei mezzi – Imaging diagnostico ove disponibile

9. FISIOPATOLOGIA Traumi a bulbo chiuso • Redistribuzione dell’energia cinetica d’impatto con deformazione del bulbo oculare per compressione – Riduzione del diametro antero-posteriore con dislocazione posteriore di iride e cristallino – Distensione equatoriale con trazione sulla base del vitreo e della retina • Dopo l’impatto la decompressione causa oscillazioni delle pareti bulbari con variazioni di lunghezza “a pendolo” dei diametri bulbari LESIONI PIU’ GRAVI DISTANTI DAL VETTORE DELLA FORZA

10. FISIOPATOLOGIA Traumi a bulbo aperto: rottura bulbare • Essendo l’occhio a contenuto incomprimibile, l’impatto di un agente contusivo risulta in un incremento improvviso della pressione intraoculare che può determinare la rottura della parete bulbare – Raramente avviene alla sede di impatto ma in corrispondenza del punto di maggiore debolezza con un meccanismo “inside-out” • Punti fisiologici di debolezza della parete bulbare – (a) limbus – (b) inserzione dei mm estrinseci – (c) equatore del bulbo – (d) lamina cribrosa – SEDE DI PREGRESSI TRAUMI O INTERVENTI CHIRURGICI

11. FISIOPATOLOGIA Traumi a bulbo aperto: ferite penetranti/perforanti • Minore diffusione dell’energia cinetica con scarsa deformazione bulbare – Determinante: conformazione dell’oggetto lesivo • La lesione viene prodotta in corrispondenza del punto di impatto con meccanismo “outside-in” per la ferita di entrata e viceversa per quella di uscita LESIONI PIU’ GRAVI LUNGO IL VETTORE DELLA FORZA

12. QUADRI CLINICI Traumi a bulbo chiuso: traumi diretti • Lussazione posteriore del cristallino • Distacco posteriore di vitreo • Distacco anteriore di vitreo (avulsione della base vitreale) • Emovitreo • Commotio retinae • Rotture retiniche e distacco di retina • Maculopatie traumatiche • Emorragie pre-, intra-, sotto-retiniche • Rotture traumatiche della coroide • Emorragia sovracoroideale • Corioretinite sclopetaria • Atrofia post-commotiva del nervo ottico • Avulsione del nervo ottico

13. QUADRI CLINICI Traumi a bulbo chiuso: traumi indiretti • Retinopatie emorragiche – Manovra di Valsalva – Colpo di frusta – Purtscher – Barotraumatica – Shaken Baby Syndrome • Sindrome di Terson • Retinopatia da embolia grassosa (frattura ossa lunghe, interventi chirurgici addominali)

14. Traumi a bulbo chiuso Distacco posteriore di vitreo • È la lesione post-traumatica posteriore più frequente • Fisiopatologia – Meccanismo diretto (avulsione del vitreo dal disco ottico) – Meccanismo parzialmente diretto (emorragie/edema retinici favoriscono la sineresi vitreale) – Meccanismo indiretto (contraccolpo da trauma cranico)

15. Traumi a bulbo chiuso Distacco posteriore di vitreo • Complicanze – Rotture retiniche periferiche 10-15% – Emorragie vitreali 7,5% – Sindrome dell’interfacie vitreo-retiniche 3-5%

16. Traumi a bulbo chiuso Rotture retiniche / Distacco di retina • Epidemiologia – Avviene in circa il 7% dei traumi contusivi – 10% dei casi di distacco di retina è post-traumatico – Il trauma è la prima causa di distacco di retina in età giovanile • Fisiopatologia – Rotture retiniche da necrosi in sede di impatto (colpo) – Lesioni retiniche in sede opposta all’impatto (contraccolpo) • Commotio retinae, edema retinico, fori retinici atrofici – Deformazione contusiva del bulbo  aumento della dinamica vitreale, associato o meno a distacco di vitreo Rotture retiniche da trazione sul bordo anteriore o posteriore della base Rottura retinica gigante o dialisi retinica

