Chirurgia robotica - Vito De Molfetta

1. Chirurgia
robotica
Vito De Molfetta

2. 1991 Probot – Mechantronics, Imperial College
London,UK
prima rimozione di tessuto umano
da parte di un robot (prostatectomia)
1997 Zeuss – Computer Motion
Da Vinci – Intuitive Surgical
UCLA, Los Angeles, CA
introduzione nella pratica clinica: oltre 2.000
procedure eseguite 1997-2001
2002 Marescaux J, Leroy J, Rubino F, et al.
Transcontinental robot-assisted remote telesurgery. Ann
Surg 2002; 235:487
primo intervento in telechirurgia
2007 Tsirbas A, Mango C, Dutson E. Robotic ocular surgery.
Br J Ophthalmol. 2007 Jan;91(1):18-21
prima applicazione in chirurgia oculistica
? Prima pubblicazione clinica?

3. • Lo standard attuale è il
sistema chirurgico Da vinci
(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)
Labontiu A.
The da Vinci surgical system performing computer-enhanced surgery.
Osp Ital Chir 2001;7:367–372.

4. Console operativa del sistema robotico Da Vinci
® Intuitive Surgical

5. A sinistra - Sistema operativo Da Vinci
Sopra – L’ampiezza del movimento del terminale
robotico è superiore a quello del polso umano
® Intuitive Surgical

6. Recentemente, alcuni studi hanno dimostrato la possibilità di
applicazione alla chirurgia oculistica di questo sistema
Gli esperimenti, condotti su occhi porcini assicurati ad una camera di
prova o su occhi di cadavere, hanno riguardato sutura di ferite corneali,
rimozione di corpi estranei dal segmento anteriore, capsuloressi,
cheratoplastica perforante, vitrectomia 25-gauge, incannulamento di vasi
retinici.
Tsirbas A, Mango C, Dutson E.
Robotic ocular surgery.Br J Ophthalmol.
2007;91:18– 21.
Hubschman J, Bourla D, Tsirbas A, et al.
Robotic vitreoretinal surgery.
Presented at the 2007 ARVO Annual Meeting;
6–10 May, 2007

7. J-L Bourges, J-P Hubschman, B Burt, et al.
Robotic microsurgery: corneal transplantation.
Br J Ophthalmol 2009;93:1672-1675

8. • In questi studi sono state dimostrate l’elevata
accuratezza e manovrabilità del sistema robotizzato, e
la possibilità di eseguire praticamente tutti i tipi di
intervento di microchirurgia oculare
• Tuttavia, i tempi operatori sono stati estremamente
superiori a quelli ottenuti medianti interventi manuali,
anche a causa del prolungato set-up necessario (fino
a 20 minuti)
• Ad esempio, il tempo per l’apposizione di suture
corneali è risultato circa tre volte più lungo

9. La chirurgia robotica offre diversi La microchirurgia intraoculare,
vantaggi rispetto ad altre tecniche tuttavia, presenta in gran parte le
chirurgiche laparoscopiche stesse opportunità:
minimamente invasive:
• Visione tridimensionale diretta
• Visione tridimensionale • Grande ingrandimento
• Maggior ingrandimento • Traumatismo relativamente
• Migliore manovrabilità degli minore della chirurgia
strumenti minimamente invasiva
• Riduzione del tremore • Ampia manovrabilità degli
strumenti
Questo spiega la minore diffusione nel campo dell’oculistica
di sistemi ormai ampiamente adottati in altri settori chirurgici

10. Vantaggi della chirurgia robotica oculare rispetto alla
microchirurgia oculare
• Riduzione dei tremori insiti nella manualità del chirurgo grazie
ai filtri presenti nella macchina
• Elevata precisione nei micromovimenti (motion scaling)
• Possibilità di eseguire manovre come incannulazione di vasi
retinici, rilascio intravascolare di farmaci …
• Migliore manovrabilità in spazi difficili da visualizzare e/o da
raggiungere
• Disegno di strumenti dedicati a migliore ergonomia
(limitazione delle articolazioni manuali)
• Ad esempio interventi ab interno sul corpo ciliare
• Possibilità di eseguire telechirurgia
• Accesso più facile dei pazienti a particolari tecnologie
• Protezione del chirurgo da esposizioni pericolose
• Impianti radioattivi retinici, utilizzo di luci a particolari
lunghezze d’onda Fine HF, Nabil Simaan WW.
Could Robots Ever Do Retina Surgery?
Rev Ophthalmol 2010; 10:755

11. La chirurgia robotica oculare presenta attualmente
limitazioni tecniche che tuttavia non paiono insuperabili
• Assenza del feed-back tattile
• Non particolarmente limitativo in chirurgia oculistica (ove è utilizzato
prevalentemente un tipo di feed-back visivo)
• Sviluppo di sistemi dotati di sensori di forza [Balicki M, Uneri A,
Iordachita I, et al. Micro-force sensing in robot assisted membrane
peeling for vitreoretinal surgery.Med Image Comput Comput Assist
Interv. 2010;13(3):303-10.]
• Movimenti traslativi in corrispondenza dei punti di accesso intraoculare
• Sviluppo di sistemi microrobotici dotati di un fulcro remoto di
movimento [Bourges JL, Hubschman JP, Wilson J, et al. Assessment of
a Hexapod Surgical System for Robotic Micro-Macro Manipulations in
Ocular Surgery. Ophthalmic Res. 2010 Nov 27;46(1):25-30] o di più
assi di rotazione [Mulgaonkar AP, Hubschman JP, Bourges JL, et al. A
prototype surgical manipulator for robotic intraocular micro
surgery.Stud Health Technol Inform. 2009;142:215-7.]
• Le immagini endoscopiche sono di qualità tuttora inferiore a quelle
ottenibili con il microscopio operatorio
• Necessità di assoluta immobilità del paziente (narcosi)
• Costi e tempi operatori elevati

12. Le indicazioni prossime venture alla chirurgia oculare
robotica includono
• Rilascio intraoculare di farmaci
radioattivi
• Rilascio all’interno dei vasi retinici
di farmaci
• Incannulazione di vasi retinici
• Chirurgia ab interno del corpo
ciliare
• Telechirurgia
• Possibile associazione con sistemi HF, Simaan N, Wei W, et al. A novel dual-arm dexterous ophthalmic
Fine
motorizzati programmabili per microsurgical robot: Applications for retinal vascular cannulation and
stent deployment. Retina Congress, NY, October 2009.
eseguire gesti chirurgici di entità
predefinita (capsuloressi di
dimensioni volute, suture
isodistanziate e isoprofonde di PK)

13. • La chirurgia robotica ha rivoluzionato molti settori della chirurgia,
mentre persistono alcuni ostacoli nel campo della chirurgia
oculistica
• Tuttavia si assiste ad un crescente interesse, certificato dalle
numerose recenti pubblicazioni
• La chirurgia oftalmica robotica ha il potenziale di espandere il nostro
armamentario chirurgico e di ridurre l’incidenza delle complicanze
• Inoltre, promette di poter trattare in futuro condizioni che oggi
rimangono incurabili
• Ad esempio occlusioni vascolari retiniche