17. Traumi a bulbo chiuso Rotture retiniche / Distacco di retina • Diagnosi eziologica – Anamnesi • Età del paziente • Presenza e tipologia di traumi • Tempo intercorso dal trauma • Patologie oculari pre-esistenti e coesistenti (miopia, cataratta congenita…) – Segni clinici diretti • Tipologia delle rotture • Presenza di impegno vitreo-retinico – Segni clinici indiretti • Esiti traumatici coesistenti (cataratta traumatica, iridodialisi…) • Stato del fundus dell’occhio adelfo

18. Traumi a bulbo chiuso Distacco di retina • Scelta della tecnica chirurgica – Situazione del segmento anteriore – Opacità dei mezzi – Estensione, numero e sede delle rotture retiniche – Estensione del distacco di retina – Presenza di trazioni vitreo-retiniche – Mobilità della retina – Situazione della coroide – Presenza di eventuali corpi estranei endobulbari – Associazione di fenomeni settici

19. Traumi a bulbo chiuso Distacco di retina • Indicazioni alla tecnica episclerale – Soddisfacente esplorabilità della retina – Rotture retiniche periferiche localizzate • Possibile anche in presenza di rottura retinica gigante senza inversione del lembo – Buona mobilità della retina • Tuttavia è principalmente utilizzata la chirurgia vitreo-retinica – Frequente concomitanza di lesioni extraretiniche

20. Traumi a bulbo chiuso Maculopatie • Edema retinico • Foro maculare • Membrane epiretiniche • Corioretinite sclopetaria • Fisiopatologia – Spostamento del bulbo verso il fondo dell’orbita  Deformazione del polo posteriore attorno al disco ottico, più rigido - Fragilità anatomica della regione maculare - Particolari rapporti vitreo-retinici

21. Traumi a bulbo chiuso Rottura della coroide • Dirette – nella sede del trauma – solitamente anteriori e parallele al limbus • Indirette – a distanza dalla sede dell’impatto – in genere posteriori • concentriche rispetto al nervo ottico o passanti attraverso la fovea

22. Traumi a bulbo chiuso Rottura della coroide • Prognosi: – Subfoveali: Scadente – Extrafoveali • Buona se non insorge CNV • Associate a foro maculare traumatico: talora favorevole per chiusura spontanea del foro • Trattamento: legato alla presenza di complicanze (CNV, foro maculare)

23. Traumi a bulbo chiuso Emorragia sovracoroideale • Quadro clinico – Massa cupoliforme che protrude in camera vitrea – Aumento della pressione intraoculare – Associata con • camera anteriore prevalentemente ipoprofonda (può essere normale) • dispersione emorragica in camera anteriore • Emovitreo • distacco emorragico o regmatogeno di retina – Estensione: • limitato ad uno o più settori • anulare su 360° • apposizionale con i lobi del distacco emorragico che si toccano centralmente (kissing)

24. Traumi a bulbo chiuso Emorragia sovracoroideale • Trattamento – Forme lievi / moderate • Osservazione • Tendenza alla risoluzione spontanea – Forme gravi • Drenaggio dell’emorragia sovracoroideale • Chirurgia vitreoretinica Indicazioni all’intervento di drenaggio Indicazioni all’intervento di chirurgia – Apposizione coroideale centrale vitreoretinica – Abolizione della camera anteriore con – Incarceramento vitreo-retinico contatto endoteliale – Emovitreo, emorragie sottoretiniche, – Pressione intraoculare elevata intrattabile rotture retiniche, distacco di retina – Marcato dolore bulbare regmatogeno

25. Traumi a bulbo chiuso Emorragia sovracoroideale • Intervento di drenaggio – Timing dell’intervento di fondamentale importanza • Attesa di 7-14 giorni per attendere la lisi del coagulo ematico (eventuale conferma ecografica) • Un’attesa eccessiva tuttavia sembra condizionare negativamente la prognosi funzionale • Intervento di chirurgia vitreo-retinica – Approccio per via pars plana eventualmente preceduto da un drenaggio chirurgico per ripristinare una situazione anatomica più fisiologica – Iniezione di PFCL e olio pesante in camera vitrea per dislocare anteriormente il sangue coroideale e sottoretinico (controindicato l’uso iniziale di aria e PDMS) PDM S PFC L

26. QUADRI CLINICI Traumi a bulbo aperto • Rottura bulbare • Ferite penetranti/perforanti • Ritenzione di corpi estranei endobulbari

27. Traumi a bulbo aperto • Pur presentando profonde differenze per quanto riguarda gli aspetti fisiopatologici, clinici e prognostici, i traumi a bulbo aperto rappresentano una comune urgenza oculistica in cui il medico di Pronto Soccorso deve operare su più fronti – Raccolta di elementi anamnestico-clinici – Terapia di supporto – Preparazione all’intervento

28. Traumi a bulbo aperto • Raccolta di elementi anamnestico-clinici – Anamnesi • Natura e sede del trauma • Tipologia di agente traumatico – Esame obiettivo • Lacerazioni congiuntivali, ferite corneali e/o sclerali, camera anteriore iperprofonda spesso a contenuto ematico, marcato ipotono, enoftalmo • A volte il quadro clinico si presenta molto sfumato – Emorragie sottocongiuntivali (mascheranti la lesione) – Irregolarità pupillari – Presenza anche minima di sangue in camera anteriore

29. Traumi a bulbo aperto • Terapia di supporto – Prelievi per esami colturali – Protezione del bulbo – Terapia antibiotica generale (non per via orale) e locale (non in pomata) – Vaccinazione antitetanica • Preparazione all’intervento – Routine preoperatoria – Esami diagnostici (Ecografia, TC esami di scelta; RMN controindicata in caso di sospetto di corpi estranei metallici) – Pianificazione della strategia d’intervento • Intervento riparativo oppure intervento riparativo/ricostruttivo? Kuhn F, Pieramici DS. Ocular trauma: Principles and Practice. Thieme (NY), 2002

30. Traumi a bulbo aperto • L’intervento riparativo è comunque necessario – Ricostituzione dell’integrità anatomica di superficie – Evitare contaminazione, perdita di tessuti prolassati, etc • Intervento riparativo – Preferibile anestesia generale – Peritomia limbare, suture di trazione sui muscoli ove necessario (evitare pressioni sul bulbo) – Sutura della ferita sclerale • Filo con materiale non riassorbibile • Iniziando dalla parte anteriore della ferita, a punti staccati • Escissione o riposizionamento dei tessuti prolassati via via che si procede con la sutura • Se necessario, temporanea disinserzione dei muscoli estrinseci • Eventuale plastica sclerale

31. Traumi a bulbo aperto • Indicazioni all’intervento ricostruttivo in urgenza – Presenza di corpi estranei endobulbari considerati a rischio per fenomeni settici o metallosi – Ferite perforanti con tramite posteriore suturabile • Indicazioni all’intervento ricostruttivo precoce (entro 48 ore) – Impegno retinico in ferita con pieghe convergenti – Lacerazioni retiniche posteriori – Emovitreo massivo – Corpi estranei endobulbari di natura “inerte” – Ferite perforanti con tramite posteriore non suturabile • Indicazioni all’intervento ricostruttivo tradizionale (7-14 giorni) – Assenza di impegno retinico – Emovitreo lieve – Non corpi estranei, non tramiti posteriori

32. Traumi a bulbo aperto Corpi estranei endobulbari • Timing dell’intervento e Tecnica di estrazione – Fattori inerenti il corpo estraneo – Composizione • Magnetico (Ferro, Nichel puro, Leghe d’acciaio) • Amagnetico (Ottone, Rame, Piombo, Alluminio) – Dimensioni • Estrazione per via pars plana o per via limbare – Fattori anatomici • Posizione del corpo estraneo • Stato del cristallino • Opacità dei mezzi

33. Traumi a bulbo aperto • Nonostante i notevoli progressi della chirurgia, rimangono a prognosi funzionale riservata. Fattori prognostici: – Meccanismo e sede del trauma – Estensione del danno iniziale – Acutezza visiva iniziale

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